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595064 NORMAS LEGALES Mircoles 27 de julio de 2016 / El Peruano

ANEXO

FICHA VALORACIN DE RIESGO EN MUJERES VCTIMAS DE VIOLENCIA DE PAREJA


APELLIDOS Y NOMBRE DE EL/LA OPERADOR/A: FECHA:

INSTITUCIN (Comisaria, Ministerio


DISTRITO: ____________ PROVINCIA: ____________ DEPARTAMENTO:__________
Publico, Poder Judicial) :

APELLIDOS Y NOMBRE DE LA VICTIMA: EDAD DE LA VCTIMA:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DNI CARNET DE EXTRANJERA OTROS


Nmero: N DE HIJOS/AS MENORES DE EDAD:
OCUPACIN:________________________________
LA VICTIMA EST EN SITUACIN DE DISCAPACIDAD: SI NO LENGUA MATERNA: CASTELLANO QUECHUA AYMARA
OTROS (ingls, etc), especifique: ___________________________
TIPO: FSICA VISUAL AUDITIVA PSICOSOCIAL INTELECTUAL LENGUA DE SEAS (Ley 29535): SI NO
SORDO/A-CIEGO/A MUDO/A IDENTIDAD ETNICA, especifique: __________________________

INSTRUCCIONES: La presente ficha es para ser aplicada a mujeres y adolescentes mujeres mayores de 14 aos que son vctimas de violencia por su
pareja o ex pareja, con el objetivo de valorar el riesgo, prevenir el Feminicidio y adoptar las medidas de proteccin correspondientes (Art. 28 de la
Ley 30364). La ficha contempla datos sobre los hechos de violencia. Para su llenado, el/la operador/a marcar cada tem segn el relato de la
vctima, al final sumar todos los puntajes y de acuerdo al intervalo donde se ubica, pondr la valoracin respectiva.

I. ANTECEDENTES - VIOLENCIA PSICOLGICA, FSICA Y SEXUAL PUNTAJE

S NO
1. Ha interpuesto denuncia por anteriores hechos de violencia?
2 0
2. Con qu frecuencia su pareja o ex pareja le agredi fsica o NO A veces Mensual Diario / semanal
psicolgicamente, en el ltimo ao? 0 1 2 3
S NO
3. En el ltimo ao, las agresiones se han incrementado?
2 0
Con riesgo de muerte /
requiri hospitalizacin:
Lesiones como
Lesiones como estrangulamiento,
fracturas, golpes sin
4. Qu tipo de lesiones le causaron las agresiones fsicas NO moretones, envenenamiento,
compromisos de
recibidas en este ltimo ao? rasguos desbarrancamiento, lesiones
zonas vitales
con compromisos de zonas
vitales
0 1 2 3
5. Usted conoce si su pareja o ex pareja tiene antecedentes de S NO DESCONOCE
haber agredido fsicamente a sus ex parejas? 2 0 0
6. Su pareja o ex pareja ejerce violencia contra sus hijos/as, S NO DESCONOCE
familiares u otras personas? 2 0 0
7. Su pareja o ex pareja le ha obligado alguna vez a tener S NO
relaciones sexuales? 3 0

II. AMENAZAS
Amenaza
enviando
mensajes por Amenaza verbal con
Amenaza usando objetos o
8. Su pareja o ex pareja le ha amenazado de muerte? NO diversos o sin testigos. (hogar
armas de cualquier tipo
De qu manera le ha amenazado? medios o espacios pblicos)
(telfono,
email, notas)
0 1 2 3
S NO
9. Usted cree que su pareja o ex pareja la pueda matar?
3 0

III. CONTROL EXTREMO HACIA LA PAREJA O EX PAREJA


Llamadas Invade su privacidad
insistentes y/o (revisa llamadas y La sigue o espa por lugares
10. Su pareja o ex pareja desconfa de Ud. o la acosa? NO mensajes por mensajes telefnicos, donde frecuenta (centro
Cmo le muestra su desconfianza o acoso? diversos correo electrnico, laboral, de estudios, etc.)
medios etc.)
0 1 2 3
Controla su La asla de amistades Restringe acceso a servicios
forma de y familiares de salud, trabajo o estudio.
11. Su pareja o ex pareja la controla? NO
vestir y salidas
De qu forma lo hace?
del hogar
0 1 2 3
12. Su pareja o ex pareja utiliza a sus hijos/as para mantenerla S NO
a usted bajo control? 2 0
NO le ha
NO le ha SI le ha dicho que le
13. Su pareja o ex pareja le ha dicho o cree que usted le dicho, pero
dicho nada engaa
engaa? cree
0 1 2
NO S
14. Ud. considera que su pareja o ex pareja es celoso?
0 2
El Peruano / Mircoles 27 de julio de 2016 NORMAS LEGALES 595065

IV. CIRCUNSTANCIAS AGRAVANTES


Acept No acept
separarse separarse. No acept separarse, la
15. Usted en algn momento le dijo a su pareja que quera separarse NO pero no desea Insiste en amenaza con hacerle dao o
de l? Cmo reaccion l? retirarse de la continuar con la matar a sus hijos/as
casa relacin
0 1 2 3
S, NO,
viven juntos ya no viven
juntos, pero
16. Actualmente vive usted con su pareja? insiste en
retomar la
relacin
1 2
17. Su pareja es consumidor habitual de alcohol o drogas? S NO
(Diario, semanal, mensual) 1 0
S NO DESCONOCE
18. Su pareja o ex pareja posee o tiene acceso a un arma de fuego?
1 0 0
S NO DESCONOCE
19. Su pareja o ex pareja usa o ha usado un arma de fuego?
2 0 0

TOTAL :

VALORACIN DE RIESGO:
Riesgo Leve: < 0 - 12 >.
Riesgo Moderado: < 13 - 21 >.
Riesgo Severo: < 22 - 44 >.

Si marc en la pregunta 4 la alternativa "Con riesgo de muerte/requiri hospitalizacin" (estrangulamiento,


envenenamiento, desbarrancamiento, lesiones con compromisos de zonas vitales, etc.) SE CONSIDERA COMO
RIESGO SEVERO

RIESGO LEVE RIESGO MODERADO RIESGO SEVERO

OBSERVACIONES DE INTERS: (Escriba los resultados del Anexo Factores de Vulnerabilidad, as como informacin que
considere importante y que no recoja la ficha)

FIRMA Y SELLO DEL/LA


FIRMA DE LA USUARIA:
OPERADOR/A:

HUELLA DIGITAL

SE DEBE CONTINUAR CON EL ANEXO


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ANEXO FACTORES DE VULNERABILIDAD


ANEXO COMPLEMENTARIO A LA FICHA DE VALORACIN DE RIESGO EN MUJERES VCTIMAS DE VIOLENCIA DE PAREJA

Instrucciones: Mediante este anexo se recogen factores de vulnerabilidad que inciden en la continuidad de la violencia.
Debe ser aplicada por el/la operador/a policial inmediatamente despus de la FVR. En caso que la persona denunciante no
presente la condicin a la cual se refiere la pregunta de este anexo se marcar no aplica. Cuando los factores de
vulnerabilidad estn presentes en la vctima, deben ser tomados en cuenta para ampliar las medidas de proteccin y
cautelares en la etapa de proteccin del proceso.

Violencia econmica o patrimonial


1. Depende econmicamente de su pareja?
Si ( ) No ( ) Compartimos gastos ( )
2. Su pareja o ex pareja cumple puntualmente con atender los gastos de alimentacin suyo y/o de sus
hijos/as?
Si ( ) No ( )
3. Piensa o tuvo que interponerle una demanda de alimentos?
Si piensa interponer demanda1 ( ) Si interpuso demanda ( ) No ( )
4. Su pareja o expareja ha realizado o realiza acciones para apropiarse de sus bienes (casa, dinero, carro,
animales, artefactos, sueldo, negocio u otros bienes)? o le restringe o impide el uso de los mismos?
Si ( ) No ( ) No aplica porque no tiene bienes propios ( )

Orientacin Sexual
5. Su pareja o expareja le ha agredido, insultado y/o excluye (discriminado) por su orientacin sexual?
La vctima puede reservarse el derecho de contestar
Si ( ) No ( ) No aplica ( )

