FORMULIR PELAYANAN AMBULAN TRANSPORT

NamaPasien : .L/P

Nomor Rekam Medik :

Tanggal Lahir :

Jika pasien tidak berasal dari RS Dustira, Nama Contact Person : ..

Tanggal keberangkatan : Waktu keberangkatan :

(waktu pasien diharapkan berangkat dari asal)

Diagnosa : ..

Kondisipasien :
Kesadaran :
Tanda vital :
Tekanandarah : / mmHg Nadi : x/menit
Respirasi : x/menit Saturasi O2 :

Mohondiisidenganlengkap
Dari/asal :
Jika pasien tidak berasal dari RS Dustira :

Kabupaten/Kota .
Jika pasien berasal dari RS Dustira :Ruang.. Kamar-Bed :
.
Tujuan :

Kabupaten/Kota

Alat yang harusdipersiapkan di ambulansselamatransport :

Syringe pump... Ventilator transport.
Infusion pump... Monitor
Alat lain, jelaskan : Obat2an yang mungkin diperlukan :

.

Perawat Ruangan Perawat IGD

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA
INSTALASI GAWAT DARURAT

PERSETUJUAN PENGGUNAAN AMBULANCE

1. Saya yang bertandatangan dibawah ini,

Nama :
Pangkat/NRP :
Kesatuan :
Alamat :

Hubungan dengan pasien :

No Telp :

2. Mengajukan permintaan penggunaan Ambulance Rumah Sakit Tk. II Dustira untuk

membawa pasien,
Nama :
Usia :
Dari (alamat harus lengkap) :

Tgl dan Jam keberangkatan :

Tujuan :
3. Perubahan terhadap data tersebut diatas harus diberitahukan ke IGD RS Tk II Dustira
paling lambat 1 (satu) jam sebelum waktu keberangkatan.
4. Tarif kendaraan ambulance mengikuti ketentuan tarif yang berlaku di RS Tk II Dustira.
5. Saya telah mendapat penjelasan bahwa untuk keperluan di atas, total biaya yang harus
saya bayarkan adalah sebesar Rp
Biaya tersebut sudah termasuk biaya Ambulan cadangan 1 (satu) perawat dan
tariff tol, penggunaan alat monitor dan oksigen selama dalam perjalanan.
Biaya tersebut tidak termasuk jasa dokter, jasa perawat tambahan biaya
tindakan /prosedur medic dan alat kesehatan yang terjadi selama transportasi
pasien.
6. Saya telah mengajukan pertanyaan terkait dengan penggunaan Ambulance dan
mendapat penjelasan yang lengkap dari petugas Rumah Sakit Dustira.
Maka dengan ini saya menyatakan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak lain.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

() () (.)
Kasir Petugas Nama dan TTD

RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA

INSTALASI GAWAT DARURAT
 FORMULIR KUISIONER KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN AMBULANCE

Nama : No.RM :

Umur : Ruang :

NO URAIAN BAIK BAIK CUKUP KURANG KURANG

SEKALI SEKALI
1. Kondisi kendaraan ambulance
2. Sikap supir dalam membawa
kendaraan
3. Kelengkapan kendaraan
4. Kelengkapan peralatan ambulance
5. Kenyamanan kendaraan ambulance
6. Sikap perawat/dokter pengantar
7. Keterampilan perawat/dokter
pengantar
8. Ketepatan waktu tempuh

Cimahi20

Jam:

Yang Menyatakan

()