AGORAFOBIA. ACERCA DE UN CASO CLNICO.

Angel Roberto Gallardo; Carlos Ramn Rozados; Mara Rosa Bertoni.

RESUMEN:

Se presenta un cuadro clnico de Acrofobia mejorado parcialmente con terapia

monopsicofarmacolgica. Esta remisin incompleta lleva a los autores a investigar sobre:
Trastornos de Ansiedad y Fobias Especficas con Acrofobia en particular, con su correspondiente:
epidemiologa, etiologa, criterios diagnsticos del DSM-IV y clasificacin, diagnstico diferencial,
pronstico y tratamiento. Con esta base los autores concluyen: la elevada prevalencia de los
Trastornos de Ansiedad incluyendo las Fobias; lo acertado del diagnstico, lo incompleto del
tratamiento, y la mejora en la calidad de vida del paciente (si reinicia el tratamiento abandonado
voluntariamente) empleando una combinacin racional de las terapias existentes adaptada a ste y
a otras patologas fbicas como proyeccin futura; adems de plantear la posibilidad de posteriores
investigaciones para lograr la tan ansiada prevencin.

Introduccin

La imperiosa necesidad de la Recertificacin Profesional, nos lleva a un grupo de Mdicos

Psiquiatras (de las vecinas provincias de Santa F y Entre Ros) a reunirnos asiduamente. En una
de las tantas charlas de los apreciados recesos, uno de nosotros comenta su experiencia con un
paciente acrofbico de su consulta. Cuando llega el momento de agruparse para realizar las
Monografas, a los otros dos colegas les entusiasma la idea de investigar sobre Acrofobia.

Se trata de un hombre de mediana edad que, padeciendo su enfermedad desde la adolescencia,

no ha iniciado tratamiento hasta el ao prximo pasado. Si bien se reconoce como fbico, la
prctica habitual de la evitacin le permite sobrellevar su enfermedad, aunque con severas
limitaciones en su calidad de vida. El motivo de la ausencia de consulta a lo largo de ms de 30
aos es el "tab" a la asistencia psiquitrica por el temor de ser "etiquetado" como "enfermo
mental". Problemas en el seno familiar, con su esposa y sus 2 hijos periadolescentes que desean
habitar un piso en un edificio cntrico, lo llevan a la consulta psiquitrica. Si bien el tratamiento
psicofarmacolgico empleado le permite satisfacer a su familia y no presentar severas dificultades
por vivir en un edificio, su mejora es solo parcial, ya que continu padeciendo varios problemas
situacionales por superar.

Este caso clnico, y las excelentes clases del Dr. Claudio Pl y las de la Prof. Beatriz Prez, nos
motiva para investigar ms sobre el tema, y plantearnos el problema de su prevalencia en general,

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y de si el diagnstico, y por consecuencia el tratamiento, fueron acertados o no.
La Acrofobia es un Trastorno de Ansiedad?

Trastornos de ansiedad

Generalidades:

Como trastornos mentales que son, seguramente se trate de los ms frecuentes que vemos en
nuestra clnica psiquitrica habitual. Esto coincide con estadsticas americanas segn las cuales 1
de cada 4 personas padece algn Trastorno de Ansiedad; con una tasa anual de prevalencia del
17,7%; siendo ms frecuentes en mujeres y niveles socioeconmicos medios.

Ciertamente que la ansiedad normal existe en todas las personas (con gran variacin individual) las
que experimentan "una sensacin de aprensin difusa, desagradable, y vaga que suele estar
acompaada por sintomatologa autnoma como dolores de cabeza, palpitaciones, opresin en el
pecho, molestias gstricas, inquietud, como indica la incapacidad de mantenerse sentado o de pi
durante un rato, en un mismo sitio"*. Adems de: diarrea, mareos, desvanecimientos, excesiva
transpiracin, hiperreflexia, hipertensin, midriasis, sncope, taquicardia, hormigueo, temblores,
mayor frecuencia urinaria, dubitacin, urgencia.

