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3.4 Tratamiento farmacolgico:........................................................................................ 35
Esquemas teraputicos .................................................................................................. 36
Tratamiento de la DM Tipo 2 segn mecanismos de accin ........................................ 37
3.5 Conducta teraputica en personas con DM Tipo 2 ..................................................... 39
Etapa 1 .......................................................................................................................... 39
Etapa 2 .......................................................................................................................... 40
Etapa 3: ......................................................................................................................... 41
3.6 Insulinoterapia en DM Tipo 2..................................................................................... 41
Esquema conducta Teraputica en personas con DM Tipo 2 ....................................... 43
BIBLIOGRAFA .................................................................................................................. 43
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CURSO MANEJO DE DIABETES MELLITUS
Objetivos:
Se espera que el estudiante al finalizar el Curso Manejo de Diabetes Mellitus, logre los
siguientes objetivos:
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Unidad 1: ASPECTOS GENERALES
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transcurso de la enfermedad un porcentaje variable de pacientes puede requerir de
tratamiento con insulina para lograr dicho control.
Las personas con DM Tipo 2 pueden presentar antecedentes familiares de DM, historia
previa de DM desarrollada durante el embarazo, hijos recin nacidos con alto peso
(mayores de 4,0 Kg, y abortos a repeticin no provocados) y sedentarismo. La DM tipo 2
est asociada habitualmente con otros factores de riesgo cardiovascular: obesidad,
hipertensin arterial y dislipidemia (niveles bajos de colesterol HDL y altos niveles de
colesterol LDL y triglicridos).
La hiperglicemia crnica define a la DM Tipo 2, condicin que trae como consecuencia dao
a nivel microangioptico (retinopata, nefropata y neuropata) y macrovascular
(enfermedad isqumica del corazn, accidente vascular cerebral y enfermedad vascular
perifrica). La diabetes se asocia a una reduccin en la expectativa de vida, aumento del
riesgo de complicaciones y de eventos mrbidos relacionados con las complicaciones
crnicas, disminucin en la calidad de vida y aumento en los costos sanitarios (3).
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cada vez ms frecuente, lo que seguramente aumentar an ms la carga de las
complicaciones crnicas de la DM a nivel global.
Segn la Federacin Internacional de Diabetes (IDF) se estima que, a partir de los datos
correspondientes a 215 pases, en el ao 2013 habra 382 millones de personas con DM,
adems de 316 millones de personas con TGA y GAA. Si no se toman medidas preventivas,
la expectativa para el 2035 sera de 592 millones de personas con DM en el mundo (2). El
aumento de factores predisponentes como el sedentarismo, la alimentacin inadecuada, el
sobrepeso y la obesidad junto con el envejecimiento poblacional y el descenso de la
mortalidad por enfermedades infecciosas, harn inevitables estas predicciones si no se
adoptan intervenciones probadamente efectivas.
Segn los datos entregados por la IDF, el 2014 se produjeron en el mundo 4,9 millones de
muertes debido a la DM, de las cuales el 80% se registraron en pases de ingresos bajos o
medios. Adems se estim que en el 2013 para la regin de Amrica Latina y el Caribe hubo
226,000 muertes atribuidas a la DM (2). Dichas cifras, obtenidas de certificados de
defuncin, responderan solamente a los decesos en los que la DM ha sido la causa principal,
subestimando su importancia como factor desencadenante de otras causas de muerte
consignadas en dichos certificados, tales como las de tipo cardiovascular, renal o aquellas
secundarias a complicaciones de amputaciones o infecciones.
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La prevalencia de DM en nuestro pas se estima entre 7,5% y 9,4% segn las encuestas
realizadas a nivel nacional los aos 2006 y 2009-2010, por la ADICH y el Ministerio de Salud,
respectivamente. A diferencia de lo que se describe a nivel internacional, que la mitad de
aquellos con la enfermedad desconoce su condicin, en Chile casi el 80% de las personas
que tiene DM conoce su condicin; el problema radica en que solo un 29,8% de las personas
afectadas se encuentran controladas (5).
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Diabetes por NEDU.
