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20/03/2016 MoreiraJrEditora|RBMRevistaBrasileiradeMedicina

Dislipidemias
Dyslipidemias

MariaCristinadeOliveiraIzar
ProfessoraafiliadalivredocentedaDisciplinadeCardiologiadaUniversidadeFederaldeSoPaulo,SoPaulo,SP.

MarliaIzarHelfensteinFonseca
PsgraduandadaDisciplinadeEndocrinologiadaUniversidadeFederaldeSoPaulo,SoPaulo,SP.

FranciscoAntonioHelfensteinFonseca
ProfessorafiliadolivredocentedaDisciplinadeCardiologiadaUniversidadeFederaldeSoPaulo,SoPaulo,SP
Endereoparacorrespondncia:
MariaCristinadeOliveiraIzar,MD.,Ph.D.

SetordeLpides,AteroscleroseeBiologiaVasculardaDisciplinadeCardiologiadaUNIFESP/EPM.
RuaPedrodeToledo,276VilaClementino
CEP04039030SoPauloSP
Fone:(11)55499395Fax:(11)50848777
Email:mcoizar@terra.com.br/mcoizar@cardiol.br

Recebidoparapublicaoem07/2013.
Aceitoem10/2013.

CopyrightMoreiraJr.Editora.
Todososdireitosreservados.

RBMAgo14V71N8
pags.:225245

IndexadoLILACSLLXP:S003472642014016000001

Unitermos:dislipidemias,riscocardiovascular.
Unterms:dyslipidemias,cardiovascularrisk.

Sumrio
Oconhecimentodaabordagemdiagnsticaeteraputicadasdislipidemiasdefundamentalimportncianoapenasparao
cardiologista,vistoqueasdislipidemiassoachadosfrequentesemsuaformaisoladaouassociadaaoutrosdistrbiosmetablicos
(tireoideanos,hepticos,renaisouassociadosaodiabetesmellitus),emconsequnciadoempregodemedicamentoscomo
diurticos,betabloqueadores,imunossupressores,antirretrovirais,corticosteroideseaindanasformasgenticas.Asdislipidemias
podemtersuaexpressofenotpicanainfncia,oumaistardiamente,desencadeadaspeloestilodevidainapropriado,
especialmentesedentarismo,dietainadequada,resistnciainsulinaeoutrosfatoresrelacionadoscomoestilodevida.Podemou
noapresentarsinaisclnicoscaractersticoseassociarseacomplicaescomodoenaaterosclerticaoupancreatite.A
abordagemdessespacientesdevevisarmudanasdoestilodevidaeoempregodetratamentomedicamentoso,portempo
prolongado,emgeralaolongodavida.Asindicaesparaousodefrmacoshipolipemianteseasmetasaserematingidasesto
bemdefinidaspordiretrizes.Ousodehipolipemiantesrequeroconhecimentodesuascaractersticasfarmacodinmicase
farmacocinticas,perfildeseguranaeeventosadversos,interaescomoutrosfrmacosepresenadecomorbidades.Aclara
associaoentreosfatoresderiscoeaaterosclerosenorteouaelaboraodealgoritmosparaaestratificaodorisco
cardiovasculareosensaiosclnicosrandomizadosforneceramabasedeevidnciasparaautilizaodoshipolipemiantesna
prevenoprimriaesecundriadadoenacardiovasculareemmuitasoutrassituaesclnicas,deacordocomasestimativasde
risco.Ofrmacodeescolhaparaotratamentodahipercolesterolemiaaestatina,masemalgumassituaesnososuficientes
paraseatingirosnveisdesejadosdecolesterol,sendonecessriaadiodeinibidoresdaabsorodecolesterolououtrasmedidas
associadas.Hipertrigliceridemiasdevemsertratadasparaseprevenirepisdiosdepancreatiteetambmcomoobjetivodereduzir
complicaescardiovasculares.Situaesespeciais,taiscomoostransplantados,idosos,portadoresdasndromeda
imunodeficinciaadquiridaeoutrascondiesemqueaaterosclerosesejaumacondiocomumenteassociada,devemterseu
riscoavaliadodemaneirasemelhanteeotratamentoinstitudo,levandoseemcontaorisco/benefciodotratamentoeosfrmacos
maisadequadosparacadasituao.

Sumary
Itisveryimportanttoadequatelydetectandtreatdyslipidemias,notonlyforthecardiologist,asweknowthatitisafrequent
disease,primaryorsecondarytoothermetabolicdisturbances(thyroid,hepaticorrenaldiseaseanddiabetesmellitus),
medications(suchasthiazides,betablockers,steroidsandHAARTtherapy)orgeneticdisorders.Dyslipidemiasmaybepresentin
childhoodorlaterinlife,asaconsequenceofinappropriatelifestyleandmayornotfeaturetypicalsignsandsymptoms.
Complications,suchaspancreatitisorcardiovasculardisease,mayoccur.Themanagementofdyslipidemiasshouldinclude
advisementforintensivelifestylemodification,changingdietaryhabitsandstimulatingphysicalactivity,associatedwithmedical
treatment,usuallyforalifetime.Guidelineshavewellestablishedlevelsofcholesterolwhichindicatetreatmentandtargetstobe
achieved.Theuseoflipidloweringtherapyrequiresknowledgeofpharmacokinetics,pharmacodynamics,comorbidities,side
effectsanddruginteraction.Theassociationbetweencardiovascularriskfactorsandatherosclerosishasledtotheestablishmentof
scoresforcardiovascularriskstratification,definingindividualswhowouldbenefitfromtreatment,inprimaryandsecondary
cardiovascularprevention.Statinsarefirstlineagentsinthetreatmentofhypercholesterolemia,butmaybeinsufficientforthe
achievementoflipidgoalsinsomepatients.Othertreatmentoptionstoreducecholesterollevelsarecholesterolabsorption
inhibitors.Patientswithhypertriglyceridemiashouldhavetheirlevelsoftriglyceridereducedtopreventpancreatitisandalsoto
reducetheriskofcardiovascularcomplications,byusingfibrates,omega3fattyacidsornicotinicacid,besideslifestyle
intervention.Specialsituationsshouldbeevaluatedbeforeinitiatingtreatmentandtherisksandbenefitsindividualized.

RESUMO

Oconhecimentodaabordagemdiagnsticaeteraputicadasdislipidemiasdefundamentalimportncianoapenasparao
cardiologista,vistoqueasdislipidemiassoachadosfrequentesemsuaformaisoladaouassociadaaoutrosdistrbiosmetablicos
(tireoideanos,hepticos,renaisouassociadosaodiabetesmellitus),emconsequnciadoempregodemedicamentoscomo
diurticos,betabloqueadores,imunossupressores,antirretrovirais,corticosteroideseaindanasformasgenticas.Asdislipidemias
podemtersuaexpressofenotpicanainfncia,oumaistardiamente,desencadeadaspeloestilodevidainapropriado,

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especialmentesedentarismo,dietainadequada,resistnciainsulinaeoutrosfatoresrelacionadoscomoestilodevida.Podemou
noapresentarsinaisclnicoscaractersticoseassociarseacomplicaescomodoenaaterosclerticaoupancreatite.A
abordagemdessespacientesdevevisarmudanasdoestilodevidaeoempregodetratamentomedicamentoso,portempo
prolongado,emgeralaolongodavida.Asindicaesparaousodefrmacoshipolipemianteseasmetasaserematingidasesto
bemdefinidaspordiretrizes.Ousodehipolipemiantesrequeroconhecimentodesuascaractersticasfarmacodinmicase
farmacocinticas,perfildeseguranaeeventosadversos,interaescomoutrosfrmacosepresenadecomorbidades.Aclara
associaoentreosfatoresderiscoeaaterosclerosenorteouaelaboraodealgoritmosparaaestratificaodorisco
cardiovasculareosensaiosclnicosrandomizadosforneceramabasedeevidnciasparaautilizaodoshipolipemiantesna
prevenoprimriaesecundriadadoenacardiovasculareemmuitasoutrassituaesclnicas,deacordocomasestimativasde
risco.Ofrmacodeescolhaparaotratamentodahipercolesterolemiaaestatina,masemalgumassituaesnososuficientes
paraseatingirosnveisdesejadosdecolesterol,sendonecessriaadiodeinibidoresdaabsorodecolesterolououtrasmedidas
associadas.Hipertrigliceridemiasdevemsertratadasparaseprevenirepisdiosdepancreatiteetambmcomoobjetivodereduzir
complicaescardiovasculares.Situaesespeciais,taiscomoostransplantados,idosos,portadoresdasndromeda
imunodeficinciaadquiridaeoutrascondiesemqueaaterosclerosesejaumacondiocomumenteassociada,devemterseu
riscoavaliadodemaneirasemelhanteeotratamentoinstitudo,levandoseemcontaorisco/benefciodotratamentoeosfrmacos
maisadequadosparacadasituao.

Classificaodasdislipidemias

Asdislipidemiasemadultosapartirde20anossoclassificadasem1:a)Hipercolesterolemiaisolada,quandohelevaoisolada
doLDLC(colesteroldalipoprotenadebaixadensidade)160mg/dLb)Hipertrigliceridemiaisolada,quandohelevaoisolada
dosTG(triglicrides)150mg/dLc)Hiperlipidemiamista,quandohvaloresaumentadosdeambosLDLC(160mg/dL)eTG(
150mg/dL)ed)HDLCbaixo,quandohreduodoHDLC(colesteroldalipoprotenadealtadensidade)emhomens<40mg/dL
eemmulheres<50mg/dL,isoladaouemassociaocomaumentodeLDLCoudeTG.

Osvaloresdereferncia,limtrofesealteradosparaasfraeslipdicassoapresentadosnaTabela1paraapopulaoadultaena
Tabela2osvaloresdiferenciadosparacrianaseadolescentes2.

Abordagemdiagnsticadasdislipidemiasnoadulto

Acoletadesanguedeveserrealizadacomjejumalimentarde12a14horasparaadeterminaodoperfillipdicocompleto
(colesteroltotal,LDLC,HDLCetriglicrides).Parasediagnosticarumadislipidemiasonecessriasduasdosagensdoperfil
lipdicorealizadasnessascondies.

Aestimativadoriscodedoenaaterosclerticaresultadosomatriodoriscocausadoporcadaumdosfatoresderiscomaisa
potenciaocausadaporsinergismosentrealgunsdessesfatores.Diantedacomplexidadedestasinteraes,aatribuiointuitiva
doriscofrequentementeresultaemsubestimaoousuperestimaodoscasosdemaioroumenorrisco,respectivamente.Para
contornarestadificuldadediversosalgoritmostmsidocriadosbaseadosemanlisesderegressodeestudospopulacionais,
atravsdosquaisaidentificaodoriscoglobalaprimoradasubstancialmente.

Dentreosalgoritmosexistentes,oEscoredeRiscodeFramingham(ERF)3,4,oEscoredeRiscodeReynolds(Reynolds,queincluia
protenaCreativaeoantecedentefamiliardedoenacoronriaprematura)5,6,oEscoredeRiscoGlobal(Global)7eoRiscopelo
TempodeVida(RTV)810soopesqueserodiscutidasaseguir.

OERFestimaaprobabilidadedeocorrerinfartodomiocrdiooumortepordoenacoronrianoperodode10anosemindivduos
semdiagnsticoprviodeateroscleroseclnica.Emboraestaestimativaderiscosejasujeitaacorrees,conformeindicadores
epidemiolgicosdapopulaoestudada,oERFidentificaadequadamenteindivduosdealtoebaixoriscooEscoredeRiscode
Reynoldsestimaaprobabilidadedeinfartodomiocrdio,acidentevascularcerebral,morteerevascularizaodomiocrdioemdez
anosoEscoredeRiscoGlobalestimaoriscodeinfartodomiocrdio,acidentevascularenceflico,insuficinciavascularperifrica
ouinsuficinciacardacaemdezanos.JoRiscopeloTempodeVida(RTV),utilizadoapartirdos45anos,avaliaaprobabilidade
deumindivduoapartirdestaidadeapresentarumeventoisqumico.Acombinaodeumescoredecurtoprazoeoutrodelongo
prazopermiteumamelhorestimativaderisco.

RecomendaseaestratificaoderiscoemtrsetapaseautilizaodoescoreGlobal,paraavaliaodoriscoemdezanos.

AavaliaodoRTVumaopoaserconsideradaparaaquelesindivduoscombaixoriscoouriscointermedirioemdezanos.A
justificativaparaoempregodeumescoredecurtoprazoeoutrodelongoprazosedeveaofatodequegrandepartedasmulheres
edehomensadultosjovensseencontranafaixadebaixoriscopreditoemcurtoprazo,noentanto,partedestescontinuarsendo
debaixorisco,enquantooutraparteserdealtoriscopreditoaolongodavida.Assim,aabordagemdoriscopelotempodevida
podeserusadaparamelhoraramotivaodeindivduoscombaixoriscopreditoemcurtoprazo,mascomaltoriscopreditoem
longoprazo,aintensificarasmudanasdeestilodevidaeocontroledefatoresderisco.OclculodoRTVconsideraqueo
indivduopertenaexclusivamenteaumadasseguintescategorias:a)aquelessemfatoresderiscooucomtodososfatoresde
riscotimosaos45anosb)osquepossuamumoumaisfatoresderisconotimosc)aquelescomumoumaisfatoresderisco
elevadosd)comumdosprincipaisfatoresderiscoe)aquelescomdoisoumaisdosprincipaisfatoresderisco.

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Estratificaoderiscoporetapas

Aestratificaoderiscopropetrsetapas,descritasaseguir.