Ansiedad y Miedo son seales de alerta. La primera es una respuesta a una amenaza
desconocida, interior, vaga o conflictiva y permite tomar medidas contra ella; para conservacin de
la integridad individual; mientras que el Miedo lo es a una amenaza conocida, externa, definida o
no conflictiva.

Un individuo percibe un suceso como estresante segn la naturaleza del suceso y de los recursos
con que cuenta: las defensas psicolgicas y mecanismos de afrontamiento; o sea, segn perciba,
piense o acte sobre hechos externos o impulsos internos. El individuo ansioso es consciente de
las manifestaciones de su Sistema Nervioso Autnomo y Psicolgicas (nerviosismo). La Ansiedad
tambin afecta el pensamiento y la percepcin, y por ende el aprendizaje y las asociaciones.

Nota: es muy comn la ingesta de Alcohol para reducir la Ansiedad, especialmente la Social, con
resultados dispares, segn sexo, cantidad y cultura.

* Kaplan, H.I.; Sadock, B.J. Sinopsis de Psiquiatra. Edit. Mdica Panamericana. 8 Edicin. 1999.
Madrid. Espaa. 657-658:Tabla 16.1-2.

Etiologa:

Las Teoras son dos, y seguramente coexisten en la mayora de los individuos:

1. Teoras Psicolgicas: tres de las ms importantes son:

Psicoanalticas: segn Freud, la ansiedad produce represin, contrario a su opinin anterior; de

ah la conveniencia de considerarla como una seal, para que el fin de la terapia no sea eliminarla
(p.ej. con psicofrmacos) sino aumentar la tolerancia a la ansiedad.
Conductuales: segn stas, la ansiedad es una respuesta condicionada a estmulos ambientales
especficos. Cognoscitivamente el ansioso sobrevalora el peligro y subestima su capacidad de
enfrentamiento; de ah la importancia de esta terapia.

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 Existenciales: estn basadas en el concepto de que la ansiedad aparece como respuesta al gran
vaco existencial.

2. Teoras Biolgicas:

Sistema Nervioso Autnomo: cumple un papel preponderante, junto con el de los tres ms
importantes neurotransmisores (implicados en complejos procesos neuroqumicos en permanente
investigacin):
Noradrenalina: principalmente las de las clulas localizadas en el locus coeruleus del puente
rostral y axones proyectados al crtex cerebral, al sistema lmbico, al tronco cerebral y a la mdula
espinal.
Serotonina: fundamentalmente la de las neuronas localizadas en los ncleos del rafe en el tronco
cerebral rostral y sus proyecciones al crtex cerebral, al sistema lmbico (principalmente amgdala e
hipocampo) y al hipotlamo.
cido gamma-aminobutrico (GABA): preponderantemente en el sistema lmbico, donde existira
un funcionamiento anormal de los receptores GABAa.
Cambios anatmicos cerebrales, p.ej.: incrementos ocasionales en el tamao ventricular, defecto
especfico en el lbulo temporal derecho, algn tipo de asimetra cerebral, anormalidades en crtex
frontal y reas occipital y temporal, en el gyrus parahipocampal, y ncleo caudado.
Componentes Genticos: p.ej. variante polimrfica del gen del transportador de la serotonina
(estos pacientes producen menos transportadores).

Clasificacin: El DSM-IV define, con sus correspondientes Criterios Diagnsticos, los siguientes
Trastornos de Ansiedad:

_Trastornos de Angustia (del lat. angustia, constriccin), con y sin Agorafobia.

_Agorafobia sin historia de Trastorno de Angustia.
_Fobia Especfica.
_Fobia Social.
_Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).
_Trastorno por Stress Post-traumtico.
_Trastorno por Stress Agudo.
_Trastorno de Ansiedad Generalizada.
_Trastorno de Ansiedad debido a Enfermedad Mdica.
_Trastorno de Ansiedad Inducido por Sustancias.
_Trastorno de Ansiedad no Especificado.
_Trastorno Mixto Ansioso-Depresivo.

