TRATAMENTO DE OBESIDADE COM

BANDA GSTRICA AJUSTVEL

Dr. Antnio Srgio Tratamento Obesidade com Banda Gstrica Ajustvel 1

 NDICE

1. INTRODUO............................................................................................ 3
a. Avaliao e preparao pr-operatria .............................................................................................4

b. Avaliao mdica ...............................................................................................................................4

2. PREPARAO PR-OPERATRIA ......................................................... 6

a. Preveno do tromboembolismo Pulmonar ......................................................................................8

b. Hiperglicemia ps-operatria ............................................................................................................8

3. TCNICA CIRRGICA ............................................................................... 9

4. CUIDADOS E ORIENTAES PS-OPERATRIAS............................. 11

5. COMPLICAES E RESULTADOS ........................................................ 13

a. Complicaes ps-operatrias imediatas e a curto prazo ...............................................................13

b. Complicaes a mdio e longo prazo...............................................................................................14

6. DISCUSSO............................................................................................. 18

7. CONCLUSO ........................................................................................... 19

8. BIBLIOGRAFIA ........................................................................................ 20

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 1. INTRODUO

A obesidade um verdadeiro problema de sade pblica, j considerada a epidemia do

sculo XXI, cuja prevalncia tem vindo a aumentar em todos os grupos etrios,
duplicando em cada dcada; a grande responsvel pelo crescimento da prevalncia da
diabetes tipo II e associada a muitas outras patologias, actualmente a maior forma de
m-nutrio, razo pela qual no deve nunca deixar de ser tratada.
O grau de obesidade mede-se atravs do ndice de Massa Corporal (IMC), obtendo-se
assim a gradao da mesma consoante os seus ndices de gravidade
IMC > 18 < 25 Kgs/m2 -------------------- Normal
IMC > 25 < 30 Kgs/m2 -------------------- Excesso de peso
2
IMC > 30 < 35 Kgs/m -------------------- Obesidade moderada (grau I)
2
IMC < 35 < 40 Kgs/m -------------------- Obesidade grave (grau II)
2
IMC > 40 Kgs/m -------------------- Obesidade mrbida (grau III)

A cirurgia baritrica actualmente o nico tratamento efectivo para doentes que sofram
de obesidade mrbida, diminuindo os custos e aumentando inclusive a sobrevida destes
doentes(1).
O tratamento cirrgico da obesidade est indicado em doentes que possuam 45 kgs
acima do peso ideal, ou um IMC igual ou superior a 40 kg/m2, um IMC entre 35 e 40
kg/m2 desde que possuam pelo menos duas comorbilidades de alto risco (apneia sono,
diabetes, hipertenso,etc.) ou problemas fisicos major que afectem adversamente o seu
estilo de vida, incluindo emprego, mobilidade e actividades familiares(2)
A aplicao na ltima dcada das tcnicas laparoscpicas a todas as reas da cirurgia
geral tem-se intensificado e a cirurgia baritrica no excepo, alis citando Henry
Buchwald provavelmente a maior inovao na cirurgia baritrica a revoluo
laparoscpica (3). cada vez mais aceite que a cirurgia laparoscpica, na obesidade,
deve ser o mtodo de eleio (4) para realizar cirurgias que levem a perda de peso,
desde que os princpios da cirurgia baritrica sejam mantidos e sejam realizadas com
toda a segurana; beneficiando o paciente das conhecidas vantagens da cirurgia
laparoscpica: recuperao e mobilizao precoce com menos dor, consequente
melhoria da funo respiratria e cicatricial e diminuio do risco de infeco.
Introduzidas em 1978 por Lawrence H. Wilkinson, utilizando uma rede de Marlex
volta da parte alta do estmago, realizando bolsas gstricas com volume entre 25 e 50
mls sem seco do estmago e desde ento amplamente utilizadas, em particular na
dcada seguinte por Molina que, embora nunca tivesse publicado o seu trabalho, foi o
grupo que mais bandas no ajustveis por via clssica realizou em todo o Mundo como
nos explica Oria que teve a oportunidade de trabalhar com Molina, na reviso por si
feita(5). Foi no entanto, com o aparecimento das bandas de volume ajustvel no fim da
dcada de 80 e inicio de 90 desenvolvidas por Kuzmak e Peter Forsel (6,7) que estas se
tornaram o mtodo preferencial no tratamento desta patologia, em particular na Europa,
Austrlia, alguns Pases da Amrica Latina e a partir de Junho 2001 nos Estados Unidos
da Amrica com aprovao da Lap-band pela FDA. A simplicidade do processo, a baixa
morbimortalidade, a inexistncia de invaso de um rgo oco (estmago) e,
particularmente a sua completa reversibilidade, fizeram da banda gstrica a tcnica
cirurgica mais inqua para o controle da obesidade severa.
Na ltima reunio de consenso na ASBS em 2004 sobre as indicaes para a utilizao
de banda gstrica ficou definido (8 ):
Apropriao dos critrios de NIH

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 H evidncia clara para suportar a segurana e eficcia da utilizao da banda
gstrica ajustvel em se tornar uma interveno primria para doentes baritricos
em centros apropriados, com follow up a longo prazo
Neste momento h pouca evidncia que qualquer grupo de doentes especfico
responda melhor a outro tipo de cirurgia de obesidade
Necessidade de cuidados a longo prazo pela cronicidade da doena

a. Avaliao e preparao pr-operatria

Nos ltimos anos a cirurgia emergiu como o tratamento mais eficaz dos doentes com
obesidade mrbida (9), em particular com o advento da cirurgia laparoscpica, tirando
proveito de todas as suas potencialidades. No entanto, com o aumento do nmero de
doentes operados, constatou-se que a cirurgia s por si, embora ocupasse o papel
fundamental no tratamento desta patologia, pelas caractersticas muito prprias da
doena, no era suficiente para a sua resoluo, atribuindo-se cada vez mais importncia
multidisciplinaridade da equipa de cirurgia bariatrica, no sentido de melhorar os
resultados obtidos atravs do esclarecimento e corresponsabilizao do paciente no
processo teraputico (10). Se este facto importante em todas as cirurgias, na cirurgia
com colocao de banda gstrica torna-se um instrumento fundamental para o sucesso,
porque ao contrrio das outras cirurgias s tem uma caracterstica restrio e, a maior
parte dos pacientes apresentam maus hbitos alimentares que a cirurgia por si s no
resolve. necessrio o apoio de uma ptima equipe de suporte com o intuito de
trabalhar esta vertente da doena, tornando o doente o mais participativo possvel,
corresponsabilizando-o nos resultados, atravs do conhecimento completo da cirurgia e
uma participao activa no processo de emagrecimento, nica forma de obter um bom
resultado a longo prazo, pois como Van Houf et al (11) comenta, a cirurgia baritrica
uma modificao comportamental forada.

b. Avaliao mdica

Uma histria clnica e um exame criteriosos so instrumentos fundamentais na triagem

e preparao para a cirurgia. A maioria dos doentes obesos so portadores de uma ou
mais comorbilidades associadas, por vezes descuradas na sua importncia, o que os
torna muitas vezes complexos na sua avaliao. fundamental a colaboraao de
especialistas de outras reas clnicas no sentido de optimizar o paciente, evitando ou
diminuindo ao mximo o risco cirrgico. Assim, vrios so os sistemas e aparelhos que
nos impem uma observao rigorosa:
Estudos da funo pulmonar devem ser efectuados sempre que existe patologia
pulmonar associada, nomeadamente asma, doena pulmonar crnica obstrutiva,
apneia de sono e em todos os que, embora no possuam doena declarada,
manifestem dificuldade intensa, mesmo que seja somente pela obesidade, de
realizar pequenos esforos como subir um lance de escadas ou apagar uma vela
a 1 metro. So medidas simples que funcionam como indicador inicial na
avaliao superficial da funo pulmonar. As alteraes na funo pulmonar
associadas obesidade incluem a reduo da capacidade pulmonar , um
aumento da resistncia do sistema respiratrio, reduo dos volumes
pulmonares e um aumento do trabalho respiratrio(12). O risco de
complicaes pulmonares nos doentes superobesos mantm-se pelo menos

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 durante cerca de 72 horas. Da preparao pr-operatoria devem constar
medidas que promovam a perda de peso antes da cirurgia; uma perda de 10%
do peso torna-se significativa na melhoria da funo(13), bem como a prtica
de cinesiterapia. A gazometria arterial outro dos instrumentos disponivis
para avaliao do compromisso da funo, com a vantagem de nos fornecer os
valores normais de cada paciente, que sero os valores de referncia para o ps-
operatorio imediato. A apneia de sono outro dos sindromes que coloca
problemas (14), tanto no pr como no ps operatrio pelo agravamento da
hipoxia. Assim pacientes com histria clnica compativel com apneia de sono
(adormecimento fcil durante o dia, cansao ao acordar, cefaleias ao acordar
que melhoram com o decorrer do dia, etc. ) devem realizar polisonografia para
instituio de CPAP ou BPAP consoante os casos e assim melhorar a
hipoxemia e a funo ventricular direita. Se os doentes utilizarem um destes
aparelhos devem traz-los para o hospital para seu uso no ps-operatrio.
A funo cardaca deve tambm ser avaliada. So sobejamente conhecidas as
comorbilidades que acompanham estes doentes e a sua influncia na funo
cardaca: hipertenso arterial, doena coronria, insuficincia cardaca
congestiva, cardiomiopatia e hipercolesterolemia. Deve realizar-se no s
electrocardiograma para despiste das alteraes do ritmo cardaco provocadas
pela obesidade que podem ser causa de morte sbita (15) como a fibrilao
auricular, mas tambm um ecocardiograma para avaliao das funes sistlica
e diastlica ventricular. No entanto, em doentes com comprometimento da
funo cardaca provocada por isquemia prvia, a avaliao dever ser
efectuada com teste de perfuso cardaca
A avaliao da funo renal efectuada sempre com a medio da creatinina
no sangue necessitando muito raramente de BUN e clearance da creatinina,
(somente quando vem alterada no sangue).
Um scanning abdominal realizado para pesquisa de existncia de volume
heptico aumentado em particular do lobo esquerdo que possa comprometer a
cirurgia e/ou necessite de tratamento adicional com o intuito de o diminuir. Util
tambm para diagnstico de litiase vesicular que quando confirmada implica a
remoo da vescula biliar no mesmo acto cirrgico.
A avaliao do aparelho digestivo ser talvez a mais controversa (16),
pensamos no entanto que a Endoscopia Digestiva Alta nunca deve ser excluida,
no sentido de despistar a existncia de eventuais patologias associadas como
hrnia do hiato com ou sem refluxo que implica modificao da tcnica embora
no a inviabilize, lceras gstricas ou duodenais, bem como patologias que
podem inviabilizar a utilizao desta tcnica como varizes esofgicas ou
neoplasias gstricas, que encontramos em dois pacientes jovens propostos para
cirurgia de obesidade, obrigando-nos a modificar o tratamento.

