FORMAT RUJUKAN

Yth,
Puskesmas/Pustu.
Di.

Bersama ini kami kirimkan :

Nama : Tn/Ny/Nn
Umur : ........Tahun
Alamat :.

Dengan kondisi masalah kesehaan :

.
Penganganan yang telah dilakukan :

Mohon dilakukan penanganan lebih lanjut. Demikian disampaikan dan sekiranya hasil tindak
lanjut dapat disampaikan kepada kami untuk penatalaksanaan berikutnya.
Terima kasih.

2017
Yang merujuk,

(.)

FORMAT RUJUKAN

Yth,
Puskesmas/Pustu.
Di.

Bersama ini kami kirimkan :

Nama : Tn/Ny/Nn
Umur : ........Tahun
Alamat :.

Dengan kondisi masalah kesehaan :

.
Penganganan yang telah dilakukan :

Mohon dilakukan penanganan lebih lanjut. Demikian disampaikan dan sekiranya hasil tindak lanjut
dapat disampaikan kepada kami untuk penatalaksanaan berikutnya.
Terima kasih.

2017
Yang merujuk,

(.)