Interculturalidad
6. Su pareja o expareja le humilla o excluye (discrimina) por su cosmovisin (forma de interpretar el mundo),
lengua (lenguas indgenas, acento y forma de hablar una lengua), fenotipo (rasgos fsicos y/o color de piel),
indumentaria (vestimenta, adornos y accesorios) e identidad tnica (pertenencia a un grupo tnico)?
Si ( ) Especifique:
En el mbito tnico2 de su pareja ( ) En el mbito tnico de ella ( ) En cualquier otro mbito ( )
No ( )
Discapacidad
Si en la primera seccin (datos generales de la vctima) identific que la persona no presenta discapacidad,
pase a la pregunta N 8
7. Su pareja o expareja le humilla o excluye (discrimina) por estar en situacin de discapacidad que le impide
realizar con facilidad las actividades de la vida diaria?
Si ( ) No ( ) No aplica ( )

Embarazo (en caso de responder afirmativamente la clasificacin del riesgo sube un nivel)
8. Est embarazada?
Si ( ) No ( ) (si respondi No, no realizar las siguientes preguntas)
9. Su pareja le ha amenazado con abandonarle o su expareja le ha abandonado porque est embarazada?
Si ( ) No ( ) No aplica porque no est embarazada ( )
10. Su pareja o expareja le golpea o le ha golpeado en el vientre?
Si3 ( ) No ( ) No aplica porque no est embarazada ( )

1
El operador/a, que identifique este factor de vulnerabilidad, debe orientar a la vctima sobre la posibilidad de interponer una demanda por alimentos.
2
Espacio geogrfico que ancestralmente ocupan y los nuevos espacios que estn ocupando.
3
El operador/a, que identifique este factor de vulnerabilidad, debe conducir a la vctima a una institucin de salud.
El Peruano / Mircoles 27 de julio de 2016 NORMAS LEGALES 595067
FICHA DE VALORACIN DE RIESGO DE NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES VCTIMAS DE VIOLENCIA EN EL ENTORNO
FAMILIAR (0 A 17 AOS)
I.- Datos del operador/a
Nombre y Apellidos:
Institucin en la que labora:
(Comisaria, Ministerio Publico, Poder Judicial) Fecha:

II.- Datos del NNA


Nombre(s) y/o Apellido(s):
Fecha de Nacimiento: Edad:
Nmero de documento de identidad/otro:
Sexo: Hombre Mujer
Lengua/Idioma/dialcto (de ser el caso):
Direccin actual:
La vctima est en situacin de discapacidad:
SI NO LENGUA MATERNA: CASTELLANO QUECHUA AYMARA
Tipo OTROS, especifique: ____________________________________
Fsica Auditiva Psicosocial LENGUA DE SEAS (Ley 29535): SI NO
Visual Sordo/ciego Intelectual LENGUA EXTRANJERA, especifique: _______________________
IDENTIDAD ETNICA, especifique: __________________________
Tiene hermanos/as:
Nombre Edad

Nombre y apellido de/la persona que acompaa (de ser el caso):


Qu relacin tiene con el NNA?:
Lengua/Idioma/dialcto (de ser el caso):
Denuncia previa en la Insitucin educativa o UGEL:
Si el agresor/a es personal de la Institucin Educativa realiz denuncia en la IE o UGEL? SI NO
INSTRUCCIN (*)
La presente ficha es para ser aplicada en los casos de nias, nios y adolescentes (NNA) que son afectados/as por hechos de violencia por parte de algn integrante de
su grupo familiar, con el objeto de valorar el riesgo en que se encuentran y tomar las medidas de proteccinque que se necesiten. La ficha puede ser aplicada
recogiendo los datos a partir de la observacin o indagando en otras fuentes.
La ficha contempla datos vinculados al nivel de riesgo individual y del entorno familiar. Para su llenado, el/la operador/a marcar cada tem segn el relato del
afectado/a o de su acompaante, al final se sumarn los puntajes y el total se ubicar en el intervalo de la escala de valoracin del riesgo. Obtenindose los niveles de
riesgo a los que est expuesto el NNA de modo tal que se prevea una intervencin inmediata.

III. SITUACIONES ALTO RIESGO SI NO


1. Pasar a pregunta 14 y Continuar la
Declara haber sufrido violencia sexual puntuar como alto aplicacin de la
riesgo ficha

IV.- Nivel Individual Puntaje

2.
Indicar el grupo de edad al que pertenece la 0-5 aos 6- 11 aos 12 - 17 aos
vctima
3 2 1
3
Indicar si la vctima tiene algn tipo de No S Desconoce
discapacidad
0 3 0
4
5 a ms veces al
Indicar la frecuencia con la que el NNA ha 0 a 2 veces al mes 2 a 4 veces al mes
mes
faltado al colegio en el ltimo ao
0 2 3
5 El NNA realiza labores de trabajo vinculadas a No S
peligro evidente 0 3
6
No S
Indicar si el NNA ha sufrido agresiones previas
0 3
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7 Fracturas, quemaduras o
lesiones que requiren
Huellas evidentes de golpe, atencin mdica u
Indicar el tipo de heridas sufridas en el ltimo Moretones o rasguos cicatrices en alguna zona del hospitalizacin;
cuerpo, otros. estrangulamiento,
incidente de agresin envenenamiento, asfixia,
otros.

1 2 3
8 El NNA pasa largas horas solo/a en casa sin No S
que nadie le cuide 0 3

V. Nivel de entornos
Puntaje

9 Padre/madre o To/a, abuelo/a u


Indicar cul es el vnculo entre el NNA y la
hermano otro/a
persona agresora
3 1
10 El cuidador/a principal tiene alguna
No S
enfermedad fsica o mental que impida cuidar
al NNA 0 3
11
No S Desconoce
El/la agresor/a vive o frecuenta su casa
0 3 0
12
El/la agresor/a usa o consume No S Desconoce
drogas/alcohol
0 3 0
13
El agresor/a tiene antecedentes policiales o No Si Desconoce
penales
0 3 0

IV. Factores de proteccin Puntaje

14
Existe alguna persona en la familia que apoye No S Quin?
o ayude al NNA cuando tiene alguna dificultad
3 0 (Colocar el nombre) ____________________

15
No S
Ha recibido ayuda de alguna institucin
3 0

VALORACIN DEL RIESGO: TOTAL


RIESGO LEVE Del 0 al 14
RIESGO MODERADO Del 14 al 28
RIESGO SEVERO Del 28 al 42

RIESGO LEVE RIESGO MODERADO RIESGO SEVERO

ACCIONES DEL OPERADOR/A:

1.1. Comunic o remiti de inmediato al Juzgado correspondiente mediante documento para que emita la medida de proteccin: S ( ) NO ( )

1.2 El operador/a policial deriv a mediante documento escrito a:

Centro Emergencia Mujer _______________________________ S NO

UIT S NO

FISCALA DE FAMILIA S NO

Otra institucin ___________________________ S NO

Se acompa S NO

FIRMA DEL/LA OPERADOR/A:__________________FIRMA DEL/A ACOMPAANTE (opcional) :______________________ Huella del NNA: (opcional)_________________________

(*) Conforme a lo estipulado en la Ley 29733 sobre Proteccin de datos personales, deber contarse con el consentimiento expreso e inequvoco de/a titular de los datos para compartir la informacin entre entidades pblicas con
fines de registro. As mismo, el Art. 4 de esta Ley establece como excepcin el tratamiento de datos personales en tanto sea necesario para el cumplimiento de competencias asignadas por ley a las entidades pblicas y que tengan
por objeto el desarrollo de actividades en materia penal para la investigacin.
El Peruano / Mircoles 27 de julio de 2016 NORMAS LEGALES 595069
FICHA VALORACIN DE RIESGO EN PERSONAS ADULTAS MAYORES VCTIMAS DE VIOLENCIA FAMILIAR
APELLIDOS Y NOMBRE DE EL/LA OPERADOR/A: FECHA:

INSTITUCIN (Comisaria, Ministerio


DISTRITO: ____________ PROVINCIA: ____________ DEPARTAMENTO:__________
Publico, Poder Judicial) :

APELLIDOS Y NOMBRE DE LA VICTIMA: EDAD DE LA VCTIMA:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DNI CARNET DE EXTRANJERA OTROS NINGUNO N DE HIJOS/AS:_________


SEXO: HOMBRE MUJER LENGUA MATERNA: CASTELLANO QUECHUA AYMARA
OTROS, especifique: ____________________________________
GRADO DE INSTRUCCIN: SUPERIOR SECUNDARIA PRIMARIA ANALFABETO/A LENGUA DE SEAS (Ley 29535): SI NO
LENGUA EXTRANJERA, especifique: _______________________
LA VICTIMA EST EN SITUACIN DE DISCAPACIDAD: SI NO IDENTIDAD ETNICA, especifique: __________________________
TIPO DE DISCAPACIDAD: FSICA MENTAL CUENTA CON SEGURO DE SALUD SI NO
BENEFICIARIA/O DE PROGRAMA SOCIAL SI NO
CUENTA CON VIVIENDA PROPIA ALQUILADA OTROS SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD CRNICA O GRAVE: SI NO
ESPECIFICAR____________________ ESPECIFIQUE: _____________________________

INSTRUCCIN: La presente ficha es para ser aplicada a personas adultas mayores que son vctimas de violencia por parte de algn integrante de su
grupo familiar, con el objetivo de valorar el riesgo y adoptar las medidas de proteccin correspondientes (No incluye violencia de pareja). Puede ser
aplicada a una tercera persona en caso que el primero no est en condiciones de hacerlo.
Para su llenado, el/la operador/a marcar cada tem segn lo referido por la persona adulta mayor.

