Presencia de interaccin
El diagnstico de Los anticoagulantes orales
farmacolgica en
pacientes con tratamiento
anticoagulante oral
Se realiz un estudio
observacional transversal
mediante la revisin de las
221 historias clnicas de
aquellos pacientes en
tratamiento anticoagulante
oral de manera crnica
pertenecientes al Centro de
Salud de San Pablo de
Zaragoza desde Agosto de
2011 a Agosto de 2012. El
principal objetivo fue
analizar qu posibles
factores influyen en la
presencia de interacciones
farmacolgicas con el
Acenocumarol (Sintrom)
durante este tipo de terapia
crnica. En Espaa, el
Acenocumarol es el
frmaco oral ms comn
prescrito para el tratamiento
anticoagulante oral.
Autor:
Natalia Garca Cataln.
Diplomada en Enfermera.
Centro de Salud de San
Pablo, Zaragoza. NHS
Worcestershire Alexandra
Hospital, United Kingdom.
RESUMEN:
En primer lugar, se realiz
un anlisis descriptivo para,
a continuacin, realizar el
anlisis bivariante mediante
el estadstico de , la
prueba U-Mann-Whitney y
la t-Student. Por ltimo se
elabor un modelo
multivariante de regresin
logstica. Segn el anlisis,
el ser paciente hipertenso y
estar polimedicado
mantenan una relacin
significativa con el hecho de
presentar interaccin
farmacolgica con el
Sintrom.
fibrilacin auricular y flutter
como inicio de la terapia
anticoagulante se presenta
como factor de proteccin
frente a la presencia de
interacciones
farmacolgicas.
PALABRAS CLAVE:
Anticoagulacin oral,
interaccin farmacolgica,
acenocumarol, Sintrom.
INTRODUCCIN
Desde hace ms de una
dcada estamos asistiendo
a un fuerte incremento de la
poblacin sometida
Tratamiento con
Anticoagulante Oral (TAO)
(1,2)observndose
incremento anual que oscila
entre el 10 y el 20% (3).
Actualmente en Espaa se
estima que el nmero de
pacientes con Tratamiento
con Anticoagulante Oral
(TAO) es de alrededor de
600.000, lo que representa
aproximadamente el 1,5%
de la poblacin general (3, 4,
5)
. no son tiles cuando se
El Tratamiento
Anticoagulante Oral (TAO)
es un tratamiento de tipo
crnico en la mayor parte
de los casos, empleado
para la prevencin primaria
o secundaria, que mejora el
pronstico de los pacientes
con riesgo tromboemblico
(4,6). El objetivo es mantener
unos niveles de coagulacin
adecuados, alargando el
tiempo de coagulacin
hasta un intervalo eficaz y
seguro (rango teraputico),
en el que se eviten
episodios tromboemblicos
con un incremento
razonable de riesgo
hemorrgico (3,4,6,7,8,9).
fueron descubiertos en los
aos 30 y hace ms de 50
aos que se utilizan ( 4,6,7,10).
Son frmacos inhibidores
de la sntesis de los
factores de la coagulacin
sangunea, actan
impidiendo que la vitamina
K pueda ser utilizada por el
hgado para formar alguno
de los factores de la
coagulacin. Por esta razn
a los anticoagulantes orales
se les llama tambin
antivitaminas K
3,4,8,9,11,12,13,14)
( .
El anticoagulante oral ms
utilizado en Espaa es el
a acenocumarol (Sintrom),
mientras que en el mundo
anglosajn se utiliza ms la
un warfarina
(Aldocumar,Tedicumar)
(3,6,5,8,9,11). Ambos frmacos
presentan una buena
absorcin por va oral, con
una biodisponibilidad
sistemtica de un 60%
como mnimo. El tiempo
que tarda en manifestarse
el efecto anticoagulante es
de 34-72 horas, por lo que
con requiere un efecto
inmediato. Se unen en una
proporcin elevada a
protenas plasmticas
(>95%); esta caracterstica
es de gran importancia, ya
que es la responsable de un
gran nmero de
interacciones con otros
frmacos capaces de
desplazar al anticoagulante
de su unin a protenas
plasmticas, aumentando la
proporcin de frmaco libre
y, por consiguiente, el
efecto anticoagulante
3,8,9,10,12,13)
( .
Complicaciones del
tratamiento
Existe un riesgo de La norma bsica es utilizar una mejor situacin para la
complicaciones tanto los estrictamente educacin sanitaria (8).
hemorrgicas como imprescindibles y aquellos
tromboemblicas asociadas con mayor seguridad OBJETIVOS
fuertemente con la probada. Es necesario
anticoagulacin ya sea realizar un control Describir la poblacin
excesiva como insuficiente farmacolgico y evitar la perteneciente al Centro de
(13). polimedicacin, as como Salud de San Pablo en
valorar el efecto sumatorio Zaragoza que se encuentra
El efecto secundario ms del uso de diferentes bajo el tratamiento
temido al utilizar el frmacos con el tiempo. En anticoagulante oral crnico
Tratamiento con caso de introducir un nuevo con acenocumarol
Anticoagulante Oral (TAO) frmaco, deber realizarse (Sintrom).
son las hemorragias por de 5 a 7 das antes del Determinar qu variables
niveles suprateraputicos. control de INR para as son las que ms influyen en
Adems existen otras valorar la repercusin en el la presencia de
menos frecuentes como control (6,3,8,13,15). interacciones
hipersensibilidad, Clsicamente el control del farmacolgicas con el
intolerancia gastrointestinal, Tratamiento con Sintrom.
osteoporosis y riesgo de Anticoagulante Oral (TAO) Valorar el papel que
fracturas, alopecia, prurito, ha sido una tarea del desempea el equipo de
urticaria, uricosuria, mdico especialista en Atencin Primaria en el
sndrome del dedo prpura, Hematologa y control de la terapia
necrosis hemorrgica de la Hemoterapia. En los ltimos anticoagulante oral.
piel, teratogenia y aos y debido al incremento
hemorragias fetales y experimentado en el MATERIAL Y MTODO
placentarias (3,6,8). nmero de pacientes se
Interacciones han buscado alternativas Se trata de un estudio
farmacolgicas y no que permitan el control del observacional transversal
farmacolgicas Tratamiento con de los pacientes en
El efecto farmacolgico del Anticoagulante Oral (TAO) tratamiento anticoagulante
tratamiento anticoagulante sin perder calidad clnica ni oral crnico con
oral puede alterarse por analtica. As surge la acenocumarol (Sintrom)
cualquier proceso o colaboracin con el equipo durante mnimo 6 meses,
frmaco que interfiera con de Atencin Primaria (3). que pertenecen a un centro
la absorcin, la unin a Existen numerosas de salud urbano de
protenas, la experiencias en Espaa y Zaragoza. Como
biodisponibilidad de en otros muchos pases, tratamiento crnico se
vitamina K o el metabolismo que han demostrado que entiende aquel pautado con
del anticoagulante oral este control se puede llevar una duracin superior a 6
(10,15). De esta forma, es a cabo con suficiente meses sin pausas y del que
posible que la adicin o la garanta y calidad en se estima una duracin
retirada de un frmaco consultas de Atencin indefinida (16). El perodo de
trastornen el equilibrio en Primaria aunque el estudio se llev a cabo
un paciente que se halla comienzo deba ser tutelado entre agosto de 2011 y
bien estabilizado con el por hematlogos (8). agosto de 2012.
empleo del anticoagulante El seguimiento de los La variable principal fue la
(15). pacientes anticoagulados existencia de interaccin
Dada la elevada incidencia en atencin primaria farmacolgica entre la
de interacciones presenta ventajas como la medicacin crnica de cada
medicamentosas, se atencin integral al paciente con el
recomienda manejar el paciente, mayor acenocumarol, sirvindonos
menor nmero posible de accesibilidad y comodidad del programa BOT Plus (17).
frmacos durante el para el paciente, as como Se recogieron variables
tratamiento anticoagulante. sociales (Edad, sexo,
paciente anciano), clnicas Para controlar la Fibrilacin Auricular,
(N frmacos crnicos, colinealidad se ha exigido apareciendo en el 64,3% de
polimedicacin, n que no existiera una alta los pacientes.
patologas crnicas, correlacin entre las El control de coagulacin
diagnstico principal por el variables independientes y (muestra venosa) por parte
que se inicia la terapia que los valores del factor de del servicio de hematologa
anticoagulante oral, tiempo Inflacin de la Varianza corresponde a un 46,6% de
con el tratamiento, tipo (FIV) fueran inferiores a 5. los pacientes, y el control
muestra sangunea para La Bondad de ajuste del (muestra capilar) por el
control, control modelo se ha valorado con equipo de Atencin Primaria
adecuado/inadecuado de la el test de Hosmer- es de un 53,4%.
coagulacin, inestabilidad Lemeshow Los pacientes a los que se
del INR, Hipertensin exigiendo p >0,05. Se han les realiza la extraccin de
Arterial, Diabetes mellitus, tenido en cuenta el sangre capilar, se
2
ndice Score Riesgo coeficiente R de encontraron fuera de su
Cardiovascular) y otras Nagelkerke, la Odds Ratio, rango teraputico con una
(consumo de tabaco, el grado de significacin media del 37,3% de las
consumo de alcohol, <0,05 y el Intervalo de veces y una desviacin
movilidad del paciente). Confianza al 95%. tpica del 18,7%.