ENS 2009-2010
20,5
7,1 6,2
En los Objetivos Sanitarios (OS) para la Dcada 2000-2010 se propuso Quebrar la tendencia
al ascenso de la tasa de mortalidad ajustada por edad de diabetes mellitus, manteniendo
la tasa estandarizada del ao 1999, de 14,2 por cien mil habitantes. En la evaluacin de los
OS para la dcada realizada a mitad de perodo, no slo no se quebr la tendencia al ascenso
de la mortalidad, sino que la tasa tuvo un aumento de 20% con respecto al ao de
referencia, 17,1 por cien mil habitantes el 2003.
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Mortalidad por Diabetes, ajustada por edad.
Chile 1985 y 2007 y proyeccin 2008 2012
En Chile hay escasa informacin sobre las complicaciones de la DM. Una excepcin notable
es el registro de dilisis de la Sociedad Chilena de Nefrologa, el que indica que la principal
causa de ingreso a hemodilisis (HD) es la nefropata diabtica, con 34% de los ingresos.
Segn la ltima cuenta del ao 2012, haba 17.014 pacientes en HD, lo que representa un
incremento de 140% en el nmero de pacientes desde el ao 2000 (6). Considerando que
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el costo por persona mensual de la HD es de $530.000, se estima que el costo anual por HD
de los pacientes con nefropata diabtica asciende a unos 30 mil millones. Estas cifras
indican que cualquier mejora en la prevencin y/o tratamiento tanto de la DM como en sus
complicaciones, podra evitar o al menos postergar las complicaciones de esta enfermedad
para edades ms avanzadas.
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1.5 Clasificacin de la diabetes mellitus
1. DM Tipo 1: Caracterizada por una destruccin de las clulas beta del pncreas y por
lo tanto deficiencia absoluta de insulina. Estos pacientes tienen tendencia a la
cetoacidosis (determinada por hiperglicemia, cetosis y acidosis metablica) y
necesidad de tratamiento con insulina para vivir (insulinodependientes). Se
distinguen dos sub-grupos: Diabetes autoinmune y Diabetes idioptica.
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3. Otros tipos especficos de DM: Incluyen pacientes con defectos genticos que
modifican la accin biolgica de la insulina a nivel receptor o post-receptor como la
forma llamada MODY (maturity onset diabetes of the young); otros con patologas
pancreticas y endocrinolgicas. Tambin algunos frmacos o txicos pueden
producir diabetes secundaria; agentes infecciosos y por ltimo, algunas otras
enfermedades (Sndrome Kleinefelter, Turner, Enfermedad de Stiff-man, entre
otras). En estos casos se habla de DM secundaria, mientras los Tipo 1 y 2 seran
primarias.
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de mantener el equilibrio metablico por aos. Una vez que se quiebra el equilibrio entre
resistencia insulnica y secrecin, se inicia la expresin bioqumica (intolerancia a la glucosa)
y posteriormente la DM clnica.
Los individuos con TGA y los diabticos de corta evolucin son hiperinsulinmicos y esta
enfermedad es un componente frecuente en el llamado Sndrome de Resistencia a la
Insulina o Sndrome Metablico (otros componentes de este cuadro y relacionados con la
insulinorresistencia y/o hiperinsulinemia son hipertensin arterial, dislipidemias, obesidad
traco-abdominal (visceral), gota, aumento de factores protrombticos (fibringeno) y
defectos de la fibrinolisis y ateroesclerosis).
Para que se inicie la enfermedad que tiene un carcter irreversible en la mayora de los
casos, debe asociarse a la insulinorresistencia un defecto en las clulas beta del pncreas.
La DM Tipo 2 es una enfermedad progresiva en que a medida que transcurren los aos su
control metablico va empeorando producto de una mayor resistencia a la insulina o debido
a un gradual deterioro de su secrecin, dejando de presentar hiperinsulinemia.
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sricas de glucagn, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento estn
elevadas (hormonas de contrarregulacin), ya que el diabtico responde al estrs
con un mayor aumento de estas hormonas producto del dficit de insulina.