I. VULNERABILIDAD (INDEPENDENCIA Y AUTONOMA ECONMICA) PUNTAJE

60-69 aos 70-79 aos 80 a ms


1. Indique el grupo de edad
1 2 3
Comunicarse
ver escuchar caminar Ninguna
2. Tiene dificultad para: verbalmente
1 1 1 1 0
Bastn/ Silla de
Postrado/a Ninguna
3. Para desplazarse usa frecuentemente andador ruedas
1 2 3 0
Si No
4. Vive solo?
1 0
Si No
5. Usted es responsable del cuidado de otra persona?
1 0
Si No
6. Tiene ingresos propios?
0 1
7. Necesita la ayuda de una persona para realizar sus Si No
actividades bsicas de la vida diaria? 1 0
8. Si su respuesta fue s Cuenta con una persona que pueda Si No Cul es su relacin o vnculo?
apoyarlo? 0 1 _________________________________
Si No Indique que?
9. Est preocupado/a o teme que algo malo le va a pasar?
1 0 _________________________________

II.- DINMICA FAMILIAR DISFUNCIONAL


Una Dos Tres o ms Especificar vnculo con la persona
10. Cuntas personas lo/la agreden en su casa?
1 2 3 agresora:_______________________
Si No
11. Esa/s persona/s vive/n con usted?
1 0
Ambas Solo una
12. La persona que lo/la agrede consume drogas o alcohol?
2 1
13. La persona que lo/la agrede sufre alguna enfermedad Si No
mental? 2 0
Si No
14. En su familia existen conflictos y peleas frecuentes?
1 0
Si No
15. En su familia existen problemas econmicos?
1 0
Si No
16. Sus familiares dependen econmicamente de usted?.
1 0

III. CARACTERSTICAS DE LA VIOLENCIA

La persona que lo/la agrede

Siempre A veces Nunca


17.- Lo/la golpea y maltrata fsicamente?
2 1 0
Siempre A veces Nunca
18. Lo/a insulta o se burla de usted frecuentemente?
2 1 0
19. Lo/a amenaza con abandonarlo, echarlo de casa o Siempre A veces Nunca
mandarlo al asilo? 2 1 0
595070 NORMAS LEGALES Mircoles 27 de julio de 2016 / El Peruano

20. Le permite desplazarse libremente y salir de su casa si usted Siempre A veces Nunca
lo desea? 0 1 2
Siempre A veces Nunca
21. Lo/a sobrecarga de labores domsticas o lo explota?
2 1 0
Siempre A veces Nunca
22. Le habla y le toma en cuenta?
0 1 2
Si No
23. Le quita su dinero?
1 0
Si No
24. Le ha falsificado su firma para beneficio personal?
1 0
Si No
25. Le ha quitado sus propiedades y/o negocio?
1 0
26. En el ltimo ao, las agresiones han sido ms frecuentes Si No
que antes? 1 0

TOTAL :
CALIFICACION:

Puntaje Categora
De 0 a 17 puntos Riesgo leve de continuidad o agravamiento de la violencia.

De 18 a 29 puntos Riesgo moderado de continuidad o agravamiento de la


violencia.

De 30 a 43 Riesgo severo de continuidad o agravamiento de la violencia.

RIESGO LEVE RIESGO MODERADO RIESGO SEVERO

OBSERVACIONES DE INTERS:

FIRMA Y SELLO DEL/LA


FIRMA DE LA VCTIMA:
OPERADOR/A:

HUELLA DIGITAL

Remitir la ficha junto con el expediente tcnico al juzgado correspondiente, para que emitan las medidas
de proteccin pertinentes.
El Peruano / Mircoles 27 de julio de 2016 NORMAS LEGALES 595071
INSTRUCTIVO DE LAS FICHAS Si la vctima es extranjera y no cuenta con el carn de
DE VALORACIN DE RIESGO extranjera, deber consignar la informacin NO TIENE.

I.- INDICACIONES GENERALES DE LAS FICHAS


DE VALORACIN DE RIESGO En caso de NNA, anotar la direccin actual
que seale el/la menor en la fecha en que rinde su
i) Esta seccin es comn a las tres Fichas de manifestacin.
Valoracin de Riesgo y debern seguirse las siguientes
pautas generales: Ocupacin: sealar qu actividad laboral realiza la
vctima (por ejemplo, ama de casa, abogada, profesora,
vendedora, trabajadora del hogar, peluquera, entre otros).
1.1 Antes de iniciar la entrevista, debe tener al alcance
Discapacidad de la vctima: una persona con
el Instructivo para la intervencin de la Polica Nacional en
discapacidad es aquella que tiene deficiencias fsicas,
el marco de la Ley N 30364 y la Ficha de Valoracin de
mentales, intelectuales o sensoriales a largo plazo que,
Riesgo correspondiente.
al interactuar con diversas barreras, pueden impedir su
1.2 La habitacin donde se realice la entrevista debe participacin plena y efectiva en la sociedad, en igualdad
tener suficiente luz y poco ruido alrededor. De igual forma, de condiciones con los dems2. Marcar un aspa en SI,
se debe tomar en cuenta algunas pautas de comunicacin si la persona usuaria presenta algn tipo de discapacidad;
en el caso de personas con problemas de disminucin de marcar NO, si no presenta discapacidad.
la audicin / hipoacusia1. Sugerencia: Respetar la autonoma de los actos
1.3 Al hablar con la vctima se recomienda el uso realizados por las personas con discapacidad: si decide contar
de seor o seora, no utilizar diminutivos ni trminos o no con asistencia, acompaamiento o intrprete, entre otros.
infantiles para dirigirse a ella. Tipo. En esta seccin se debe especificar el tipo
1.4 El registro de la informacin y la valoracin de de discapacidad que tiene la persona usuaria, segn la
los factores de riesgo es responsabilidad de la persona siguiente descripcin:
operadora del servicio, se puede realizar despus de la
atencin inicial. La valoracin del riesgo es el resultado o Fsica: cuando las personas presentan alguna
del anlisis realizado por la persona operadora del deficiencia en la funcin o estructura corporal, tales
servicio, no es una lista de chequeo y tampoco es de auto como una desviacin o una prdida significativa que
aplicacin. implica discapacidades para caminar, manipular objetos y
coordinar movimientos (por ejemplo una restriccin grave
ii) De igual modo, este apartado contiene la informacin de la capacidad para desplazarse), as como para utilizar
general del/la operador/a as como de la vctima, incluido brazos y manos. Por lo regular, estas discapacidades
en este concepto los nios, las nias y adolescentes (en implican la ayuda de otra persona o de algn instrumento
adelante, NNA). Tenga presente que en esta seccin las (silla de ruedas, andadera etc.) o prtesis para realizar
respuestas son nicas. actividades de la vida cotidiana3.
o Visual: incluyen deficiencias oculares que producen
Apellidos y Nombres del/de la operador/a policial discapacidades como la ceguera, la prdida de un ojo, la
del servicio: anotarlos de manera clara y exacta segn prdida de la vista en un slo ojo4.
consta en el Documento Nacional de Identidad (DNI). o Auditiva: incluyen deficiencias a nivel del sentido
Institucin: consignar nombre de la comisara y del odo, ocasionando discapacidades tales como la
zona a la que pertenece as como el nombre de la Fiscala sordera parcial, sordera total, entre otros5.
y/o el Juzgado. o Psicosocial: incluye las deficiencias conductuales
Fecha: anotar el da, mes y ao que realiza el llenado que repercuten en el modo de conducirse, por lo que la
de la ficha. persona no puede relacionarse con su entorno y tiene
Apellidos y Nombres de la vctima: anotarlos de limitaciones para el desarrollo de sus actividades (por
manera clara y exacta segn consta en el Documento ejemplo, esquizofrenia, psicosis, entre otros)6.
de Identidad (DNI, carn de extranjera, certificado de o Intelectual: incluye las deficiencias intelectuales
nacimiento, entre otros). que representan restricciones en el aprendizaje y en el
desempeo de sus actividades (por ejemplo, retardo
En caso de nios, nias y adolescentes (en mental, sndrome de down, entre otros)7.
adelante, NNA), se anotar, de ser posible, la fecha o Sordo/a-ciego/a: son deficiencias mltiples a nivel
de nacimiento o una fecha probable de nacimiento del odo y la vista que ocasiona sordera y ceguera a la vez
(consignar el da mes y ao).
en diferentes grados8.

