Varsta de debut Frecventa internrilor (3-4/an), Compliant la tratament Caracteristici tipice ale bolii

Examenul psihic Nr._______/_________________

antet

ANCHETA SOCIAL

Realizat de asistentul social_____________________________________________

Locul i data__________________________________________________________
Persoane prezente_____________________________________________________
Scopul_______________________________________________________________

I. Date de identificare a copilului

Nume i prenume:______________________________________________________
Locul i data naterii:____________________________________________________
CNP:__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ B.I._____________________
Domiciliul legal:________________________________________________________
Domiciliul n fapt:_______________________________________________________
Etnia:__________________________ Religia:__________________________________

II. Date despre familie:

Date despre mama

Nume i prenume:_______________________________________________
Locul i data naterii:_____________________________________________
CNP: __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ B.I._____________________
Domiciliul legal:_________________________________________________
Domiciliul n fapt:________________________________________________
Stare civil:____________________________________________________
Studii:___________________________Ocupaia:______________________
Etnia:____________________________Religia:__________________________
Stare de sntate _______________________________________________
______________________________________________________________

Date despre tata

Nume i prenume:_______________________________________________
Locul i data naterii:_____________________________________________
CNP: __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ B.I._____________________
Domiciliul legal:_________________________________________________
 Domiciliul n fapt:________________________________________________
Stare civil:____________________________________________________
Studii:___________________________ Ocupaia:_____________________
Etnia:____________________________ Religia:_______________________
Stare de sntate ________________________________________________
_______________________________________________________________

Date despre copiii din familie

Nr. Nume si prenume Data Ocupaia Locul unde se Observaii
crt. naterii afla copilul:
familie/instituie

Date despre alte persoane care locuiesc la aceeai adres

Nr. Nume i prenume Vrsta Stare civil Ocupaie
crt.
1

3
III. Istoricul social al copilului
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

IV. Starea de sntate

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

V. Situaia material/financiar a familiei

Locuina
Proprietate personal: da nu Numrul de camere:_______
Electricitate Ap curent nclzire Telefon
Starea de igien: Satisfctoare Nesatisfctoare

Venituri
Stabile:_________________________________________________________
Ocazionale:_____________________________________________________

Suprafaa de teren cultivat (tipul culturii):______________________________

Animale:________________________________________________________
Alte proprieti:___________________________________________________
VI. Relaiile n familie i comunitate

Relaii n familie:__________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Relaiile n comunitate:_____________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

VII. Observaii
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________

VIII. Concluzii i recomandri

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Asistent Social
 Ghid de completare

