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Bitte in Druckbuchstaben ausfllen / Kostenschuld entsteht mit Antragstellung

Antragsteller

Zuverlssigkeitsberprfung
Sie beantragen hiermit Ihre erstmalig sowie eine zu wiederholende Zuverlssigkeitsberprfung (ZUP) und eine gegebenenfalls erforderliche

Gem 7 Luftsicherheitsgesetz
Ausstellung, nderung oder Verlngerung des Ausweises. Dabei gelten die Vorgaben der nach 17 Abs. 1 LuftSiG erfassten Verordnung,
welche die Einzelheiten der berprfung regelt. Eine ZUP entfllt, wenn ein Lichtbildausweis fr den ffentlichen Bereich beantragt wird

Hatten Sie bereits einen Flughafenausweis in Hamburg? ja nein

Name (einschlielich frherer Namen) Geburtsname

Vorname (smtliche) Personalausweisnummer

Geburtsort Geburtsland Staatsangehrigkeit

Geburtsdatum Geschlecht Telefon / eMail

mnnlich weiblich

PLZ / Wohnorte d. letzten 10 J. (Bei mehr als 5 Wohnsitzwechsel Beiblatt anfgen)


Strae, Wohnort Bundesland / Staat

PLZ Haupt-/ Nebenwohnsitz


von bis

Strae, Wohnort Bundesland / Staat

PLZ Haupt-/ Nebenwohnsitz


von bis

Strae, Wohnort Bundesland / Staat

PLZ Haupt-/ Nebenwohnsitz


von bis

Strae, Wohnort Bundesland / Staat

PLZ Haupt-/ Nebenwohnsitz


von bis

Strae, Wohnort Bundesland / Staat

PLZ Haupt-/ Nebenwohnsitz


von bis

Angaben zu allen Beschftigungsverhltnissen, Aus- und Weiterbildungszeitrumen, sowie jeglichen Lcken


whrend der letzten 5 Jahre.
Art der Unterbrechung
ADMINISTRATIVE ASSISTANT von bis
ACT&ECHO CORPORATION
Art der Unterbrechung
von bis
SALES ASSOCIATE FENDI
Art der Unterbrechung
VERKAEUFER, SR HH GMBH von bis

Art der Unterbrechung


von bis

Art der Unterbrechung


von bis

Art der Unterbrechung


von bis

Art der Unterbrechung


von bis

Art der Unterbrechung


von bis

Erklrungen der zu berprfenden Person


Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgem und vollstndig gemacht habe und stimme der
elektronischen Speicherung der o.g. Personaldaten zu. Die umseitigen Hinweise der Luftfahrtbehrde Hamburg zu der Zuverlssigkeitsberprfung habe
ich zur Kenntnis genommen. Eine Kopie des Personalausweises oder Reisepass liegt dem Antrag bei! Die erhobenen Daten werden fr Zwecke der
Durchfhrung der Sicherheitsberprfung nach Paragraph 7 Luftsicherheitsgesetz verarbeitet und genutzt. Die Angaben sind - soweit nicht anders
gekennzeichnet - vollstndig zu machen. Eine unvollstndige Angabe kann dazu fhren, dass der Antrag allein aus Grnden der Unvollstndigkeit
FHG 00000 - 01/2011

abgelehnt wird. Verantwortliche Stelle: Flughafen Hamburg GmbH, Flughafenstrae 1-3, 22335 Hamburg (Handelsregister: Amtsgericht Hamburg, HRB
2130)
Seite 1

Ort, Datum Unterschrift


Arbeitgeber

Gem 7 Luftsicherheitsgesetz
Name / Vorname des Mitarbeiters eMail / Telefon-Nr. Arbeitgeber

Name / Firma / Adresse des Arbeitgebers

Beauftragende Firma Ansprechpartner fr die Antragsbearbeitung

Beschftigt als Zeitraum

von bis

BADV ja nein
Ttigkeitsgebiet des Mitarbeiters (Farbe des Dauerausweis) Erforderliche Schulungen

Nur auerhalb des sensiblen Bereiches (grau) keine


Im sensiblen Bereich, kein Zugang zum Vorfeld (blau) 1, 4

Im sensiblen Bereich, Zugang zum Vorfeld (gelb) 1, 2, 4


Im sensiblen Bereich, Zugang/Zufahrt zum Vorfeld (gelb) 1, 3, 4

Im sensiblen Bereich, Zugang zum Vorfeld + Umlaufstr. (rot) 1, 2, 4


Im sensiblen Bereich, Zugang/Zufahrt zum Vorfeld + Umlaufstr. (rot) 1, 3, 4

Erluterung der Schulung

1. Luftsicherheitsschulung Theorie und Praxis (gem LuftSiSchulV)


2. Vorfeldsicherheitsschulung Begehen der Vorfelder
3. Vorfeldsicherheitsschulung Begehen und Befahren der Vorfelder
4. Zuverlssigkeitsberprfung gem 7 LuftSiG

Fr die Anmeldung wenden Sie sich bitte an die FHG-Abteilung CP-Q unter 040 - 50 75 2935.