Edad: anotar la edad de la persona vctima en aos


cumplidos.
Sexo: marcar hombre o mujer segn corresponda.
Documento de identidad: anotar el tipo de
1
Constate que la persona con hipoacusia pueda verle la cara.
documento y el nmero correspondiente. Prese o sintese de 0.90 a 1.80 centmetros de distancia.
Ubquese de manera que la persona a la que le est hablando pueda
ver su boca y sus gestos.
Si la vctima porta el documento de identidad se
Hable en un cuarto donde haya suficiente luz para que la persona con
verifica los datos y se anota el nmero correspondiente.
hipoacusia vea estas claves visuales.
As tambin, si la persona usuaria tiene documento de
Al hablar, no se cubra la boca, no coma ni mastique nada.
identidad pero en el momento no lo lleva consigo, se
Encuentre un buen ambiente para la conversacin.
consigna NO PORTA DOCUMENTO DE IDENTIDAD Reduzca la cantidad de ruido de fondo apagando la televisin o la
y si recuerda el nmero se consigna la informacin. De radio.
no tener documento de identidad porque la vctima nunca Escoja un rea silenciosa de un restaurante, una antecmara o una
realiz el trmite se consigna NO TIENE. oficina donde haya menos actividad y ruido alrededor.
Si la persona usuaria tiene documento de identidad pero Vase: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/
en el momento no lo lleva consigo y adems no recuerda patientinstructions/000361.htm, consultado el 22 de marzo de 2016.
el nmero, se consignar NO LO LLEVA CONSIGO Y NO 2
Artculo 1 de la Convencin sobre los derechos de las personas con
RECUERDA EL NMERO. Si la comisara se encuentra discapacidad.
interconectada al Registro Nacional de identificacin y 3
Instituto Nacional de Estrategia y Geografa (s/a). Clasificacin de Tipo de
Estado Civil (RENIEC), el operador/a realiza la bsqueda Discapacidad. Mxico: INEGI, p 5-6.
correspondiente con los datos de la personas usuaria. 4
Ibdem.
Si el documento de identidad se encuentra en trmite 5
Ibd.
se consignar EN TRMITE. Si la persona usuaria es 6
Ibd.
extranjero/a, se preguntar si cuenta con el carn de 7
Ibd.
extranjera y se consignar CARN DE EXTRANJERA. 8
Ibd.
595072 NORMAS LEGALES Mircoles 27 de julio de 2016 / El Peruano

o Mudez: es la prdida de la capacidad de hablar, tem 1: denuncias anteriores. Se debe indagar


como consecuencia de problemas de los rganos de la del inicio de la violencia y nmero de denuncias. En
fonacin o por circunstancias de otro origen9. caso tenga una o ms denuncias previas a la fecha de
la valoracin del riesgo, se marca el nmero 2, en caso
Si la persona usuaria presentara ms de una contrario se hace un crculo al 0.
discapacidad se deber marcar segn corresponda. tem 2: frecuencia de las agresiones en el ltimo
ao. Explorar el nmero de veces que se producen las
Lengua materna: es la primera lengua o idioma que agresiones fsicas o psicolgicas. Si se trata de un episodio
aprende una persona, incluido cualquier idioma extranjero. nico se marcar 0 y no se preguntar el tiempo ni la
En situaciones en las que la lengua materna sea diferente frecuencia de la agresin. Cuando no existe un patrn pre
a la que habla la vctima o tenga alguna discapacidad, se establecido y varan los periodos de tiempo en el que se
garantizar la presencia de intrprete (quechua, aimara, presenta los hechos de violencia se marca 1, cuando los
shipibo, machiguenga, achuar, entre otros). hechos de violencia se presentan aproximadamente una
Lengua de seas: aquel lenguaje que se basa en vez al mes se marca 2 y cuando los hechos de violencia
movimientos y expresiones a travs de las manos, los son por lo general todos los das se marca 3.
ojos, el rostro, la boca y el cuerpo. tem 3: incremento de las agresiones. Explorar si los
Identidad tnica: est definida como la pertenencia hechos de violencia se han incrementado en el ltimo ao
de una persona a una comunidad y/o pueblo en las o est en escalada, este tem est relacionado con el tem
cuales comparten con otro conjunto de personas 2. Si la respuesta es positiva marcar 2, en caso contrario
rasgos culturales comunes, territorio, idioma, religin, marque 0.
festividades, expresiones artsticas, vestimenta, nexos tem 4: consecuencias fsicas de la violencia en el
histricos, tipo de alimentacin, entre otras. ltimo ao. Si la vctima manifiesta que no hubo lesiones
Nmero de hijos/as menores de edad: consignar en este ltimo ao, marca 0. Asimismo, marcar 1, 2 o
el nmero total de hijas/os, menores de 17 aos, no 3 segn corresponda al tipo de lesin sealada. En los
considerar las/os hijas/os fallecidas/os. casos que marque el nmero 3 se deber considerar como
RIESGO SEVERO, sin perjuicio de continuar explorando
los dems factores de riesgo.
En caso de NNA: tem 5: antecedentes de agresin a ex parejas.
Nmero de hermanos: Se indagar si el/la NNA tiene Marque 2 si logra advertir que la presunta persona
hermanos y se consignar su(s) nombre(s) y edad, a fin agresora tiene antecedentes de haber ejercido violencia
de tener en cuenta a ste ltimo dato si tambin podra con las parejas anteriores. Si la respuesta es negativa o la
estar en riesgo. vctima desconoce esta informacin marque 0.
Nombre y apellido de la persona que acompaa: tem 6: violencia hacia los hijos, familiares u otros.
Indicar los nombres y apellidos completos, es importante Evaluar, si adems de violencia de pareja, la presunta
mencionar que no es necesario solicitar Documento de persona agresora ejerce violencia contra los/as hijos/
Identidad. as, familiares u otros, en cuyo caso marcar 2, en caso
Qu relacin tiene con el NNA. Indicar la relacin contrario o desconozca marca 0.
que tiene la persona que acompaa con el NNA, a fin tem 7: violencia sexual. Si advierte que la presunta
que esta persona pueda brindar mayores referencias al persona agresora atenta contra la libertad sexual de la
momento de la entrevista. vctima, considerando que la obliga u oblig a tener
Lengua/idioma/dialecto. Anotar el nombre de la relaciones sexuales, marca el nmero 3, en caso contrario
lengua, idioma o dialecto que tiene la persona que marca 0.
acompaa al NNA
II. Amenazas, tem 8 y 9. Tenga presente que en esta
seccin las respuestas son nicas. No puede marcar ms
II.- INSTRUCCIONES PARA LA APLICACIN DE LA de una respuesta por pregunta.
FICHA DE VALORACIN DEL RIESGO EN MUJERES
VCTIMAS DE VIOLENCIA DE PAREJA tem 8: amenazas de muerte. Si la vctima manifiesta
que su pareja o ex pareja la amenaza de muerte y que
I.- INSTRUCCIONES GENERALES estas pueden poner en peligro la vida y la salud de la
vctima, marca 1, 2 o 3 segn corresponda. En caso
1.1 La ficha de valoracin del riesgo consta de 19 contrario se marca 0.
tems, se aplica para valorar el riesgo en mujeres mayores tem 9: percepcin de muerte. Es la sensacin
de 14 aos afectadas por violencia por parte de su pareja interior que tiene la vctima como resultado de una
o ex pareja10 (cnyuges, ex cnyuges, convivientes, ex impresin material hecha por sus sentidos sobre el riesgo
convivientes, novios/as, ex novios/as, enamorados/as, ex o posibilidad inminente de que la presunta persona
enamorados/as). agresora pueda matarla. Marcar 3 en caso la vctima
1.2 La distancia entre la vctima y el/la operador/a de responda si y 0 en caso que la respuesta sea no.
la Polica Nacional durante el desarrollo de la entrevista
debe ser prudente a fin de evitar que se sienta invadida III. Control extremo hacia la pareja o ex pareja,
en su zona personal. correspondiente al tem 10 al 14. Tenga presente que en
esta seccin las respuestas son nicas. No puede marcar
II.- INSTRUCCIONES ESPECFICAS ms de una respuesta por pregunta.
2.1 La Polica Nacional debe realizar la valoracin tem 10: desconfianza y acoso. Explorar, si la
del riesgo a travs del presente instrumento. Es persona agresora tiende a dudar de las afirmaciones o
necesario que el/la operador/a policial solicite a la sinceridad de la vctima o la apremia de forma insistente
vctima el consentimiento informado oral a fin de con molestias o requerimientos o la persigue, deber
recabar la informacin pertinente (datos personales, marcar 1, 2 o 3 segn corresponda, en caso contrario
entre otros), sealando que los datos que brinde son marcar 0.
de carcter confidencial y que sern utilizados para
la valoracin del riesgo. La informacin ser llenada
conforme a las disposiciones del primer apartado
indicaciones generales de las fichas de valoracin de
riesgo.
2.2 Procedimiento del llenado de la seccin:

9
Ibdem, p 54.
I. Antecedentes de violencia fsica, psicolgica y 10
Por pareja o ex pareja (cnyuges, ex cnyuges, convivientes, ex
sexual, corresponde del tem 1 al 7. Tenga presente que convivientes, novios/as, ex novios/as, enamorados/as, ex enamorados/as)
en esta seccin las respuestas son nicas. No puede se debe entender que una mujer puede tener una relacin tanto con un
marcar ms de una respuesta por pregunta. hombre como con una mujer.
El Peruano / Mircoles 27 de julio de 2016 NORMAS LEGALES 595073
tem 11: control. Explorar si la presunta persona Violencia econmica o patrimonial
agresora realiza acciones para comprobar, inspeccionar, Estas preguntas estn dirigidas a conocer el grado de
fiscalizar, dominar o regular a la vctima, deber marca dependencia econmica o patrimonial que tiene la vctima.
1, 2 o 3, segn corresponda, en caso contrario marcar 0. Este tipo de violencia se vincula con las siguientes acciones:
tem 12: estrategias de control. Explorar si la prdida, sustraccin, destruccin, retencin, apropiacin ilcita
presunta persona agresora chantajea a la vctima con los/ de los objetos, instrumentos de trabajo, documentos, bienes,
as hijos/as para ejercer control sobre ella, deber marcar valores, limitacin de la entrega de recursos econmicos
el 2, en caso contrario marcar 0. para satisfacer necesidades bsicas (alimentacin, vestido
tem 13: sospecha de Infidelidad. Si la persona salud y otros), evasin en el cumplimiento de las obligaciones
agresora ha manifestado sospechas de infidelidad, alimentarias, control de los ingresos, entre otros
deber marcar 1 o 2 segn corresponda, en caso contrario
marcar 0. tem 1. Si la vctima afirma que depende
tem 14: celos. Explorar si la persona agresora econmicamente de su pareja marque SI, de lo contrario
mantiene la idea con absoluta conviccin de que est marque NO. En caso que la vctima indique que no depende
siendo engaada por su pareja. Marcar 2 en caso la econmicamente de su pareja pero comparten la economa
vctima responda si y 0 en caso que la respuesta sea no. del hogar, se debe de marcar Compartimos gastos.

IV. Circunstancias agravantes, correspondiente al tem 2: Si la vctima afirma que su pareja o ex


tem 15 al 19. Tenga presente que en esta seccin las pareja cumple puntualmente con atender los gastos de
respuestas son nicas. No puede marcar ms de una alimentacin de ella y/o de sus hijos/as debe marcar SI y
luego pasar a la pregunta 4. Si la vctima responde que no
respuesta por pregunta.
es as, marcar la alternativa NO y pasar a la pregunta 3.
tem 15: negativa a la separacin. Explorar si la tem 3: Si la vctima responde que piensa que poner
presunta persona agresora se opone terminantemente una demanda de alimentos a su pareja o ex pareja, marcar
a la separacin de su pareja, debiendo marcar 1, 2 o 3 SI piensa interponer demanda; Si la vctima responde
segn corresponda, en caso contrario marcar 0. que tuvo que poner una demanda de alimentos a su pareja
tem 16: presin a retomar relacin. Explorar el o ex pareja, marcar Si interpuso demanda; si no piensa
ejercicio de poder por parte de la persona agresora para o no tuvo que interponer una demanda de alimentos,
retomar la relacin, marcar 1 o 2 segn corresponda. marcar No y continuar con la siguiente pregunta.
tem 17: consumo de alcohol o drogas. Explorar el
consumo habitual de alcohol o drogas, que por lo general tem 4: Si la vctima responde que su pareja o ex
estn asociados a los hechos de violencia y marcar segn pareja s ha realizado o realiza acciones para apropiarse
corresponda 1 o 0. de sus bienes (casa, dinero, carro, animales, artefactos,
tem 18: acceso a arma de fuego. Explorar si la sueldo, negocio u otros bienes) o le restringe o impide
presunta persona agresora tiene acceso a armas de el uso de los mismos, debe marcar SI, de lo contrario
fuego, si la respuesta es positiva marcar 1, si desconoce marque NO. En caso de que la vctima declare que no
o la respuesta es negativa marcar 0. cuenta con ningn tipo de bien marcar NO APLICA.
tem 19: uso de arma de fuego. Explorar si la
presunta persona agresora usa o us armas de fuego, Orientacin sexual
si la respuesta es positiva marcar 2, si desconoce o la Estas preguntas se encuentran relacionadas con
respuesta es negativa marcar 0. la orientacin sexual es decir si es homosexual (gay o
lesbiana), condicin que la coloca en un alto grado de
2.3 Procedimiento para calificar el nivel de riesgo. vulnerabilidad. Formule las preguntas pero recuerde que
la persona tiene todo el derecho de mantener en reserva
Antes de calificar el riesgo, verifique que se est esta informacin en la pregunta.
contestando todos los tems, en caso contrario deber
completarlos. tem 5. Al formular la pregunta, dar los ejemplos de ser
una persona homosexual gay o lesbiana-, entre otros. Si
Sume los puntajes y consgnelos en recuadro que la vctima afirma que su pareja o expareja le ha agredido,
corresponde a total. insultado y/o excluido (discriminado) por su orientacin
Identifique en qu rango y nivel de riesgo se encuentra sexual, marcar SI y continuar con la siguiente pregunta
la vctima, utilizando para ello la tabla de valoracin de correspondiente a Interculturalidad. De lo contrario, NO.
riesgo de la ficha. En caso que la vctima se declare heterosexual (mujer con
Marcar segn corresponda riesgo leve o riesgo pareja hombre) marcar No aplica.
moderado o riesgo severo.
En el campo reservado para Observaciones de Interculturalidad
inters registrar otros factores de riesgo identificados, Estas preguntas se encuentran relacionadas con
que no estn contemplados en la ficha y que puedan la pertenencia a una Comunidad Campesina o Nativa
incrementar la probabilidad de recurrencia de un hecho de nuestro pas y de cmo la dificultad de reconocer
de violencia o que pongan en peligro la vida y salud de nuestra diversidad cultural crea una percepcin negativa
la vctima. de aquellas personas culturalmente diversas en lengua,
vestimenta, cultura, rasgos fsicos, forma de hablar
por ejemplo, dejo o acento, identidad tnica y/o color de
2.4 Procedimiento para culminar con la valoracin de piel generando un alto grado de vulnerabilidad en estas
riesgo personas.
Para culminar con la valoracin del riesgo suscribirn tem 6. Si la vctima afirma que su pareja o expareja
el/la operador de la Polica Nacional y la vctima o usuaria, le ha agredido, insultado y/o excluido (discriminado) por
colocando su huella digital. El documento deber ser su cosmovisin (forma de interpretar el mundo), lengua
anexado al Informe o atestado policial correspondiente, (lenguas indgenas, acento y forma de hablar una
junto con las otras diligencias realizadas, dentro de los lengua - diglosia11), fenotipo (rasgos fsicos y/o color de
plazos establecidos.

