Lampiran 1

Form PIO

209
 Lampiran 2
Form MESO
LEMBAR MESO

INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA

Pasien

Rawat Inap Rawat Jalan IGD

Ruangan/Klinik

No. RM : ______________________ No Resep ___________

Nama : ______________________ Jenis Kelamin P/L

Bila P : Hamil/Menyusui/Tidak Hamil/Tidak Menyusui/Kontrasepsi/Tidak Tahu

Umur : _____________ (Th/bln/hari) Berat Badan : ______ Kg

Alamat : ___________________________________________________________

No.Telp/Hp : ___________________________________________________________

Dokter : ___________________________________ Diagnosis: _______________

Penyakit/kondisi lain yang menyertai (beri tanda X)

gangguan ginjal gangguan hati alergi kondisi medis lainnya faktor industri,pertanian,kimia,dll

ESO

Bentuk/manifestasi ESO yang terjadi Saat/tgl/jam mulai

Kesudahan ESO (beri tanda X)
terjadi Tanggal/jam:_________/______
Sembuh
Meninggal
Sembuh dg Gejala sisa
Belum sembuh
Tidak tahu
Riwayat ESO yang pernah dialami : __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

OBAT (yang digunakan sebelum terjadi reaksi)

Nama Obat Bentuk Nama generik Pemberian Indikasi

(nama dagang&kek,beri tanda * Cara Dosis/waktu Tgl/jam Tgl/jam
pada obat yg dicurigai mulai akhir
1
2
3
4
5
6
7
8
210
 NARANJO ADVERSE DRUG REACTION PROBABILITY SCALE

No Pertanyaan Ya Tidak Tidak Skor Keterangan

tahu/tidak
jelas
1 Apakah sebelumnya terdapat
laporan mengenai reaksi yang +1 0 0
sama?
2 Apakah kejadian tidak
diharapkan muncul setelah
penggunaan obat yang diduga +2 1 0
menimbulkan reaksi yang
tidak diharapkan?
3 Apakah reaksi obat yang tidak
diharapkan membaik bila
penggunaan obat dihentikan +1 0 0
atau pasien diberikan
antagonis spesifik?
4 Apakah reaksi obat muncul
kembali bila obat digunakan +2 -1 0
lagi?
5 Apakah terdapat penyebab lain
(selain obat) yang secara
-1 +2 0
mandiri dapat menyebabkan
reaksi?
6 Apakah reaksi timbul kembali
-1 +1 0
bila pasien diberi plasebo?
7 Apakah obat terdeteksi dalam
darah (atau cairan lainnya)
dalam konsentrasi yang +1 0 0
diketahui dapat menimbulkan
efek toksik?
8 Apakah reaksi semakin parah
bila dosis obat dinaikkan, atau
+1 0 0
keparahan berkurang bila
dosis obat diturunkan?
9 Apakah pasien mengalami
reaksi serupa pada
+1 0 0
penggunaan obat yang serupa
pada paparan sebelumnya?
10 Apakah Kejadian Tidak
Diharapkan didukung oleh +1 0 0
adanya bukti objektif?
TOTAL NILAI =
NILAI Adverse event possible = 1-4
Probable = 5-8
Definite = 9 atau lebih
Maximum possible score = 13

211
 Lampiran 3
Embalase ODD

Embalage bening untuk pagi hari Embalage hijau untuk siang hari

Embalage biru untuk sore hari Embalage merah untuk malam hari

212
 Lampiran 4
Resep

Nama dokter

Tanggal resep RM

Nama pasien Jenis kelamin

Tanggal lahir Umur (Th Bl Hr)

213
Lampiran 5
Copy Resep

214
 Lampiran 6
Macam-Macam Etiket

215
 Lampiran 7
Kartu Stok Gudang

216
 Lampiran 8
Kartu Stok OKT

217
 Lampiran 9
Kartu IR dan DO

218
 Lampiran 10
Form Kartu Obat

219
 Lampiran 11
Cover Formularium RS.Bethesda

220
 Lampiran 12
Kuesioner DUE

KUESIONER

Kepada
Yth. Bpk/Ibu/Sdr/I pelanggan
RS Bethesda Yogyakarta

Dengan hormat,
Dalam rangka peningkatan pelayanan kami kepada pelanggan RS Bethesda, maka kami
mengadakan mini survey sehubungan pelayanan obat TBC. Mohon kerjasama
Bapak/Ibu demi validitas dan hasil sebagai pijakan perbaikan pelayanan kami. Kami
sangat menghormati kerahasiaan profesi sehingga semua data yang Bapak/Ibu berikan
akan kami jaga sebaik-baiknya. Terima kasih atas kerjasamanya.

