You are on page 1of 2

Etiqueta del paciente

PRUEBA PREOPERATORIA
DE ANESTESIA

Nombre: FDN: / / Edad: Gnero: M F Peso: lb. Estatura: pulg.


Mdico primario: ltima visita: Cirujano:
Ciruga anterior en UCIMC? S N Hora ms conveniente para llamar: Nmero ms conveniente para llamar: ( )
Hora ms conveniente para visita preoperatoria: Entrevista telefnica preoperatoria:
Llegar usted de fuera del rea? S N Si responde s, de dnde?
Cuestionario del paciente
Srvase contestar las siguientes preguntas S o NO lo mejor que pueda. Si no est seguro(a), o tiene algn
comentario, utilice el rea de Comentarios al final de cada seccin.
CARDIOVASCULAR S NO AO Hem./Onc./Infeccioso cont. S NO AO NEUROPSIQUIATRA S NO AO
1. Presin arterial elevada 27. Terapia de radiacin 50.* Derrame cerebral
2.* Ataque al corazn 28. Quimioterapia 51. Convulsin
3.* Angina/dolor de pecho Tipo? 52. Desmayo
4. Ciruga de bypass coronario Comentarios: 53. Mareo
5.* Marcapasos o defibrilador* 54. Dolor de cabeza
*Si responde S, inicie el protocol de marcapasos 55. Doble visin
6. Insuficiencia cardaca congestiva/ 56. Depresin
Lquido en los pulmones GASTROINTESTINAL S NO AO 57. Ansiedad
7. Palpitaciones/Latidos 29. Enfermedad heptica alcohlica 58. Cuidado psiquitrico
irregulares 30. Reflujo cido Comentarios:
8. Soplo en el corazn 31. Acidez estomacal
9. Hace ejercicios? 32. Hepatitis *PARA PACIENTES PEDITRICOS SOLAMENTE*
Con cunta frecuencia? 33. Ictericia S NO
Tipo? 34. Uso de alcohol? 1. Naci su hijo(a) prematuro(a)?
10.* Ha visto alguna vez a un Cantidad: Si responde S, de cuntas
cardilogo? 35. Droga/frmaco recreacional semanas?
A quin? Comentarios: 2. Problemas observados al nacer?
Dnde? Si responde S, explique cules:
Comentarios:
URINARIO/REPRODUCTIVO S NO AO
36. Enfermedad urinaria/renal CIRUGAS PREVIAS
RESPIRATORIO S NO AO 37.* Dilisis 1.
Fecha
11. Radiografa de trax anormal 38.* Hemodilisis Complicaciones:
12. Asma 39.* Dilisis peritoneal
13. Bronquitis 40. Si es mujer, podra estar 2.
14. Enfisema embarazada? Fecha
15.* Infeccin respiratoria reciente 41. Fecha de su ltimo perodo Complicaciones:
(durante las pasadas 4 semanas) menstrual:
16.* Falta de aliento por Comentarios: 3.
Fecha
Esfuerzo/Actividad
Complicaciones:
17.* Puede acostarse boca arriba?
18. Apnea del sueo
4.
19. Tos actual ENDOCRINO S NO AO Fecha
20.* Tos con produccin de 42. Diabetes Complicaciones:
esputo 43. Enfermedad de la tiroides
21. Fuma? 44. Consumi esteroides durante 5.
Fecha
Hace cuntos aos? el pasado ao?
Complicaciones:
Comentarios: Comentarios:
6.
Fecha
HEMATOLGICO/ONCOLGICO/ S NO AO MSCULOESQUELETAL S NO AO Complicaciones:
INFECCIOSO 45. Artritis
22. Tendencia a sangrar 46. Reumatoide 7.
Fecha
(encas, nariz) 47. Problemas de cuello, espalda,
Complicaciones:
23. Hematomas fciles brazos, piernas?
24. Anemia 48. Disco herniado
8.
25. Anemia falciforme 49. Citica Fecha
26. Cogulos de sangre en Comentarios: Complicaciones:
piernas o pulmones
Srvase llenar AMBAS pginas
88377 (Rev. 4/12/10) Pgina 1 de 2
Etiqueta del paciente
PRUEBA PREOPERATORIA
DE ANESTESIA

HISTORIAL FAMILIAR
1. Tiene usted algn historial personal de complicaciones durante la anestesia? S NO
Si responde S, explique cul:
2. Existe historial familiar de complicaciones anestsicas? S NO
Si responde S, explique cul:
SANGRE
1. Existe alguna razn por la que usted rehusara al uso de sangre o productos sanguneos? S NO
Si responde S, explique cul:
2. Tiene usted una Directiva Anticipada? S NO
Si responde S, trigala el da de la ciruga.
MEDICAMENTOS ALERGIAS
(incluya medicamentos sin receta y herbarios) Dosis Frecuencia (enumrelas todas) Reaccin
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.

Tiene usted algn comentario o preocupacin que deseara compartir con nuestro personal? S NO

PACIENTE o CUSTODIO (ESCRIBA EN LETRA DE IMPRENTA): FIRMA: FECHA:

X
***SLO PARA USO OFICIAL***

CUESTIONARIO REVISADO POR: NOMBRE/CARGO: FECHA:

Srvase llenar AMBAS pginas

88377 (Rev. 4/12/10) Pgina 2 de 2

You might also like