III.- INSTRUCCIONES - ANEXO FACTORES DE


VULNERABILIDAD
11
PALANCO LPEZ, N.M. (2009). La Diglosia: una cuestin social.
Concluida la aplicacin de la Ficha de valoracin Contribuciones a las Ciencias Sociales. Consultado el 27 de abril de
de riesgo en mujeres vctimas de violencia de pareja, 2016 <www.eumed.net/rev/cccss/03/nmpl4.htm>: La diglosia es el uso
debe continuar con la aplicacin del Anexo Factores del discriminado de dos vanidades de la misma lengua (...) una lengua
de Vulnerabilidad, con la finalidad de contar con ms estndar y una criolla procedente de aquella. Por ejemplo, las personas
elementos que coadyuven con la valoracin de riesgo a quechuahablantes que al pronunciar las palabras en espaol omiten o
la vctima. cambien ciertas vocales (/mayistru/ - maestro).
595074 NORMAS LEGALES Mircoles 27 de julio de 2016 / El Peruano

piel), indumentaria (vestimenta, adornos y accesorios) e 1.3 Para el llenado de la ficha en caso de que la
identidad tnica (pertenencia a un grupo tnico) marcar S nia, nio o adolescente acuda solo/a, adems de tomar
y especifique marcando en qu mbito territorial tnico12 en cuenta los datos recogidos en la declaracin policial
(espacio geogrfico de una comunidad andina, nativa o y mediante la observacin, se podrn hacer preguntas
pueblo indgena) ocurrieron los actos de violencia segn complementarias que permitan recoger informacin
corresponda. Si la vctima responde que su pareja o ex relevante para determinar el nivel de riesgo, evitando en
pareja no la ha agredido por estas razones, marque NO. todo momento generar algn tipo de re victimizacin.
Poner el nombre de la comunidad y otros detalles 1.4 Para la observacin se deber tomar en cuenta
conforme al Mapa Etnolingstico del Per (al final del aquellas caractersticas visiblemente evidentes, evitando
documento). acciones intrusivas que promuevan la re victimizacin
(levantar el polo para ver marcas o signos de violencia,
Discapacidad revisin corporal que corroboren datos de la entrevista,
Esta pregunta ayuda a identificar si la vctima cuenta etc).
con alguna condicin que le impide realizar con facilidad
las actividades de la vida diaria y si esta situacin genera II.- INSTRUCCIONES ESPECFICAS
mayor vulnerabilidad en ella.
2.1. La Polica Nacional que realice la valoracin del
tem 7. Si la vctima afirma que su pareja o expareja riesgo a travs del presente instrumento, deber solicitar el
le humilla o excluye (discrimina) por su situacin de asentimiento del nio, nia o adolescente para el registro
discapacidad marcar S, en caso contrario marque NO. de los datos de la ficha, sealando que la informacin que
brinde son de carcter confidencial y que sern utilizados
Embarazo promoviendo su bienestar.
Esta pregunta se encuentra relacionada a la situacin 2.2. Procedimiento del llenado de la seccin:
de vulnerabilidad que genera el estado gestacional de la
vctima, considerando que puede estar propensa a una III. Situaciones de alto riesgo;
serie de cambios favorables o desfavorables para su IV. Nivel individual;
salud, ello aunado a actos de violencia que puede generar V. Nivel de Entornos;
un grave riesgo para su vida y la del concebido. VI. Factores de proteccin.

tem 8. Si la vctima afirma encontrarse embarazada Tenga presente que en esta seccin las respuestas
marque SI. Adems, considere que el nivel de riesgo son nicas. No puede marcar ms de una respuesta por
obtenido en la Ficha de valoracin de riesgo en mujeres pregunta.
vctimas de violencia de pareja sube un nivel (por ejemplo,
de leve a moderado o de moderado a severo). Si la vctima tem 1: Declara haber sufrido violencia sexual. En el
declara que no est embarazada marque NO y deje de caso que se identifique situaciones de alto riesgo como
realizar las preguntas 10 y 11. violencia sexual, se contina con la aplicacin de los
tems 14 y 15 de la ficha. En caso contrario se marca No
tem 9: Si la vctima responde afirmativamente el tem y se contina con el tem 2.
9, pregunte si ha sufrido amenazas de abandono o si fue Esta informacin se podr recabar en el momento
abandonada como consecuencia del embarazo. Si la de la declaracin policial durante la denuncia.
respuesta es afirmativa marque SI, caso contrario marque
NO. tem 2. Indicar el grupo de edad al que pertenece la
vctima. Se podr valorar el riesgo de acuerdo a la edad
tem 10: Si la vctima responde afirmativamente que del NNA. Ejemplo: A menos edad existe mayor riesgo de
su pareja o expareja le golpea o le ha golpeado en el sufrir violencias fsica, en el caso de los/as adolescentes,
vientre, marque SI, de lo contrario marque NO. existe mayor riesgo de sufrir violencia sexual, etc.
La observacin para este tem deber tomar en
Concluida la aplicacin del Anexo de Factores de cuenta las condiciones fsicas observables del nio, nia
Vulnerabilidad, los resultados se deben escribir en o adolescente. Tomar en cuenta o consignado en el
la seccin Observaciones de Inters de la Ficha de apartado de datos personales.
Valoracin de Riesgo.
tem 3. Indicar si la vctima tiene algn tipo de
IV.- INSTRUCCIN FINAL discapacidad. Valorar el riesgo respecto a la presencia o
ausencia de una condicin de discapacidad en el NNA. En
Se informar y promover la toma de conciencia de la caso de que presente discapacidad marcar S en caso
vctima respecto al riesgo en el que se encuentra, debiendo contrario No.
adoptar las medidas de seguridad correspondientes. Verificar con lo consignado en el apartado de datos
personales. Para la observacin tomar en cuenta la
discapacidad evidente o visible.
III.- INSTRUCCIONES PARA LA APLICACIN
DE LA FICHA DE VALORACIN DEL RIESGO EN tem 4. Indicar la frecuencia con la que el NNA ha
NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES faltado al colegio. Indicar si es que la situacin de violencia
ha causado la ausencia del NNA a la institucin educativa.
I.- INSTRUCCIONES GENERALES Reiteradas ausencias constituye un mayor riesgo.
Recoger esta informacin a partir de la siguiente
1.1 La ficha de valoracin del riesgo de nias, nios y pregunta: en las ltimas semanas has faltado al
adolescentes que han sido afectados/as por situaciones colegio? Cuntas veces?
de violencia consta de 15 tems, en los que se describen
aspectos que permitirn mostrar la necesidad de dictar tem 5. El NNA realiza labores de trabajo vinculadas
medidas para garantizar su proteccin dentro del contexto a peligro evidente. Indicar si el NNA realiza labores que
familiar o fuera de este, dentro del marco de la Ley N impliquen un alto riesgo o afectacin de su integridad.
30364. Se deber informar al nio, nia o adolescente En caso de nios, nias y adolescentes menores de 14
que el llenado de la ficha busca promover medidas que aos no se permite ningn tipo de trabajo por atentar
garanticen su proteccin.
1.2 La ficha no deber aplicarse de manera directa a
la nia, nio o adolescente, en caso de que este/a acuda
acompaado/a por una persona adulta, se recoger la
informacin que este/a proporcione en la declaracin o
mediante la observacin realizada por la polica, por lo
que el llenado de la ficha podr realizarse durante la 12
Espacio geogrfico que ancestralmente ocupan y los nuevos espacios que
entrevista o luego de sta. estn ocupando la comunidad andina, nativa y/o el pueblo indgena.
El Peruano / Mircoles 27 de julio de 2016 NORMAS LEGALES 595075
directamente contra su desarrollo y colocarlos en un Recoger esta informacin a partir de la siguiente
riesgo alto. Para el caso de adolescentes mayores de 14 pregunta: has recibido ayuda de alguna institucin
aos, si bien pueden desarrollar actividades laborales, los previamente?
trabajos no permitidos estn considerados en el Decreto
Supremo 003 2010 MIMDES13. III.- INSTRUCCIN FINAL

Recoger esta informacin a partir de la siguiente Se adoptar las medidas correspondientes respecto al
pregunta: Qu haces luego del colegio? riesgo en el que se encuentra.