Como vemos, el DSM-IV contempla tres tipos de Fobias (del gr. phobos, temor): Agorafobia, Fobia
Especfica y Fobia Social, que histricamente corresponden a la clsica Neurosis Fbica. "Una
Fobia se define como un miedo irracional, persistente, exagerado, que produce la evitacin
consciente del objeto, actividad, o situacin temidos; tanto la presencia como la anticipacin de la
entidad fbica produce un stress grave en la persona afectada que, habitualmente, reconoce que
su reaccin es excesiva; las reacciones fbicas alteran la capacidad de los afectados para
funcionar en la vida". *

En este tema es muy importante destacar la Comorbilidad de distintos tipos de fobias, TOC y otras
patologas ansiosas. Estudios epidemiolgicos americanos estiman que de un 5 a un 25% de la
poblacin padece este trastorno, a veces discapacitante; pudiendo complicarse "a posteriori",

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como: otros Trastornos de Ansiedad, Trastorno Depresivo Mayor, y Trastornos Inducidos por
Sustancias (principalmente alcohol). Previo al desarrollo de nuestro tema principal nos parece
oportuno definir:

Agorafobia (del gr. agora, plaza pblica; phobos, temor): evitacin de situaciones en las que
resultara difcil obtener ayuda, por lo que los pacientes prefieren estar acompaados por un
allegado para enfrentarlas; pudiendo llegar hasta la negacin a salir de su casa.

Fobia Social (o Trastorno de Ansiedad Social): miedo intenso y persistente a situaciones de

humillacin en pblico (como el hablar, actuar o comer) o turbacin en diferentes escenarios
sociales.

* Kaplan, H.I.; Sadock, B.J. Sinopsis de Psiquiatra. Editorial Mdica Panamericana. 8va. Edicin.
1999. Madrid. Espaa. 683.

Fobia especfica

Historia:

Este miedo circunscripto a un objeto o a una situacin concreta y pese a su conocimiento histrico
(Freud formul por primera vez la teora del desarrollo de una fobia a los caballos en un nio de 5
aos: Juanito) recin en el ao 59` aparece en los sistemas de clasificacin de las enfermedades
mentales; en el DSM-II se incluye en las Neurosis Fbicas; en el DSM-III y en el DSM-III R se la
denomina Fobia Simple; recin en el DSM-IV aparece con su actual denominacin y se la
subtipific (de importancia teraputica).

Criterios Diagnsticos DSM-IV:

A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o

anticipacin de un objeto o situacin especfico.

B. La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de

ansiedad que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o mas o menos
relacionada con una situacin determinada.
En los nios la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches(pataleos), inhibicin(parlisis) o
abrazos.

C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. En los nios este reconocimiento
puede faltar.

D. La(s) situacin(es) fbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o

malestar(distress).

E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa o el malestar provocado por la(s)

situacin(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las
relaciones laborales(o acadmicas) o sociales, o bien provocan un malestar (distress) clnicamente
significativo.

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F. En los menores de 18 aos la duracin de estos sntomas debe haber sido de 6 meses como
mnimo.

G. La ansiedad, la crisis de angustia o los comportamientos de evitacin fbica asociados a objetos

o situaciones especficas no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Tipos Especficos:

-Animal (zoofobia) (como suele tener muchos orgenes, es comn de observar la comorbilidad):
insectos(araa); domsticos(perro, gato: ailurofobia); roedores; serpientes; pjaros; pescados(por
ser animales extraos, puede haber patologa agregada, p.ej. desorden de la personalidad).

-Ambiental(naturaleza): alturas(vrtigo)(acrofobia: del gr. ackos, extremo; phobeo, temer) (casi

nunca est ausente, debido a que el hombre, al descender del mono, teme a caer y ser vctima de
los depredadores, principalmente por poseer muy poca base de sustentacin en comparacin con
los primates); agua; tormentas.

-Sangre-inyecciones-dao(heridas)(de marcada incidencia familiar, caracterizada por una intensa

respuesta vasovagal): intervenciones mdicas(TAC), quirrgicas u odontolgicas.

-Situacionales: recintos cerrados; conducir vehculos; aviones; ascensores; puentes;

embotellamientos; tneles; oscuridad(en nios); escolar(en nios). En la bibliografa consultada
encontramos un raro caso de fobia a las locomotoras, citado por Williams E. Leonard, quien en su
autobiografa: The locomotive god, narra que a raz de un incidente infantil, el miedo le llev a
temer abandonar su casa, encarcelndose virtualmente a s mismo. *

-Otros tipos: espacial(de reciente deteccin; miedo a caerse si no hay paredes u otros medios de
sujecin); atragantamiento; vmito; contraer enfermedades; sonidos intensos o personas
disfrazadas(en nios).

En nuestra prctica profesional observamos con mucha frecuencia las combinaciones de las
Fobias Especficas, llamadas Multifobias; p. ej. : en las fobias a las tomografas(TAC) se asocian
las intervenciones mdicas con recintos cerrados(claustrofobia); en las fobias a volar, coexisten
altura, tormentas, ruidos, claustrofobia, sensaciones corporales, etc.

* Hilgard, E.R. Introduccin a la Psicologa. Tomo I. Editorial Ediciones Morata. Reimpresin. 1969.
Madrid. 260.

Epidemiologa

La tasa de prevalencia (nmero de enfermos de una afeccin X, existentes en una fecha dada, en
un rea determinada; dividido la estimacin de la poblacin para la fecha, en la misma rea; por
100, 1000 10000*) a lo largo de la vida es del 11%. En 18000 casos estudiados en EE.UU.,
ocup el 3er. lugar, luego del Pnico y la Agorafobia en el 1ro. , y la Fobia Social en el 2do. Segn
frecuencia, el orden descendente sera: animales, alturas, transportes pblicos, agua, espacios
cerrados, tormentas, enfermedades y heridas. Es mucho ms frecuente en mujeres, principalmente
a los insectos(73%), tormentas, transportes pblicos, agua, espacios cerrados y alturas; esto

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parece tratarse de una causa cultural ya que el "machismo" del hombre le permite "enfermar" a la
mujer con mayor facilidad; la que a su vez consulta con mayor frecuencia. En los hombres ocupa el
2do. lugar, luego de los Trastornos Inducidos por Sustancias. En cambio ambos sexos comparten
la frecuencia en la de tipo sangre-inyecciones-dao.

Edad de comienzo:

-Infancia temprana: animales(7 aos), sangre(9 aos)(es ms frecuente de ver en los

adolescentes), tormentas, agua y procedimientos odontolgicos (12 aos).
-Adolescencia: alturas(vrtigo).
-De 19 a 25 aos: situacionales(claustrofobia).

Distancia Temporal entre el Miedo y la Fobia Especfica:

Del estudio realizado por Antony Brown y Barlow en el ao 1997 se desprende que la diferencia en
aos entre la aparicin del Miedo y la de la Fobia Especfica es de: 13,66(alturas); 9,2(animales);
6,57(sangre e inyecciones); 6,53(manejo de autos). Por lo que en promedio, los Miedos Especficos
existiran 9 aos antes de la Fobia declarada; lo cual es de fundamental importancia en la
Prevencin (p.ej. realizar exposiciones lentas).

* Ferrara, F.A.; Acebal, E.; Paganini, J.M. Medicina de la Comunidad. Editorial Inter-mdica. 1972.
Bs.As. 130.

Etiologa

Al igual que en todos los Trastornos Mentales, en las Fobias Especficas existe una gran
heterogeneidad causal, con una clara interaccin entre Factores Biolgicos y Genticos, y por otro
lado Ambientales; de gran variabilidad individual. No obstante, segn Rachman (canadiense) en la
etiologa del Miedo (y consecuentemente de las Fobias), existen tres vas y otras variables:

-1ra.va: Condicionamiento Directo (p.ej. es rara la fobia al avin sin haber volado): basado en el
modelo pavloviano tradicional de estmulo-respuesta de un reflejo condicionado, con la diferencia
de que en las Fobias la atenuacin de la respuesta al estmulo fbico no sucede, o sea que el
sntoma puede durar aos sin que exista refuerzo externo aparente; no obstante, los psicoanalistas
opinan que estos son mecanismos superficiales en la formacin de sntomas como para clarificar
algunos de los complejos procesos psquicos subyacentes implicados.

-2da.va: Adquisicin Indirecta (vicariamente): es el traspaso desde un familiar; es decir que el

fbico se "arma" en una familia fbica (p.ej. por lenguaje gestual de la madre).

-3ra.va: Aprendizaje Informacional o Instruccional: se puede dar por lecturas y/o periodismo
televisivo, siempre que haya un importante stress previo.

. Otras Variables:

-Factores Biolgicos (p.ej. ditesis constitucional gentica a las Fobias): inhibicin conductual a lo
desconocido (muy importante en la gnesis de la Fobia Social); las de tipo sangre-inyeccin-dao

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presentan una tendencia familiar muy alta.

-Exposicin Previa.

-Exposiciones Subsecuentes.

-Stress: los factores stressantes son muy importantes, como p.ej. la muerte o separacin de un
progenitor, la crtica o la humillacin de un hermano mayor, y la violencia familiar.

-Contecto de un Evento Traumtico.

-Diferencias Individuales: p.ej. fallas en la percepcin del control, rasgos de ansiedad, etc.

Nota: Otto Fenichel cita que la ansiedad fbica puede negar el miedo o peligro al objeto, haciendo
que la persona adopte Actitudes Contrafbicas y busque situaciones de peligro (p.ej. ciertos
deportes).

Diagnstico:

Si bien generalmente se trata de una afeccin subdiagnosticada (por falta de frecuencia en la

consulta especfica, ya que el fbico, al contrario del panicoso, vive "tranquilo" con su Fobia;
aprende a sobrellevarla), el diagnstico se basa en todo lo anteriormente expuesto, recalcando que
en nuestro tema de la Fobia Especfica, la crisis de angustia est ligada situacionalmente al estilo
fbico especfico. Cabe aclarar, que a la taquicardia inicial frecuente en todas las Fobias, en las de
tipo sangre-inyecciones-dao, le suele seguir la bradicardia e hipotensin arterial.

Manifestaciones Clnicas:

Importante incremento de ansiedad ante la exposicin a situaciones u objetos especficos o a la

anticipacin de los mismos. Dichas crisis de angustia siempre son esperadas por el paciente; por lo
cual generalmente ste trata de evitar el estmulo fbico, lo que le genera, a veces, severos
problemas; y por lo cual es frecuente el agregado de Trastornos Inducidos por Sustancias(p.ej.
alcohol). La depresin puede estar presente en ms de un tercio de todos los pacientes fbicos.

Diagnstico Diferencial:

-Miedo normal: no incapacita, y falta la evitacin. Adems, para los americanos los miedos son muy
frecuentes y normales en la infancia, mientras que las Fobias requieren un tiempo de evolucin de
alrededor de 9 aos.

-Trastorno de Angustia y Agorafobia: ansiedad casi permanente; y las crisis las hacen ante
mltiples objetos.

-Hipocondra: miedo a tener una enfermedad y no a contraerla.

-TOC: a veces de difcil diagnstico diferencial.

-Stress Post-traumtico: en general, pequeos estmulos producen grandes crisis.

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-Desorden de Alimentacin: diferenciarlos de las Fobias al atragantamiento o trastornos deglutorios
o al paso del aire.

-Desrdenes Psicticos: Esquizofrenia: no hay conciencia de la irracionalidad de sus miedos; y

puede hacer crisis extravagantes. Trastorno Paranoide de la Personalidad: el miedo es
generalizado.

Curso y Pronstico: ambos han sido, en los ltimos aos, muy influenciados por nuevos
tratamientos (psicofrmacos y psicoterapias); adems se debe tener en cuenta la amplsima
intensidad en la variada gama sintomatolgica.

Tratamiento:

Para poder realizarlo de manera racional debemos entender (y hacrselo entender al paciente) que
el Miedo es una emocin bsica, inherente al ser humano, ancestral. Segn D. Stern, a partir del
nacimiento y hasta los 12 aos, van apareciendo secuencialmente los siguientes Miedos: prdida al
contacto vital, miedo a lo sorpresivo y brusco, a sujetos extraos, y a la prdida del apego, prdida
del hogar o refugio y miedos a seres temibles, al dao corporal, a enfermarse y a ser apartado
gregariamente. Si dichos miedos no son resueltos correcta y oportunamente desembocan en la
gnesis de las Fobias, cuyo correlato final es la Angustia de Separacin y la Muerte(Miedo final de
todo fbico).

En segundo lugar se debe rescatar el valor de supervivencia del Miedo.

En tercer lugar, Miedo y Ansiedad tienen tres componentes: Fsico(sensaciones fsicas),

Cognitivo(creencias temerosas, predicciones, interpretaciones) y Conductuales o
Comportamentales.

Y por ltimo comprender las Estrategias del Tratamiento(compromiso por parte del paciente) y el
principio de una Exposicin Efectiva.

En consecuencia, el Tratamiento tiene cuatro pilares fundamentales(que, simultneos o no, se

combinarn racionalmente de acuerdo a cada caso particular):

1- Estrategias de Exposicin: Consiste en exponer al paciente a los objetos, situaciones o

sensaciones temidas. Para que estas estrategias sean efectivas deben ser: predecibles,
controlables, de duracin determinada, masivas o no, graduales o no, progresivas y estructuradas,
distractivas, seguras y sobreprotectoras, en vivo o no, de fcil escape, medibles, integrables con
otras estrategias, con uso de ayudante(p.ej. un familiar sin miedo) o no, autodirigibles o no.
Algunos ejemplos:

-Exposicin a Objetos: vboras, aviones, jeringas, etc.

-Exposicin a Situaciones: escalonadas, en la Acrofobia; p.ej. pasar de una silla, a escalones, a

edificio sin y con balcn abierto, a aerosillas.

-Exposicin a Sensaciones: agitar la cabeza, retener el aire, respirar a travs de una pajita, girar en
una silla, y tensar todos los msculos del cuerpo.

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2- Estrategias Cognitivas: La esencia de la Terapia Cognitiva radica en marcar una dualidad
operativa dentro del cerebro, ya que poseemos una Corteza Prefrontal(nica en el reino animal)
que nos permite tener Pensamientos Alternativos(la Razn, lgica, que es de reaccin lenta), y una
Base Cerebral responsable de los Pensamientos Automticos(la Pasin, que es de reaccin
rpida). O sea que esas Estrategias tienen por finalidad corregir la ansiedad generada por las
Percepciones Erradas(que rodean a las situaciones de miedo) y que determinan el "armado" de
una Cognicin tambin Errada. Consisten en Informar al paciente con veracidad y lgica. Algunos
ejemplos: "los ascensores automticos no son hermticos", "las alas del avin son flexibles para
evitar su rotura", "no todas las vboras muerden ni son venenosas".

3- Tcnicas de Tensin-Relajacin: Son muy importantes(y distractivas) ya que la Fobia restringe el

espacio, y el cuerpo(encorvado) que es el verdadero espacio; por eso hay que ensearle al
paciente a "ponerle el pecho". Se las puede combinar con las Estrategias de Exposicin, y siempre
se acompaan de Ejercicios Respiratorios(ya que todo panicoso es un mal respirador: "congela el
trax"). Lo que Joseph Wolpe llam, en 1958, Desensibilizacin Sistemtica Tradicional.

Respiracin Diafragmtica Lenta: abdominal, de 8 a 12 por minuto, en suave ciclo, durante 10

minutos por vez, 2 veces al da; se la debe practicar en cualquier momento hasta poder manejar la
ansiedad correctamente.

Ejemplo a utilizar en las Fobias a la Sangre: sentado confortable, tensar msculos de piernas, torso
y brazo, durante 10 a 15", relajar 20 a 30"; repetir esta secuencia 5 veces por sesin, y la sesin 6
veces por da; practicar hasta perfeccionar la tcnica. Como variacin, I.H.Schultz sugiere su
tcnica: tensar todos los msculos, excepto los del brazo a ser canalizado, que debe estar en
relajacin. *
Otras Tcnicas: yoga, caminatas.

