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POLICA NA CIONAL DEL PER

COMISARIA PNP. SANTIAGO
FECHA____/____/____HORA _____:_____

ACTA DE RECEPCION DE DETENIDO POR ARRESTO CIUDADANO

A. DATOS GENERALES DEL APREHENSOR(ES)
Nombres y Apellidos
__________________________________________________________________
Relacin con el
detenido_______________________________________________________________
Documento de Identidad: DNI N __________________ Sexo: _________________ Edad:
______aos
Fecha de Nacimiento: _______/_______/______ Lugar de Nacimiento:
__________________________
Direccin
domiciliaria__________________________________________________________________
Telfono de contacto ___________________ Correo
________________________________________

Nombres y Apellidos
__________________________________________________________________
Relacin con el
detenido_______________________________________________________________
Documento de Identidad: DNI N __________________ Sexo: _________________ Edad:
______aos
Fecha de Nacimiento: _______/_______/______ Lugar de Nacimiento:
__________________________
Direccin
domiciliaria__________________________________________________________________
Telfono de contacto ___________________ Correo
________________________________________

Nombres y Apellidos
__________________________________________________________________
Relacin con el
detenido_______________________________________________________________
Documento de Identidad: DNI N __________________ Sexo: _________________ Edad:
______aos
Fecha de Nacimiento: _______/_______/______ Lugar de Nacimiento:
__________________________
Direccin
domiciliaria__________________________________________________________________
Telfono de contacto ___________________ Correo
________________________________________

B. DATOS DE LOS DETENIDOS

Nombres y Apellidos
__________________________________________________________________
Relacin con el
detenido_______________________________________________________________
Documento de Identidad: DNI N __________________ Sexo: _________________ Edad:
______aos
Fecha de Nacimiento: _______/_______/______ Lugar de Nacimiento:
__________________________
Direccin
domiciliaria__________________________________________________________________
Telfono de contacto ___________________ Correo
________________________________________
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Nombres y Apellidos
__________________________________________________________________
Relacin con el
detenido_______________________________________________________________
Documento de Identidad: DNI N __________________ Sexo: _________________ Edad:
______aos
Fecha de Nacimiento: _______/_______/______ Lugar de Nacimiento:
__________________________
Direccin
domiciliaria__________________________________________________________________
Telfono de contacto ___________________ Correo
________________________________________

Nombres y Apellidos
__________________________________________________________________
Relacin con el
detenido_______________________________________________________________
Documento de Identidad: DNI N __________________ Sexo: _________________ Edad:
______aos
Fecha de Nacimiento: _______/_______/______ Lugar de Nacimiento:
__________________________
Direccin
domiciliaria__________________________________________________________________
Telfono de contacto ___________________ Correo
________________________________________

C. DATOS DEL AGRAVIADO

Nombres y Apellidos
__________________________________________________________________
Relacin con el
detenido_______________________________________________________________
Documento de Identidad: DNI N __________________ Sexo: _________________ Edad:
______aos
Fecha de Nacimiento: _______/_______/______ Lugar de Nacimiento:
__________________________
Direccin
domiciliaria__________________________________________________________________
Telfono de contacto ___________________ Correo
________________________________________
Nombres y Apellidos
__________________________________________________________________
Relacin con el
detenido_______________________________________________________________
Documento de Identidad: DNI N __________________ Sexo: _________________ Edad:
______aos
Fecha de Nacimiento: _______/_______/______ Lugar de Nacimiento:
__________________________
Direccin
domiciliaria__________________________________________________________________
Telfono de contacto ___________________ Correo
________________________________________

Nombres y Apellidos
__________________________________________________________________
Relacin con el
detenido_______________________________________________________________
Documento de Identidad: DNI N __________________ Sexo: _________________ Edad:
______aos
Fecha de Nacimiento: _______/_______/______ Lugar de Nacimiento:
__________________________
Direccin
domiciliaria__________________________________________________________________
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Telfono de contacto ___________________ Correo

________________________________________

D. DATOS DE LA RETENCION

Fecha de la retencin _____/_____/_____ Hora ____:____

Lugar_______________________________
_________________________________________________________________________________
___
Motivo de la detencin
________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________
Circunstancias en que son aprehendidos los retenidos: (narracin detallada y
cronolgica)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 4

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________

Datos y caractersticas de los presuntos testigos:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______

Posible ubicacin de los presuntos testigos:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________

Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad: Precise:
_________________

E. CONSTATACION DE LESIONES:
Se deja constancia que, al momento de ser entregado el retenido a la Polica
Nacional del Per por parte del ciudadano(s) ya individualizado(s), se observ lo
siguiente:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________

El ciudadano(s) que realizaron la aprehensin explicaron que las lesiones

observadas en el detenido obedecen a:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________
__________________________________________________________________________________
__

F. EFECTOS PERSONALES DEL DETENIDO Y EVIDENCIAS INCAUTADAS

Conjuntamente con el detenido, el ciudadano(s) que realiz la detencin, hace

entrega de los efectos personales y/o evidencias incautadas, a saber:

Efectos Personales
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________
__________________________________________________________________________________
__

Evidencias incautadas
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__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________

G. DATOS DEL FUNCIONARIO POLICIAL QUE RECIBE AL DETENIDO

Grado_______________________________________________________________________________
Nombre y
apellidos____________________________________________________________________

Dependencia_________________________________________________________________________
Seccin a la que
pertenece______________________________________________________________

El ciudadano declara haber efectuado la aprehensin del detenido, en razn de

haberlo sorprendido en la comisin de un delito flagrante, de conformidad con lo
dispuesto en Art. 260 del NCPPP.

INSTRUCTOR PNP
AGRAVIDO (S)

_______________________
________________________

APREHENSOR(ES)
________________________

_______________________
ARRESTADO(S)

________________________
_______________________

_________________________
________________________

________________________

________________________
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