Fase1Identificarapresenadedoenaaterosclerticasignificativaoudeseusequivalentes.

Oriscodedoenaaterosclerticaestimadocombasenaanliseconjuntadecaractersticasqueaumentamachancedeum
indivduodesenvolveradoena.Portanto,omaisclaroidentificadorderiscoamanifestaoprviadaprpriadoena.Dessa
forma,oprimeiropassonaestratificaodoriscoaidentificaodemanifestaesclnicasdadoenaaterosclerticaoudeseus
equivalentes(comoapresenadediabetesmellitustipos1ou2oudedoenarenalcrnicasignificativa,mesmoempreveno
primria)(Tabela2).Indivduosassimidentificados,homensemulheres,possuemriscomaiordoque20%em10anosde
apresentarnovoseventoscardiovasculares(grauderecomendaoI,nveldeevidnciaA),oudeumprimeiroevento
cardiovascular(grauderecomendaoI,nveldeevidnciaA).

Opacientequeseenquadraremumadessascategoriasnorequeroutrasetapasparaestratificaoderisco,sendoconsiderado
automaticamentecomodeALTORISCO.

SocondiesdealtoriscoasapresentadasnaTabela3.

Fase2Clculodoriscoglobal

OEscoredeRiscoGlobaldeveserutilizadonaavaliaoinicialentreosindivduosquenoforamenquadradosnascondiesde
altoriscoapresentadasnaTabela3.

SoconsideradoscomodeBAIXORISCOaquelescomprobabilidade<5%deapresentaremosprincipaiseventoscardiovasculares
(doenaarterialcoronria,AVC,doenaarterialobstrutivaperifricaouinsuficinciacardaca)emdezanos(grauderecomendao
I,nveldeevidnciaA).Ospacientesclassificadosnessacategoriaequeapresentemhistricofamiliardedoenacardiovascular
prematuraseroreclassificadosparariscointermedirio(grauderecomendaoIIa,nveldeevidnciaB).

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SoconsideradoscomoderiscoINTERMEDIRIOhomenscomriscoglobalcalculado5%e20%emulherescomriscocalculado
5%e10%deocorrnciadealgumdoseventoscitados(grauderecomendaoI,nveldeevidnciaA)4,11,12.

SoconsideradosdeALTORISCOaquelescomriscocalculado>20%parahomense>10%paramulheresnoperododedezanos
(grauderecomendaoI,nveldeevidnciaA)12.

Fase3Usodefatoresagravantes
Nosindivduosderiscointermediriosedeveutilizarosfatoresagravantesque,quandopresentes(pelomenosumdessesfatores),
reclassificamoindivduoparaacondiodealtorisco(grauderecomendaoIIa,nveldeevidnciaB)13.Asndromemetablica
consideradafatoragravanteeseudiagnsticorequerapresenadeobesidadeabdominal,comocondioessencial,edoisou
maisdoscritriosexpostosnaTabela414,15.Acapacidadedereclassificaodecadaumdosfatoresagravantes,noentanto,no
amesma1518.

ApsastrsetapassechegaaumriscoabsolutofinalconformeapresentadonaTabela5.

Visandoreduziracargadadoenacardiovascular,temseenfatizadooclculodoriscoglobalemdezanos.Noentanto,observase
quegrandepartedosindivduosquesoconsideradoscomodebaixoriscoemdezanosso,naverdade,dealtoriscoaolongodo
tempodevida.Aestimativadoriscodedoenacardiovascularpelotempodevidapermiteestratificardeformamaisabrangentea
cargadedoenacardiovascularnapopulaogeral,nomomentoenofuturo,poislevaemcontaoriscodedoenacardiovascular
enquantooindivduoenvelhece.Essaferramentapodeauxiliarempolticaspblicasdesade,permitindoprojeesdacargade
doenacardiovascularglobalnapopulao.EstadiretrizrecomendaousodoRTVemindivduosdebaixoriscoederisco
intermedirio,apartirdos45anos(grauderecomendaoIIa,nveldeevidnciaB).

Decisoteraputica

Amortalidadepordoenaisqumicadocoraoaprincipalcausademortenopaseonveldecolesterolpossuirobustas
evidnciascomoprincipalfatorderiscomodificvelcombaseemestudotipocasocontrole18,observacional19,debasegentica20
oudetratamento21.

Assim,tornaselgicoquereduesdecolesterol,principalmentenoLDLcolesterolpormudanasnoestilodevidaouporfrmacos
aolongodavida,tenhamgrandebenefcionareduodedesfechoscardiovasculares(grauderecomendaoI,Nveldeevidncia
A).

Emboraoacidentevascularcerebralnoapresenteamesmarelaoepidemiolgicacomocolesterolsrico,comonadoena
coronariana,ousodeestatinaspordiversosmecanismostambmdeterminareduodesuaincidncia.Osmecanismosenvolvidos
incluemdiscretareduonapressoarterial,aumentodemobilizaodeclulasendoteliaisprogenitoras,reduodorisco
trombtico,melhoradafunoendotelial,diminuiodainflamaoemaiorestabilizaodeplacasvulnerveis22.

Combasenaestratificaoderiscoglobalproposta,osindivduossoclassificadosemriscoalto,intermediriooubaixo,epara
estesindivduossopropostassuasmetas.

AsmetasprimriassodirecionadasparaoLDLcolesterol(1A)easmetassecundriasparaocolesterolnoHDL(IIA)(Tabela6).
NosopropostasmetasparaoHDLcolesterol,emborasereconheaseuvalorcomofatorderiscocardiovascular(IA).Com
relaoatriglicrides,considerasequepacientescomvaloresacimade500mg/dLdevamreceberterapiaapropriadaparareduo
doriscodepancreatiteeaquelescomvaloresentre150e499mg/dLrecebamterapiaindividualizada,combasenorisco
cardiovascularecondiesassociadas(IIA).Paraoutrasvariveiscomonveisdeapolipoprotenasoulipoprotena(a)tambmno
soespecificadasmetas,emborasereconheaqueaapolipoprotenaB23,24ealipoprotena(a)25possamadicionarinformao
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prognsticaemrelaoaoLDLcolesterol,emalgunssubgruposdepacientes(IIA).

*Principalmenteporintolernciaaosfrmacosoudislipidemiasdebasegenticadedifcilalcancecomotratamento
medicamentoso.
Obs.:Pacientescombaixoriscodeveroreceberorientaoindividualizada,comfoconocontroleouprevenodefatoresderisco.

Tratamento

Otratamentoefetuadodeveserbaseadononvelderiscoobtidoenosvaloresbasaisdoslipdios.Estudosdeintervenocom
estatinasapresentarambenefciostantomaioresquantomaisefetivasfossemasreduesnoLDLcolesterolobtidas26.Estameta
anlisedeestatinasmostrouqueotratamentocomestesfrmacosfoiseguroepodeseraplicadoemtodososnveisderisco
cardiovascular,comosbenefciossuperandoamplamenteosriscosdesuaadministrao.Entretanto,obenefcioabsolutofoitanto
maiorquantomaioronvelderiscobasal,bemcomoonvelbasaldecolesterol.Nocasodeimpossibilidadedeseatingiros
valoresdeLDLcolesterolcomestatinaspodemserassociadosoutrosfrmacos,comoresinasouezetimiba,queproporcionam
aproximadamente20%dereduoadicionalaoefeitoobtidopelaestatina.Emdislipidemiasgravesdebasegenticaounocasode
intolernciaahipolipemiantessedevebuscaraomenos50%dereduonosnveisdeLDLcolesterolbasais.Pacientesque
apresentemgravehipercolesterolemiaesemantenhamcomvaloresdeLDLcolesterol>300mg/dL(prevenoprimria)ouLDL
colesterol>200mg/dL(prevenosecundria)notopodotratamentohipolipemiantedevemserencaminhadosacentrosde
refernciaemdislipidemiasparatratamentocomLDLafrese.Novosfrmacos(inibidoresdaprotenadetransfernciade
triglicridesmicrossomal,antissensodaapolipoprotenaB,inibidoresdaPCSK9)tmsidotestadosemestudosfaseIIIcom
resultadospromissoresedevemestarpresentesnomercadoembreve,diminuindoanecessidadedeafreseparaestespacientes.

Pacientescomdislipidemiamista(elevaodecolesteroledetriglicrides)oucomelevaoisoladadetriglicridespodem
necessitardeoutroshipolipemiantes,principalmentefibratos.Suasindicaesrecaemprincipalmenteparaelevaesacentuadas
dostriglicrides(>500mg/dL),maspodemserassociadosaestatinasemdislipidemiasmistasgravesouempacientesem
prevenosecundriadadoenaaterosclerticaquemantenhamnveisdetriglicrides>204mg/dLedeHDLcolesterol<34
mg/dL(combaseemestudoscontroladosemetaanlises)27,28.Almdisso,areduodetriglicridesparapacientescomnveis
basaismuitoelevadosprevineaocorrnciadepancreatite.Muitospacientesemtratamentocomestatinasquemantenhamnveis
detriglicridesacimadenveisideais(>150mg/dL)podemresponderrestriodegorduras,carboidratossimpleselcool.Alm
disso,perdadepeso,atividadefsicaemelhorcontrolededistrbiosmetablicos,comodiabeteseinsuficinciarenal,tambmso
importantesparaseatingirvaloresapropriadosdetriglicrides.

ParapacientescomvaloresbaixosdeHDLcolesterol(<40mg/dLparahomensou<50mg/dLparamulheres)aindanosetem
tratamentofarmacolgicoefetivodefinidocombaseemestudosdedesfechoscardiovasculares,masmudanasdeestilodevida
(parardefumar,realizarexercciosfsicos,atingirpesoideal,melhorcontrolemetablicoetc.)podemcontribuirparaseatingir
valoresmaisadequadosdoHDLcolesterol.Ousodefibratos,deniacinaoumesmodeestatinaspodeproduzirelevaesdeHDL
colesterolenovosfrmacosestoemavaliaoparafuturousonaprticaclnica,comoosinibidoresdaprotenadetransferncia
decolesterolesterificado.

ATabela7contmosfrmacos,dosesereduesesperadasnosnveisdecolesteroloudetriglicrides.

Antesdaintroduodetratamentofarmacolgicosedeveavaliarafunoheptica,renal,tireoidianaeverificaroutros
medicamentosemusoquepossamapresentarinteraesfarmacocinticasoumaiorriscodeeventosadversos.

Almdosmedicamentoscitados,oscidosgraxosmega3propiciamreduesnostriglicrides(~25%)eosesterisvegetais
(fitosterisefitostanis)contribuemparareduoadicionaldoLDLcolesterol.

Almdisso,fibras(aoredorde25gpordia),consumodedietaat30%a35%degorduras(principalmentemonoepoli
insaturadas),carboidratoscomplexos,colesterol(<200mg/dia)tambmcontribuemparareduodoLDLcolesterol.Deveser
estimuladooconsumodevegetais,frutasecarnesbrancas,principalmentepeixes.Almdisso,deveseevitaroconsumoexcessivo
desal(<6g/dia).

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Aatividadefsicaregularediria(pelomenos30minutos/dia)ajudaacontrolarvriosfatoresderisco,comohipertensoarterial,
obesidade,diabetes,hipertrigliceridemia,bemcomovriosmecanismosdeaterosclerose.

Obs:Asreduespodemvariarcombasenosnveisbasais,etniaeaspectosgenticosdopaciente.
TG=triglicrides.

Fitosteris
Fitosteris,fitostaniseseussteressoumgrupodeesteroidesalcolicosesteresqueocorremnaturalmenteemplantase
vegetaisenopodemsersintetizadospelocorpohumano.Osfitosterissoconstituintesnaturaisdanossadieta.Suaestrutura
qumicasemelhanteadocolesterol,diferindoapenaspelapresenadeumoudoisgrupamentosmetilouetilemsuacadeia
lateral,ligadaaoC241.Possuemumncleoesteroidecompostoporquatroanisdenominadoscicloperidrofenantreno.Ascadeias
lateraispresentesnessencleodiferementreosvriosesteris.

Osfitosterismaisabundantesso:bsitosterol(24aetilcolesterol),campesterol(24ametilcolesterol),estigmasterol(22,24a
etilcolesterol),5avenasterol,7avenasteroleoergosterol(7,22,24ametilcolesterol).Obsitosteroloprincipalfitosterol
encontradonosalimentoseasuaesterificaoformaositosterolster,quemelhorasuasolubilidadepossibilitandosuaadioa
alimentos.

Osfitosteriscompetemcomocolesterolpelasuaabsorointestinalecomissoreduzemaabsorointestinaldecolesterol.Os
fitosterissoefetivosnareduodoLDLcolesterol,demaneiradosedependenteeseusbenefciossomaioressealiadosauma
dietacomreduzidoteorlipdico.Osefeitosdosfitosterissobreoslpidessomantidosquandoconsumidosemlongoprazo.Adose
recomendadadefitosterisde2,0g/dia,pormsoefetivosapartirde1,2g/dia.Osfitosterispodemsersuplementadosnasua
formalivreouesterificada,adicionadosaalimentosouemcpsulaseosbenefciosparecemsemelhantes.Diretrizesnacionais1,2e
internacionais11recomendamumconsumodirioemtornode2,0gaodiaparareduziroLDLcemcercade10%.Emassociao
sestatinas,quandootratamentofarmacolgicoestindicado,asuplementaodefitosterisequivaleadobraradosedaestatina
emuso,semacrescerefeitosadversos,especialmenteatoxicidademuscular.