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 2. PREPARAO PR-OPERATRIA

Devido complexidade da doena na sua gnese e evoluo, que assume caractersticas

de doena crnica, o tratamento cirrgico deve ser encarado de uma forma global, no
como curativo da doena, mas como a melhor ferramenta disponivel para ajudar a
control-la em particular este tipo de cirurgia restritiva. To importante como a
avaliao atrs descrita a preparao pr-operatria, parte integrante e fundamental do
tratamento destes doentes para a obteno de bons resultados. Assim, a todos os doentes
eleitos para cirurgia e, ateno devem ser considerados somente aqueles que possuam
risco operatrio aceitvel sem contraindicaes, como abuso de lcool e drogas, psicose
intratvel ou falncia major de qualquer rgo ou sistema, deve ser proporcionado um
conhecimento completo do acto cirrgico e processo teraputico a que vo submeter-se.
fundamental que o paciente tome conhecimento do mecanismo de funcionamento da
cirurgia, nunca omitindo que esta somente uma parte do tratamento, uma ferramenta
para o ajudar a emagrecer e no um milagre e no vem acompanhada de garantia de
perda de peso. A cirurgia pode falhar e esta possibilidade ser tanto maior quanto menor
for a cooperao constante entre ambas as partes, paciente e equipe multidisciplinar.
fundamental que o paciente tenha conscincia que os seus hbitos alimentares iro
imperiosamente modificar-se e que o seu comportamento pea fundamental para os
resultados que procura. Desde 1999 que funcionamos com grupos de suporte realizando
reunies mensais para os pr operatrios e semanais para os ps-operatrios.
importante que nessas reunies participem pacientes para quem a cirurgia foi um
sucesso completo e pacientes para os quais a cirurgia envolveu complicaes ou tenha
mesmo fracassado, para que as pessoas compreendam a dinmica cirrgica e quais as
causas mais provveis das complicaes ou insucesso e como preveni-las. Verificamos
que aps institucionalizao destes actos na sequncia do inicio de uma equipe
multidisciplinar no tratamento da doena os nossos resultados melhoraram, no s
periodo no pr-operatrio (Quadro 1) mas tambm ps-operatriamente (Quadro 2).

60

50

40 P= 0,0015

30

20

10

-10
IMC inicial IMC cirurgia Variao

s/ reunio 49.5 55.4 5.9

c/ reunio 50.3 49.4 -0.9

Quadro 1 Evoluo IMC com e sem reunies

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 160
140
P= 0,0015
120

100
80

60

40

20
0

-20
Peso inicial Peso cirurgia Variao

s/ reunio 123.5 138.5 15

c/ reunio 142 139.7 -2.3

Quadro 2 Evoluo do peso com e sem reunies

O impacto que a perda de peso ter na sade e na qualidade de vida sempre valorizado
nestas reunies, colocando-se sempre o mote que a cirurgia no um milagre ou um
passe de mgica, mas uma pea fumdamental no combate obesidade e que, tem
sempre uma equipe pronta a ajud-lo e a orient-lo no sentido de utilizar esta ferramenta
da melhor forma, com o objectivo de tirar dela o mximo partido. O paciente deve
sentir-se apoiado e esclarecido e no julgado e sobretudo sentir a garantia de que tem ao
dispor um vasto leque de profissionais das mais variadas reas, prontos a ajudar,
esclarecer e orient-lo no processo teraputico.
Para que o trabalho desenvolvido pelas equipas multidisciplinares seja eficaz, o seu
funcionamento ter que assentar em vrias premissas:
Existir empatia entre as pessoas que o constituem, fundamental para
evitar desentendimentos entre os membros do grupo que podem afectar a
imagem e o prprio desempenho do grupo
Manter informao actualizada entre os membros do grupo, cada
elemento deve ter conhecimento do trabalho desenvolvido pelo outro
membro da equipa, de forma a que as informaes transmitidas no
sejam contraditrias
Estabelecer relao de empatia com os pacientes fazendo-os sentir que
no esto ss no caminho que traaram
Ter a capacidade de diminuir o medo e a ansiedade nos pacientes, em
particular relativamente ao medo de falhar, nunca julgar o paciente, pois
na maioria das vezes esta a reaco quando o emagrecimento falha ou
se verifica recuperao de algum peso; fundamental procurar as causas
para estes factos, a que por vezes os doentes so alheios (ruptura do
port,etc.).
Proporcionar ambiente em que o paciente no receie expor todas as suas
experincias, quer antigas como a perda da autoestima, a forma como so
tratados pela sociedade, bem como as novas sensaes at a nunca
experimentadas, a perda de peso, as novas oportunidades que se
deparam, a nova imagem e, no menos importante o medo de falhar ou
ganhar peso novamente.

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 Ter a capacidade de informar o paciente dos mecanismos de
funcionamento da cirurgia e como conseguir perda de peso e que o
follow up qualquer que seja a cirurgia que realize sempre para toda a
vida, e que o no cumprimento de determinadas orientaes pode
implicar complicaes desnecessrias.

Durante a preparao, alm do esclarecimento dos riscos que o acto cirrgico por si s
comporta, so valorizadas e esclarecidas a forma de prevenir pelo menos trs situaes
que podem por em perigo a vida do paciente, no s no acto operatrio, mas tambm
ps operatorio:
Tromboembolismo pulmonar
Hiperglicemia ps operatria
Infeco

a. Preveno do tromboembolismo Pulmonar

Na obesidade mrbida o risco de tromboembolismo pulmonar encontra-se aumentado,

embora neste tipo de cirurgia o risco seja menor, na nossa experincia em 1.000 casos
ocorreu 1 ao 31 dia de ps operatorio, que recuperou sem consequncias graves. Mais
uma vez se enfatiza a necessidade de uma histria clnica elaborada na pesquisa da
existncia de fenmenos tromboemblicos prvios, a existncia de condies familiares
predisponentes, a existncia de trombose venosa profunda antiga, histria de
tromboflebites dos membros inferiores (17).
Nas cirurgias por banda gstrica, como os doentes se encontram imobilizados por um
curto espao de tempo, adequado fazer preveno com heparinas de baixo peso
molecular e enfaixamento dos membros inferiores (18). Na nossa prtica utilizamos
enoxiparina administrada por via subcutanea, numa dose em mgs mltipla de 10 que
esteja mais prxima do IMC do doente ( IMC = 40 kg/m2, enoxiparina = 40 mgs ) duas
vezes ao dia comeando 12 horas previamente cirurgia e continuamos por um perodo
de 10 dias ps cirurgia. Este modelo no validado por nenhum estudo prospectivo e
randomizado, mas a descrio na literatura da existncia destes fenmenos em particular
nos primeiros 10 dias fez-nos adoptar este tipo de atitude.