Pronstico:
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condiciones causales que del sndrome mismo. Las principales causas de muerte son
las sepsis y los accidentes vasculares.
Las causas ms frecuentes son las infecciones, aunque existen mltiples otros
factores: accidentes vasculares, pancreatitis aguda, hemodilisis y peritoneo-
dilisis, nutricin parenteral y algunos agentes teraputicos como corticoides,
diurticos, inmunosupresores.
Manifestaciones Clnicas:
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compromiso progresivo de conciencia, hecho que constituye la principal causa de
consulta, existiendo en un 50% de los casos un coma.
3. Coma Hipoglicmico: Sndrome causado por una reduccin crtica del aporte de
glucosa a nivel cerebral y caracterizado por alteracin de conciencia y/o signos de
alteracin neurolgica. Constituye una complicacin frecuente del tratamiento
hipoglicemiante del diabtico, en especial de aquellos insulinodependientes. Se
presenta en diabticos con el antecedente de recibir terapia con insulina y/o
medicamentos del tipo sulfonilureas.
Las causas ms frecuentes son una mala indicacin de la terapia insulnica, una
reduccin marcada de la ingesta alimentaria y/o desnutricin, trastornos
gastrointestinales como vmitos y diarrea y la insuficiencia renal en donde confluyen
una serie de elementos (limitacin de la ingesta, nuseas, vmitos y reduccin de la
inactivacin y/o excrecin de las drogas utilizadas).
Manifestaciones Clnicas:
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Pronstico:
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interior de los microaneurismas. A partir de este momento hay alteracin
celular por falta de oxigenacin (isquemia) en extensas reas de la retina,
producindose microinfartos que se ven en el examen ocular como
"exudados algodonosos".
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protena albmina en la orina (albuminuria moderada primero (RAC 30-300
mg/g), y albuminuria severa despus (RAC >300 mg/g) (7). En esta etapa la
mayora de los pacientes presenta hipertensin arterial.
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Ms adelante, la progresin de las alteraciones en las clulas nerviosas
producen prdida de la mielina y un severo dao del transporte axonal. Este
ltimo fenmeno producira mayor dao en las fibras ms largas, lo que
explicara la mayor severidad distal de la neuropata diabtica. Clsicamente,
esta secuencia de eventos hace que en una biopsia de nervio perifrico,
aparezca una combinacin simultnea de fibras normales, fibras
desmielinizadas, fibras destruidas, y axones en regeneracin.
Las complicaciones crnicas de la DM evidencian los esfuerzos que se deben realizar por
obtener niveles de glicemia normales desde el momento del diagnstico de la DM, lo que
debe continuar durante toda la evolucin de la enfermedad.
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Unidad 2: FACTORES DE RIESGO
Dentro de los tipos de DM, entre un 90 y 95% de los casos corresponden a DM Tipo 2.
Obesidad y sobrepeso
Uno de los factores de riesgo modificables que cobra especial relevancia, por el aumento
generalizado de su prevalencia a nivel mundial es la obesidad. Las personas con obesidad
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tienen un riesgo 8 veces mayor de padecer DM que las personas con peso normal. La OMS,
en la 57 Asamblea Mundial de la Salud, aprob una estrategia para combatir la epidemia de
obesidad.
Segn los resultados obtenidos en la ENS 2009-2010, el 39,3% de la poblacin chilena mayor
de 15 aos tiene sobrepeso y el 27,4% es obesa u obesa mrbida (ndice de Masa Corporal
(IMC 30).
Sobrepeso-Obesidad
ENS 2009-2010
50
40
30 39,3 Hombres
20 25,1 Mujeres
10 2,33
0 Total
Sobrepeso Obesidad Obesidad
Mrbida
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ENS. Ministerio de Salud, 2009-2010.
Segn la IDF, el 80% de las personas con DM Tipo 2 muestran sobrepeso en el momento del
diagnstico y, adems, por cada kilogramo de aumento de peso medio en la poblacin,
aumenta el riesgo de DM en al menos un 5%. Por otra parte, la obesidad reduce la esperanza
de vida de las personas con DM Tipo 2 hasta en 8 aos. Los adolescentes con exceso de
peso tienen una probabilidad del 70% de convertirse en adultos con obesidad, y este
porcentaje aumenta hasta un 80% si alguno de los progenitores tiene sobrepeso u obesidad.
Adems, se calcula que la mitad de todos los casos de DM Tipo 2 se elimina ran si se
previene el aumento de peso en los adultos.
Ejercicio fsico
Segn los datos de la ENS 2009-2010, se consider activo a la persona que practica una
actividad fsica fuera del horario de trabajo al menos por 30 minutos 3 veces por semana
Las personas con actividad fsica menor que este promedio, se consideran sedentarias. El
sedentarismo alcanz al 88,6% de la poblacin, mayor en las mujeres (92,9%) que en los
hombres (84%). Este aumenta con la edad, de 75,9% en los menores de 25 aos a 96,1% en
los mayores de 64 aos.
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Sedentarismo por edad
ENS 2009-2010
120
100
80
60
Total
40
20
0
15-24 25-44 45-64 65
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2.2 Poblacin de alto riesgo para desarrollar DM tipo 2
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Existe evidencia cientfica que demuestra que es factible retardar el desarrollo de la DM a
travs de cambios de estilo de vida o intervenciones farmacolgicas. La efectividad de las
medidas no farmacolgicas alcanza un 58% de reduccin del riesgo de DM, cuando se logra
una reduccin de peso entre 5-7% del peso inicial y se realizan 150 minutos de actividad
fsica de intensidad moderada a la semana. Estas medidas estn recomendadas como
primera lnea de tratamiento.
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2.5 Tolerancia a la glucosa alterada
La TGA constituye el paso previo en el inicio de DM. Est bien documentada la prevencin
de TGA, mediante la intervencin en el estilo de vida y la farmacoterapia. Estudios sobre
actuaciones para prevenir la DM Tipo 2, como el DaQing de China, el Estudio finlands para
la Prevencin de la Diabetes (DPS) y el Programa de Prevencin de la Diabetes (DPPS) de los
Estados Unidos, demuestran que intervenciones sobre el estilo de vida relacionadas con la
nutricin y el ejercicio fsico pueden reducir el progreso de TGA a DM en ms de un 50%,
habindose comprobado el coste-efectividad de estas medidas preventivas.
Un programa que tenga como objetivo disminuir la incidencia de DM Tipo 2, debiera frenar
la tendencia actual de incremento en la prevalencia de obesidad en la poblacin, as como
aumentar progresivamente el porcentaje de poblacin que realiza actividad fsica.
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UNIDAD 3: TRATAMIENTO
Pesquisa de dm tipo 2
Glicemia en ayunas 126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda glicemia 126
mg/dl, en un da diferente. (Ayuno se define como un perodo sin ingesta calrica
de por lo menos ocho horas).
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Glicemia 200 mg/dl dos horas despus de una carga de 75 g de glucosa durante
una PTGO.
Una vez confirmado el diagnstico de DM Tipo 2 se debe realizar una evaluacin clnica
general del paciente con el objeto de:
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3.2 Evaluacin clnica del paciente diabtico al diagnstico
Historia clnica:
- Sntomas y resultados de exmenes diagnsticos.
- Estado nutricional, antecedentes de peso corporal.
- Tratamiento previo y actual, educacin recibida, autocontrol.
- Actividad fsica, caractersticas, tiempo, frecuencia, etc.
- Complicaciones agudas de la DM e infecciones.
- Complicaciones crnicas de la DM y tratamiento efectuado.
- Uso de otros medicamentos.
- Factores de riesgo cardiovasculares: antecedentes familiares de enfermedad
CV, tabaco, hipertensin arterial, dislipidemia.
- Antecedentes familiares de DM.
- Nivel de escolaridad y condicin psicosocial.
- Consumo de alcohol y/o drogas.
- Historia gineco-obsttrica y uso de anticonceptivos.
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Exmenes de laboratorio:
- Glicemia en ayunas y post-prandial.
- HbA1c.
