KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

WILAYAH SEMARANG MODEL : B

RESORT KOTA SEMARANG SELATAN

PRO JUSTITIA Kejahatan )

Pelanggaran ) Yang
diterima.
Lain- lain )

LAPORAN - POLISI
NO. POL . : LP / /K/ / / KA SPKT
YANG MELAPORKAN :

PERISTIWA YANG TERJADI :

1. Waktu kejadian :
2. Tempat kejadian :
3. Apa yang terjadi :
4. Siapa a. Pelaku :
b. Korban :
5. Bagaimana terjadinya :

6. Dilaporkan pada :
TINDAK PIDANA APA : NAMA ALAMAT SAKSI - SAKSI

BARANG BUKTI BERUPA : URAIAN SINGKAT KEJADIAN

:

Pelapor / Pengadu :

Tindakan Polri :

MENGETAHUI : Sampit , 08 Maret 2014

An. KEPALA NKEPOLISIAN RESORT KOTIM Yang menerima laporan
KA SPKT I