b. Hiperglicemia ps-operatria

Diabetes tipo II uma doena importante que acompanha frequentemente a obesidade

(na nossa experincia 24% dos doentes eram portadores de diabetes tipoII), o control da
hiperglicemia nestes doentes quer pr quer ps-operatriamente uma condio
fundamental, at porque existe uma associao grande entre a diabetes e a infeco ps-
operatria e a sua correco diminui este risco.
Vrias medidas devem ser tomadas no ambulatrio, desde a optimizao da dieta e da
teraputica. Quando tal no possvel deve adoptar-se a utilizao de insulina (vrios
esquemas se encontram disponveis)

c. Preveno da infeco

A infeco um fenmeno a ter sempre em conta ao realizar-se um procedimento

invasivo, nesta cirurgia em particular porque o doente j por si tem risco aumentado e
alm disso a utilizao de uma prtese aumenta o risco de infeco. A aposta recai

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sempre na preveno, para minimizar o risco o doente faz tricotomia no dia anterior
cirurgia e lava-se com soluo antibacteriana. Na nossa prtica clnica utilizamos uma
cefalosporina de 1 gerao administrada pr-operatriamente e, at agora em 1200
casos operados tivemos 2 infeces da banda que obrigaram sua remoo e 3
infeces do port que foram tratadas com remoo do port, antibioterapia oral e nova
recolocao ao fim de 30 dias.

3. TCNICA CIRRGICA

Houve desde o incio uma grande variabilidade nas tcnicas cirrgicas utilizadas, no s
na via de abordagem, em que a via inicial era a via clssica (laparotomia), e que o
advento da laparoscopia revolucionou pois esta via parecia perfeitamente desenhada
para a cirurgia bariatrica, nomeadamente para a colocao de banda gastrica ajustvel.
A 1 insero de banda gstrica via laparoscpica atribuda a Cadire (19) no ano de
1993. Vrias modificaes se deram na tcnica durante estes anos e vrias tcnicas
descritas como R. Weiner(20), Fielding (21) e Belachew (22). O maior impacto obteve-
se quando se passou da tcnica de insero perigstrica em que a banda gstrica era
colocada a cerca de 3 cms abaixo da juno esofagofstrica, com disseco da grande
curvatura acima do 1 vaso curto, disseco directa da pequena curvatura muitas vezes
junto ao vrtice da retrocavidade, a fixao era limitada a um dois pontos centrais,
colocada abaixo de uma bolsa de tamanho varivel entre 15 e 25 mls e a colocao do
port poderia ser em vrios locais desde xifoideu, subcostal, etc., para a tcnica via pars
flcida, onde a banda colocada 1 cm abaixo da juno esofagogstrica, a disseco da
grande curvatura realizada ao nvel do diafragma sobre o ramo esquerdo do pilar, a
disseco da pequena curvatura realizada atravs da pars flcida acima do pequeno
saco, a fixao anterior mais extensa e a bolsa que fica mais virtual, tendo no
mximo 10 mls e o port colocado na bainha dos grandes rectos abdominais
esquerda. Com este tipo de colocao o nmero de complicaes diminuram (23).
Segundo a nossa experincia os casos colocados por via perigstrica possuem um maior
nmero de dilataes e slippages ( 16,6% para 3,5% e 10% para 2 % respectivamente).
Actualmente a tcnica base instituida para se conseguir uma correcta colocao de uma
banda gstrica incide em trs princpios fundamentais:
1. Criao de uma abertura junto ao ngulo de His minimizando o trauma
gstrico (Fig.1)
2. Criao de um tnel retrogstrico logo abaixo da juno esofagogstrica e
assegurando-se que este fica acima da bursa omentalis (Fig.2)
3. Confeco de um tnel anterior livre de tenso, sem apertar o estmago sobre
qualquer rea da banda, minimizando assim o aparecimento de eroso gstrica
(Fig. 3)

Fig.1 Fig.2 Fig. 3

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A tcnica assenta portanto nestes trs pontos fundamentais, nunca esquecendo que deve
evitar-se sempre a manipulao desnecessria da banda em particular do balo no
sentido de evitar que este sofra danos como perfurao, que pode no ser notado
implicando posteriormente a impossibilidade de ajustar a banda e que o doente no
perca peso, levando sua inevitavel substituio.
Para a realizao desta tcnica por via laparoscpica recorremos normalmente a 4 a 5
portas de entrada ( Fig.5), sendo a porta mais mediana de 10 mms colocada cerca de 8
cms abaixo do apndice xifoideu 1 a 2 cms para a esqd da linha mdia para a ptica,
uma porta de 10/12 mms colocada na linha mamria esqd imediatamente abaixo da
grade costal, porta de trabalho do cirurgio, que serve posteriormente para colocao do
port, uma porta de 5 mms subxifoideia para o afastador do fgado, uma porta de 5 mms
para a mo esquerda do cirurgio situada 2 a 3 cms para a dt da linha mdia e 4 cms
acima da porta mediana. Por vezes necessrio uma quinta porta situada mais esqd
da porta de 10/12 mms e cerca de 1cm abaixo para um ajudante, esta porta
normalmente necessria quando se trata simultaneamente hrnia do hiato ou o paciente
apresenta uma obesidade predominantemente central.
A tcnica que utilizamos desde 1998 a tcnica via pars flcida, a maneira mais fcil
de se manter sempre acima da bursa omentalis.
Aps a colocao dos trocars inicia-se a cirurgia semppre por fazer uma pequena
abertura com electrocautrio no ngulo de His junto ao ramo esquerdo do pilar do
diafragma expondo-o, afastando assim o estmago( Fig.1). Seguidamente abre-se o
pequeno epiploon, procuramos o pilar direito do diafragma, afastando o lbulo caudado
e, junto sua insero na vrtebra realizamos uma pequena inciso tambm com
electrocautrio do folheto peritoneal (Fig.2), depois introduzimos um instrumento
dissector ( o autor utiliza o Goldfinger da Johnson & Johnson), dirigindo-o numa
posio obliqua em direco ao ombro esquerdo, at encontrar a abertura feita no
ngulo de His, confeccionando assim o tnel posterior com uma disseco minor. Esta
disseco tem que ser muito cuidadosa, pois a maior parte feita s cegas,
implicando grande cuidado e pericia. Se encontrarmos resistncia porque no nos
encontramos no plano correcto, tendo que se alterar o sentido de colocao do
instrumento para passar sem qualquer dificuldade. Se na disseco se encontrar
resistncia, devemos parar pois pode o esfago ou o estmago intrometer-se ocorrendo
risco de leso das vsceras, nomeadamente perfurao.
Aps a disseco do tnel posterior, a banda introduzida dentro da cavidade
abdominal atravs do orifcio do trocar de10/12 mms, o
instrumento dissector faz com que ela passe pelo tnel
posterior (Fig.4).
Depois introduz-se uma sonda orogstrica que possui na
sua extremidade uma bolsa que cheia com 15 mls de
soro fisiolgico e encravada na juno esofagogstrica,
abaixo da qual se encerra a banda e nos dar o tamanho
da bolsa. Fig. 4
Seguidamente utiliza-se o estmago inferior, pegando-se na sua face anterior para cubrir
a banda e criar assim um tnel anterior. Normalmente fixamos o estomgo com 3 a
4 pontos gastrogstricos de material monofilamentar, deve-se ter sempre o cuidado de o
primeiro ponto ser dado o mais posterior possvel para encerrar o ngulo posterior e os
outros 3 pontos distribudos de modo a no fazer pregas e a no ficarem com tenso, a
encerrarem completamente o tunel e a no penetrarem completamente a parede gstrica,
minorando a probabilidade de eroso gstrica (24).