Folgende Schulung -bei Ttigkeit im sensiblen Bereich- gem LuftSiSchulV ist erforderlich

sonstiges Personal Luftsicherheitskontrollkrfte (gem. 3, Abs. 5 Nr LuftSiSchulV)

Sicherheitspersonal Freigestellt
Besttigung der Beschftigungsfirma (Antragsteller)
Der Antragsteller hat sich davon berzeugt, dass die vorstehenden persnlichen Daten zutreffen. Ihm sind keine Tatsachen bekannt, aus denen sich
Sicherheitsbedenken gegen die Beschftigung der zu berprfenden Person in den nicht allgemein zugnglichen und sicherheitsempfindlichen Bereichen
und Anlagen des Flughafens ergeben. Erforderliche Arbeits- und Aufenthaltserlaubnisse liegen vor.
Es gilt die Flughafenbenutzungsordnung (FBO). Diese kann bei der Flughafen Hamburg GmbH (FHG) angefordert oder im Internet unter
http://www.ham.airport.de abgerufen werden. Gem FBO in Verbindung mit
dem Entgeltverzeichnis der FHG ist die Zuverlssigkeitsberprfung fr den Antragsteller entgeltpflichtig.

Name, Anschrift und Stempel der Beschftigungsfirma

Ort, Datum Unterschrift

Auftraggeber
Freigabe durch den Auftraggeber (Flughafen, Luftverkehrsgesellschaft o..)
Name des Ansprechpartners eMail / Telefon-Nr. Ansprechpartner

Kostenstelle Kunden-Nummer

Abteilung

BADV ja nein
FHG 00000 - 01/2011

Name, Anschrift und Stempel des Auftraggebers


Seite 2

Ort, Datum Unterschrift


Freie und Hansestadt Hamburg

Gem 7 Luftsicherheitsgesetz
Behrde fr Wirtschaft, Verkehr und Innovation

Hinweis der Luftfahrtbehrde Hamburg

Flughfen stellen im Hinblick auf mgliche Gewaltaktionen besonders gefhrdete Objekte dar. Aus
diesem Grund sieht der Paragraph 7 Luftsicherheitsgesetz eine berprfung von Personen vor, denen
zur Ausbung einer beruflichen Ttigkeit nicht nur gelegentlich Zugang zu den nicht allgemein
zugnglichen oder sicherheitsempfindlichen Bereichen und Anlagen von Flughfen gewhrt werden soll.

Weiterhin ist vorgesehen die berprfung von Personen, die zur Durchsuchung von Personen und fr
die Durchsuchung, Durchleuchtung oder sonstigen berprfung von Gegenstnden als Hilfsorgane der
Luftfahrtbehrden eingesetzt werden, sowie Personal der Flugplatz- und Luftverkehrsunternehmen,
soweit dieses Personal aufgrund seiner Ttigkeit die Mglichkeit hat, die Sicherheit des Luftverkehrs zu
beeintrchtigen.

Erstberprfung

Die berprfung erfolgt in der Weise, dass die Flugplatz- und Luftfahrtunternehmen die bei ihnen
vorhandenen Informationen ber Sie der Luftfahrtbehrde mitteilen. Zum Zweck der berprfung
werden der Luftfahrtbehrde auf Ersuchen vorhandene, fr die Beurteilung Ihrer Zuverlssigkeit
bedeutsame Informationen insbesondere von den Polizei- und Verfassungsschutzbehrden bermittelt.

Ergeben sich Zweifel an Ihrer Zuverlssigkeit, wird Ihnen Gelegenheit gegeben, sich zu den eingeholten
Ausknften zu uern. Wird eine Unzuverlssigkeit angenommen, kann Ihnen der Zugang zu den o.g.
Bereichen und Anlagen untersagt werden.

Mit der Verordnung (EU) Nr. 185/2010 der Kommission vom 04.Mrz 2010 zur Festlegung von
detaillierten Manahmen fr die Durchfhrung der gemeinsamen Grundstandards in der Luftsicherheit,
sind ab sofort im Rahmen der Zuverlssigkeitsberprfung alle Beschftigungs- und Ausbildungszeiten
sowie sonstige Lcken whrend der letzten 5 Jahre zu erfassen. Sollten sich Fragen zu Ihren Angaben
ergeben, wird sich die Luftsicherheitsbehrde gesondert mit Ihnen in Verbindung setzen

Die fr den Zweck der berprfung erhobenen Informationen werden nicht fr andere Zwecke
verwendet. Den Flugplatz- und Luftfahrtunternehmen werden nur das Ergebnis der berprfung ohne
Grnde bermittelt, es sei denn, die Kenntnis weiterer Informationen ist fr die Durchfhrung eines
gerichtlichen Verfahrens im Zusammenhang mit der berprfung erforderlich. Eine bermittlung der
Informationen an die Staatsanwaltschaft ist zulssig.

Die berprfung wird nur mit Ihrer Zustimmung durchgefhrt. ber den Ausgang des Verfahrens
werden Sie von der Landesluftfahrtbehrde schriftlich informiert.

Wieder- oder Nachholungsberprfung

Die Wiederholungsberprfung findet in der Regel nach 5 Jahren statt und muss erneut durch
Einreichen dieses Antrages beantragt werden.
ber den Ausgang des Verfahrens werden Sie von der Landesluftfahrtbehrde schriftlich informiert.
FHG 00000 - 01/2011

Sitz: 20459 Hamburg, Alter Steinweg 4 / Wexstrae 7 (S-Bahn Stadthausbrcke)


Telefon: (040) 35 04 0, Telegrammadresse: Wirtschaftsbehrde, Telex: 211100 wbhhd, Telefax: (040) 35 04 2078
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