- Perfil lipdico (colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, y triglicridos).
- Creatinina srica, para estimar la velocidad de filtracin glomerular (VFG)
segn frmula de Friedewald.
- Orina completa (glucosa, cetonas, protenas y sedimento).
- Albuminuria moderada en pacientes sin proteinuria.
Las intervenciones para lograr cambios en el estilo de vida son un aspecto fundamental en
el control de la DM. Intervenciones dietarias, manejo del peso corporal, actividad fsica y la
cesacin del hbito de fumar, son aspectos crticos del cuidado de la salud de la persona
con DM por su importancia en el control metablico y la prevencin de las complicaciones
tanto micro como macrovasculares.
Alimentacin saludable
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la salud cardiovascular, deben ser promovidas precozmente a toda persona con DM desde
el momento del diagnstico.
Tabla: Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. Ministerio de Salud, Chile (2009).
Educacin alimentaria
Las intervenciones que han demostrado ser efectivas porque ayudan a las personas a
adquirir las habilidades, motivacin y el apoyo que requieren para hacer cambios en su
alimentacin y formas de preparar los alimentos son aquellas que combinan educacin
nutricional y consejera.
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- grasa total (<35% del total de las caloras),
- azcar
Aportar 50-60% de las caloras totales en hidratos de carbono, aumentando el
consumo de verduras.
Reduccin de peso
El control del peso corporal es el principal objetivo en el manejo de las personas diabticas.
La recomendacin de prevenir el aumento de peso, intentar bajarlo o reducir la CC en
personas con sobrepeso u obesidad, es una recomendacin bsica en el abordaje integral
para reducir la progresin de la enfermedad cardiovascular.
La baja de peso por cualquier mecanismo, mejora la sensibilidad a la insulina en adultos con
DM Tipo 2. La intervencin dietaria es primordial para lograr una reduccin de peso,
mientras que el ejercicio, los programas conductuales o terapias farmacolgicas son
tratamientos coadyuvantes y por s solos no logran los resultados equivalentes a los de una
intervencin dietaria. Aquellas que logran una reduccin promedio de 9 kilos, se asocian a
una reduccin de la HbA1c promedio de 2.7% en DM Tipo 2.
El estudio UKPDS, demostr que una intervencin dietaria intensiva y baja de peso despus
del diagnstico, podra retrasar la progresin de la DM Tipo 2. En 16% de personas recin
diagnosticadas, los objetivos del tratamiento se lograron slo con la intervencin de la
dieta.
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Estudios de corto plazo han demostrado que una baja de peso moderada (5% del peso
inicial) en sujetos con DM Tipo 2, se asocia con una reduccin en la insulinoresistencia,
mejora en los niveles de glicemia y lipemia, y una reduccin de los niveles de presin
arterial. Los resultados de estudios a ms largo plazo no son categricos.
La baja de peso en personas seguidas por 12 ms semanas, con un control calrico estricto
de la dieta, es la misma independientemente del contenido de protenas, ndice glicmico
o porcentaje de grasa en la dieta.
Actividad fsica
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beneficios del ejercicio en la DM Tipo 2 estn bien documentados en relacin al control de
la glicemia y mltiples factores de riesgo cardiovasculares.
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Capacidad para adherir al plan teraputico
Preferencias del paciente
Costos
Por otra parte, los cambios en el estilo de vida, particularmente la terapia nutricional y
actividad fsica, deben continuar siendo un aspecto central del tratamiento en aquellos con
tratamiento farmacolgico.
Esquemas teraputicos
Por otra parte, hay evidencia que la metformina es la nica droga que reduce la enfermedad
cardiovascular a mediano y largo plazo. Estos antecedentes, sumados a la importancia del
control precoz han llevado a recomendar el uso de metformina desde el diagnstico junto
con los cambios en el estilo de vida. As mismo, no retardar alcanzar la meta de control
metablico en los controles posteriores.