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Depois de terminada a tcnica intraabdominal, exteriorizamos o tubo que faz a juno
com o port pelo orifcio do trocar 10/12, alargando ligeiramente a inciso da pele,
dissecando o tecido celular subcutneo at aponevrose, fixando o port com fio
monofilamentar 2/0 aponevrose, recolocando dentro do abdmen o tubo de conexo
restante. Actualmente tanto a Johnson & Johnson ( Ethicon Endosurgery) como a
Inamed possuem mquinas para insero dos ports que tornam a sua colocao mais
rpida, segura e eficaz.

5
2

4
1

Fig. 5: 1 trocar subxifoideu afastador fgado

2 trocar mediano - ptica
3 trocar linha mamilar esqd
4 trocar mo esqd cirurgio
5 trocar do ajudante ( + esqd)

A mortalidade desta cirurgia muito baixa, varia entre 0 e 0,5% (25,26) nas grandes
sries. Em 1300 doentes operados temos a registar um bito (0.08%) em doente que fez
uma aspirao de vmito no ps-operatrio e veio a falecer 31 dias mais tarde.

4. CUIDADOS E ORIENTAES PS-OPERATRIAS

Sempre que um paciente operado vrios so os problemas que posteriormente se

levantam, mas o doente deve j ser portador de informao suficiente proveniente de
toda a preparao fornecida previamente.
Os doentes tm alta nas primeiras 24 horas ps-operatrias, assim, os primeiros
cuidados vo para a continuao da preveno de fenmenos tromboemblicos atravs
do incentivo ao levante e deambulao precoce e formao para a administro da
heparina de baixo peso molecular no domicilio, dado que iro efectuar o tratamento nos
10 dias seguintes. Cuidados de higiene e vigilncia visando a preveno e despiste
percoce de infeco, em particular do port, que est mais na dependncia do paciente.
Orientao para a ingesto de alimentos liquidos nas primeiras 4 semanas, que no deve
ser hipercalrica, caso contrrio o paciente tem mais dificuldade em perder peso. Neste
perodo so encorajados a ingerir uma quantidade de lquidos entre os 2 a 3 litros por
dia, evitando a desidratao, mas com moderao, a ingesto deve ser feita devagar, aos
golos e pouco de cada vez, nunca para alm da sensao de saciedade, bebidas com gaz
no devem ser ingeridas, pois como possuem uma bolsa gstrica pequena ao ingerirem
grandes quantidades de liquidos ou bebidas com gaz podem despertar dor retroesternal,
por espasmo esofgico, e vmitos que devem ser evitados. Nesta fase os lquidos podem

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ter alguma consistncia como por exemplo a sopa ralada dos bebs. Se aparecerem
vmitos e se mantiverem devem procurar a equipe mdica para serem avaliados, com o
intuito de despistar alguma complicao como slippage precoce, ou apenas o reforo da
orientao das regras de ingesto.
Normalmente ao 4 - 5 dia, o paciente pode iniciar a sua actividade profissional sem
qualquer limitao (desde que esta no envolva esforos fisicos violentos) e
aconselhado a iniciar exerccio numa base regular ao fim de 3 semanas, em principio
preferimos que o programa de exerccio se inicie pela hidroginstica pois no implica
sobrecarga articular, no entanto se tal no for possvel bicicleta ou caminhada pode ser
realizada sem grande esforo ou investimento econmico.
A actividade fisica nunca deve ser violenta, podendo acarretar graves mazelas em
particular osteoarticulares, no entanto fundamental que o paciente se envolva em
algum programa de actividade fisica regular, pois ajuda no s a manter a massa magra
mas tambm um balano proteico positivo (27).
Um dos problemas que pode ocorrer neste perodo a obstipao, devido grande
alterao no s no volume dos alimentos ingeridos, mas tambm nas suas
caracteristicas ( ausncia de fibras). Assim no sentido de minimizar esta ocorrncia os
doentes so instrudos a ingerirem o maior volume de lquidos e quantidade de fibras
possvel e, se mesmo assim no se consegue obter um movimento clico dirio
adequado, iniciamos a administrao de lactulose e por vezes macrogol associado
(movicol ).
Como a restrio o ponto chave desta cirurgia e para evitar que hajam falhas de macro
e micronutrientes, temos notado que os nossos doentes apresentam um dfice (28) por
vezes de ferro, vit B1 e B12, zinco e vit. C, so instrudos nesse sentido e so
administrados suplementos vitamnicos em particular sob a forma de lquidos e com as
quantidades adequadas destes nutrientes ao consumo dirio. O ferro merece-nos uma
ateno especial, em particular nas mulheres em idade frtil porque de facto a ingesto
muito baixa e podem ter perdas aumentadas.
s 4 semanas de ps-operatrio os doentes recorrem consulta para se fazer a primeira
injeco de soro fisiolgico na banda (a quantidade depende do tipo de banda
introduzida), e alterar o tipo de alimentao, iniciando agora dieta mole por um perodo
de 4 - 5 dias. Posteriormente a alimentao ser o mais variada possvel, reforando as
orientaes prviamente fornecidas relativamente forma de ingesto/mastigao, pois
o sucesso da cirurgia pode ser conseguido e muitas das complicaes podem ser
evitadas se as duas principais regras forem obedecidas: mastigar bem os alimentos e
engolir devagar. A no ocorrncia de vmitos permite uma maior diversidade nos
alimentos que podero ingerir, aumenta a confiana e permite uma perda de peso mais
eficaz.
Durante o primeiro ano normalmente sero necessrios em mdia 3 a 4 ajustes por
paciente, aps o que muito raro haver necessidade de novos ajustes, embora em alguns
doentes a banda sofra uma perda ligeira de liquido, em torno de 10% ano e haja
necessidade de repicar 1 a 2 vezes para manter o peso.
Aos 6 meses efectuada avaliao analtica medindo-se os macro e micronutrientes,
repetindo-se ao ano, esta avaliao posteriormente feita anualmente caso no existam
deficits. Na eventualidade da existncia de alguma carncia, procede-se sua correco
e a avaliao analitica repetida de acordo com o tratamento efectuado.