tem 6. Indicar si el NNA ha sufrido agresiones


previas. Recabar informacin sobre la existencia de IV.- INSTRUCCIONES PARA LA APLICACIN
anteriores episodios de violencia. Se puede recurrir al DE LA FICHA DE VALORACIN DEL RIESGO EN
SIDPOL a fin de verificar denuncias previas. PERSONA ADULTA MAYOR

tem 7. Indicar qu tipo de heridas le gener el/ I.- INSTRUCCIONES GENERALES


la agresor/a al NNA, para ello se deber utilizar la
observacin de signos o seales evidentes para evaluar La ficha de valoracin del riesgo consta de 32 tems,
la gravedad del riesgo y si se requiere una intervencin se aplica para valorar el riesgo de agravamiento de la
mdica de emergencia. violencia en personas adultas mayores afectadas por
Se deber marcar segn corresponda tomando violencia familiar de tipo psicolgico, fsico, patrimonial,
en cuenta lo descrito por el adulto acompaante, negligencia y abandono.
lo observado o el relato del NNA en caso de ser
necesario. II.- INSTRUCCIONES ESPECFICAS

tem 8. El NNA pasa largas horas solo/a en casa 2.1 La persona operadora del servicio que realice la
sin que un/a adulto/a lo/a cuide. Esto permitir verificar la valoracin del riesgo a travs del presente instrumento,
desproteccin familiar, indicando si es que el NNA tiene deber solicitar a la vctima el consentimiento informado
que estar solo, lo cual aumentara el riesgo de dao a su
integridad.
Recoger esta informacin a partir de la siguiente
pregunta: Quin te acompaa cuando ests en tu
casa? 13
Trabajos peligrosos por su naturaleza: 1.- Trabajo en la extraccin y
procesamiento de minerales metlicos y no metlicos realizados por la
tem 9. Indicar cul es el vnculo entre el NNA y la actividad minera formal o informal en cualquier de sus estratos incluyendo
persona agresora. Una relacin ms cercana a la vctima, la minera informal; en las labores subterrneas, en excavaciones,
podra determinar un mayor riesgo para el NNA. Esta lavaderos y canteras; 2.- Trabajos en los que se utilice herramientas tipo
informacin se podr recabar en el momento de la manual o mecnico y equipos especializados y que requieren capacitacin
denuncia. y experiencia para su uso as como la operacin de equipos industriales;
3.- Trabajos que impliquen el contacto y/o la exposicin de las personas
tem 10. El cuidador/a principal tiene alguna a productos qumicos, sustancias txicas, sustancias custicas, vapores y
enfermedad fsica o mental que impide cuidar gases txicos, sustancias corrosivas y elementos inflamables; 4.- Trabajos
adecuadamente al NNA. Indagar si es que el cuidador/a de transformacin de materias primas que se realizan en la fabricacin
principal tiene alguna condicin que limita su capacidad artesanal de ladrillos, adobes y la fabricacin de lajas de piedra decorativas;
de proteccin al NNA. 5.- Trabajos en alta mar o sumergidos bajo el agua; 6.- Trabajo de pesca
Esta informacin se podr recabar con informacin en industria pesquera artesanal que impliquen cargamento pesado;
consignada en la denuncia o haciendo la pregunta al 7.- Trabajos en alturas superiores a dos metros; 8.- Trabajo vinculados
adulto acompaante. a energa elctrica; 9.- Trabajos con exposicin a ruidos continuos e
intermitentes superiores a 60 decibles o a ruidos impacto; 10.- Trabajo
tem 11. El/la agresor/a vive o frecuenta su casa. con exposicin a radiaciones ionizantes y no ionizantes; 11.- Trabajo
Indicar si es que el/la agresor/a tiene facilidad de contacto en contacto con residuos de animales deteriorados y en contacto con
con el NNA por vivir o frecuentar el hogar. aniamles portadores de enfermedades infectocontagiosas; 12.- Trabajo en
Esta informacin se podr recabar en el momento produccin, reparto y venta de bebidas alcohlicas; 13.- Trabajo donde se
de la denuncia. expongan a ser utilizados para elaboracin de material pornogrfico; 14.-
Trabajo de cuidado y vigilancia de personas as como predios u lugares que
tem 12. El/la agresor/a usa o consume drogas/ puedan poner en riesgo su seguridad; 15.- Trabajos en espacios cerrados,
alcohol con frecuencia. Anotar si el agresor/a es estrechos o aislados y sin ventilacin; 16.- Trabajos con exposicin a
dependiente de las sustancias citadas, lo cual sita en temperaturas extremas de manera continua o intermitente; 17.- Trabajos
mayor vulnerabilidad del NNA. en levantamiento y traslado manual de carga, que exceda los lmites
Esta informacin se podr recabar en el momento permitidos; 18.- Trabajos recolectando y seleccionando basura, residuos
de la denuncia. y otros similares; 19.- Trabajo en el transporte, manipulacin y cuidado
de valores que ponen como responsable a un menor de 18 aos.; 20.-
tem 13. El agresor/a tiene antecedentes policiales Trabajos relacionados a la fabricacin y manejo de sustancias explosivas
o penales. Verificar en el SIDPOL si es que la persona para la fabricacin de artculos pirotcnicos o su colocacin para su uso
agresora presenta denuncias similares. como efecto explosivo. Trabajos peligrosos por sus condiciones: 1.-
Trabajos en jornadas extensas, por encima de las horas establecidas en el
tem 14. Existe alguna persona que apoye o ayude Cdigos de Nios y Adolescentes; 2.- Trabajo que se realicen con ausencia
al NNA cuando tiene alguna dificultad. Se solicitar el de medidas sanitarias, de higiene y seguridad; 3.- El trabajo que se realice
nombre de la persona que apoya o ayuda al NNA cuando en medias de transporte pblico, interurbano o interprovincial; 4.- El trabajo
tiene alguna dificultad, con la finalidad que se tome que, por su horario, distancia o exigencias, impida la asistencia al centro
contacto con esta persona en caso de requerir apoyo de educativo, socializarse entre pares o comunicarse con su familia de origen;
redes de soporte del NNA al momento de dictar la medida 5.- Los trabajos en los que las y los adolescentes estn expuestos a abusos
de proteccin. de orden fsico, psicolgico o sexual; 6.- El trabajo domstico que realiza
Recoger esta informacin a partir de la siguiente en casa de terceros, familiares o no, los que se realizan por debajo de la
pregunta: cuando tienes alguna dificultad, a quin edad mnima de admisin al empleo y donde se pernocta bajo la modalidad
acudes? En caso se reconozca al agresor/a como cama adentro, que impda la supervisin o inspeccin de trabajo;
persona de apoyo, consignar NO. 7.-Trabajos en ambientes de espectculos o similares, cuando expongan a
los adolescentes a riesgos para su integridad fsica, psicolgica y moral; 8.-
tem 15. Ha recibido ayuda de alguna institucin. Trabajos en horarios nocturnos entre las 19:00 a 7:00 horas, siempre que no
Esta pregunta busca recabar informacin en el caso de estn autorizados por el juez; 9.- Trabajos que se realicen en la va pblica
que la vctima haya sido violentada previamente y recibi y que exponen a los y las adolescentes a accidentes de trnsito, violencia,
ayuda y/o atencin de alguna institucin. explotacin sexual y abuso.
595076 NORMAS LEGALES Mircoles 27 de julio de 2016 / El Peruano

oral para el registro de los datos de la ficha, sealando en esta seccin las respuestas son nicas. No puede
que los datos que brinde son de carcter confidencial y marcar ms de una respuesta por pregunta.
que sern utilizados para la valoracin del riesgo.
2.2 Procedimiento del llenado de la seccin: I, relativa tem 10: Cuantas personas lo agreden en su casa?
a Vulnerabilidad (independencia y autonoma econmica) Si en una persona una persona agresora recibir un
tem 1 al 10, puntaje mximo 17. puntaje de 1; si son dos personas agresoras, el puntaje
ser 2 puntos; tres o ms personas agresoras, 3 puntos;
tem 1: Indique el grupo de edad en el que se especificar el vnculo con la persona agresora (hermano/a,
encuentra la vctima si es (60 69) recibir un puntaje de cuado/a, conviviente, entre otros).
1; si es (70 79) recibir un puntaje de 2; si es 80 a ms Asimismo, interesa conocer en este tem el vnculo
recibir un puntaje de 3. que tiene la persona adulta mayor con el/la agresor/a, en
este sentido se debe preguntar a la persona adulta mayor,
tem 2: Indique las dificultades que observa en qu vnculo tiene con la persona que lo agrede y llenar el
la persona adulta mayor y marque las variables que espacio correspondiente.
usted considere (Ver, escuchar, caminar, comunicarse
verbalmente). tem 11: Continuando con la pregunta anterior,
Cada dificultad anotada recibir un puntaje de 1, en el interesa conocer si el/la agresor/a vive con la persona
caso de no tener dificultades se contabilizar con 0. adulta mayor, en este caso se le pregunta Esa persona
vive con usted? de ser afirmativa la respuesta, otorgar una
NOTA: La dificultad para comunicarse verbalmente puntuacin de (1), de ser negativa la respuesta, colocar
considera los problemas de expresin de ideas, hablar en una puntuacin de (0).
forma coherente y mantener una conversacin.
tem 12. Continuando con la informacin sobre el/
tem 3: En esta pregunta interesa conocer si la la agresor/a, es necesario constatar si consume drogas
persona adulta mayor requiere frecuentemente ayuda o alcohol. En este caso se preguntar Esa persona
biomecnica para desplazarse; en el caso de utilizar consume drogas o alcohol? En el caso de consumir
bastn o andador, la puntuacin ser 1; en el caso de drogas y alcohol dar una puntuacin de (2), en el caso
utilizar silla de ruedas la puntuacin ser 2, en el caso de consumir solo una de estas sustancias colocar una
de estar postrado se otorgar una puntuacin de 3 y puntuacin de (1) y en el caso de no consumir ninguna
en el caso de no requerir ningn elemento recibir una sustancia colocar una puntuacin de (0).
puntuacin de 0.
Tenga presente que en este tem las respuestas son tem 13. Continuando con la informacin sobre el/la
nicas. No puede marcar ms de una respuesta, solo agresor/a, es necesario constatar si sufre una enfermedad
la que es utilizada con mayor frecuencia por la persona mental. En este caso se preguntar La persona que
adulta mayor. lo/la agrede sufre alguna enfermedad mental? de ser
afirmativa la respuesta, otorgar una puntuacin de (2), de
tem 4: Vive solo? En el caso que la persona adulta ser negativa la respuesta, colocar una puntuacin de (0).
mayor de una respuesta afirmativa la puntuacin ser de
1 punto y en el caso de ser negativa la puntuacin ser 0. tem 14. Seguidamente, se preguntar si en su
familia existen conflictos y peleas frecuentes; si la
tem 5: Tiene alguna persona a su cuidado? Si respuesta es afirmativa se marcar una puntuacin de (1),
tiene alguna persona a su cuidado dar una puntuacin de si la respuesta es negativa se dar una puntuacin de (0).
1; en caso contrario la puntuacin ser 0.
tem 15. En esta pregunta se considera la variable
tem 6: Tiene ingresos propios? En el caso que la econmica para ello se pregunta a la vctima. En su
vctima tenga ingresos propios la puntuacin ser de 0; en familia existen problemas econmicos?, si la respuesta es
el caso que la vctima no cuente con ingresos propios la positiva, otorgar un puntaje de 1, si es negativa el puntaje
puntuacin ser de 1. es 0.

