Acesso pr-auricular: alternativa vivel para o tratamento de fraturas de arco zigomtico
RELATO DE CASO
Acesso pr-auricular: alternativa vivel para o
tratamento de fraturas de arco zigomtico
Access pre-auricular: viable alternative for
treatment of zygomatic arch fractures
Jos Carlos Garcia de Mendona1, Gileade Pereira Freitas2, Ellen Cristina Gaetti Jardim3
RESUMO
Introduo: As fraturas do osso zigomtico so muito
frequentes ocupando o terceiro lugar dentre as fraturas fa-
ciais. O osso zigomtico altamente susceptvel s leses,
devido a sua posio e contornos. Objetivo: Apresentar um
caso clnico de um paciente com fratura de arco zigomtico
tratado por reduo cruenta e acesso pr-auricular com m-
nima disseco dos tecidos adjacentes. Relato do Caso:
Paciente de 27 anos, leucoderma, apresentando trismo, assi-
metria facial e parestesia na regio maxilar direita, sendo, ao
exame radiogrfico, evidenciada fratura do arco zigomtico
direito, assim como do pilar zigomaticomaxilar ipsilateral.
Procedeu-se reduo e fixao da fratura por meio da
utilizao de acesso pr-auricular com descolamento restrito
regio fraturada. Concluso: O tratamento cirrgico foi
o empregado, conseguindo uma consolidao ssea satis-
fatria, restabelecendo a funo e a esttica do paciente e
no resultando em nenhuma complicao ps-operatria.
Descritores: Zigoma/cirurgia. Fraturas zigomticas.
Traumatismos Maxilofaciais.
1. Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF)/ Mestre
e Doutor em Cincias da Sade (CTBMF) pela Faculdade de Medicina da
UFMS / Professor Adjunto de CTBMF da FAODO-UFMS/ Coordenador do
Programa de Residncia em CTBMF do Ncleo de Hospital Universitrio
Maria Aparecida Pedrossian UFMS, Campo Grande, MS, Brasil.
2. Cirurgio-Dentista Residente do Programa de Residncia em CTBMF do
Ncleo de Hospital Universitrio Maria Aparecida Pedrossian UFMS,
Campo Grande, MS, Brasil.
3. Cirurgi-Dentista Residente do Programa de Residncia em CTBMF do
Ncleo de Hospital Universitrio Maria Aparecida Pedrossian UFMS,
Campo Grande, MS, Brasil.
Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2011; 14(2): 119-22
ABSTRACT
Introduction: Fractures of the zygomatic bone are
very frequently ranking third among the fractures facials.
The zygomatic bone is highly susceptible to injuries due
to his position and contours. Objective: To present a
clinical case of a patient with fractures zygomatic arch
treated by open reduction and access pre-auricular with
minimal dissection of adjacent tissues. Case Report:
A 27-year-old Caucasian male, featuring trismus, facial
asymmetry and paresthesia right jaw, and the radio-
graphic examination, evidenced right zygomatic arch
fracture well as the pillar zigomaticomaxilar ipsilateral.
There were reduction and fixation of the fracture through
the use of access pre-auricular region with detachment
limited fractured. Conclusion: Surgical treatment was
employee getting a bone satisfactory, restoring function
and aesthetics patient and do not result in any compli-
cations post-operative.
Descriptors: Zygoma/surgery. Zygomatic fractures.
Maxillofacial Injuries.
Correspondncia: Gileade Pereira Freitas
Rua 24 de outubro, 485 apto 32 Bloco A Vila Glria Campo
Grande, MS, Brasil CEP 79004-400
E-mail: gileadefreitas@yahoo.com.br
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 Mendona JCG et al.
INTRODUO
O complexo zigomaticomaxilar (CZM) uma unidade
esttica e funcional do esqueleto facial. Este complexo
serve como uma barreira ssea, separando os constituintes
orbitrios dos seios maxilares e fossas temporais1-3. Em
relao ao arco zigomtico isoladamente, o mesmo um
elemento esqueltico delgado que une o complexo zigo-
mtico ao osso temporal. Tem papel fundamental na esta-
bilidade do tero mdio da face, assim como na simetria
do contorno lateral da mesma e no apoio carga normal
de mastigao.