Dr. Antnio Srgio Tratamento Obesidade com Banda Gstrica Ajustvel 12

 5. COMPLICAES E RESULTADOS

As complicaes devemos dividi-las em 2 tipos diferentes:

Ps-operatrias imediatas e a curto prazo (30 dias)
Tardias

a. Complicaes ps-operatrias imediatas e a curto prazo

As complicaes imediatas incorporam as intraoperatrias que podem, como em todas

as cirurgias do andar superior do abdmen englobar leses esplnicas que podem
obrigar a esplenectomia, laceraes hepticas, leses da veia cava e da aorta abdominal.
As mais frequentes so as leses de perfurao de vscera oca (25), que podem ser quer
do esfago, quer do estmago, obrigando sua reparao imediata ou de outro modo
coloca em risco a vida do doente. Nos primeiros 1000 doentes operados documentamos
3 perfuraes gstricas, todas no inicio da nossa experincia, tendo no primeiro caso
modificado a via de abordagem, rafiando a leso e alterando a tcnica cirrgica por
receio de infeco da banda. Nos ltimos 2 casos fizemos rafia do estmago com
colocao de banda, tendo os doentes recuperado sem intercorrncias. Teve tambm 3
casos de lacerao heptica que resolveram somente com compresso e uma lacerao
esplnica que resolveu com electrocoagulao.
A disfagia e os vmitos so intercorrncias que podem verificar-se no ps operatorio
imediato. Se os vmitos se resolvem a maior parte das vezes com antiemticos (embora
muito raramente possa provocar um deslizamento por rotura dos pontos gastro-gstricos
do tnel anterior) a disfagia no (29,30) porque pode ser provocada por interposio de
tecido, ou por edema ps-operatrio pelo facto de o dimetro da banda ser pequeno
para a quantidade de tecido que envolve. Esta complicao mais frequente aps a
utilizao da via pars flcida. Quando esta situao acontece pode resolver-se de duas
formas: aguardando em mdia 8 a 10 dias (resoluo do edema), reoperando para
destruio da gordura do fat pad interposta. A nossa experincia envolve trs casos
com disfagia imediatamente a seguir cirurgia, dois deles foram reoperados e destruda
a gordura do fat pad, sem se remover a banda, o terceiro por opo do doente ficou
internado com fluidoterapia e ao fim do 8 dia os sintomas desapareceram.
O problema major no ps operatrio imediato a infeco (31). Porque se fala na
colocao de uma prtese volta do estmago, ela est condicionada aos problemas das
prteses que a infeco. Para diminuir este risco como j o dissemos anteriormente
fazemos profilaxia com cefalosporina de 1 gerao, mas mesmo assim em 2 doentes
tivemos infeco da prtese. Quando uma infeco da prtese acontece, normalmente as
queixas no so imediatas. O doente tem alta e s posteriormente inicia quadro de
soluos, hipertermia e dor abdominal. Perante estes sintomas d-se imediatamente inicio
avaliao clnica com hemograma para pesquisa de leucocitose e imagiologia, de
preferncia a TAC (Fig.6) que poder ser diagnstico. O tratamento implica a remoo
da banda gstrica drenagem do abcesso e antibioterapia sistmica. Os 2 casos foram
resolvidos com sucesso, um dos pacientes j recolocou nova banda sem complicaes.
Uma complicao que pode surgir nesta fase a infeco
do port, complicao rara na nossa experincia, 3 casos
em 1000 doentes operados, mas que obriga a um
diagnstico e tratamento rpido e eficaz. Procedemos
sempre remoo do port e introduo do tubo de
conexo no abdmen, antibioterapia de largo espectro e

Fig. 6
Dr. Antnio Srgio Tratamento Obesidade com Banda Gstrica Ajustvel 13
posterior recolocao do port (aps a infeco estar completamente tratada) em outro
local e reconexo ao tubo.

b. Complicaes a mdio e longo prazo

As queixas mais comuns nos doentes submetidos a colocao de banda gstrica

ajustvel so as nusea, vmitos e refluxo gastroesofgico. Se as nuseas e os vmitos
normalmente aparecem aps as primeiras insuflaes
do balo da banda gstrica, havendo por vezes
necessidade de desinsuflar um pouco a banda, o refluxo
gastroesofgico aparece por norma tardiamente
cirurgia, normalmente aps o primeiro ano e, devido
dificuldade de esvaziamento esofgico que a banda
promove. De