Realizat de asistentul social - Se va completa cu numele asistentului social

care ntocmete ancheta social.
Locul i data - Se vor preciza locul (ex: domiciliul clientului) i data completrii
anchetei sociale.
Persoane prezente - Se vor nregistra numele i prenumele tuturor persoanelor
prezente la ntocmirea anchetei sociale. Acest lucru este important deoarece
orice persoan prezent poate reprezenta att o surs de informare ct i o
garanie pentru veridicitatea informaiilor prezentate.
Scopul - Va fi nregistrat scopul pentru care ancheta social este efectuat (ex.:
Reintegrarea copilului n familia natural). Este important s se pstreze
coerena ntre scopul ntocmirii anchetei sociale, modalitatea prezentrii
informaiilor pe parcursul anchetei sociale i recomandrile finale.
Date de identificare a beneficiarului
Nume prenume, data i locul naterii - Se completeaz datele beneficiarului din
actele de stare civil.
Stare civil/ Statutul juridic
Pentru aduli se completeaz situaia strii civile (necstorit, cstorit,
divorat, vduv);
Pentru copil se precizeaz situaia juridic (declarat abandonat prin sentin
civil, tutela sau curatela pentru una din situaiile: prinii sunt decedai,
declarai judectorete decedai, declarai judectorete disprui, deczui
din drepturi printeti, prini necunoscui sau pui sub interdicie (Codul
Familiei).
Studii
n urma consultrii actelor de studii, se completeaz cu date privind ultimul
nivel de studii absolvit.
Ocupaia
Dac beneficiarul are un loc de munc se va completa funcia pe care o
deine acesta la momentul completrii fiei (adeverina de salariat poate fi
document la dosar); n cazul n care beneficiarul nu este angajat se va preciza
statutul su: omer sau fr ocupaie.
Domiciliul
Se completeaz adresa din actul de identitate i, n situaia n care
domiciliul legal nu coincide cu domiciliul n fapt, vor fi menionate ambele adrese.
Etnie
Se va preciza etnia declarat de beneficiar; este relevant acest tip de
informaie pentru demersul de intervenie implementat de asistentul social n
rezolvarea cazului respectiv, din punctul de vedere al respectrii sistemului de
valori i al culturii specifice etniei beneficiarului.
Religie
Se va preciza religia declarat de beneficiar; este relevant acest tip de
informaie pentru demersul de intervenie implementat de asistentul social n
rezolvarea cazului respectiv, din punctul de vedere al respectrii sistemului de
valori i al culturii specifice religia beneficiarului.
Date despre familie - Vor fi nregistrate datele despre mama (soie) i despre
tata (so) din actele de stare civil (certificat de natere, B.I., adeverin de la
locul de munc, carte de identitate, etc.) vezi itemul anterior.
Date despre copiii din familie - Vor fi nregistrate datele cu privire la copiii
familiei conform structurii din tabel.
Nume i prenume i Data naterii - Vor fi notate numele i prenumele
copiilor, respectiv datele lor de natere din actele de identitate.
Ocupaie
Pentru situaia n care copilul este colar se va preciza nivelul de colarizare
(ex: precolar, colar - clasa n care se afl copilul).
Pentru situaia n care copilul are un loc de munc poate fi menionat
instituia i funcia deinut n cadrul acesteia.
Locul unde se afl copilul: familie/instituie Se precizeaz dac copilul
este instituionalizat sau nu astfel trebuie completat cu familie dac copilul se
afl n familie sau instituie (numele instituiei) dac copilul se afl n instituie.
 Observaii - va cuprinde informaii relevante despre fiecare copil (ex:
starea de sntate, de cte ori a repetat un an colar, dac a fost instituionalizat
sau nu).
Date despre alte persoane care locuiesc la aceeai adres - Vor fi
nregistrate toate celelalte persoane care locuiesc la aceeai adres cu
beneficiarul (unchi, mtu, bunici, prieteni, etc.). Se vor completa cmpurile din
tabel cu numele i prenumele acestor persoane, vrsta, starea civil (cstorit,
necstorit, desprit n fapt, divorat, vduv, etc.) i ocupaia fiecruia (ex:
omer, pensionar, colar, precolar, etc.).
Istoricul social al beneficiarului - n cadrul istoricului social al beneficiarului vor
fi prezentate sub form narativ n ordine cronologic evenimente, fapte
semnificative din viaa acestuia.
Ex.: Copilul X provine dintr-o familie legal constituit, fiind al ...copil al
celor doi soi Y. Naterea a fost natural, la termen, nou nscutul fiind dezvoltat
normal pentru vrsta sa. Pe parcursul dezvoltrii sale nu s-au nregistrat
probleme grave de sntate. n prezent, este elev n clasa a ....coala... are o
relaie bun cu colegii i rezultate bune la nvtur, conform caracterizrii
dirigintelui i profesorilor. Pe data de ....... a fost instituionalizat n CP..... unde
este vizitat periodic de prini.
Starea de sntate Se vor nregistra afeciunile mai grave (acute sau cronice)
de care beneficiarul a suferit pn la momentul evalurii. Se vor specifica i
antecedente medicale din familie: afeciuni cronice sau genetice avute de ctre
membrii familiei beneficiarului. Dac starea de sntate a beneficiarului este
bun se va completa cu expresia clinic sntos, iar dac sufer de o afeciune se
va specifica diagnosticul i alte informaii obinute din certificatul medical de
sntate. Este recomandat ca asistentul social s solicite un act medical
doveditor, indiferent de starea de sntate a beneficiarului.
Situaia material/financiar
Locuina - Asistentul social va trebui s urmreasc mai multe aspecte
privind locuina, cum ar fi: numrul de camere, cte persoane locuiesc n aceeai
cas, dac locuina este proprietate personal sau nu, dac starea de igien
este corespunztoare, dac este dotat cu electricitate, ap curent, nclzire,
telefon. n formularul de anchet social toate aceste informaii pot fi nregistrate
prin bifare acolo unde este cazul.
Suprafaa de teren cultivat (tipul culturii) - se va nregistra doar aria de
teren cultivat din suprafaa total de teren pe care beneficiarul o are n
proprietate sau o deine; foarte important pentru beneficiarii din mediul rural este
s se menioneze tipul culturilor (ex: porumb, cartofi, gru, secar, orz).
Animale - vor fi nregistrate animalele din gospodria beneficiarului (ex:
ovine, bovine, cabaline, etc.)
Alte proprieti - se refer la alte bunuri aflate n proprietatea beneficiarului
(ex: maini agricole, cru cu cai, alte spaii de locuit, etc.).
Venituri stabile - vor fi nregistrate doar veniturile permanente, cum ar fi:
salarii, pensii, indemnizaia de omaj, ajutorul de omaj, alocaia copiilor, pensie
de urma, alte ndemnizaii, etc.
Venituri ocazionale - vor fi menionate ctigurile din diferite activiti
prestate de membri familiei (ex: munca sezonier, vnzarea diferitelor produse
agricole, munca n strintate a unui frate sau printe, etc.)
Relaiile n familie i comunitate
Relaii n familie - Vor fi notate aspecte referitoare la relaiile dintre
membrii familiei - aspecte observate n timpul vizitelor n familie ale asistentului
social sau constatate de acesta din discuiile cu membrii comunitii. Vor fi vizate
relaiile dintre mam i tat, dintre prini i copii, dintre frai, relaiile cu alte
persoane care locuiesc n aceeai cas, relaiile cu familia lrgit.
Este recomandat ca asistentul social s insiste n evaluarea acelor tipuri
de relaii relevante pentru rezolvarea cazului (ex. Atitudinea mamei fa de copil).
Relaiile n comunitate - Asistentul social va evalua relaiile beneficiarului
cu vecinii, alte persoane din comunitate i instituii (tipul relaiilor, reciprocitate,
intensitate, implicare, etc.).
n cazul n care se ntocmete ancheta social pentru un elev se va urmri
gradul de adaptare colar, ct i relaiile acestuia cu profesorii i colegii.
 Este recomandat ca asistentul social s insiste pe acele relaii care ar
putea reprezenta o resurs pentru rezolvarea cazului.
Observaii - n cadrul acestei rubrici se vor nota aspecte semnificative pentru
rezolvarea cazului.
Concluzii i recomandri - Asistentul social care efectueaz ancheta social va
realiza o sintez a informaiilor culese n raport cu scopul anchetei, urmat de
recomandri care vizeaz i planul de intervenie/permanen.