tem 7: Necesita la ayuda de una persona para tem 16. Continuando con la situacin econmica,
realizar las actividades bsicas de la vida diaria?, en interesa conocer si los familiares dependen
este tem interesa conocer si la vctima necesita la econmicamente de la persona adulta mayor, en el caso
ayuda de una persona para realizar las actividades de ser una respuesta afirmativa, considerar un puntaje de
bsicas de la vida diaria como son: alimentarse, 1; en el caso de ser negativa considerar un puntaje de 0.
vestirse, baarse, caminar, acostarse. En el caso de
necesitar la ayuda de una persona el puntaje ser de 2.4 Procedimiento del llenado de la seccin: III.
1; en el caso de no necesitar la ayuda de otra persona Caractersticas de la Violencia, correspondiente al tem
el puntaje ser 0. 17 al 25. Puntaje mximo 12. Tenga presente que en esta
seccin las respuestas son nicas. No puede marcar ms
tem 8: continuando con la pregunta anterior, si la de una respuesta por pregunta.
respuesta de la vctima fue afirmativa, se le preguntar La persona que lo agrede...
si Cuenta con una persona que pueda apoyarlo/a? en
el caso que la persona adulta mayor de una respuesta tem 17: Lo/la golpea y maltrata fsicamente? si la
positiva, el puntaje ser 0 y en el caso de no contar con respuesta es siempre la puntuacin es de 2, a veces 1
una persona que pueda apoyarlo/a se asignar un puntaje y nunca 0.
de 1 y especifique la relacin o vnculo (por ejemplo,
amigo/a, vecino/a, entre otros). tem 18: Lo insulta o se burla de usted
frecuentemente? si la respuesta es siempre la
tem 9: en esta pregunta interesa conocer el estado puntuacin es de 2, a veces 1 y nunca 0.
anmico de la persona adulta mayor Est preocupado (a)
o teme que algo malo le va a pasar?14 Si la persona adulta tem 19: Lo/a amenaza con abandonarlo, echarlo
mayor responde que s, poner una puntuacin de (1 ); si de casa o mandarlo al asilo?, si la respuesta es siempre
seala que no, colocar una puntuacin de (0) la puntuacin es de 2, a veces 1 y nunca 0.
Asimismo, en el caso de una respuesta afirmativa
interesa conocer que le preocupa, con el fin de
complementar la informacin.

2.3 Llenado de la seccin: II. Dinmica familiar, tem


11 al 16. Puntaje mximo 9 puntos. Tenga presente que 14
tem tomado de la Escala de depresin de Yesavage.
El Peruano / Mircoles 27 de julio de 2016 NORMAS LEGALES 595077
tem 20: Le permite desplazarse libremente y salir 2.5 Procedimiento para calificar el nivel de riesgo.
de su casa si usted lo desea? si la respuesta es siempre
la puntuacin es de 0, a veces 1 y nunca 2. Antes de calificar el riesgo, verifique que se contestado
todos los tems, en caso contrario deber completarlos.
tem 21: Lo/a sobrecarga de labores domsticas o
lo explotan? si la respuesta es siempre la puntuacin es Sume los puntajes y consgnelos en recuadro que
de 2, a veces 1 y nunca 0. corresponde a total.
Identifique en que rango y nivel de riesgo se encuentra
tem 22: Le habla y le toma en cuenta? si la la vctima, utilizando para ello la tabla de valoracin de
respuesta es siempre la puntuacin es de 0, a veces 1 riesgo de la ficha.
y nunca 2. Marcar segn corresponda riesgo leve o riesgo
moderado o riesgo severo.
tem 23. Le quita su dinero? si la respuesta es
afirmativa dar una puntuacin de 1, si es negativa, la 2.6 Procedimiento para culminar con la valoracin de
puntuacin ser 0. riesgo

tem 24: Le ha falsificado su firma? si la respuesta Para culminar con la valoracin del riesgo suscribirn
es afirmativa dar una puntuacin de 1, si es negativa, la la ficha la persona operadora del servicio y la vctima,
puntuacin ser 0. colocando su huella digital. El documento deber ser
anexado al Informe o atestado correspondiente, junto
tem 25: Le ha quitado sus propiedades y/o con las otras diligencias realizadas, dentro de los plazos
negocio? si la respuesta es afirmativa dar una puntuacin establecidos.
de 1, si es negativa, la puntuacin ser 0.
III.- INSTRUCCIN FINAL
tem 26: En el ltimo ao Las agresiones son
ms frecuentes que antes? si la respuesta es afirmativa Se informar y promover la toma de conciencia de la
dar una puntuacin de 1, si es negativa, la puntuacin vctima respecto al riesgo en el que se encuentra, debiendo
ser 0. adoptar las medidas de seguridad correspondientes.

REQUISITOS PARA PUBLICACIN EN LA


SEPARATA DE NORMAS LEGALES

Se comunica a las entidades que conforman el Poder Legislativo, Poder Ejecutivo, Poder Judicial,
rganismos constitucionales autnomos, Organismos Pblicos, Gobiernos Regionales y Gobiernos
Locales, que para efectos de la publicacin de sus disposiciones en general (normas legales,
reglamentos jurdicos o administrativos, resoluciones administrativas, actos de administracin, actos
administrativos, etc) que contengan o no anexos, deben tener en cuenta lo siguiente:

1.- La documentacin por publicar se recibir en la Direccin del Diario Oficial, de lunes a
viernes, en el horario de 9.00 a.m. a 5.00 p.m., la solicitud de publicacin deber adjuntar los
documentos refrendados por la persona acreditada con el registro de su firma ante el Diario
Oficial.
2.- Junto a toda disposicin, con o sin anexo, que contenga ms de una pgina, se adjuntar un
disquete, cd rom o USB con su contenido en formato Word o ste podr ser remitido al correo
electrnico normaslegales@editoraperu.com.pe
3.- En toda disposicin que contenga anexos, las entidades debern tomar en cuenta lo establecido
en el artculo 9 del Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N 001-2009-JUS,
modificado por el Decreto Supremo N 014-2012-JUS
4.- Toda disposicin y/o sus anexos que contengan tablas, debern estar trabajadas en EXCEL, de
acuerdo al formato original y sin justificar; si incluyen grficos, su presentacin ser en extensin
PDF o EPS a 300 DPI y en escala de grises cuando corresponda.
5.- En toda disposicin, con o sin anexos, que en total excediera de 6 pginas, el contenido del
disquete, cd rom, USB o correo electrnico ser considerado COPIA FIEL DEL ORIGINAL, para
efectos de su publicacin, a menos que se advierta una diferencia evidente, en cuyo caso la
publicacin se suspender.
6.- Las cotizaciones se enviarn al correo electrnico: cotizacionesnnll@editoraperu.com.
pe; en caso de tener ms de 1 pgina o de incluir cuadros se cotizar con originales. Las
cotizaciones tendrn una vigencia de dos meses o segn el cambio de tarifas de la empresa.

LA DIRECCIN

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