De notar que este refluxo (regurgitao)

predominantemente nocturno, acordando o doente por
vezes pela tosse que provoca, sendo causa frequente Fig. 7
de pneumonias. Revela-se infrutifero nestes casos
combater o refluxo com inibidores da bomba de protes ou propulsores
esofagogstricos pois no resolvem o problema, dado que o mecanismo esfincteriano
esofgico inferior destrudo, ocorrendo dilatao esofgica, sendo necessrio aliviar a
presso exercida pela banda sobre a parede gstrica, permitindo assim um melhor
esvaziamento gstrico(Fig. 7).
Por vezes esta sintomatologia de regurgitao nocturna no mais do que um sinal de
inadaptao do doente banda gstrica, que insiste em comer e beber inusitadamente,
ocasionando vmitos e forando a bolsa de forma repetida, provocando
consequentemente a dilatao da bolsa gstrica (32) que obriga muitas vezes a
reinterveno cirrgica (33,34) para recolocao da banda (Figs.8, 9).

Fig.9

Fig.8 Fig.9

A percentagem de dilatao de bolsa gastrica com necessidade de recurso a cirurgia

para recolocao da banda de 2,9% nos 1000 doentes operados. de ter em conta que
sempre que exista dilatao da bolsa gastrica, a banda deve ser removida do seu leito e
recolocada novamente, mais superiormente, ou optar por outra atitude cirrgica.
Outra complicao que pode desenvolver-se e que pode estar directamente relacionada
com crises hemticas graves o deslizamento do estmago atravs da banda ou slippage
(33), provocando sintomas de obstruo e dor epigstrica, que pode ser provocada
somente pela distenso gstrica ou por necrose da parede.

Dr. Antnio Srgio Tratamento Obesidade com Banda Gstrica Ajustvel 14

 uma verdadeira urgncia cirrgica, pelo risco de necrose do estmago e
consequncias que da possam advir ( Figs.10, 11).

Fig.10 Fig.11

A complicao provavelmente mais grave a eroso

provocada pela banda atravs da parede para o lmen
gastrico (35,36,37). Pensa-se que as duas principais
razes para que tal acontea so a banda se encontrar
demasiado apertada ou infeces que possam acontecer
e passar despercebidas, provocando a eroso (Fig.12).
Normalmente esta complicao no se manifesta por
peritonite ou abcesso intraabdominal, a banda
envolvida por uma pelcula que vai at ao port, que
juntamente com os rgos vizinhos formam uma
Fig.12
barreira de defesa impedindo o suco gstrico de sair
livremente para a cavidade abdominal. No entanto o suco gstrico pode seguir o tubo
de conexo da banda ao port manifestando-se por um abcesso da parede abdominal. A
banda deixa de ser eficaz e o doente queixa-se de aumento de peso. Outra das
manifestaes clnicas alm do aumento de peso o abcesso do port e a hemorragia
digestiva alta por eroso de um vaso sanguneo. Nos primeiros 1000 doentes operados
verificamos 22 migraes (2,2%), uma delas manifestando-se por hemorragia
digestiva que obrigou a interveno cirrgica de urgncia, as outras 8 por abcesso do
port e as restantes por aumento de peso, sem outra sintomatologia, estas migraes
apareceram na sua maioria entre os 12 e os 24 meses de ps-operatrio, no entanto, as
4 ltimas migraes sucederam em doentes portadores de banda gstrica h 8 anos,
sem manifestao clinica prvia.
de referir que at ao presente momento as migraes documentadas nos nossos
doentes ocorreram sempre com o mesmo tipo de banda, que viria por esse motivo a
sofrer mltiplas transformaes.
O tratamento passa pela remoo da banda e posterior realizao de outra cirurgia ou
colocao de nova banda. Das 22 migraes intra-gastricas referidas, 4 dos pacientes
colocaram nova banda, optando os outros por outra tcnica cirurgica como bypass
gastrico, ao contrrio de outros autores (36) somos da opinio que a remoo da
banda e a execuo de nova tcnica cirurgica devem ser realizados em tempos
distintos.

Dr. Antnio Srgio Tratamento Obesidade com Banda Gstrica Ajustvel 15

 Outro dos problemas major verificado, est tambm relacionado com a estabilidade do
material protsico utilizado e a sua longevidade, a banda aparece ao final de algum
tempo danificada (rompe-se), tendo vrias sido j removidas devido a este problema
(Fig. 13,14).

Fig. 13 Fig. 14

Este acontecimento, que se verificou em 5% dos doentes, provoca um extravasamento

do liquido contido no balo da banda, diminuindo a sensao de saciedade e
consequente aumento de peso, sem outras queixas. Como acontece com a migrao
tambm a rotura da banda mais frequente em tipos de banda especificos.
Outra situao clnica verificada aps o emagrecimento a eroso da pele pelo tubo
(Fig.15) que ocorreu em 1 paciente. O tratamento eleito, envolveu a remoo da banda
no sentido de debelar precocemente uma possivel infeco e posterior colocao de
nova protese.

Fig.15

A perda de peso pode ser expressa em percentagem do excesso de peso perdido (%

EPP), ou em percentagem da perda de ndice de Massa Corporal, no entanto neste
captulo optamos por exprimir a perda de peso em % EPP (40,41,42).
A % de EPP varia muito de acordo com os autores e, na cirurgia com banda gstrica
h uma dificuldade muito grande, ao contrrio da derivao biliopancretica ou
mesmo bypass gstrico, em obtermos resultados em sries longas e com muitos anos
de evoluo.
O perfil da perda de peso nos doentes com banda gstrica um pouco diferente do que
acontece com o bypass gstrico. Normalmente o doente perde peso de uma forma
mais lenta, em mdia 45 a 50% do excesso de peso no primeiro ano, para se tornar
ainda mais lento posteriormente. O emagrecimento implica ajustes regulares da banda,

Dr. Antnio Srgio Tratamento Obesidade com Banda Gstrica Ajustvel 16

 de forma a promover uma saciedade precoce. A perda de peso mxima estabelece-se
por volta do 3, 4 ano (quadro 3), para se manter a partir de ento.

