Anamnesis Prxima

Nombre:
Sexo M F Hijos: Anamnesis Directa Indirecta

Fecha de Nacimiento: / / Edad: Fidedigna No Fidedigna

Lugar de Nacimiento: Otro lugar donde vivi:

Domicilio Actual: Ocupacin Actual y Anterior:

Escolaridad: P S T Estado civil:

Ncleo familiar: Soltero Casado Divorciado

MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD ACTUAL

Anamnesis Remota
Fisiolgicos
Crecimiento y Maduracin Sueo

Normal Anormal Deporte

Diuresis Frec. Color: Disuria
Catarsis Frec. Color: Consistencia:
Menarca Ritmo Menstrual: Menopausia:

Embarazos Abortos Partos

Complicaciones: Eubasico Distcico
Alimentacin

Patolgicos
Enfermedades de la Infancia Enfermedades anteriores
Sarampin Varicela HTA: Otros:

Rubola Papera Diabetes

Otros: Tiroides
Internaciones

Cirugas

Txicos
Epidemiolgicos
Alcohol

SI / NO Cantidad/da: Chagas Hepatitis Otros:

Tabaco Inicio cantidad/da TBC ETS

SI / NO Dejo hace cuanto: SIDA
SI NO Infusiones
Drogas
Cuales:
Medicamentos:

Cosmos Ambientales Inmuno Alrgicos

Casa material adobe otro Vacunas Recientes

Cantidad de habitaciones Alergias

Servicios bsicos Alergia alimentaria
Animales Alergia Medicamentosa
Antecedentes Heredo Familiares
Viva Causa de muerte y edad

SI NO
Madre
Enfermedades de que Padece/ Padeci

Viva Causa de muerte y edad

SI NO
Padre
Enfermedades de que Padece/ Padeci
 Vivos Enfermedades que padecen

Fallecidos
Hermanos
Causa de muerte

EXAMEN FSICO
Estado Psicointelectual

Longilineo Activo electivo

Tipo Constitucional Normilineo Decbito Obligado
Brevilineo Pasivo
Facies: Estnico
Actitud
Astnico
Somatometria Parkinsoniano Polineurotico
Peso Talla Marcha Tabes Cerebeloso

IMC Hemipljico Antalgia

Edemas Adenopatas

SIGNOS VITALES Hidratacin:

FC FR
TA T
Abdomen
Ombligo Cicatrices

Umbilicado Plano Manchas

Circulacin Lateral Anormal Lesiones
Porta-cava Cava-Cava Estras

Tipos de abdomen
Redondeado Plano Excavado Globuloso Abotagado En delantal
Umbilicales Crurales En la lnea alba
Hernias
Inginales Insicionales
Percusin

Palpacin Superficial

Palpacin Profunda
Dolor

TRAX
Palpacin
Palpacin

Percusin

Auscultacin