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PRUEBA PREOPERATORIA
DE ANESTESIA
HISTORIAL FAMILIAR
1. Tiene usted algn historial personal de complicaciones durante la anestesia? S NO
Si responde S, explique cul:
2. Existe historial familiar de complicaciones anestsicas? S NO
Si responde S, explique cul:
SANGRE
1. Existe alguna razn por la que usted rehusara al uso de sangre o productos sanguneos? S NO
Si responde S, explique cul:
2. Tiene usted una Directiva Anticipada? S NO
Si responde S, trigala el da de la ciruga.
MEDICAMENTOS ALERGIAS
(incluya medicamentos sin receta y herbarios) Dosis Frecuencia (enumrelas todas) Reaccin
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Tiene usted algn comentario o preocupacin que deseara compartir con nuestro personal? S NO
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***SLO PARA USO OFICIAL***