RENCANA AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

I. Latar Belakang: (deskripsikan latar belakang)

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan
kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu
dan kinerja
III. Lingkup audit:
Pelayanan UKM: (sebutkan apa saja)
Pelayanan UKP: (sebutkan apa saja)
IV. Objek audit:
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
II. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
III. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang
ada
IV. Kriteria audit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan
pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi,
pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM, perencanaan kegiatan UKM
dsb)
II. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
 Lampiran:
Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN
UNIT KERJA
MA AP JU JUL
YANG JAN PEB MEI AGT SEP OKT NOP DES
R R NI I
DIAUDIT
UKM KIA Gizi Kesl Dst
ing

UKP Pend Poli UG Dst

aftar umu D
an m

Tim Audit Tim Dst

1
(sebu
tkan
nama
)
Tim
2
(sebu
tkan
nama
)
 Lampiran 2: Rencana audit.

UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITER TGL& TGL&

PROSES YANG IA YANG MENJADI WAKTU WAKT
DIAUDIT ACUAN AUDIT I U
AUDIT
II
KIA (sebutkan Perencanaan Instrument akreditasi 5 Juli sd 57
nama) program KIA perencanaan program 7 Juli Des
(Bab IV.1,2.3) 2015 2015
Pendaftaran (sebutkan Proses pendaftaran SOP pendaftaran, 10 Juli sd 10 12
nama) Waktu tunggu ketersediaan informasi 12 Juli Des
pendaftaran pendaftaran 2015 2015
Standar waktu tunggu
tidak lebih dari 30
menit
Dst

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
 UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITER TGL& TGL&
PROSES YANG IA YANG MENJADI WAKTU WAKT
DIAUDIT ACUAN AUDIT I U
AUDIT
II

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa
masukan dari sasaran dokumen/rekaman
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan
akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)
Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :