Professional Documents
Culture Documents
Orientacin terica
Ligia Andrea Ma. Linares Castellanos 5 aos Psicloga Clnica y Social Niez,
adolescencia y adultos.
Cognitivo-conductual y Gestalt
No existe un nico factor que explique por qu una persona se comporta de manera violenta
y otra no lo hace. Es una compleja interaccin de factores biolgicos, psicolgicos y
ambientales. Centrndonos en los trastornos de personalidad (TP), mltiples
investigaciones han demostrado que los TP representan un riesgo clnico significativo para
las conductas violentas. Los trastornos de personalidad constituyen un reto importante para
los profesionales de la salud mental, siendo difciles de abordar desde cualquier perspectiva
teraputica. De entre los trastornos de personalidad, el trastorno lmite de la personalidad
(TLP) suscita gran inters debido a que representa un reto en el campo de la salud mental,
ya que suele tener un pronstico negativo, una alta prevalencia y comorbilidad con otros
trastornos clnicos que dificultan an ms su tratamiento, sin dejar de lado, la gravedad del
trastorno, por la conducta autodestructiva y el riesgo de suicido que presentan estos
pacientes. El objetivo general de esta investigacin es profundizar en el conocimiento de la
relacin existente entre el comportamiento violento en pacientes diagnosticados con
trastorno lmite de la personalidad (TPL).
http://docplayer.es/8623791-Justificacion-4-introduccion-5-marco-teorico-7-1-
introduccion-general-al-trastorno-limite-de-la-personalidad-tlp-7-1-1-concepto.html
Se trabaj con 8 adolescentes de gnero femenino entre los 14 y 20 aos, quienes han sido
diagnosticadas con anorexia nerviosa y/o bulimia nerviosa por profesionales en psicologa
clnica, nutriologa y/o nutricin clnica. Todas ellas se encuentran bajo tratamiento
psicolgico. Las adolescentes provienen de familias de nivel socioeconmico medio y
medio-alto. Son estudiantes y residen en la ciudad de Guatemala. Para asegurar el
anonimato de las participantes, todos los nombres que se utilizan en este informe son
ficticios. Para seleccionarlas, se utiliz el muestreo deliberado de casos tpicos que
Hernndez, Fernndez y Baptista (2006) definen como el muestreo que se utiliza cuando el
objetivo de la investigacin es la riqueza, profundidad y calidad de la informacin. La tabla
3.1 presenta las
La tabla 3.1 presenta las caractersticas de estas adolescentes. Tabla 3.1. Caractersticas
generales de las adolescentes objetos de estudio Caso Nombre Edad Ocupacin Referida
por A Alicia 14 aos Estudiante de secundaria Psiclogo clnico B Beatriz 14 aos
Estudiante de secundaria Psiclogo clnico C Claudia 14 aos Estudiante de secundaria
Psiclogo clnico D Daniela 20 aos Estudiante universitaria Psiclogo clnico E Eva 20
aos Estudiante universitaria Nutrilogo F Fernand
14 En muchos casos los sntomas disociativos son ms relevantes de lo que parece, aunque
pueden pasar inadvertidos. En otras ocasiones se observa una autntica comorbilidad
basada en una etiologa comn: ambos cuadros (sntomas disociativos y TLP) se han
asociado al apego ambivalente y desorganizado, y a situaciones traumticas en la infancia
como el maltrato fsico y/o el abuso sexual. En un gran nmero de pacientes, el TLP es el
diagnstico principal. Los sntomas disociativos son menos predominantes en el cuadro
clnico. Destacan por su frecuencia las alucinaciones auditivas (estados mentales
completamente disociados que actan a modo de conciencias paralelas). En otras ocasiones,
las voces reproducen comentarios de figuras de la vida del sujeto y van ms en la lnea de
flashbacks auditivos. Los episodios de despersonalizacin, las amnesias y las intrusiones
son fenmenos altamente frecuentes en los pacientes con TLP. Finalmente, destacar que
estas personas presentan problemas de identidad caracterizados por la falta de sentido de s
mismo, segn el DSM IV TR (APA, 2002). Presentan variabilidad en la forma de
percibirse, ya que est basada en cmo son percibidos por las dems personas. Muestran
confusin y variabilidad en torno a sus valores. Dudan acerca de su propia identidad con
incertidumbre respecto a su autoimagen, orientacin sexual, los valores a adoptar, el tipo de
amigos. A menudo muestran sentimientos de vaco y de soledad, se aburren con facilidad y
buscan llenar esa sensacin de vaco. Son personas muy dependientes, buscan
continuamente el afecto y la atencin, aunque frecuentemente actan manipulando,
provocando el rechazo de los dems y alimentando su sensacin de vaco (Caballo, 2004)
Diagnstico. En la actualidad, para el diagnstico de los trastornos mentales se utiliza
mayoritariamente las principales clasificaciones internacionales categoriales: el Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales en su cuarta versin revisada (DMS IV-
TR, APA, 2002) y la Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y otros
problemas de salud en su versin CIE-10 (OMS, 1992). El DSM IV TR (APA, 2002) para
el diagnstico del TLP define como criterios esenciales un patrn general de inestabilidad
en las relaciones interpersonales, en la autoimagen y en la afectividad, y una notable
impulsividad que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos.
La CIE 10 (OMS, 1992) incluye este trastorno con la denominacin Trastorno
Emocionalmente Inestable de la Personalidad con dos subtipos: tipo impulsivo y tipo
lmite. Los dos subtipos comparten un patrn general de impulsividad y descontrol,
inestabilidad afectiva, poca capacidad para planificar las cosas y episodios de ira intensa y
comportamientos explosivos (Caballo y Camacho, 2000). Tanto el DMS IV TR como la
CIE 10 coinciden en describirlo como un trastorno de la personalidad caracterizado por su
inestabilidad en diversos mbitos (vase Tabla 1). Los trastornos de la personalidad
probablemente estn entre los trastornos mentales ms complejos de evaluar.
Diagnosticar el TLP es una tarea difcil a causa de su elevada heterogeneidad clnica y a la
variada comorbilidad que presenta con otros trastornos. Estas caractersticas del TLP ha
conllevado a errores diagnsticos. Segn el DSM-IV-TR, su diagnstico es realizado a
partir de un listado de 9 criterios politticos, de los cuales son necesario 5 o ms para ser
diagnosticado, generando una gran variabilidad en la presentacin clnica, ya que es posible
realizar el diagnstico con 151 combinaciones de criterios para el TLP. Esta heterogeneidad
dificulta la realizacin de la evaluacin y genera gran controversia. Adems, hay que
aadirle la gran comorbilidad que presenta el TLP, tanto en el eje I como en el eje II.
Muchos de los criterios diagnsticos de este trastorno, como la inestabilidad emocional y en
las relaciones interpersonales o la impulsividad son comunes a otros trastornos
psiquitricos (Calvo, Andin, Gancedo, Ferrer, Barral, Genova, Torrubia y Casas, 2012). El
TLP suele iniciar sus manifestaciones en la adolescencia. A menudo no se detecta ya que
parece complicado discernir entre un TLP y los grandes cambios y fluctuaciones de
trastornos conductuales y afectivos que se dan en esta edad. Existe cierta evidencia de que
el diagnstico es estable entre el 21 40% de los jvenes durante un periodo de 2 3 aos
(Garnet, Levy, Mattanah, Edell y McGlashan, 1994; Channen, Jovev, Djaja, McDougall,
Yuen, Rawlings, et al., 2008). Garnet et. al (1994) realizaron un estudio con 21 adolescentes
diagnosticados con TLP para comprobar la especificidad y la estabilidad a lo largo del
tiempo. Los resultados mostraron, con dos aos de seguimiento, una sensibilidad elevada
(84%) y una especificidad muy baja (18%). Siete adolescentes mantuvieron el diagnstico a
lo largo del tiempo, siendo los sntomas ms estables en primer lugar, la sensacin de
vaco/soledad o la apata/aburrimiento, en segundo lugar, una ira intensa e inapropiada,
seguido por un afecto inestable y problemas de identidad y finalmente las conductas
suicidas. Los menos estables, fueron la impulsividad y las relaciones inestables e intensas.
Sin embargo, otros estudios muestran las posibilidades de recuperacin del trastorno y
aconsejan tener precaucin al realizar el diagnstico de TLP en adolescentes, por el estigma
asociado al mismo Comorbilidad. Las personas con TLP presentan una variada
sintomatologa clnica, inestabilidad afectiva y disminucin en el control de impulsos,
provocando la aparicin de diferentes trastornos del Eje I, y siendo muy probable que este
trastorno se solape con otros trastornos del Eje II (Caballo, 2001a; Fernndez Montalvo y
Landa, 2003; Iglesias y Hernndez, 2000) Comorbilidad con diagnsticos del Eje I: Los
pacientes con TLP suelen estar asociados a trastornos del eje I, y a menudo, a causa de esta
alta comorbilidad, antes de ser diagnosticados como TLP han recibido otros muchos
diagnsticos. Autores como Zimmerman (1999) han sealado que los TLP tienen una
probabilidad dos veces mayor a recibir un diagnstico de tres o ms trastornos del eje I.
Son varios los estudios que manifiestan que los trastornos del eje I presentan una peor
evolucin cuando van asociados a un TLP. Las tasas de abandonos de los tratamientos
prescritos son ms elevadas y el cumplimiento de las mismas tambin.
16 Esto provoca que la respuesta a los tratamientos sea peor y que presenten una mayor
tendencia a la cronicidad. Comorbilidad con trastornos del estado de nimo: Entre el 40 y el
87% de los pacientes con TLP cumplen criterios para un trastorno depresivo, siendo el
trastorno depresivo mayor el diagnstico de eje I ms comn (Barrachina y Prez, 2004;
Zanarini et al., 1998a). Gunderson (2008) seala que la comorbilidad entre el TLP y
depresin es del 50%, tasas del 70% para la distmia y del 11% para el trastorno bipolar II.