A incidncia, a idade, a etiologia, a etnia e a predi-
leo de sexo dos traumas do osso zigomtico variam
dependendo, em grande parte, do estado socioeconmico
e cultural da populao estudada. O arco zigomtico
fratura-se em cerca de 10% dos traumas faciais sob ao
direta, em virtude de sua estrutura frgil, perdendo a
curvatura convexa normal na rea temporal4,5. Resulta em
deformidade angular tpica com trs linhas de fraturas
e dois fragmentos. A maioria dos pacientes desencadeia
trismo, sendo que a dor intensa normalmente no uma
caracterstica de traumas do arco zigomtico, a menos
que o segmento fraturado esteja mvel, porm pacientes
reclamam de desconforto em virtude do deslocamento do
osso zigomtico medialmente, impedindo a movimentao
do processo coronoide ou do tendo do msculo temporal, a
razo para isso o impedimento da translao do processo
coronoide pelo fragmento do arco zigomtico2,3,6.
Para a reduo das fraturas do osso zigomtico, podem
ser empregadas tcnicas diferenciadas, com distintas abor-
dagens cirrgicas. A reduo de fraturas do arco zigomtico
pode ser feita pelo acesso transcutneo, intrabucal de Keen,
pelo acesso temporal de Gilles e pela via coronal, alm
das incises pr-auriculares que fornecem acesso direto2,6.
Dada relevncia do assunto, este trabalho tem como
objetivo relatar um caso clnico de um paciente com fratura
do arco zigomtico, na qual foi utilizada uma tcnica de
reduo e fixao interna rgida com a utilizao de acesso
pr-auricular.
RELATO Do CASO
Paciente, de 27 anos, leucoderma, encaminhado ao
servio de CTBMF do Ncleo de Hospital Universitrio
da UFMS, para avaliao de trauma em regio de arco
zigomtico direita durante prtica desportiva, h 5 dias.
Apresentava queixa de limitao abertura bucal, assime-
tria facial e parestesia na regio maxilar direita (Figura 1A),
sendo, ao exame radiogrfico, evidenciada fratura do arco
zigomtico direito, assim como do pilar zigomaticomaxilar
ipsilateral (Figuras 1B e 1C)
Sendo assim, procedeu-se cirurgia para reduo
e fixao das referidas fraturas sob anestesia geral e
entubao nasoendotraqueal. Aps tricotomia em regio
pr-auricular direita de aproximadamente 10 cm acima
do trgus e antissepsia com PVPI tpico 10% na regio
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pr-auricular e intraoral, foi realizada uma inciso pr-
auricular estendida para exposio da fratura do arco zigo-
mtico (Figura 1D). Pele e tecido subcutneo foram inci-
sados e posteriormente a fscia temporoparietal. Divulso
romba foi ento realizada em direo anterior ao trgus,
de tal forma que o retalho pode ser retrado anteriormente
em aproximadamente 5 cm. A camada superficial da fscia
temporal foi ento incisada diretamente no local da fratura
do arco, com posterior descolamento do peristeo e expo-
sio da fratura (Figura 1E). Aps, foi realizada a reduo
da mesma e fixao com uma placa de 8 furos adaptada
anatomia do arco e 5 parafusos, ambos do sistema 1,5
mm (Figura 1F).
Em seguida, foi realizada uma inciso vestibular em
fundo de sulco direita, estendendo de primeiro molar
ao canino ipsilateral, para exposio da fratura do pilar
zigomtico maxilar, sendo reduzida e fixada com uma
placa em L de 4 furos e 4 parafusos, ambos do sistema
2,0 mm (Figura 2A).
Procedeu-se, ento, sutura no acesso intraoral, com
fio Vicryl 4-0 em pontos contnuos, assim como nos planos
profundos do acesso pr-auricular. Realizadas suturas
simples com fio de nylon 5-0 em regio dos ngulos da
inciso com finalidade de se manter o tecido cutneo em
posio inicial, finalizando, ento, a sutura intradrmica
com fio nylon 5-0 e curativo em ferida cirrgica (Figura 2B).
Foi realizada radiografia ps-operatria, evidenciando
reduo e fixao satisfatria das fraturas faciais (Figuras
2C e 2D).
No ps-operatrio de 24 horas, o paciente recebeu alta
hospitalar, e foi solicitado retorno em 7 dias. O paciente
foi acompanhado ambulatorialmente ao 1, 3, 6 e 12 meses
ps-operatrios, sem apresentar queixas lgicas, estticas e
funcionais, com ferida cirrgica pr-auricular em processo
de cicatrizao normal e minimamente visvel (Figura 2E).
Figura 1 a: Aspecto clnico inicial. Notar afundamento regio
malar direita; b: radiografia pr-operatria, notar fratura do pilar
zigomaticomaxilar direito; c: radiografia pr-operatria, notar
afundamento do arco zigomtico direito; d: demarcao de
inciso pr-auricular; e: exposio da fratura de arco zigomtico
direito; f: reduo e fixao de fratura do arco zigomtico.