* Stern, E. y col. La Psicoterapia en la actualidad. Editorial Eudeba. 1965. Bs.As. 194.

4- Medicacin:

-Benzodiacepinas de Alta Potencia: Clonazepam(carece de "efecto rebote"; las gotas tienen efecto
ms rpido); Alprazolam; Lorazepam(de poco uso por su efecto adictivo).

-Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina(ISRSs): Citalopram; Paroxetina(es ms

sedante); Sertralina; Fluoxetina; etc. La Venlafaxina(de muy buena tolerancia y rpido efecto;
adems de disponer de formas farmacuticas de Liberacin Programada, que permiten
administrarla en dosis nica diaria, XR de 75 y 150 mg) hasta 75 mg inhibe recaptacin de
serotonina, de 75 a 150 mg adems inhibe recaptacin de noradrenalina, y en dosis mayores
inhibe adems la recaptacin de dopamina.

-Heterocclicos(Tricclicos): Cloimipramina.

-Antagonistas de los Receptores Beta-Adrenrgicos(bloquean taquicardia y sudoracin):

Atenolol(50 a 100 mg), Propranolol(20 a 40 mg).

-Vitaminas: Complejo B(B1, B2, B6, B12), E y C.

-Minerales: Zinc, Selenio, Cromo.

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-Azcares Complejos(el stress los consume con facilidad): Inositol, Caramelos(en nios).

5- Otras Terapias: Hipnosis y Autohipnosis; Psicoterapia de Apoyo; Psicoterapia Familiar; Grupos

de Autoayuda(p.ej. Fobia Club).

Caso Clnico

C.B.C. 48 aos de edad, sexo masculino, casado, Profesor de Historia en colegio secundario,
argentino, catlico (profesa asiduamente); naci y creci en una casa-habitacin barrial, de una
ciudad del interior. Acude a la consulta por voluntad propia, en el ao 2.000; no lo hizo antes por
temor a ser catalogado como "enfermo mental".

Motivo de Consulta: frecuentes discusiones familiares, en los ltimos meses, por su negativa a
mudarse al 8vo. piso de un edificio cntrico que fue heredado por su esposa.

Enfermedad Actual: Comienza en la adolescencia, pocos meses despus de la muerte de su

padre, con crisis de angustia, manifestadas por palpitaciones, dolores gastrointestinales,
transpiracin excesiva, sensacin de hormigueo en los miembros y miedo a perder el control o
morir. Cada vez que las circunstancias de su vida lo ponan ante situaciones que lo llevaban a
enfrentar distintas alturas, encontraba sutiles pretextos para evitarlas y muchas veces hasta se
anticipaba a las mismas.

No obstante esto, las crisis de ansiedad que esas situaciones le provocaban, eran reconocidas por
el paciente como un miedo irracional, ilgico. Siendo soltero, su madre sobreprotectora,
conociendo su incapacidad, encontraba siempre la forma de evitarle enfrentarse a esas
situaciones; hasta el punto de hacer que lo reemplace un hermano mayor en las situaciones
estresantes para el paciente. Debido a su negativa a visitar zonas serranas o montaosas, como
as tambin a viajar a lugares alejados en los que deba usar el avin, tena graves discusiones
familiares, especialmente con su esposa; adems de conductas evitativas hacia el uso de los
ascensores. Durante las entrevistas realizadas se muestra inquieto y con leves rituales de tocar en
forma repetitiva los objetos cercanos.

Entre las Enfermedades Mdicas anteriores, lo nico que se encontr fueron antecedentes de
algunos sntomas encuadrables dentro de un posible colon irritable, coincidente con situaciones
estresantes. No se encontraron antecedentes de historia de consumo de alcohol u otras
sustancias. En la Anamnesis se rescataron antecedentes de terrores nocturnos y hbitos de sueo
con luz encendida hasta los 6 aos de edad. En su infancia media temprana(alrededor de los 6
aos) hay recuerdos vagos de la cada de un tobogn, con aparicin del Miedo Especfico. En la
historia familiar posee una hermana mayor que sufre de Claustrofobia.