Comorbilidad con trastornos de ansiedad: La tasa de comorbilidad con trastornos de
ansiedad es menor que en los trastornos depresivos. Los trastornos con mayor comorbilidad
en los pacientes con TLP son el trastorno por estrs postraumtico (TEPT), el trastorno de
pnico y fobia social. Presentan menor comorbilidad la fobia simple, el trastorno obsesivo
compulsivo, el trastorno por ansiedad generalizada y la agorafobia. En un estudio realizado
por Zanarini, Frankenburg, Hennen, Reich y Silk (2004) con un seguimiento de 6 aos a
pacientes con TLP, el 60% seguan cumpliendo criterios para un trastorno de ansiedad. Los
TLP presentaban tasas de comorbilidad del 29% para el trastorno de pnico y del 35% para
el TEPT. Existe una fuerte relacin entre el TLP y el TEPT, pero estos trastornos son
diferentes. Un diagnstico de TLP aumenta la vulnerabilidad de presentar un TEPT (Yen,
Shea y Battle, 2002; Axelrod, Morgan y Southwick, 2005) y un TEPT puede exacerbar los
sntomas lmite (Axelrod, Morgan y Southwick, 2005). La investigacin sugiere que un
diagnstico de TPL y TEPT comrbidos da lugar a mayor patologa y disfuncin que
cualquiera de los diagnsticos por separado. Las personas lmite pueden presentar perodos
de gran ansiedad ya que perciben situaciones como devastadoras, presentando crisis de
angustia, donde pueden perder el control dejndose llevar por impulsos irracionales y
pensamientos extraos que pueden culminar en arranques de violencia, comportamientos
suicidas, etc. Comorbilidad con el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad
(TDAH): El antecedente del TDAH en la infancia es frecuente en los pacientes con TLP y
un elevado nmero de pacientes presentan los dos trastornos en la edad adulta. En el
estudio de Philipsen y cols (2008) se observ una prevalencia del TDAH en pacientes con
TLP del 16,1% en la edad adulta. Entre el 40 y el 59% de los pacientes con TLP presentan
criterios de TDAH en la infancia. Algunos autores consideran que la presencia de TDAH es
un factor de riesgo para desarrollar TLP y la presencia de TDAH en la infancia se relaciona
con una mayor gravedad del TLP (Fossati, Novella, Donati, Donnini y Maffei, 2002). 16
21 En el caso del TLP, presentan actos de ira y rabia y pueden alejarse de la persona
deseada con el fin de llamar la atencin. Finalmente, destacar que el diagnstico diferencial
debe realizarse tambin con cuadros orgnicos, as debe distinguirse de los sntomas que
pueden aparecer en asociacin con tumores cerebrales (frontales, temporales), enfermedad
del lbulo temporal, epilepsia, encefalopata vrica encefalitis, abscesos cerebrales,
postencefalitis, tirotoxicosis, porfiria aguda intermitente y trastorno psictico debido a
delirium, demencia Instrumentos de evaluacin. Para realizar un adecuado diagnstico es
imprescindible la entrevista clnica al paciente y consultar otras fuentes externas de
informacin (informes mdicos, testimonios de familiares que conocen al paciente, pareja).
La entrevista clnica no estructurada carece de exhaustividad y de fiabilidad (Perry, 1992;
Zimmerman, 1994). Debido a la complejidad del diagnstico es aconsejable recurrir al uso
de instrumentos de evaluacin estandarizados para complementar la evaluacin clnica. A
continuacin se presentan los instrumentos de evaluacin ms utilizados: Instrumentos
basados en modelos categoriales: Entrevistas semiestructuradas y estructuradas. Los
mtodos ms usados para apoyar el diagnstico clnico del TLP son instrumentos
psicomtricos como las entrevistas estructuradas y semiestructuradas. La ms utilizada en
nuestro pas para el diagnstico de los trastornos de la personalidad es la SCID II y para el
diagnstico especfico de TLP es la DIB. Se exponen las siguientes: - Entrevista
Diagnstica de los Trastornos de la Personalidad del DSM IV (DIPD IV; Zanarini et al.,
1996). Entrevista semiestructurada para evaluar los trastornos de personalidad del eje II -
Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad (IPDE). Consta de dos mdulos
que evalan respectivamente criterios DSM- IV y CIE 10. Se requiere personal
experimentado y con entrenamiento previo. IPDE est promovido por la OMS y la FDA
americana. Se dispone de adaptacin espaola (Loranger et al., 1998). - Entrevista clnica
estructurada para el DSM-IV- Eje II (SCID II). Entrevista de las ms utilizadas. Evala la
presencia de trastornos de personalidad siguiendo los criterios del Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales del DSM IV (APA, 1994, 2000). Consta de 10
diagnsticos del DSM IV y de los trastornos de personalidad depresivo, pasivo agresivo y
no especificado. Se requiere de personal con experiencia clnica y formacin especfica
para llevar a cabo la entrevista. Existe la versin espaola (First, Spitzer, Gibbo