Dislipidemiasnacrianaeadolescentes

Adoenacardiovascularaterosclertica(DCV)constituiaprincipalcausademortenospasesdesenvolvidosetambmnaquelesem
desenvolvimento,comooBrasil,emborasuamanifestaonainfnciaeadolescnciasejadeocorrnciarara.Contrastandocom
essesdados,osfatoresderiscocardiovasculareseoscomportamentosderiscoquefavorecemouaceleramodesenvolvimentoda
doenacardiovascularaterosclerticapodeminstalarsedesdeainfnciaeexisteevidnciadequeareduodoriscopossa
retardaraprogressoparaadoenamanifesta,justificandose,assim,aidentificaoprecocedosindivduossobrisco.Almdisso,
sabesequeapresenadefatoresderisconainfnciaeadolescnciacondicionasuaocorrncianavidaadulta,oqueconhecido
como"fenmenodetrilha".Aabordagemnessapopulaodeveserdiferente,poisvisapromoodasadeeomanejode
diferentesfatoresderiscocardiovascularesdesdeainfnciaatavidaadultaoudesdeonascimentoatos21anos,paraprevenir
adoenacardiovascularemumacondioemqueaocorrnciadedesfechosclnicosremota.Assim,oconhecimentodos
principaisfatoresderiscocardiovascularesnainfnciaeadolescnciadecapitalimportncia29.

Fatoresderiscocardiovascularesnainfnciaeadolescncia

Aateroscleroseseinicianainfnciaeadolescncia,dependendodaexposioeintensidadedosfatoresderisco.Noentanto,os
desfechosclnicos,comoinfartodomiocrdio,acidentevascularenceflico,doenaarterialobstrutivaperifricaedoena
aneurismticadaaortaabdominal,desenvolvemseaolongodavida.Oprocessoseiniciacomoacmulodelpidesnantima
arterial,umestgioreversveldaaterosclerose,eprogrideparaaslesesmaisavanadas,emqueumncleolipdicoextracelular
envoltoporumacapadetecidofibromuscular,quesepodemanterdeformaestvel,ousofrereroseserupturas,sobrevindoos
fenmenostrombticos,queculminamcomassndromesisqumicasagudas29.

EvidnciasassociandoosfatoresderisconainfnciaDCV,combaseemdadosdeautpsias,examesnoinvasivoseestudos

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genticos

DadosdeautpsiasdesoldadosqueparticiparamdasguerrasdaCoreiaeVietndemonstraramapresenadeateroscleroseem
indivduosmuitojovens,bemcomoosdadosdosestudosPathobiologycalDeterminantsofAtherosclerosisinYouth(PDAY)edo
BogalusaHeartStudyqueavaliaramaextensodaateroscleroseemcrianas,adolescenteseadultosjovensquetiverammortes
acidentaisevidenciaramfortecorrelaoentreapresenadefatoresderiscoeaextensoegravidadedaaterosclerose,mesmo
emidadesmuitoprecoces.Emcontraste,aausnciadefatoresderisconessesestudosseassocioucomausnciadeleses
aterosclerticasavanadas,mesmonosindivduosmaisvelhos29.

Marcadoressubstitutosdeateroscleroseoudedoenacardiovascularemcrianaseadolescentestambmforamassociadosa
fatoresderisco,especialmentequandoemgrauextremo.Assim,nahipercolesterolemiafamiliaremadolescentes,oLDLcolesterol
muitoelevadoseassocioucommaiorespessuradantimamdiacarotdea(cIMT),escoredeclciocoronrioanormaledisfuno
endotelial,avaliadapeladilataomediadapelofluxo(DMF).Ahipertensoarterialemcrianasseassocioumaiormassa
ventricularesquerda,geometriaventricularesquerdaexcntricaeaumentodocIMT.Nodiabetesmellitustipo1foramobservados,
emcrianas,disfunoendotelialeaumentodocIMT.Crianaseadultosjovenscomhistriafamiliardeinfartodomiocrdio
apresentammaiorcIMT,maiorprevalnciadeescoredeclciocoronrioanormaledisfunoendotelial.Disfunoendotelialse
temassociadoaofumo(ativoepassivo)eobesidade,enquantoaatividadefsicaregularseassociarestauraodafuno
endotelialnormal.Crianascomobesidadeimportanteapresentamhipertrofiaventricularesquerdaemnveisquenosadultosse
associamaexcessodemortalidade.Estudoslongitudinaisdemonstraramquefatoresderiscomedidosemjovensseassociaram
aterosclerosesubclnicanavidaadultaequeessesforammelhorespreditoresdeaterosclerosesubclnicanavidaadultadoque
quandomedidosporocasiodasuaavaliaomaistardia29.

DistrbiosgenticosquecausamelevaesextremasdoLDLcolesterolsoummodelobiolgicodoimpactodosfatoresderiscona
aterosclerose.Nahipercolesterolemiafamiliarhomozigtica,oLDLcolesterolacimade500mg/dLdesdeainfnciaseassociaa
eventoscardiovascularesjnaprimeiradcadadevidaeasobrevidamuitoencurtada.Jnasformasheterozigticas,queoLDL
colesterolestacimade160oude200mg/dLnainfncia,50%doshomense25%dasmulheresapresentaroumeventocoronrio
atos50anos.Poroutrolado,napresenadepolimorfismosgenticosassociadosavaloresbaixosdeLDLcolesterolaolongoda
vida,existemaiorexpectativadevida.Dadossemelhantessoobservadosparaosdemaisfatoresderiscoquandopresentesou
nodesdeainfncia.Aspectostnicosesocioeconmicostambmsodeterminantesdediferenasnaprevalnciadefatoresde
riscoedaocorrnciafuturadedoenascardiovasculares.Aagregaodefatoresderisconainfnciaeofenmenode"trilha"so
aspectostambmimportantesedevemserconsideradosnaabordagempreventivadasdoenascardiovascularesemcrianase
adolescentes2,29.

Diagnsticodadislipidemianainfnciaeadolescncia2

Paraoseudiagnsticosedeveprocederaorastreamento,chamadouniversal,decrianas.Atriagememnvelpopulacionaldeve
contemplaraobtenodoperfillipdicodecrianasapartirdosdoisanosdeidade,segundooscritriosdescritosaseguir.Antes
disso,oscasosdevemseranalisadosindividualmente,segundoapresenadedoenasconcomitantes,teraputicasinstitudase
histriafamiliar.Devemostriaroperfillipdicoemcrianasentre2e10anos,quando:

Tenhampaisouavscomhistriadedoenaarterialisqumicaemhomenscommenosde55anoseemmulherescommenosde
65anos
Tenhampaiscomcolesteroltotalsuperiora240mg/dL
Apresentemoutrosfatoresderisco,comohipertensoarterialsistmica,obesidade,tabagismo,diabetesmellitus,nascidos
pequenosparaaidadegestacional,dietaricaemgordurassaturadase/oucidosgraxostrans
Utilizemfrmacosindutoresdedislipidemiasousejamportadorasdedoenasquecursamcomdislipidemia(sndromeda
imunodeficinciahumana,hipotireoidismo,doenadeCushingetc.)
Possuammanifestaesclnicasdedislipidemias(xantomas,xantelasmas,arcocorneal,doresabdominaisrecorrentes,
pancreatites).

Acimadedezanos,todacrianadeveterdosado,aomenosumavez,seuperfillipdico,independentementedapresenadefatores
derisco.OsvaloresderefernciaparalpideselipoprotenasemcrianaseadolescentesestodescritosnaTabela2.

Entreasdislipidemiasqueirorequerertratamentonainfnciaeadolescnciasedestacaahipercolesterolemiafamiliar,porsera
formadedislipidemiaherdadamaisfrequente.Commododeheranamonognicadecarterautossmicoedominante,naforma
heterozigtica,metadedosreceptoresdeLDLestcomprometidaeaoutrametadenormal,enquantonaformahomozigtica
todososreceptoresestoafetados2.

Diagnsticoclnicodahipercolesterolemiafamiliar

Oscritriosclnicoselaboratoriaisparaodiagnsticodahipercolesterolemiafamiliar(HF)soarbitrriosesebaseiamnos
seguintesdados2:

Sinaisclnicosdedepsitosextravascularesdecolesterol
TaxaselevadasdeLDLcoucolesteroltotalnoplasma
Histriafamiliardehipercolesterolemiae/oudoenaaterosclerticaprematura
IdentificaodemutaesepolimorfismosgenticosquefavoreamodesenvolvimentodaHF.

AlgunscritriosdiagnsticostmsidopropostosnatentativadeuniformizareformalizarodiagnsticodeHF,como,porexemplo,
osdaDutchLipidClinicNetwork(DutchMEDPED),osdoUSMakeEarlyDiagnosisPreventEarlyDeathProgram(USAMEDPED)eos
doSimonBroomeRegisterGroup.

DadaaaltaprevalnciadeHFnapopulaogeraleoseugrandeimpactonastaxasdedoenacardiovascularemortalidade,todaa
anamnesedeveincluirapesquisadehistricofamiliardehipercolesterolemia,usodemedicamentoshipolipemiantesedoena
aterosclerticaprematura,incluindoaidadedeacometimento.ApossibilidadedeHFsemprereforadanapresenadehistria
familiardehipercolesterolemiae/oudoenaaterosclerticaprematura.

ApesquisapelossinaisclnicosdaHF(xantomas,xantelasmasearcocorneano)devefazerpartedoexamefsicorotineiroepoder
sercomplementadaporexamessubsidirios,comooultrassomdetendo,emcasosselecionados.Apresenadearcocorneano,
parcialoutotal,sugereHFquandoobservadaantesdos45anosdeidade(Figura1A).Osxantomastendinosos(Figura1B)somais
comumenteobservadosnotendodeAquilesenostendesextensoresdosdedos,mastambmpodemserencontradosnos
tendespatelaredotrceps.Elesdevemserpesquisadosnospelainspeovisual,mastambmpelapalpao.So

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praticamentepatognomnicosdeHF,masocorrememmenosde50%doscasos.

Figura1Manifestaesdahipercolesterolemiafamiliar.A:Xantelasmaearcocorneal.B:Xantomastendneos.Associamsecom
hipercolesterolemiasgravesepodemserreversveiscomotratamento.

ApesquisapelossinaisclnicosdaHF(xantomas,xantelasmasearcocorneano)devefazerpartedoexamefsicorotineiroepoder
sercomplementadaporexamessubsidirios,comooultrassomdetendo,emcasosselecionados.Apresenadearcocorneano,
parcialoutotal,sugereHFquandoobservadaantesdos45anosdeidade(Figura1A).Osxantomastendinosos(Figura1B)somais
comumenteobservadosnotendodeAquilesenostendesextensoresdosdedos,mastambmpodemserencontradosnos
tendespatelaredotrceps.Elesdevemserpesquisadosnospelainspeovisual,mastambmpelapalpao.So
praticamentepatognomnicosdeHF,masocorrememmenosde50%doscasos.

AcoletadesangueparadeterminaodenveisdecolesteroltotaleLDLcvisandorastrearaHFdefundamentalimportnciapara
odiagnsticodomaiornmeropossveldecasose,consequentemente,parareduziroimpactodaHFsobreamorbimortalidade
cardiovascularnapopulaogeral.Esserastreamentopodeserrealizadopormeiodedoismtodos:ochamadorastreamento
universaleorastreamentoemcascata.Orastreamentoemcascataenvolveadeterminaodoperfillipdicoemtodososparentes
deprimeirograu(pai,meeirmos)dospacientesdiagnosticadoscomoportadoresdeHF.Aschancesdeidentificaodeoutros
portadoresdeHFapartirdeumcasondiceso:50%nosfamiliaresdeprimeirograu,25%nosdesegundograue12,5%nosde
terceirograu2.

Classicamente,ahipercolesterolemiafamiliar(HF)foidescritacomodoenadeheranaautossmicadominante,caracterizadapor
elevaodocolesteroltotaledoLDLc,causadapormutaesnogenequecodificaoreceptordaLDLounosgenescodificadoresda
apoBedaprprotenaconvertasesubtilisina/kexina9(PCSK9).OgenequecodificaoreceptorhumanoparaLDLcompreende
aproximadamente45milparesdebasesdeDNAeselocalizanocromossomo19.Ogeneestdivididoem18xonse17ntrons.
Humafortecorrelaoentreosdomniosestruturaisnaprotena(receptordeLDL)easequnciadosxonsnogene.Oreceptor
deLDLumaprotenacompostade839aminocidos,contendovriosdomniosfuncionais.Aproduofinamentereguladapor
ummecanismoderetroalimentaosofisticadoquecontrolaatranscriodogeneLDLRemrespostaavariaesnocontedo
intracelulardeesterisedademandacelulardecolesterol.Existemmaisde1.600mutaesdogeneLDLRdocumentadascomo
causadorasdeHFatomomento.Essasrepresentamcercade85%a90%doscasosdeHF.Umgrandenmerodemutaesno
LDLRfoicatalogadoemtodoomundoeosrecursosdelistagempodemserpesquisados.Ahipercolesterolemiadevidomutao
nogeneAPOBreferidacomoFamilialDefectiveApoBoudefeitofamiliardaapoB(FDB).AmutaomaiscomumnogeneAPOB
asubstituioArg3500Gln,correspondendoa5%a10%doscasosdeHFnaspopulaesdonortedaEuropa,sendo,porm,rara
emoutraspopulaes.OutraetiologiaparaofentipoHFhipercolesterolemiaautossmicadominanteatribuvelaoaumentoda
atividadedePCSK9,tambmchamadaHF3,quemutaescomganhodefunolevamamaiordegradaodoreceptordeLDL.
EssaacausamenoscomumdeHF,representandomenosde5%doscasos2.