A B C
D E F
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Figura 2 a: Fixao do pilar zigomaticomaxilar com placa e para-
fuso do sistema 2,0 mm; b: sutura de inciso pr-auricular realizada
com fio Nylon 5-0; c: radiografia ps-operatria, notar fixao do
pilar zigomaticomaxilar direito; d: radiografia ps-operatria, notar
reduo e fixao do arco zigomtico direito satisfatria; e:
ps-operatrio 12 meses, notar cicatriz pr-auricular esttica.
A B
C D E de acessos cirrgicos para a sua resoluo.
DISCUSSO
As fraturas do complexo zigomtico-maxilar repre-
sentam um grande desafio ao cirurgio, j que se trata de
uma regio anatmica que mantm ntima relao com
diversas estruturas faciais, e assim, podem ocorrer sequelas
e/ou complicaes oriundas da prpria fratura e/ou do
tratamento proposto7.
Deste modo, as fraturas de CZM possuem uma vasta
gama de mtodos de tratamento, notando-se, sobretudo, a
existncia de indicaes estticas e/ou funcionais6, o que
corroborado com o presente caso, em que o paciente
possua tanto comprometimento funcional, pela dificuldade
de abertura bucal e ocluso alterada, como esttico, em
virtude do afundamento do tero mdio da face.
Em relao tcnica cirrgica, preciso observar a
riqueza de detalhes no que concerne a anatomia facial antes
de todo e qualquer procedimento cirrgico, sobretudo no
tocante disseco da regio para exposio s estruturas
pertencentes rea pr-auricular, sem quaisquer danos aos
ramos do nervo facial8,9.
Neste sentido, diversos estudos foram confeccionados
com o intuito de avaliar os padres de ramificao e anasto-
mose do nervo facial. Especulou-se que a baixa incidncia
de leso do nervo facial no acesso pr-auricular se d por
conta de sua ramificao distal, em ramos que cruzam o
arco zigomtico10,11. Estes autores confirmaram que, em
63% de neurotmese do ramo frontal do nervo facial, no
houve perda da funo do ventre frontal do msculo occip-
tofrontal, uma vez que existe mais de uma via de inervao
do mesmo9,12,13.
Os acessos pr-auriculares, diante da disseco dos
planos, podem gerar paralisia da musculatura envolvida,
o que leva a crer que a proteo das estruturas durante a
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divulso dos planos anatmicos no intento de no lesiona-
mento das mesmas fundamental. Fato este evidenciado
em acessos menores, como o endaural, em detrimento de
acessos maiores, j que estes exigem maior disseco e
afastamento das estruturas adjacentes ao nervo facial, como
demonstrado por Ruz e Guerrero14.
A ntima relao entre o processo coronoide e o arco
zigomtico nos explica o travamento mandibular e trismo,
observados em inmeros casos de fratura de arco zigom-
tico, como o presente caso. Em determinadas situaes,
em que se tm fraturas simples e a reduo por si s
responsvel pela adequada simetria facial, os pacientes
normalmente no necessitam de osteossntese, porm,
em virtude da fragilidade inerente ao osso dessa regio,
aconselhado manter a mesma fora de funo e contato e
quando associada a demais fraturas, fixao interna rgida4
em outro ponto de relevncia. No presente relato, o paciente
possua no s uma fratura clssica de arco zigomtico
como tambm afundamento do corpo do osso zigomtico
do mesmo lado, o que nos leva a lanar mo de um conjunto
Na abordagem cirrgica pr-auricular para tratamento
de afeces do arco zigomtico, os ramos temporais e,
raramente os ramos zigomticos do facial, so os mais
predominantemente lesionados. So fibras nervosas que
cruzam o arco zigomtico e se condensam nas camadas
da fscia temporoparietal, lmina superficial da fscia
temporal, fscia parotideomassetrica e do peristeo da
poro lateral do arco zigomtico15. Toda essa estrutura
complexa pode ser lesionada na disseco em planos,
situao que pode ser minimizada com o acesso proposto.
O mais seguro na utilizao da inciso pr-auricular
mencionada que a regio de subperisteo protege os
ramos do nervo facial, uma vez que estes ramos so super-
ficiais a este plano, e protegidos durante uma retrao
anterior quando se obtm o retalho fscio-cutneo e prin-
cipalmente no sentido ao acesso direto ao local da fratura,
sem a necessidade de afastar e descolar em demasia.
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Trabalho realizado no Ncleo de Hospital Universitrio Maria Aparecida Pedrossian UFMS, Campo Grande, MS, Brasil.
Artigo recebido: 11/3/2011
Artigo aceito: 28/5/2011

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