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Con el uso de combinaciones de frmacos que disminuyen la glicemia (hipoglicemiantes) a
dosis submximas se logra un control glicmico en forma ms rpida y con menos efectos
secundarios que con monoterapia a dosis mximas. Ms an, puede ser difcil alcanzar las
metas de glicemia en pacientes con monoterapia a quienes se les adiciona un segundo
frmaco en forma tarda.
Figura: Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. Ministerio de Salud, Chile (2009).
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No se recomienda el uso simultneo de agentes de diferentes clases pero con mecanismos
de accin parecidos.
Existe debate sobre qu agente hipoglicemiante (incluyendo a la insulina) debe ser utilizado
para iniciar el tratamiento y cules habra que ir agregando en forma consecutiva. Tampoco
hay acuerdo sobre preferencia de un frmaco sobre otro dentro de una misma clase en una
determinada situacin. Pacientes sintomticos con niveles altos de glicemia y HbA1c
requieren de frmacos que logren reducir la glicemia en forma rpida (ej. insulina). Sin
embargo, el cmo lograr las metas puede ser menos importante que el hecho de lograrlas.
Mejoras en los niveles de glicemia y HbA1c se asocian a mejores resultados, an cuando no
se logren las metas. Cada uno de los agentes teraputicos tiene ventajas y desventajas, por
lo que se hace necesario comparar el poder hipoglicemiante, riesgo de hipoglicemia, con
otros beneficios y riesgos.
La recomendacin de utilizar metformina como agente inicial en la mayora de los
pacientes, se basa en su efectividad en bajar la glicemia, bajos efectos secundarios, su
demostrado beneficio en pacientes con sobrepeso y la reduccin del riesgo cardiovascular.
Por el contrario, la monoterapia con tiazolidinedionas, aunque tiene un buen efecto
hipoglicemiante, el edema, ganancia de peso, riesgo de insuficiencia cardaca, aumento de
riesgo de fracturas en mujeres y datos inconsistentes sobre complicaciones
cardiovasculares, no la hacen recomendable como frmaco de primera lnea.
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de hipoglicemia que si se suspendieran los agentes orales y se utilizara slo insulina. El
agregado de insulina a metformina a la hora de acostarse se asocia a una menor ganancia
de peso que un esquema con insulina y sulfonilurea 2 inyecciones de insulina NPH diarias.
La insulina debe ser utilizada al momento del diagnstico en personas con una hiperglicemia
muy elevada y temporalmente durante un episodio mrbido, embarazo, stress o al ser
sometido a un procedimiento mdico o quirrgico. El uso de insulina debe propender a
lograr un buen control metablico, y al mismo tiempo evitar episodios de hipoglicemia
severa. La reduccin de los niveles de HbA1c en personas en tratamiento con insulina
depende de la dosis y el nmero de inyecciones diarias.
A medida que la DM progresa, es muy probable que las dosis de insulina tengan que
incrementarse; puede ser necesario agregar dosis basales adicionales de insulina (NPH o
anlogos de accin prolongada), y/o insulinas prandiales (de accin corta o anlogos de
accin rpida).
Etapa 1
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reductor de la Hb1Ac entre 1 a 2 puntos porcentuales, no modifica o reduce levemente el
peso corporal y disminuye el riesgo cardiovascular a mediano y largo plazo por lo que es
considerado el frmaco de primera eleccin para iniciar el tratamiento de la DM Tipo2.
Etapa 2
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las metas, mantener slo la metformina junto a una o doble dosis de insulina
NPH.
En esta etapa y como alternativa a las sulfonilureas, se puede considerar el uso de otros
frmacos con menos evidencia cientfica que avalen su uso clnico, como es el caso de las
glinidas, inhibidores de DPP-4 y tiazolidinedionas.
Etapa 3:
En las siguientes condiciones una persona con DM Tipo 2 puede requerir insulina en forma
transitoria: descompensaciones agudas graves, infecciones, infarto agudo del miocardio,
accidente vascular enceflico, uso de medicamentos que elevan la glicemia (especialmente
glucocorticoides), ciruga y embarazo.
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Esquema conducta Teraputica en personas con DM Tipo 2
Figura: Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. Ministerio de Salud, Chile (2009)
BIBLIOGRAFA
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