Pelograndenmerodemutaespossveis,omtododediagnsticogenticodeveincluirosequenciamentodaregiocodificadora
dogeneLDLR,polimorfismosdogeneAPOBePCSK9.

Rastreamentoemcascata
OrastreamentoemcascataparaHFgeralmentenonecessrioparadiagnsticooutratamentoclnico,maspodesertilquando
odiagnsticoincertoeparadiagnsticodefamiliaresdeumindivduoafetado.Identificaodeumamutaocausalpode
fornecerumamotivaoadicionalparaalgunspacientesiniciaremotratamentoadequado.Otestegenticopadrodereferncia
paraodiagnsticodecertezadeHF.Podeserparticularmentetilnoscasosdefamiliarescomdiagnsticoclnicoequivocadoou
apenascomnveldeLDLcsugestivodeHF.Testesgenticostambmpodemserimportantesparaaidentificaodeumamutao
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causalemfamliasrecmidentificadasoucomfortesuspeitadeHF.Almdisso,quandoencontradaamutao,otestefornece
umarespostasimplesedefinitivaparaodiagnsticodaHF,sendoassimferramentadefinitivaparaapresenade
hipercolesterolemiacomotraofamiliar2.

Tratamentodasdislipidemiasnainfnciaeadolescncia

RecomendasenaHFque,seguindorigorosamenteoscritriosdescritosadianteeapsmudanadeestilodevida,aterapia
hipolipemiantesejainiciadaapsosdoisanosdeidade,salvocasosgravesecomavaliaoindividualizada.Temcomoobjetivo
alcanarametadevaloresde110mg/dLdeLDLcounomnimo130mg/dLereduzirxantomatose,diminuirosriscosde
pancreatiteepreveniroaparecimentodedoenaarterialcoronariana.Emboraemcrianaseadolescentesqueapresentemaforma
familiardehipercolesterolemia,arespostaorientaodietticasejapequena,elasefundamentanaadoodepadres
alimentaresadequados,deacordocomodesviolipdicoapresentado,mantendoseaingestodevitaminaseaquantidadede
caloriasnecessriasparaodesenvolvimentoecrescimentodacrianaouadolescente.Paratanto,devemseravaliadososhbitos
individuaisefamiliares.Paramelhorconduziraorientaodietticasetornavaliosaacolaboraodopediatraedonutricionista.

Ousodosfitosteris,quesocompostosnaturaiscomestruturasemelhanteaocolesterol,temindicaonahipercolesterolemiaem
geralenaformafamiliar.Omecanismoclssicodeaodosfitosterisodeslocamentodocolesteroldafasemicelar,competio
comocolesterolintestinalpelaabsorodecolesterol,modulandoostransportadoresintestinaisdecolesterol(NPC1L1,ABC
G5/G8)eABCA1,almdepromoveraexcreotransintestinaldecolesterol30.Nadieta,asmicelasmistastmumacapacidade
limitadadeincorporaresteris.Acompetioentrefitosterisecolesterolreduzocontedodecolesterolnasmicelase,
consequentemente,diminuiseutransporteparaamembranadebordaemescovadointestino.Foradafasemicelar,ocolesterol
nomaissolvel,formandococristaiscomfitosteris,sendo,ento,excretadojuntamentecomosfitosterisnoabsorvidos.
Comisso,observamseefeitosnadiminuiodocolesterol,especialmenteLDLc,ocasionadosporfitosteris.Oconsumodiriode
doisgramasdefitosterissobaformademargarinasenriquecidasreduzaabsorodecolesterolemaproximadamente30%a
40%,oqueocasionaumareduomdianoLDLcde8,8%.Noentanto,essareduonasconcentraesdeLDLcpodevariarcom
aconcentraobasaldeLDLcdoindivduo,domeioemqueofitosterolestinserido(margarinas,iogurtes,leite)edafrequncia
deconsumo(umaouvriasvezesaodia).AsuplementaocomfitosterisumaopoparadiminuiodoLDLcemcrianas
comHFqueaindanopodemrecebertratamentofarmacolgico.

Todosospacientescomdislipidemiaisoladaeaquelescomriscocardiovascularaumentadodevemserorientadosparaainstituio
demedidasnofarmacolgicasrelacionadascommudanadoestilodevida.

Ousodeestatinasdiminuisignificativamentecolesteroltotal,LDLceapolipoprotenaB,semocorrnciasignificativadeefeitos
adversos,relacionadoscomodesenvolvimentosexual,toxicidademuscularouheptica,podendoserutilizadoapartirdosoitoanos
deidade.PodemdiminuiroLDLcemcercade30%eaumentaroHDLcem5%e,consequentemente,atenuaroespessamento
mdiointimalemelhorarafunoendotelial.Asdosesusualmenteutilizadasdoshipolipemiantesemcrianaseadolescentes,que
diferemumpoucodasutilizadasemadultoseidosos,sodescritasnaTabela9.

Dosesmaioresdoqueasdescritaspodemserutilizadas,apsanliseindividualderiscoemcrianas.Emcrianaseadolescentes
sesugereautilizaoinicialdamenordosepossveldeestatinas,preferencialmenteassociadaaosinibidoresdaabsorodo
colesterol.

Hipertrigliceridemiasnainfncia

Ashipertrigliceridemiaspodemserclassificadasemprimriasousecundrias.Aobesidade,sedentarismo,alcoolismo,diabetese
prdiabetessocondiesfrequentementeassociadashipertrigliceridemia.Abasegenticadashipertrigliceridemiasprimrias
foiidentificadaemapenas5%doscasos.Aquilomicronemiafamiliarsemanifestanainfncia,raraeodiagnsticofeito
baseandosenoselevadosnveisdeTG,decorrentesdodeficientecatabolismodosQMeVLDL,emdecorrnciadaperdada
atividadedaLPLoudaapolipoprotenaCII.Nessescasos,odiagnsticofeito,emgeral,noberrio,peloaspectocremosodo
soroeasuspensodoaleitamento,bemcomoorientaonutricionalapropriadadevemserindicadasparaprevenode
pancreatite.Ahiperlipidemiamistaprimriajumpoucomaisfrequente,pormsemanifestamaiscomumentenaidadeadulta,
fortementeinfluenciadaporfatoresambientais.

Deacordocomosdadosdapopulaonorteamericana,8,8%dasmeninase11,4%dosmeninosadolescentesentre12e18anos
apresentamnveiselevadosdeTG.DiantedeumacrianacomnveiselevadosdeTG,devesetentarcorrigiroueliminarofator
desencadeante,comoobesidade,sedentarismooudiabetesdescontrolado.Aindaemestudosemnorteamericanos,oriscode
hipertrigliceridemiaemcrianasobesassetevezesmaiordoqueemcrianasnoobesas.Aresistnciainsulinaeintolerncia
oralglicosetambmestofortementeassociadascomhipertrigliceridemia.

Noscasosdehipetrigliceridemiaprimriasedeveorientarmudanadeestilodevida,reservandosemedicamentoshipolipemiantes

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apartirdosdezanosdeidadeemcasosgraves.Havendoindicaodeusodetratamentomedicamentoso,podemserutilizadoso
fenofibratoeociprofibratoembaixasdosesecomcautela.Associaodemedicamentospodesernecessria.Amaioratividade
fsicapodeserparticularmenteimportanteparareduodaobesidadenahipertrigliceridemiasecundria.

Dislipidemiasemgruposespeciais

Aidseusodeinibidoresdeprotease1
Autilizaodaterapiaantirretroviralaltamenteativa(HAARTHighlyActiveAntiRetroviralTherapy)paraotratamentoda
sndromedeimunodeficinciaadquiridapermitiuocontrolemaisefetivodainfeco,restauraodaimunidadeereduoda
morbidadeemortalidadeassociadasadoena.Entretanto,efeitoscolaterais,principalmentealteraesbioqumicaslaboratoriais
tmsidoencontradasnestespacientescomdistrbiosmetablicosdeterminandomaiorriscodedoenascardiovasculares.Existe
umestadoderesistnciainsulinanospacientescomAidsemtratamentocomHAART,queapresentamlipodistrofia(caracterizada
porumadistribuioanormaldagorduracorporal),intolernciaglicoseedislipidemiamista,quepodesergrave.

Comrelaodislipidemia,osachadosinicialmentedescritosnaliteratura,antesdaeraHAART,eramdereduodeHDLCe
discretaelevaodetriglicrides,quepodemserobservadasprecocementeentrepacientescomAids.Estasalteraessomuito
maisacentuadasnospacientesquepassamareceberterapiaantirretroviral,especialmentecomosinibidoresdeprotease(IP).A
dislipidemiaencontradanestapopulaocaracterizasepornveisdetriglicridesnotavelmenteelevados,aumentoexpressivode
colesteroltotaledeLDLCereduodeHDLC.Osdistrbiosmetablicosinduzidospelousodeinibidoresdeprotease,associados
presenadefatoresderiscotradicionaiseaoaumentodaexpectativadevidanessesindivduostmcontribudoparao
desenvolvimentoprecocededoenaarterialcoronariana.Defato,algunsestudosrelataramumaincidnciadeinfartodemiocrdio
maiorentrepacientessoropositivostratadoscominibidoresdeproteasequandocomparadocomaeraprHAART.Assimsendo,a
presenadesteperfil"aterognico"associadoaotratamentoantirretroviraltemsidoalvodeestratgiasquevisampreveno
primriadadoenaarterialcoronariana.

Recomendao:oslpideseoperfilderiscoaterosclertico,determinadopeloEscoredeRiscoGlobal,devemseranalisadosno
inciodoacompanhamentomdicodospacientesinfectadospeloHIV.Noentanto,arecomendaodoESC/EASqueestes
indivduossejamconsiderados,parafinsdetratamento,comodealtorisco11.Jasrecomendaesnacionaisaindano
classificaramestespacientescomodealtorisco.Assim,parapacientesdebaixoriscoevaloreslipdicosiniciaisnoslimites
desejveisesemterapiaantirretroviral,aavaliaodeveserrepetidaacadadoisanos.Parapacientescomindicaodeterapia
antirretroviralserecomendaumareavaliaoummsapsoinciodamedicaoenoseguimentoacadatrsmeses.Quandoo
perfilderiscoforelevadodeveserestimuladaaadoodeestilodevidasaudvel,comnfaseparainterrupodotabagismo,o
fatorderiscomaisimportanteparaestegrupopopulacional.Dietaeatividadefsicadevemsersempreestimuladas,masestas
abordagensnomostraramresultadosconsistentes.Asopesteraputicasincluem,quandopossvel,amudanadoantirretroviral
eousodehipolipemiantes.Cadaumadestasopesapresentavantagenselimitaeseanecessidadedemanutenoda
supressoviraldeveserbalanceadacomanecessidadedetratamentodadislipidemia1.

Aseleodofrmacohipolipemiantedependedotipodedislipidemiapredominante,doriscocoronarianoedopotencialpara
interaodosfrmacosutilizados.DrogasantirretroviraissometabolizadaspeloCYPP4503A4einteraescomestatinas
modificamosnveissricoseaeficciadosIP,porcompartilharemosmesmosstiosdemetabolizaoheptica.Asinvastatina
contraindicadaapacientesemusodeHAART.EmpacientescomnveiselevadosdeLDLCdeveserdadaprefernciaparaestatinas
queatuamemstiosdemetabolizaohepticadiferentedosIP,comoapravastatina.Aatorvastatinapodeserusadacomcautelae
existemdadosfavorveis,pormlimitadoscomarosuvastatinaatopresente.ApitavastatinafoirecentementeaprovadapeloFDA
apstestesfarmacocinticosquedemonstraramtimoperfildeseguranaquandoutilizadaemconjuntocomosantirretrovirais31.
Osfibratoseoscidosgraxosmega3podemserutilizadosnahipertrigliceridemia.Devesedarprefernciaafibratosdeterceira
gerao(fenofibratomicronisadoeciprofibrato),emboraexistamrelatosdeestudoscombezafibratoougenfibrozilisolado,com
eficciaeseguranacomparveis.Terapiacombinadausandoestatinasefibratosrecomendadaparadislipidemiasmistasgraves,
entretantodeveserevitadaaassociaodegemfibrozileestatina.Almdisso,deveserconsideradaapossibilidadedeefeitos
adversos,recomendandoserigorosomonitoramentodetoxicidademuscularporavaliaodesintomasdemiopatiaedosagensde
creatinoquinase(CK).

Novosinibidoresdeproteasecomefeitosmaisfavorveisnoperfillipdicoparecemserbenficos.

Sndromescoronarianasagudas(SCA)1
AsalteraeslipdicasmaisfrequentementeobservadasnospacientescomSCAso:diminuiodoLDLC,HDLCeaumentodos
triglicrides.Nasprimeiras24horasapsoinciodossintomas,entretanto,operfillipdicocorrespondeaosvaloresusuaisdos
pacientes.Existemevidnciasclnicoepidemiolgicasindicandobenefciodousoprecocedasestatinasnestapopulao,almde
aumentaraadernciaaotratamento,emboranenhumestudoclnicocontroladotenhaavaliadoseuusonasprimeirashoras.Alguns
registrosnorteamericanosmostraramqueafaltadeprescriodeestatinasnasprimeiras24horasdeinfartodomiocrdiofoi
associadacomimportanteaumentodemortalidadeecomplicaes,especialmenteentreospacientesquetiveramaestatina
descontinuadanasprimeiras24horas.PacientescomSCAdevemdosaroperfillipdico,depreferncianamanhdodiaseguinte
aoinciodossintomas.Pacientesemusodeestatinasnodevemteromedicamentosuspenso.Asestatinasdevemserprescritasa
todososindivduoscomsndromescoronarianasagudas,nasprimeiras24horas,independentementedonveldeLDLC,amenos
queexistacontraindicaomesma.AmetaouovalordesejveldeLDLcolesteroldeveser<70mg/dL,independentementedo
valorinicial.OLDLCdeverserreavaliadoindividualmenteapsoeventoagudoeseguidasasrecomendaesgeraispara
prevenosecundria.