140

120

100

80 Peso
60 IMC
%EWL
40

20

0
0 6 12 24 48 72 96
Quadro 3 Evoluo peso, %EPP e IMC - 9 anos (A. Srgio comunicao)

O grfico corrobora estes dados e caracteriza uma populao obesa estudada de 1000
doentes, operada entre Novembro de 1996 e Novembro de 2005, com um IMC mdio
de 47 kg/m2, para um mnimo de 33 kg/m2 e mximo de 77,3 kg/m2, um peso mdio de
121 kgs para um mnimo de 86 kgs e mximo de 242 kgs .
A estabilidade do peso conseguida pelo facto de existir sempre a possibilidade de
reajustar a banda com pequenas quantidades de liquido, quando o paciente aumenta de
peso, isto justificado pela possibilidade que o sistema tem, de com o tempo perder
uma pequena percentagem de liquido contido no balo (purosidade) diminuindo a
sensao de saciedade, aps a sua reposio desaparece a sensao de fome e o peso
mantm-se estvel.
De referir a necessidade de estudos com durao mais lonnga e, em particular com
nmero maior de doentes, com follow-up alargado, para se atribuir um papel
fundamental a esta ferramenta para o tratamento da obesidade.
Os bons resultados no se medem somente pela perda de peso, isto seria o menos
importante se, esta perda de peso no estivesse associada melhoria das comorbilidades
(43,44) e, esta melhoria e por vezes mesmo a resoluo de parte das doenas
associadas com esta doena que inferem de um bom resultado, tabela 1. Na mesma
populao de 1000 doentes estudada 602 (60%) tinham patologia associada e, parte
deles mais do que uma doena:
60% dos doentes tinham osteoartropatia
40% Hipertenso arterial
24% diabetes tipo II
30% roncopatia
14% apneia de sono
6% hrnia hiato

Dr. Antnio Srgio Tratamento Obesidade com Banda Gstrica Ajustvel 17

 8% Refluxo gastroesofgico com hrnia hiato
6% litiase vesicular

Comorbilidades N de doentes Sem doena Melhorados Sem alterao

Osteoartropatia 360 210 150
Hipertenso 240 138 102
Diabetes tipo II 144 95 49
Apneia sono 84 50 34
Roncopatia 180 110 70

Tabela 1 Evoluo comorbilidades

6. DISCUSSO

Na evoluo dos processos cirrgicos desde a dcada de 50, a banda gstrica ajustvel
foi indiscutivelmente o ltimo processo com carcter restritivo e eficcia no tratamento
da obesidade a fazer parte do armamentrio nesta luta constante contra a epidemia deste
sculo. O manter a inviolabilidade gstrica, a ajustabilidade do estoma criado, a sua
reconverso fcil sempre que necessrio, pareciam tornar este acto cirrgico a cirurgia
de eleio para o tratamento da obesidade mas, a colocao de material protsico cuja
longevidade e estabilidade desconhecida, o tratarmos com doentes que tm
caractersticas muito prprias (11), a necessidade de grupos de suporte e a falta de
trabalhos com follow up mais longo, embora no inviabilizem o mtodo, desencadeiam
ainda alguma desconfiana no meio mdico.
No entanto, uma tcnica cirrgica bem conduzida, a possibilidade da sua realizao em
regime ambulatorio (47,48), um follow up adequado (45) com um suporte franco ao
doente (grupos de suporte), tornam a banda gstrica ajustvel, como uma soluo segura
e eficaz no tratamento da obesidade mrbida.
Segurana a mortalidade ps-operatria baixa, apontada entre 0 e 0,5%, a mais
baixa de todas as tcnicas cirrgicas, assim pode-se dizer que 1/10 da mortalidade do
bypass gstrico e Derivao biliopancretica
Eficcia Como referido anteriormente, a perda de peso progressiva e ocorre
normalmente nos primeiros 3 ou mesmo 4 anos, em particular nos superobesos, com
uma variabilidade grande 50-60% de perda do excesso de peso, verificamos na nossa
experiencia 64% EPP aos 8 anos.
Uma franca reduo das comorbilidades, por vezes com cura completa das doenas
associadas acompanha esta perda de peso, com melhorias significativas nas condies
componentes do sndrome metablico, com melhoria ou mesmo cura numa percentagem
grande de diabetes tipo II, minorando assim as suas consequncias. Melhoria
significativa da hipertenso, que juntamente com a melhoria da dislipidmia reduz
francamente o risco de desenvolvimento de doenas cardiovasculares, melhoria de todas
as condies agravadas pela obesidade como incontinncia urinria de esforo, apneia
de sono, melhorando a fertilidade da mulher com gravidezes de menor risco.
A qualidade de vida melhora francamente, com aumento da autoestima, diminuio dos
sintomas depressivos, fumentada no s pela melhoria da imagem corporal bem como
pelo recuperar de actividades por vezes h muito perdidas.

Dr. Antnio Srgio Tratamento Obesidade com Banda Gstrica Ajustvel 18

 7. CONCLUSO

A cirurgia a nica forma de tratamento da obesidade mrbida que oferece uma soluo
a longo prazo do problema, promovendo no s a perda de peso, mas tambm a
melhoria das doenas que lhe esto relacionadas. O tratamento da obesidade mrbida
com banda gstrica ajustvel uma forma de cirurgia baritrica aceitvel pela sua
segurana, eficcia e reversibilidade. No entanto , a sua aplicao deve ser confinada a
centros que promovam um follow up compreensivo para toda a vida, fazendo o doente
entender que parte integrante do tratamento, a cirurgia por si s no traz resultados,
necessario o desenvolvimento de esforos por parte da equipa, de forma a trabalhar em
conjunto com o paciente com o intuito de modificar comportamentos.
A cirurgia no cura a obesidade, mas uma arma muito potente no seu combate.

Dr. Antnio Srgio Tratamento Obesidade com Banda Gstrica Ajustvel 19

 8. BIBLIOGRAFIA

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