Yogyakarta, November 2011

Hormat kami,
Apoteker klinik Inst Farmasi RS Bethesda

221

Petunjuk
1. Umur : ...................................................
2. Jenis Kelamin
3. Pendidikan terakhir
4. Pekerjaan
5. Penghasilan perbulan
6. Riwayat pengobatan
Data Pribadi
: Laki-laki
: Perempuan
:
SD
SMP
SMA atau sederajat
Diploma
S1 (sarjana)
Pascasarjana atau lebih
lain-lain ..........................................
: Pelajar/Mahasiswa
Pegawai negeri sipil
Karyawan swasta
Wiraswasta
Profesional
Pensiunan
lain-lain ..........................................
: kurang 1.000.000
1.000.000 - 2.000.000
2.000.000 x <3.000.000
lebih 3.000.000
lain-lain ..........................................
: pasien baru
kambuhan
putus berobat
gagal pengobatan
222
 Petunjuk Pengisian
Berilah tanda silang (X) pada kolom jawaban yang tersedia sesuai dengan
pendapat anda. Isilah semuanya dengan baik, jangan sampai ada pernyataan yang
terlampaui atau tidak diisi.

No. PERNYATAAN JAWABAN

1. Saya terdiagnosis TBC? Ya Tidak

2. Saya sedang mengkonsumsi obat TBC? Ya Tidak

(Program / 4FDC Rimstar/Rifampicin+INH+PZT
dan/atau Etambutol)
SETUJU TIDAK
SETUJU
3. Saya memahami cara penggunaan obat TBC (waktu,
dosis, jumlah, aturan pakai)
4. Saya rutin mengkonsumsi obat TBC
5. Saya rutin melakukan kontrol di klinik paru Bethesda
6. Saya pernah melakukan tes laboratorium terkait dengan
pengobatan TBC (BTA, foto thorax)
7. Saya mengkonsumsi obat sesuai dengan lama pakai
yang ditentukan.
8. Saya telah menerima informasi yang jelas mengenai
obat TBC yang saya terima
9. Saya memahami khasiat masing masing obat
10. Saya memahami efek samping obat TBC yang saya
konsumsi

223
 Pola pengobatan

No. PERTANYAAN JAWABAN

1. Berapa lama Anda mengidap TBC? 1-2 bulan
2-4 bulan
4-6 bulan
>6 bulan

2. Berapa lama Anda mengkonsumsi obat TB? 1-2 bulan

2-4 bulan
4-6 bulan
>6 bulan
3. Obat apa sajakah yang ada dapatkan dari klinik paru RS Isoniazid, Rifampicin,
Bethesda? Piracinamid,Ethambutol
Isoniazid, Rifampicin
Isoniazid, Rifampicin,
Piracinamid,Ethambutol
4. Jadwal rutin kunjungan/kontrol Sebulan 1x
Sebulan 2x
Dua bulan 1x
Tiga bulan 1x

5. Pengobatan yang saya dapatkan Kombipak

Kombinasi Dosis Tetap
6. Hasil BTA 2 bulan pertama Positif
Negatif
Tidak mengetahui
7. Efek samping yang pernah saya alami ketika Tidak nafsu makan,
mengkonsumsi obat TBC mual, sakit perut
Nyeri sendi
Kesemutan hingga rasa
terbakar di kaki
Warna kemerahan pada
air seni
Gatal dan kemerahan
pada kulit
Tuli
Gangguan
keseimbangan
Gangguan penglihatan
Lain-lain..

224
Penggunaan Obat
1. Apakah anda mengkonsumsi obat secara teratur?
Ya
Tidak
2. Berkenaan dengan pertanyaan sebelumnya, sebutkan alasan kenapa anda
menggunakan obat secara teratur atau tidak teratur?
...................................................................................................................
..............................................................................................................
3. Apakah jumlah obat yang anda terima sudah sesuai dengan resep yang dituliskan?
Ya
Tidak
4. Dari mana saja anda mendapatkan informasi tentang obat yang anda gunakan (boleh
menjawab lebih dari satu)?
Apoteker Keluarga
Dokter Teman
Perawat Sesama pasien
Sumber lain ( ................................................................. )
5. Apakah ada pengawas penelan obat untuk diri anda?
Ya
Tidak
6. Apakah anda mengalami kesulitan dalam menggunakan obat yang anda konsumsi?
Ya
Tidak
7. Jika jawaban diatas ya, sebutkan kesulitan apa saja yang anda alami dalam
menggunakan obat yang anda konsumsi?
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
8. Pernahkah Anda melakukan foto thorax setelah 2 bulan pengobatan?
Ya
Tidak
jika ya, bagaimana hasilnya?
..November 2011
TERIMAKASIH

225