Idosos1

Nessafaixaetriadeveserdadaespecialatenoacausassecundriasdedislipidemias,principalmentehipotireoidismo,diabetes
mellituseinsuficinciarenalcrnica.Atualmentehevidnciadequeaterapiacomestatinasdiminuioriscodedoenacoronria,
acidentevascularcerebraleamortalidadecardiovascular.Essesindivduosdevemseravaliadosetratadosdamesmaformaque
indivduosmaisjovens.Contudo,deveserdadaespecialatenoaindivduosemfaixasetriasmuitoavanadaspormeiodeuma
avaliaoindividualizada.Naprevenoprimriaosdadosdisponveissoaindalimitados,combenefciossugeridos.Porltimo,
recentesevidnciasdemonstramqueotratamentocomestatinaspodeserbenficonaprevenodeacidentesvascularescerebrais
epreservaodafunocognitiva.Recomendao:osestudosdeprevenosecundriacomestatinasmostramaltaeficciaentre
osidosos,indicandoquedevemserseguidasasmesmasrecomendaesparaindivduosmaisnovos.Mesmonapreveno
primriaosdadosdisponveissugerembenefciocomasestatinas26,masdeveseanalisaracondutaindividualmente.

Meninasnoperodoprpuberaleadolescentes

Crianaseadolescentespodemserdiagnosticadoscomoportadoresdedislipidemiaseestapodeserumaoportunidadede

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diagnosticarseuspais,casosejadebasegentica.Recomendaseaanlisedoperfillipdicodeformauniversalatodasascrianas
apartirdos10anosdeidadeeentre2e10anossemprequehouverhistriapessoaloufamiliardedislipidemias,doena
aterosclerticaprematura(homens<55anosemulheres<65anos),sinaisfsicosdedislipidemias,presenadefatoresderisco
cardiovasculares,decausassecundriasdedislipidemias,doresabdominaisrecorrentesouhistriadepancreatite.Inibidoresda
absorodecolesterolpodemserutilizadosapartirdosoitoanos.Suplementosabasedefitosteris(1,2a1,5g/dia)podem
reduziroLDLcolesterolemcercade10%,sendosegurosnessafaixaetria32.Otratamentodeveiniciarsecommudanadeestilo
devida.Oshipolipemiantespodemserutilizadosapartirdosdoisanosemcasosespeciais,emquehajadislipidemiagentica
graveedeacordocomaestratificaodoriscoeotipodedislipidemia.Essescasospodemseridentificadospelopediatra,mas
seumanuseiodeveserfeitoporespecialistaemlpides.Noexisteconsensosobreapocaemquesedeveiniciarousode
hipolipemiantesnainfncia,sendorecomendado,quandopossvel,iniciarotratamentoapartirdos8oudos10anos2.A
colestiramina,sequestrantedecidosbiliares,podeserutilizadanainfnciaemdosesde4a16g/dia.

Mulheresemidadefrtil/gestao

Osfibratospodemserconsideradosemcasosdehipertrigliceridemiamuitograve(TG>1.000mg/dL),comopartedeanlisede
risco/benefcioparagestantes(pelaaltamortalidadedameedofetopelapancreatiteagudaduranteagravidez),entretanto,o
tratamentomaisseguroerecomendadonestassituaesaplasmaferese(grauderecomendaoIIa,nveldeevidnciaD)1.

Mulheresjovenssoemgeralclassificadascomodebaixoriscocardiovasculareaindicaoparaousodeestatinasnestassse
aplicaparavaloresdeLDLCmuitoelevados.Mulheresdislipidmicasemidadefrtilesemcontracepoadequadadevemseguir
orientaodietticaeadoodeestilodevidasaudvelincluindocontroledepeso,atividadefsicaeinterrupodotabagismo.A
terapiacomestatinasdeveserevitadaemmulheresemidadefrtilesemcontracepoadequadaouquedesejemengravidar
(grauderecomendaoIIa,nveldeevidnciaD).Noentanto,naquelascomriscocardiovascularmaiselevado,ouquando
portadorasdedislipidemiasgravesoudeetiologiagentica,oucomhistriafamiliarsignificativaotratamentohipolipemiantecom
frmacosestindicado.Nahipercolesterolemiafamiliar,reduesdeLDLCdepelomenos50%sorecomendadas,poisoalcance
demetasnemsemprepossvel,masquandohouvercondiodemaiorrisco,otratamentodeveserintensificado.Asestatinas
soosfrmacosdeescolhaepodemsernecessriascombinaesdefrmacos,comoezetimiba(nadosede10mg),uminibidor
deabsorodecolesterol,eocidonicotnico(at2g/dia,precedidodecidoacetilsaliclico,paramelhoraratolerabilidade),
pormestescasosdevemseracompanhadosemservioespecializadodedislipidemias2.

Ousodasestatinasdeveserinterrompidoemmulheresemidadefrtilquedesejamengravidar.Duranteagestaoasestatinas
socontraindicadas,peloriscodemalformaesdotuboneural.Aezetimiba,apesardepequenaexposiosistmicatambm
contraindicadanagestao,damesmaformaqueocidonicotnico.Acolestiramina,sequestrantedecidosbiliares,podeser
utilizadanagestao,nasdosesentre4e24g/dia,pormseusefeitoscolateraisgastrointestinaislimitamousodedoses
efetivas1.Duranteoperododealeitamentotambmnodevemserprescritoshipolipemiantes,comoestatinas,ezetimiba.
Osfibratos,bemcomoocidonicotnico,podemserprescritosamulheresemidadefrtilquandoostriglicridesforem>500
mg/dLeapsaadoodemudanasdeestilodevida.Hipertrigliceridemiagravepodesurgirnagestao,inclusiveassociadacom
pancreatiteaguda.Asopesteraputicassolimitadaspelamenorexperinciaoucontraindicaodehipolipemiantesdurantea
gravidez.Noentanto,emcertoscasosgravespodesernecessrioousodamedicaoassociadoasignificativasmudanasdeestilo
devidaecomportamento.Aplasmafreseumaopoemcasosmuitogravesecomriscodevidamaternofetal1,2.O
aleitamentomaternodevesersuspensoquandohouverquilomicronemia,umacondioemqueosorodorecmnascidose
apresentacomaspectocremoso1.

Mulheresnoperodoclimatricopsmenopausa1

Prevenoprimria
Estudosiniciaisdemonstrarammelhoranoperfillipdicoemassociaocomaterapiadereposiohormonal(TRH)emmulheres
apsamenopausa(diminuiodoLDLCemat20%a25%eaumentodoHDLCemat20%).Entretanto,asevidncias
disponveisnaliteraturanodemonstraramreduoderiscocardiovascularemassociaoTRH.EmpacientesusuriasdeTRH
porindicaesginecolgicas(controledesintomasvasomotores,osteoporose),sugereseaterapiaporperodolimitado,apenas
entreasmulherescommenopausarecente,especialmentenapresenadefatoresderiscocardiovasculares.Nohindicaona
utilizaodeteraputicadereposiohormonal(TRH)comafinalidadedeprevenireventosclnicosdecorrentesdaaterosclerose.
MulheresemutilizaodeTRHqueapresentameventocardiovascular,aTRHdeveserinterrompida.
Asestatinasdiminuemamorbimortalidadeemmulheresportadorasdeateroscleroseeapsamenopausa,sendoosmedicamentos
deescolhaparaaprevenodeeventosclnicos33.Tambmnaprevenoprimriaasestatinassemostraramtoeficazesquanto
noshomens,conformedadosderecentemetaanlise26.

Transplantecardaco(TC)1
ApresenadedislipidemiaapsTCestassociadamaiorincidnciadedoenavasculardoenxerto.Poroutrolado,ousode
estatinaspodereduziraprogressodadoenavascular,independentedereduodocolesteroletambmparecereduzira
incidnciaderejeio.OusodeeastatinasestindicadonospacientessubmetidosaoTC.Devesemonitoraroriscodetoxicidade
musculardevidointeraodasestatinascomaciclosporinaeoutrosimunossupressores.

Genticaedislipidemias1
Avanosnoconhecimentodometabolismolipdicotmpermitidoumacompreensocadavezmaiordasinflunciasgenticasna
interaoentrelipoprotenasereceptores,naexpressodemuitasenzimas,decomponentesestruturaisdestaspartculaseainda
dacomplexainteraogenegeneegeneambiente.Dooutrolado,abiologiamoleculartemincorporadonovosprocedimentos,
tornandosemaisacessvelprticaclnicanoapenasquantoaodiagnstico,mastambmnaformadetratamento.
Asprincipaisdislipidemiasassociadasaforteinflunciagenticadevemserconsideradasconformeascaractersticasclnicase
laboratoriaisencontradas1,2.Devesedestacarahipercolesterolemiafamiliar,jabordadanesteartigo.Estesindivduosdevem
receberterapiahipolipemiantedesdeidadeprecoce,comnfaseparausodeestatinasenasformasgraves,associaescom
ezetimiba,cidonicotnicoou,ainda,acombinaodevriosfrmacos.Asmulheresemperodofrtilnodevemutilizarestatinas,
amenosqueestejamemusodemtodocontraceptivo.Dadosderegistrobritnicodemonstraramqueousoprecocedeestatinas
naHFreduziuemcercade80%oseventoscardiovasculares,apesardasbaixasdosesutilizadase,comparadosaindivduossem
HF,pareadosporsexoeidade,asobrevidalivredeeventosnaquelesquereceberamestatinasfoisemelhanteaindivduossemHF,
reduzindooimpactodaprecocidadedaaterosclerosecomousodessesfrmacos34.

Hipertrigliceridemiasgenticas
Ashipertrigliceridemiasmaisgraves(TG>500mg/dL)devemtercomobasearestrionadietadelcool,carboidratossimplese
gorduras.Ocontroledepesoeaatividadefsicapodemproduzirnotvelcontrolenestespacientes.Emgeral,as
hipertrigliceridemiasfamiliaressecaracterizampordefeitosnalipoprotenalipase(LPL),naapoCII,cofatornaativaodaLPL,ou
naapoCIII(queinibeaapoCII).Podemaindaestarassociadaspresenadequilomcrons(nadislipidemiatipoIoutipoVda

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classificaodeFriedrickson).Algumasvezesestasnosoresponsivassmedidasusuais,comomudanasdeestilodevida,
fibratos,cidonicotnicooucidosgraxosmega335.Sorolipmicooucremosoesinaisclnicoscaractersticospodemestar
presentesnessascondies(Figura2).

Dislipidemiasgraves1
Osportadoresdeformasgravesdedislipidemiaequeapresentampequenaoumesmonenhumarespostaamodificaesdoestilo
devidaassociadasaousodehipolipemiantesemdoseshabituaisdevemserencaminhadosacentrodereferncia.Essetratamento
exigemonitorizaolaboratorialintensivaeseguimentoclnicomaisfrequenteemvirtudedamaiorincidnciadeeventosadversos.
Emcentrosdereferncia,doseselevadas,associaodemedicamentosemedidasalternativaspodemseradotadas(afreses,
anastomoseilealparcial,entreoutros)2.

Perioperatrio1
Paratodosospacientesquejteriamindicaodousodeestatinasparacontroledesuadislipidemiaindependentementedo
contextoperioperatrio,amedicaodevesermantidaouentoiniciada,independentementedanaturezadoprocedimento
propostoenodeveserinterrompidoousodasestatinasemfunodaintervenocirrgica.Almdisso,estoindicadaspara
pacientescoronariopatasoucomfatoresderiscoparadoenacoronria,independentementedonveldocolesterol,no
perioperatriodeintervenesvasculares.

2
Figura2Manifestaesdashipertrigliceridemiasprimrias.AeB:Xantomaseruptivosquesocaracterizadosporacmulode
clulasespumosascomaspectodeerupesamarelasmorbiliformesde2a5mmdedimetro,emgeralcomumaarola
avermelhada.Associasecomhipertrigliceridemiasacentuadasesoreversveiscomotratamento.Frequentesnaquilomicronemia
familiaroudislipidemiamistaprimria.Podemocorrernotronco,ndegasounasextremidades.C:Plasmalipmico.Quandoo
sanguedeixadoa4Covernightempacientecomtriglicridesacimade1000mg/dL.D:Lipemiaretinalis.Umaaparncialeitosa
dosvasosretinianospodeservistaquandoasconcentraesdetriglicridesplasmticasexcedem1.000mg/dL.E:Xantoma
tuberosoconsisteemumacmulodeclulasespumosasdecoralaranjada,medindocercade3cmdedimetro,mvelefirme.
Ocorrenadisbetalipoproteinemiafamiliarnassuperfciesextensorasenoscotovelos.F:Xantomapalmarumacmulodeclulas
espumosasdecoramareladoalaranjadanaslinhasdaspalmasdasmos.patognomnicadadisbetalipoproteinemiafamiliar.