Diagnstico: Por cumplir con los criterios establecidos en el DSM-IV, se arrib al diagnstico en el
Eje I de Fobia Especfica, tipo ambiental: a las alturas; y situacional: ascensores y aviones. Se
descart TOC por no cumplir con los Criterios Diagnsticos del mismo.

Tratamiento: se lo realiz exclusivamente sobre la base de Psicofrmacos; se us Venlafaxina en

dosis inicial de 37,5 mg diarios, que debi duplicarse a 2 tomas por da, a los 15 das; y luego de 2

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meses se lleg a la dosis mxima diaria de 150 mg; recibiendo tratamiento de sostn con la forma
farmacutica de Liberacin Prolongada (cpsulas XR) de 75 mg(1 por da). Con este tratamiento el
paciente pudo superar su dificultad para aceptar vivir en un edificio, pero continu con la dificultad
para realizar viajes en avin y/o a zonas serranas y montaosas.

Conclusiones

1ro. Existe una elevada Prevalencia de los Trastornos de Ansiedad, incluyendo las Fobias.

2do. El Diagnstico es acertado por la coexistencia de:

-Comorbilidad: multifobias: ambientales(alturas) y situacionales(aviones, ascensores);

sintomatologa compulsiva(rituales de contacto con objetos); patologas ansiosas infantiles(terrores
nocturnos y hbitos de sueo con luz encendida).

-Subdiagnstico: diagnstico tardo.

-Comienzo a los 6 aos de edad, de Miedo Especfico a los toboganes por una cada; con evidente
predominio del Condicionamiento Directo(1ra. Va de Rachman), que lo definira como una persona
controladora, adaptada a entornos conocidos, comnmente obsesiva, y con posibilidades de
aceptar una terapia cognitivo-conductual, porque adems es tesonero. Aparicin en la
adolescencia de Fobia Especfica a las Alturas. Distancia Temporal de 9 aos entre ambos hechos.
Adquisicin Vicariante(2da. Va de Rachman) por madre sobreprotectora(acrecentada por la cada
del tobogn). Aprendizaje Informacional, por la caracterstica instruccional de su profesin(3ra. Va
de Rachman).

-Factores Biolgicos: hermana claustrofbica.

-Estrs: Muerte del Padre.

-Criterios Diagnsticos del DSM-IV, principalmente: comportamiento evitativo, reconocimiento de la

irracionalidad del temor, severas limitaciones en su calidad de vida, y ausencia de mejor
explicacin por la presencia de otro trastorno mental(Diagnstico Diferencial con TOC).

3ro. El tratamiento resulta incompleto por ser monopsicofarmacolgico, y por omisin de:

-Estrategias de Exposicin, previa confeccin de un Programa Racional de Exposiciones

Escalonadas a: objetos, situaciones y sensaciones.

-Estrategias Cognitivas, mediante la Terapia Cognitivo-Conductual(TCC), marcando la dualidad

operativa entre los Pensamientos Automticos y los Alternativos.

-Tcnicas de Tensin-Relajacin, las que quizs sean resistidas, pero de gran ayuda.

-Otros Frmacos: Benzodiacepinas de Alta Potencia, Vitaminas, Minerales, y Azcares Complejos.

-Otras Terapias, por ejemplo Familiar(de difcil aceptacin por las caractersticas del ncleo), y
Grupos de Autoayuda(escasos en ciudades del interior).

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4to. Se puede llegar a mejorar la Calidad de Vida de este paciente, realizando una seleccin
combinada racionalmente de estos tipos de terapia; adaptada a este caso clnico en particular, si
reinicia su tratamiento.

5to. Como Proyeccin Futura, este trabajo sirve de base para seguir investigando sobre la
aplicacin de la Combinacin Teraputica Racional en otras Patologas Fbicas. Queda abierta
adems la posibilidad del estudio de la implementacin de Programas de Divulgacin Informacional
con fines tiles de Prevencin, aprovechando la distancia temporal existente entre la aparicin de
los miedos y las fobias especficas.

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