Tratamentofarmacolgico

Estatinas
Nosltimosanosasestatinassurgiramcomoamaisimportanteepromissoraclassedehipolipemiantes.Pormeiodainibioda
HMGCoAredutaseessesfrmacosrestringemumaetapalimitantenasntesedecolesterol,quelevaamaiorexpressodos
receptoresdeLDLnamembranacelulare,consequentemente,aumareduonasLDLsaterognicas.Almdisso,diminuema
produoendgenadoVLDL,reduzindoosnveisdetriglicerdeoseapolipoprotenaB,especialmenteasestatinasdemeiavida
maislonga.Soasdrogasjaprovadasmaispotentesparaotratamentodahipercolesterolemiaepodemserempregadasna
dislipidemiamistaquandoaelevaodostriglicerdeosforapenasmoderada.Aescolhadofrmacoedosedevelevaremcontao
riscocalculadodopacienteeasmetasdeLDLC.Deveseiniciarumtratamentocomestatinasvisandooalcancedasmetas,em
pacientesdealtoriscoenaquelescomaterosclerosemanifesta,emquemasmetassomaisrigorosas,devesereduzirempelo
menos50%osnveisdeLDLC,casonoseobtenhaoalcancedasmetas.Asestatinasdisponveisnomercadopromovemredues
deLDLCdeat55%a60%emmonoterapia,permitindo,quandousadasemdosesadequadas,ocontroledadislipidemiaeo
alcancedemetasemgrandepartedospacientes21.Entretanto,empacientesdealtoriscocomnveiselevadosdecolesterolounas
dislipidemiasgraves,comonahipercolesterolemiafamiliar,associaesdefrmacospodemsernecessrias.Arevisosistemtica
dosensaiosclnicoscomestatinasmostrouquenasdosesutilizadashreduodecolesteroltotalde17%a35%edeLDL
colesterolde24%a49%21,25.Asestatinastambmdemonstraramquepodematenuaroumesmoregredirodesenvolvimentode
placasaterosclerticas36,37,oquesetraduzembenefciosclnicos.
Aocorrnciaderabdomilisefoidescritadeformamuitorara,emgeralassociadacomdrogasquemodificamsuascaractersticas
farmacocinticas,comoousoconcomitantedeimunossupressores,antifngicos,macroldeos,fibratos,cidonicotnico,
bloqueadoresdoscanaisdeclcio,inibidoresdeprotease,inibidoresdatranscriptasereversaeoutrosfrmacosquepossam
interferirnametabolizaohepticanomicrossomo.Asegurananomanuseiofarmacolgicodasdislipidemiasumaspectode
importnciacrucial.UmarevisodoNewDrugApplications(NDAs)edaUSFoodandDrugAdministration(FDA)foirealizadapara
todasasestatinas,avaliandoseaincidnciadeeventosadversosdessaclassedefrmacosedandosuporteaosbenefciosdas
estatinasemrelaoaospossveisriscosassociadosaotratamento,incluindoefeitosassociadosaofgado,msculoserins.Embora
possamocorrerelevaesdastransaminaseshepticasdemaneiradosedependente,umacorrelaodefinitivaentreaterapiacom
estatinasehepatotoxicidadenofoiconfirmadapelosdadosdoNDAs.Miopatiainduzidaporestatinasumeventorelativamente
raro(1em1.000pacientes)earabdomiliseaindamaisrara(1em10.000pacientes).Umarevisosistemticadeestudosde
coorte,ensaiosclnicosrandomizados,notificaesvoluntriassautoridadesregulatriasamericanasedadospublicadosde
eventosadversos,mostrouqueparaasestatinasdisponveis,aincidnciaderabdomilisefoide3,4(1,6a6,5)por100.000
indivduostratadosano,umaestimativaquetembasetambmemdadosde20ensaiosclnicosrandomizados.Rabdomilisefatal
ocorreuem10%dospacientes.Proteinriaumefeitodeclasse,dosedependenteetransitrio,cujomecanismosedeveaum

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efeitofarmacolgiconotbulorenalproximal.Nohclaraevidnciadenefrotoxicidadecomestatinas,poisnohdeclnioda
funorenalounafiltraoglomerulardocumentados.Assim,asestatinasatualmentedisponveispossuemumarelaorisco
benefciofavorvelcomrespeitoaosrins,msculosefgado38.

Inibidoresdaabsorointestinaldecolesterol
Ezetimibaoprimeirofrmacodeumanovaclassedeinibidoresseletivosdaabsorodocolesterol,podendorepresentaruma
novaoponotratamentofarmacolgicodasdislipidemias1.Aezetimibapertenceaumaclassedecompostosqueatuamno
intestinocomaoespecficanobloqueiodaabsorodocolesterolintestinal.Oalvoteraputicodessefrmacoumaprotenaque
atuanotransporteintestinaldocolesterol,denominadaNPC1L1,quehomlogaprotenacausadoradadoenadeNiemannPick
C.
Abiotransformaodaezetimibaocorreviaconjugaocomcidoglicurnicoeoglicuronatodeezetimibaaparentementemais
ativonobloqueiodaabsorointestinaldocolesterol.Aezetimibaeseumetablitoglicuronatosoabsorvidosnointestinovia
circulaoenteroheptica,recirculamesoexcretadosporviahepatobiliar.Nohevidnciasdeacmulodeezetimibaem
nenhumrgo,nemdeefeitosbiolgicosdiretos,excetonointestino,sendoconsideradosfrmacosnosistmicos.Ameiavida
estimadadaezetimibade22horas,sendoadministradaumavezaodia,podendosertomadanoite,antesdedormir.A
ezetimibabloqueiaaabsorointestinaldecolesterolemmaisde50%tantoemanimaiscomoemhumanos,semefeitossobrea
absorodetriglicridesdadieta,vitaminaslipossolveisoudeoutrosfrmacos.Emboraessecompostobloqueieaabsoro
intestinaldecolesteroleaumenteaexcreodeesterisneutros,descritoemanimaisumaumentocompensatriodasntese
hepticadecolesteroldevidomaiorexcreobiliar.
Emestudosemhumanosabiodisponibilidadeeafarmacocinticadeoutrosfrmacoscomumenteutilizadosnoforamafetadas
pelacoadministraodaezetimiba,jqueestanointerageoumetabolizadapelaviadocitocromoP450.Acoadministraode
frmacosquesoframglicuronidaopoderesultarnamaiorexposioezetimiba,comodescritoparaaciclosporina.Cercade
10%a15%daezetimibasoexcretadosnaurinaeorestantenasfezes.
AezetimibaaprovadapeloFoodandDrugAdministration(FDA)norteamericanotantoemmonoterapiacomoemcombinaocom
asestatinas.Emmonoterapia,reduzosnveisdeLDLCemcercade18%,almdepromoveraumentodeHDLCereduode
triglicridesdemenormagnitude.maisefetivanosindivduoshiperabsorvedoresdecolesteroldoquenoshipoabsorvedores,que
tambmsoosmaisemenosresponsivossdietas,respectivamente.Umindivduonormalabsorvecercade55%docolesterol
ingerido.Areduodopooldecolesterolabsorvido(oriundodadietaeosecretadopelosistemahepatobiliar)resultaemuma
diminuiodopooldecolesterolparaofgado,oqueresultanoaumentodaexpresso(upregulation)dosreceptoresdeLDLe
consequentediminuiodeseusnveissricos.
Aezetimibaestaprovadaparaotratamentodahipercolesterolemiaisoladaoucombinada.Nascrianascomformasgravesde
hipercolesterolemiaoseuusorecomendadoapartirdosdezanosdeidade.
Emestudoscontroladosporplacebo,acombinaodeezetimiba10mgeumadoseinicialdequalquerumadasestatinasresultou
emreduodeLDLcolesterolequivalenteobtidacomadosemximadaestatinaisolada.Abaseparaesseefeitosinergstico
pareceseramaiorremoo(clearance)daspartculasdeLDLpelofgado.Esteefeitoobservadocomasinvastatina,
atorvastatina,lovastatina,pravastatinaerosuvastatinaeacrescenta21%a23%reduodoLDLcolesterolobtidacomaestatina
isolada,semospotenciais,emborararos,efeitosadversosrelacionadoscomaltasdosesdasestatinas.Emboraaassociaoda
ezetimibasestatinaspromovaefeitospleiotrpicos,taiscomoreduodaprotenaCreativaemelhoradafunoendotelial,a
ezetimibaisoladanomostroutaisefeitospleiotrpicos,quandoestudadacomparativamente.
Aezetimibaseguraeefetivaemhomensemulheres,emidosos,tantoemmonoterapiaquantocombinada,sendoumaopo
complementarparaotratamentodahipercolesterolemiafamiliarhomozigtica,tantoemadultoscomoempopulaopeditrica.
AezetimibafoiaprovadapeloFDAtambmparaotratamentodasitosterolemiaoufitosterolemia,umararadoenagenticaem
queosesterisdeplantasedemoluscosseacumulamemindivduosportadoresdessedistrbio,levandoaumquadroclnicocom
apresentaosemelhantehipercolesterolemiafamiliar.Oindivduoafetadonotemacapacidadedepreveniroacmulode
fitosteris,quenormalmentetmsuaconcentraobaixaouindetectvelnoplasma,graasaummecanismodeefluxodesses
compostos,dependentedosistemadetransportadoresABCG5/G8.Nararadeficinciadessestransportadores,causada
sitosterolemia,aezetimiba10mg/diapromoveuumaquedaprogressivanosnveisplasmticosmuitoelevadosdosfitosteris.A
ezetimibatambmreduzosnveisdefitosterisemindivduosnormais.Poucosestudospropuseramqueosfitosterisplasmticos
possamsermarcadoresdoriscocardiovascular.Noexistemevidncias,atomomento,debenefciosdareduona
fitosterolemianaaterosclerose,masessepodeserumaspectointeressantedessefrmaco,almdareduodocolesterol.
Estudosclnicosevidenciaramqueseuusoemassociaosinvastatinanoreduziramoseventoscardiovascularesnoestudo
SEAS39,empacientescomestenoseartica,masreduziramoseventosaterosclerticosempacientescomdoenarenalgrave40.

Sequestrantesdecidosbiliares1
Asresinasdetrocainicasofrmacosnoabsorvveisqueinteragemcomossaisbiliaresecolesterol,oquediminuisua
absoroenteroheptica.Emconsequncia,ocorremaiorexcreofecaldecidosbiliareseasuaofertaaofgadodiminui,oque
induzmaioratividadedaenzima7ahidroxilaseeaumentodatransformaodecolesterolemcidosbiliares.Adicionalmente,a
diminuiodocolesterolintracelularresultanoaumentodaexpressodereceptoresBEnoshepatcitosenamaioratividadeda
HMGCoAredutase,comaumentodasntesehepticadecolesterol.Oefeitofinaloresultadodobalanoentreaaceleraoda
sntesedocolesteroledeseucatabolismo(pelobloqueiodaviaenterohepticadereabsorodecidosbiliaresecolesterol).Em
decorrnciadamaioraceleraodessaviametablica,hmaiorsntesehepticadeVLDL,oqueexplicariaoeventualaumento
discretodatrigliceridemianessespacientes.PodeocorrermaiorsntesedeapolipoprotenaA1ediscretaelevaodoHDL
colesterol.Acolestiramina,nasdoses16ga24g/dia,reduzoLDLcolesterol(15%a30%)enoestudoLipidResearchClinics
diminuiuoriscodeinfartodomiocrdioem19%.
Sorecomendadasparaotratamentodahipercolesterolemiafamiliaremcrianasemulheresemidadefrtilsemcontrole
contraceptivoeemgestantes.Outrasindicaesincluemformasgravesdehipercolesterolemia,emassociaocomestatinas.Em
algunspasesapenasacolestiraminadisponvel,naformadegrnulos,emenvelopescontendo4g.Deveseringeridadiludaem
lquidos.Aposologiainicialde4a8gemduastomadasdirias,podendoseatingirat24g/dia.Acimade16g/diaofrmaco
maltolerado,principalmenteemidosos.Paramelhoraropaladaraconselhasedissolverocontedodoenvelopeemsucodefruta
eingerirasoluosrefeies,demodofracionado.Aapresentaonaformalightpodemelhorarsuatolerncia,mascontm
16,8mgdefenilalaninapordosede5g,oquerestringeseuusoemportadoresdefenilcetonria.Cominterrupodousoda
resina,acolesterolemiaretornaaosvaloresbasais,umavezqueocicloenterohepticorestabelecido.
Acolestiraminaindicadaemcasosdehipercolesterolemiadiscretaoumoderada,consequenteacausasambientaisougenticas
(carterheterozigtico).Podeseradministradaapacientesdequalqueridade,ressalvandoqueosidososatoleramcommaior
dificuldadedevidoaosefeitoscolaterais.

cidonicotnico1
Possuiaesmuitofavorveisnoperfillipdico,comreduodasntesedeVLDLedaapolipoprotenaB,aumentodaHDLCeainda
reduodoLDLC.AlgunsestudostambmsugeremdiminuionosnveisdaLp(a).OcidonicotnicodiminuioLDLCde5%a
25%,aumentaoHDLC15%a35%ediminuiosTG20%a50%.Noshepatcitosocidonicotnicoreduzamobilizaointracelular
decidosgraxos,reduzindoporconsequnciaasnteseeoacoplamentodostriglicridesapoB100.Comoresultado,as
lipoprotenascomapoB100,VLDLeLDL,noconstitudasadequadamente,sodegradadasantesdesualiberaoparaoplasma.

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OcidonicotnicoaumentaadegradaointracelularhepticadaslipoprotenasVLDLeLDL,reduzindoassimaconcentrao
plasmticadoLDLCeVLDLC.Naturalmente,estemesmoefeitocontribuiparaareduodosnveisplasmticosdetriglicrides.
Novosmecanismosdeaodaniacinaforampropostos,comoainibiodiretaeseletivadadiacilglicerolaciltransferase2
heptica,masnodadiacilglicerolaciltransferase1,inibindoasntesehepticadetriglicrideseasecreodeVLDL.A
identificaoecaracterizaodeumreceptordemembranaparaocidonicotnico,oHM74,explicaainibioagudadalipliseem
adipcitospelaniacina.Aniacinatempropriedadesantioxidantes,antiinflamatriasepareceativarfatoresdetranscrio
nucleares,comoosPPARgama,almdepromoverbenefciosnaateroscleroseindependentesdareduolipdica.
AtualmenteocidonicotnicoconsideradocomoadrogaquepossuiomaisintensoefeitodeelevaroHDLC,podendoatingiruma
elevaode48%emassociaocomfibratos.Nosltimosanosfoiobtidaumapreparaodeliberaointermediriaquepropiciou
importanteatenuao,tantodoruborfacialcomodahepatotoxicidade.Estemedicamentodeveseradministradonadoseinicialde
250ou500mg,noite,sendoosaumentosgraduaisacadaquatrosemanas,semprede250mg,atseatingiradosede1.000a
2.000mg.Oruborfacial(relacionadocomaumentodeprostaglandinas),efeitocolateralmaisfrequente,podeserminimizadopela
ingestoprviade100mgdecidoacetilsaliclico,umahoraantesdesuaadministrao.Ocidonicotnicopodeserassociadoa
outroshipolipemiantes,comoasestatinas,sendocapazdepropiciarimportantemelhoraglobaldoperfillipdico.Nestadose,o
cidonicotnicopareceatenuaroriscodedesfechosclnicos,especialmenteempacientesportadoresdesndromemetablica,sem
causarelevaodeglicemiaouhemoglobinaglicadadeimportnciaclnica.NoestudodeprevenosecundriaCoronaryDrug
Projecthouvediminuiode27%noseventoscoronarianos.Olaropipranto,inibidordoreceptordeprostaglandinaD2,responsvel
pelosefeitosadversosdaniacinaassociadoniacinareduzem50%aincidnciadeflushing,especialmenteasformasmaisgraves.
Noentanto,oestudoAIMHIGH41empacientescomdoenacardiovascularaterosclertica,LDLCnametascustasdeusode
estatinasouestatina+ezetimiba,HDLCbaixoetriglicrideselevados,aniacinanodemonstroubenefciosnareduodeeventos
cardiovasculares,comparadaaoplacebo,sendooestudodescontinuado.SeuusofoidescontinuadoapsosresultadosdoHPS2
THRIVE,emvistadaausnciadebenefciosclnicoseexcessodeeventosadversos.

Fibratos
Sodrogasindicadas,principalmente,notratamentodashipertrigliceridemiasendgenas,dadisbetalipoproteinemia,edealgumas
dashiperlipidemiasmistas(IIbehiperlipidemiafamiliarcombinada),quandoosnveisdetriglicridesforemsuperioresa500
mg/dL.Maisrecentemente,demonstrouseavalidadedousodefibratosempacientescomnveisbaixosdeHDLC(<40mg/dL),
mesmocomnveisconsideradosnormaisdecolesteroltotalouLDLC,parapacientesemprevenosecundriadaDAC,e
especialmenteempacientescomdiabetesmellitusousndromemetablica.EstesfrmacosestimulamoreceptornuclearPPARalfa
(peroxisomeproliferatoractivatedreceptor)determinandomltiplasaesnometabolismolipdico,comoaumentodaexpressode
apoAIeAII,reduodeapoCIII,aumentodalipaselipoproteica,entreoutrasaes.Dessaforma,aumentamadepuraode
lipoprotenasricasemtriglicridesefavorecemotransportereversodocolesterol,observandosereduodeVLDLCeaumentodo
HDLC.
Metaanlisesdeestudosqueempregaramfibratosdemonstraramqueosfrmacostmefeitonulonosdesfechoscardiovasculares
delongoprazo,noentanto,quandoseanalisouseparadamenteospacientescomnveiselevadosdetriglicrides(>204mg/dL)e
baixosdeHDLC(<34mg/dL)27,28,observousebenefciosemelhanteaoencontradocomosinibidoresdaHMGCoAredutase.
Assim,osnovosguidelineseuropeuseamericanospreconizamqueosnveisdeTGmoderadamenteelevados(>200mg/dL)em
indivduosdealtoriscodevamsertratadosdemaneiramaisintensivacommedicamentos,deprefernciaosfibratos,umavezque
estestabelecendosemaiorassociaoentrehipertrigliceridemiaeDCV.Porm,noBrasilserecomendaqueempacientescomTG
entre150e499mg/dL,recebendoestatinas,seuusosejaindividualizado.

cidosgraxosmega31
EstescidosgraxospoliinsaturadosdiminuemaproduodeVLDL,reduzindopredominantementeosnveisdetriglicerdeose
tambmmodificamometabolismodasprostaglandinas,levandoaformaodeprodutoscomaoantiinflamatriaedemenor
potencialprtrombtico.Almdisso,melhoramafunoendotelialepossuemaoantiarrtmica.Recentemente,oscidosgraxos
mega3obtidosapartirdoleodepeixe(cidoseicosapentaenicoedocosahexaenoico)existememcpsulascontendo1gde
mega3altamentepurificado,podendoserutilizadosnaprevenocardiovascularnadosedeumacpsulaaodiaeparacontroles
deTGematquatrocpsulasaodia,podendoserassociadoaoutrofrmacocomoofibratoemhipertrigliceridemiasgravesou,
ainda,aestatinasemdislipidemiamista.Foramdescritosoutrosbenefciosdoscidosgraxosmega3naprevenosecundriada
doenaarterialcoronariana,pormestudosmaisrecentesemqueoscidosgraxosmega3foramutilizadosemassociaoao
tratamentootimizadocomestatinas,aspirinaeoutrosmedicamentos,essebenefcionofoiobservado4244.H,porm,discreta,
massignificantereduodamortalidadeempacientescominsuficinciacardacautilizandoseoscidosgraxosmega345.

Segurananotratamentocomhipolipemiantes

Comoobjetivodeesclareceraspectosrelativosseguranadasestatinas,aNationalLipidAssociation(NLA)38,dosEstados
Unidos,formouumaforatarefaparaavaliarosdadosdisponveissobreosefeitosdasestatinasnosmsculos,rins,fgadoe
crebro.
Comrelaoaospotenciaisefeitosmusculares,deveseteremmenteasseguintesdefinies:amialgiasecaracterizapordor,
fadigamuscularouaindacibras,naausnciadeelevaesdecreatinoquinase(CK).Nessasituaonecessriaumareduode
doseeeventualmenteataadministraodaestatinaemapenasalgunsdiasdasemana,geralmentecombinadacomuminibidor
daabsorodecolesterol,deformaaatingirosnveisalvodeLDLC,emboracomalgumaperdadeefeitospleiotrpicospelafalta
dousodiriodaestatina.Amiopatiadefinidacomoqualquerdoenadosmsculose,namiosite,almdossintomasmusculares,
existeelevaodosnveisdeCK.ArabdomilisedefinidanapresenadesintomasmuscularescommarcanteelevaodeCK,em
geralacimadedezvezesolimitesuperiordanormalidade,ouacimade10.000U/L,comconcomitanteelevaodacreatinina,
presenadeurinaescuraemioglobinria,podendolevarmorteporalteraessecundriasinsuficinciarenal.Aincidnciade
miotoxicidadeseelevacomoaumentodadosedasestatinas.Ousosimultneodecertosfrmacos,comofibratos,eritromicina,
itraconazoleimunossupressores,comociclosporina,podeaumentarosnveissanguneosdasestatinasetambmaprobabilidade
demiopatia.Maisde33%dasmortesporrabdomilise,quelevaramretiradadacerivastatinadomercado,ocorreramquando
aquelefrmacofoiassociadogenfibrozila.Excluindoseacerivastatina,astaxasderabdomilisesobaixasecomparveiss
observadascomasdemaisestatinas(atorvastatina,pravastatina,sinvastatina),comumaincidnciade0,44casospor10.000
pacientestratadosaoano.Considerandoseogranderiscodedoenascardiovasculares,opotencialdasestatinasemproteger
pacientesdadoenaaterosclerticaparece,delonge,maisimportantedoqueosriscosdoseventosadversosmaisgraves.
AelevaodeCK>10vezesolimitesuperiordanormalidade(LSN)preocupante,emborasomentetraduzarelevnciaclnica
quandoacompanhadadealteraodafunorenal.Hpacientesesportistas,maratonistas,quepodemexibirelevaesapreciveis
dasenzimasmuscularessemnenhumprejuzodafunorenal.AselevaesdiscretasamoderadasdeCKnoparecemconstituir
contraindicaoaousodeestatinassenohouveraumentoconcomitantedacreatinina.Entretanto,paraelevaesmais
expressivas,comCK>7vezesoLSN,devesemonitorarereduziradoseoususpenderamedicao,especialmentequandose
reconheceumasituaoclnicanova,comoumarecenteassociaodemedicamentosdepotencialinteraofarmacocintica.
Deveseteremcontaqueexistemmuitasoutrascondiesclnicasquelevamrabdomiliseequenosodependentesde
estatinasoudeoutroshipolipemiantes,comoosquadrosspticos,imobilizaes,alteraesvasculares,entreoutras.
Acombinaodefrmacoshipolipemiantesprticaaceitaemhipercolesterolemiasgraves,distrbioslipdicosmistosededifcil

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controleeempacientesquerequeremterapiasmaisagressivasparaoalcancedemetas.Estudosclnicosdemonstraramquea
combinaodeestatinasecidosgraxosmega3,estatinasesequestrantesdecidosbiliares,estatinaseezetimibaoumesmo
estatinasecidonicotniconomostrouumaumentonaincidnciadeefeitostxicosmusculares.Entretanto,algumasassociaes,
comoadeumaestatinacomumfibrato,podemacarretarmaiorriscodetoxicidademuscular,oqueocorreucomacerivastatinae
agenfibrozila.Agenfibrozilasofreglicuronizao,oqueinterferenometabolismodasestatinas,eessainterfernciapareceser
maiorcomacerivastatina.
Apsaretiradadomercadodacerivastatina,devidoocorrnciadecasosfataisderabdomilise,considervelatenofoidada
aoshipolipemiantes,sobretudodaclassedasestatinas.Felizmente,aexperinciacomtodasasdemaisestatinasaprovadaspara
comercializaofoibastantedistintadaocorridacomacerivastatinaehojeoriscodeocorrnciadeumcasofatalderabdomilise
nosEUAdeapenas0,15pormilhodepacientestratados,considerandoseoregistrodetodososcasosocorridosnaquelepas
desdeoinciodacomercializaodasestatinasaindanofimdadcadade80atomomentoedetodasasestatinasdisponveis.
VerificousequeamaiorpotnciadasestatinasnareduodoLDLcolesterolnodeterminamaiorocorrnciadeefeitos
musculares,masasdosesmaiselevadasdecadaestatinademaneirauniformeacrescentampequenoriscodeaumentoemsua
ocorrncia.
AsestatinaseobloqueiodaHMGCoAredutaseimpedemaproduodepirofosfatodefarnesila(FPP),umintermediriona
produodeubiquinona,oucoenzimaQ10,umesteroideisoprenoidequeparticipadotransportedeeltronsduranteafosforilao
oxidativaqueocorrenasmitocndriasdemamferos.Osnveissricosdeubiquinonasereduzemduranteotratamentocom
estatinas,poisaubiquinonatransportadanapartculaLDL.Noexistecorrelaoentreosnveissricosemuscularesde
ubiquinona,sugerindomecanismosregulatriosdistintosdeubiquinonanosmsculosenosangue.Noestclaro,noentanto,seos
nveisintramuscularesreduzidosdeubiquinonasejamcausadospelaperdadovolumemitocondrialouseaquelessoacausada
disfunomitocondrial.
Assim,oriscodeefeitosmuscularesgraves,nissotambmseincluemasneuropatiaseoutroseventosadversoscomasestatinas,
muitoraroeosespecialistastambmnoconsideramnecessriaamonitorizaodasenzimasmuscularesparapacientes
assintomticosouquenopertenamaossubgruposderisco.
Demodogeral,oriscodetoxicidaderelacionadocomousodosinibidoresdaHMGCoAredutaseaumentasignificativamentecoma
adiodefrmacoscompotencialinteraofarmacocintica.Omecanismoparaamaioriadasinteraesenvolveosistemado
citocromoP450,emquemuitosfrmacospodeminteragir.difcilpredizeraprobabilidadedeinteraodefrmacosnum
determinadoindivduo,poisexistemparticularidadesnasensibilidadeindividualaaumentosdosnveisdasestatinas.Asinvastatina
ealovastatinasoparticularmentesensveisaosefeitosinibitriosdeoutrosfrmacosnocitocromoP450(CYP3A4).O
metabolismodaatorvastatinamenosafetadopelainibiodessaisoenzima.Relatosdecaso,pesquisaspscomercializaodas
estatinasedadosdeensaiosclnicosdemonstramosefeitosdosinibidoresdoCYP3A4nosnveisdasestatinas.Almdisso,a
genfibrozila,porinibiraexcreobiliareaglicuronizaodasestatinas,quandoadministradaconcomitantementerosuvastatina,
lovastatinaesinvastatina,aumentaoriscodemiopatiaederabdomiolise.
Adespeitodestasconsideraes,asestatinassofrmacosmuitoseguros.Existeumriscodedesenvolvimentodediabetesque
correspondeaoaparecimentodeumnovocasoemcercade250pacientestratados.Poroutrolado,obenefciocardiovascular
muitomaior,sendonecessriotratarde25pacientesparasereduzirumevento,comofoimostradonoestudoJUPITER.
CombasenaanlisedosespecialistasdoNLA,asestatinasatualmentedisponveispossuemumbomperfildetolerabilidadecom
baixopotencialdeeventosadversossrios.Emborasejarecomendadaaobtenodevaloresbasaisdeenzimashepticas
(especialmenteALT)antesdaintroduodehipolipemiantes,bemcomoomonitoramentodosefeitosdaterapiahipolipemiante
sobreasmesmas,aexperinciaacumuladaaolongodeanosdeterapiacomestatinastemfornecidoabaseparanovas
orientaes.Assim,naausnciadesintomasoudeantecedentesprviosdehepatopatia,algunsespecialistasnoindicamo
monitoramentorotineirodasenzimashepticas.Devidoincertezadarelevnciaclnicadaselevaeslevesemoderadasde
enzimashepticasempacientestratadoscomestatinas,etambmporqueotestelaboratorialnopreditivodehepatotoxicidade
futura,temsesugeridoseuusoindependentementedeumamonitorizaotorigorosa,excetoempacientesqueusammedicaes
concomitantesdepotencialinteraofarmacocintica,naquelescomcomorbidadesousobrisco.Nosdemais,asdosagens
rotineirasdevemserreconsideradas,poisasevidnciassugeremqueostesteslaboratoriaispodemnosertonecessrios.
Almdisso,emboranosejarecomendadooseuusonapresenadeALTsuperioratrsvezesolimitesuperiordanormalidade
(LSN),essesmesmosespecialistasnoconsideramumarealcontraindicaoaprescriodeestatinasparaquemessaclassede
medicamentosestejaindicada.Ajustificativadequenohevidnciadequeessesmedicamentosprovoquemhepatopatias
gravesouqueessespequenosaumentosdasenzimaspossamocasionardoenahepticaderelevnciaclnica.Temsesugeridoque
aselevaesdasenzimashepticascomasestatinaspossamocorrercommaiorfrequnciacomoempregodealtasdosesdesses
frmacos.Noentanto,ametaanlisede13estudoscom49.275participantesdemonstrouquedosesbaixasemoderadasde
pravastatina,lovastatinaesinvastatinanoseassociaramaaumentosignificativodeenzimashepticascomparadocomplacebo.
Asevidnciassugeremqueoaumentodetransaminasescomousodeestatinasestejamaisrelacionadocomaestatinaemsi,em
suasmaioresdoses,ecomonvelsanguneodaestatina,oquetambmseassociasinteraesfarmacolgicas.Asestatinas
podemserprescritasapacientescomesteatosehepticanoalcolicaeetilistasemgrauleveamoderado(1a2dosespordia)e
nosocontraindicadasemhepatopatiascrnicasenacirrosecompensada.Empacientesqueusamanticoagulantesoraise
apresentamelevaodetransaminasesdevidoaousoconcomitantedeestatinas,nohevidnciadequeestasafetemaresposta
terapiaanticoagulante.Sendoassim,noserecomendamodificaonadosedaestatina.
Existempoucosrelatosisoladosdepacientesqueapresentaramhepatitecolesttica,hepatiteautoimuneecirrose.Emuma
avaliaode23.000pacientestratadoscomestatinasquetiveramALTtestada,observouseumaincidnciade0,3%deelevaes
enzimticas>10vezesolimitesuperiordanormalidade,sendoqueemapenasumquartodospacientesseatriburamaquelas
alteraesaousodeestatinas.Aquasetotalidadedessespacientesutilizavaassociaesdefrmacoscompotencialinteraocom
estatinaseosrestantesapresentavamcomorbidades,taiscomodoenascardiovasculares,diabetesouambos.Essasalteraesso
emgeralreversveiscomasuspensodofrmacoeatpodemdesaparecercomacontinuidadedotratamento.
Entretanto,quandoumadoenahepticadiagnosticadaemumpacientequerecebeestatina,deveseprocederaumaavaliao
mdicasistemticaecompletaparatentarestabelecerumaetiologia.Seumarelaocausalcomaterapiacomestatinanopuder
serexcluda,noserecomendaareintroduodotratamentoeoutrasestratgiashipolipemiantesdevemserconsideradas.Na
presenadedisfunohepticasignificativa,comoquandoexistehepatomegalia,ictercia,elevaodebilirrubinadiretae
alteraesdotempodeprotrombina,ousodeestatinasdeveserdescontinuado.
Emoutrascondies,comonainsuficinciarenal,adislipidemiapodeedevesertratada,masnestasituaodevemserpreferidos
osfrmacosdeeliminaoheptica(amaioriadasestatinas)ouautilizaoderesinas.Deacordocomopaineldenefrologistasdo
NationalLipidAssociation(NLA)38americano,asestatinasnocausamfalnciarenalagudaneminsuficinciarenalnaausnciade
rabdomiliseoumiopatiagrave.Asestatinasnoafetamafiltraoglomerular,noprovocamhematriaepodemserusadasem
pacientesportadoresdedoenarenalcrnicaoumesmonaquelesemhemodilise.Estudosempacientesportadoresdedoena
renalcrnica,comoobjetivodeavaliarareduodeeventoscardiovasculareseamenorprogressodadoenarenal,so
necessrios.Recentemente,evidenciousequeotratamentocomestatinaspromoviaproteinriatubular.Esteumefeitodeclasse,
quenohaviasidoreconhecidoanteriormente,transitrio,noprogrideparainsuficinciarenaleseumecanismopareceser
decorrentedeumefeitofarmacolgiconafunodotbulorenalproximal,quedosedependenteereversvelcomareduoda
dose.
DeacordocomopaineldeneurologistasdoNLA38,osdadosdeeventosadversosnosuportamumaassociaoentreousode
estatinaseaocorrnciadeneuropatiaperifricaoudedistrbioscognitivos.Algunsrelatosdecasoemqueesseseventos

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ocorreramsugeremmaisumareaoidiossincrsica.Almdisso,asdefiniesdesseseventossoemgeralimprecisas,oque
requermelhorpadronizao.Nasdepressesenosacidentesvascularescerebraishemorrgicos,dadosdeestudosclnicosno
corroboramaassociaodousodeestatinascomomaiorriscodesseseventos,devendoousodasestatinasseravaliadono
contextoglobal.

Diabetogenicidadedasestatinas
Em2010,metaanliseenvolvendoatorvastatina,sinvastatina,rosuvastatina,pravastatinaelovastatinarevelouumaumentode9%
naincidnciadediabetesempacientesexpostosaestasestatinas,semheterogeneidadeentreelas.Naprtica,aexposiode255
pacientesaestatinasdurante4anosseassociariaaumcasoextradediabetes.Entretanto,estetratamentonomesmoperodo,
necessitariaumNNTnovevezesmenorparaseevitarumdesfechocardiovascular46.Outrametaanlisemostrouqueotratamento
emdosesmaiselevadascomparadoadosesmoderadasseassociavaamaiorriscodediabetes.Nestecaso,acada499pacientes
tratadosporumanoemregimedealtadoseseassociariaumcasoextradediabetes47.Poroutrolado,bastariaapenas155
pessoasseremtratadascomdosesmaiselevadasparasereduzirumdesfechocardiovascular(NNT3vezesmenor).Finalmente,
foramidentificadasasprincipaiscondiesassociadasaodesenvolvimentodediabetes,entreelas,componentesdasndrome
metablica,particularmente,pacientesidososcomprdiabetes48,49.Teremotoecols.(2010)mostraraminteressantesanlises
doestudoLIVESsugerindoumadiminuiodahemoglobinaglicadadurantedoisanosdeexposioenaextensoematcincoanos
pitavastatina,mesmoempacientesdiabticos50,51.Chapman(2014)52mostrouqueempacientesexpostosadosealtade
pitavastatina,osparmetrosdeglicemia,hemoglobinaglicada,insulinaendicesderesistnciainsulinasemostraramestveis.
Estesdadossugeremqueapitavastatinapossaterumcomportamentodistintodasoutrasestatinasemrelaodiabetogenicidade
dessesfrmacos.OestudoJPREDICT53mostrou,emcomparaoaogrupocontrole,umaincidnciadediabetes18%menorem
pacientesprdiabticosrecebendopitavastatina.Aspossveisexplicaesparaamenordiabetogenicidadecomapitavastatina
aindanoestocompletamenteesclarecidas,masestaestatinapossuiexpressivaaoPPARaeoquedeterminaumpronunciado
efeitofavorvelnoHDLcolesterol.SabesequeoaumentonoHDLcolesterolestrelacionadocommaiorliberaodeinsulinapela
clulabpancreticaemaiorcaptaodeglicosepelamusculaturaesqueltica54.

Ezetimiba1
Demodogeralnoforamdescritoseventosadversossignificativoscomousodaezetimiba,masfoidescritoumcasode
angioedemaedoisdemiopatiacomelevaesdiscretasdecreatinaquinase(<4vezesolimitesuperiordanormalidade),sendo
quetodosesseseventosforamrevertidoscomadescontinuidadedofrmaco.Operfildeefeitosadversos,tantoemmonoterapia
comoemcombinaocomestatinas,bastantefavorveleemestudosclnicoscontroladosnohouverelatodeeventosadversos
significativos.

cidonicotnico1
Osefeitosadversosassociadosaousodocidonicotniconaspreparaesmaisantigas(deliberaoimediata)sofrequentes,
provocandoruborfacial,prurido,eritema,arritmias,doresabdominaisenuseas.Almdisso,sodescritaselevaesde
aminotransferases,dauricemiaehiperglicemiae,maisraramente,formasgravesdehepatites(especialmentecomaspreparaes
deliberaoprolongada).Comaspreparaesdeliberaointermediriaoruborfacialobservadopodeserreduzidocomouso
noturnodofrmacoprecedidopelaadministraodecidoacetilsaliclicoumahoraantesdaniacinacommenorriscode
hepatotoxicidade.Aassociaodocidonicotnicoaolaropipranto,inibidordaPGD2,reduzoflushingemcercade50%,
especialmenteodemaiorintensidade,facilitandoousodessesfrmacos.

Fibratos1
Soemgeralbemtolerados,maspodemproduzirdoresmusculares,miositeeraramenterabdomiolise.Almdeaumentonas
aminotransferaseshepticasenacreatinofosfoquinase,maisraramenteestasdrogaspodemprovocarleucopenia.Podemainda
potencializaraaodeanticoagulantes.Comonocasodasestatinas,osefeitosadversostendemaocorrernasprimeirassemanas
detratamentoedesaparecemcomasuspensooureduodaposologia.Podeserusadoemassociaocomasestatinas.

Resinas1
Osprincipaisefeitoscolateraisdacolestiraminaserelacionamcomoaparelhodigestivo,porinterferirnamotilidadeintestinal.So
observadosobstipaointestinal,nuseas,meteorismoedoresabdominais.Raramentepodeocorrerobstruointestinaleacidose
hiperclormicaemidososecrianas,respectivamente.Estesfrmacostambmpodemreduziraabsorodevitaminas
lipossolveis(A,D,EeK),decidoflicoedeoutrasdrogas,comodigital,tiroxina,anticoagulantes,fibratoseprobucol.Assim,
qualquermedicamentodeveseringeridoumahoraantesouquatrohorasdepoisdaadministraodecolestiramina.Comouso
prolongado,podeocorrerhipoprotrombinemiapordeficinciadevitaminaK,prevenidaourevertidapelaadministraooralou
parenteraldessavitamina.Suplementaodevitaminasemcrianas,oueventualmenteaadultos,aconselhvel.Entreosefeitos
bioqumicossocitadosdiscretoaumentodostriglicrideseeventualelevaodasatividadesdefosfatasealcalinae
aminotransferases(ALTeAST).Seuusodeveserevitadosehouverhipertrigliceridemia.

Riscoresidual
importanteressaltarquenoapenasoLDLCeaterognico,mastambmaslipoprotenasricasemtriglicrides,osnveisbaixos
deHDLC,componentesdoriscoresidual,mesmoquandonveistimosdeLDLCsoalcanados,oquealvodepesquisaspara
desenvolvimentodenovosfrmacosoudecombinaodeterapiashipolipemiantes.

Novosfrmacos
OsinibidoresdaCETP(protenadetransfernciadeesteresdecolesterol)produzemreduesadicionaisdeLDLCeelevam
substancialmenteoHDLC.Trsfrmacosdessaclasseforamtestados.Otorcetrapibfoitestadoeretiradodomercado,poiscausou
aumentodosnveisdealdosterona,elevaodapressoarterial,maiormortalidadesemmodificaesfavorveisnaprogressoda
aterosclerose,apesardepromovermarcanteelevaodosnveisdeHDLC.Osestudoscomodalcetrapibforamdescontinuadospor
faltadebenefcios55,56,oanacetrapib57eoevacetrapidpossuemestudosemandamento.Estudospreliminaresdeeficciaede
desfechossubstitutosmostraramumperfildeseguranafavorvelatomomento.
OantissensoantiApoB58eosinibidoresdaPCSK9sofrmacosemestudonasdislipidemiasgraves,especialmentena
hipercolesterolemiafamiliar,enquantoolomitapide,inibidordaMTP(protenadetransfernciadetriglicridesmicrossomal)jfoi
aprovadopeloFDAparatratamentodaformahomozigticadahipercolesterolemiafamiliar.

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