El total de pacientes en el Al 66,5% de los pacientes
estudio han sido de 221. RESULTADOS del estudio se les realiz un
Los datos se procesaron control adecuado tras
mediante el programa 1. Anlisis Descriptivo introducir un nuevo frmaco
SPSS versin 1.9. En La muestra a estudio est que interaccionase con el
primer lugar se realiz un constituida por una acenocumarol.
anlisis descriptivo de todas proporcin similar de La mediana de frmacos
las variables mediante hombres (51,1%) y mujeres crnicos que interactan
frecuencias y porcentajes (48,9%) siendo la edad por paciente con el
en caso de variables media 76,1 9,1 aos. La acenocumarol es de 1, con
cualitativas y, por otro lado, poblacin anciana un rango intercuartlico de
mediante medidas de constituye el 86,4% de la 6.
tendencia central y muestra. De los pacientes
dispersin para variables Ms de tres cuartas partes estudiados, 43 (19,5%) no
cuantitativas. A (84,2%) son pacientes presentan interaccin
continuacin, el anlisis polimedicados, farmacolgica, 54 (24,4%)
bivariante se realiz consumiendo en general presentan interaccin
mediante el estadstico de una mediana de 7 potencialmente importante y
chi-cuadrado en caso de medicamentos diarios. La 124 (56,1%) presentan
variables categricas. En poblacin padece 5 interaccin importante. En
cuanto a las variables patologas de mediana y 13 total hay 178 pacientes
cuantitativas, la prueba U- de rango intercuartlico. (80,5%) que presentan
Mann-Whitney se utiliz interaccin farmacolgica.
para asociacin de datos no La Hipertensin Arterial y la
paramtricos y la t-Student Diabetes Mellitus son las 2. Anlisis Bivariante
para datos paramtricos. patologas concomitantes Al comparar la Interaccin
Por ltimo, las variables que ms frecuentes en la farmacolgica con el resto
en el anlisis bivariante han muestra estudiada, de variables se observaron
mostrado relacin obteniendo valores diferentes relaciones. En
importante con la variable cercanos a un 70% de primer lugar existe relacin
principal Interaccin hipertensos y al 31% de estadsticamente
farmacolgica, se han diabticos. significativa entre la
introducido como variables El diagnstico ms interaccin farmacolgica y
independientes en un frecuente por el que se las siguientes variables: el
modelo multivariante de inicia el tratamiento ser paciente anciano (X2 =
regresin logstica. anticoagulante oral es la 4,265, p = 0,04;
82,7% vs66,7%); el estar Farmacolgica, obteniendo superior (2,10,13,19,20,21,22,23) al
polimedicado (X2 = un ajuste global del modelo resto de estudios
27,125, p = 0,01; elevado (Hosmer y comparados.
86,6% vs 48,6%); el Lemeshow p = 0,719). En cuanto al sexo, los
nmero de frmacos El modelo tiene una porcentajes (51,1%
prescritos (U = 1519, p = especificidad moderada de hombres, 48,9% mujeres)
0,01; 7 frente a 5 de 34,9% y una sensibilidad se asemejan al resto de
mediana) y el nmero de alta de 94,3%. Adems hay poblaciones con estos
10,19,21,22,23)
patologas crnicas (U = un porcentaje global de perfiles ( . La edad
1519, p = 0,01; 6 frente a 5 clasificacin correcta del y el sexo no presentan
de mediana). 82,5%. Esto concuerda con ninguna diferencia
La relacin entre el nmero el valor de R cuadrado estadsticamente
de frmacos y el nmero de obtenido, moderadamente significativa con la variable
patologas crnicas de cada bajo. principal, al igual que el
paciente es positiva y El hecho de estar resto de estudios
moderadamente baja ( = polimedicado aumenta casi encontrados (19,20), pero s
0,37), aunque hasta 9 veces la odds de resulta ser significativo al
significativamente distinta presentar interaccin recodificar la muestra segn
de cero (p = 0,01). farmacolgica frente a no tuvieran 65 aos o ms.
Por otro lado existe una serlo (IC95%= 3,79-20,83), Esto puede ser debido a
relacin casi significativa y el ser diagnosticado de que la poblacin mayor de
entre la interaccin hipertensin arterial la 65 aos tiene unas
farmacolgica y el multiplica por 2,24 veces. caractersticas propias en
diagnstico principal de Por otro lado, el ser cuanto al nmero de
Fibrilacin Auricular y/o diagnosticado de fibrilacin incidencia y prevalencia de
flutter (X2 = 3,627, p = 0,05; auricular, flutter o muchas enfermedades (24).
87,3% vs76,8%) y el control fibriloflutter es un factor de Se ha demostrado en
de coagulacin (X2 = proteccin, por lo tanto, el estudios que a mayor edad,
3,778, p = 0,05; ser diagnosticado por otra el nmero de enfermedades
78,8% vs 76,9%). causa que no sea sta, y el nmero de
Por ltimo, destacar pese a aumenta 2,65 el riesgo de medicamentos se
la no significancia presentar interaccin incrementa (24,25,26,27).
estadstica, la relacin (IC95%= 1,29-6,21). Esto puede explicar la
importante entre interaccin DISCUSIN relacin significativa que
farmacolgica y llevar La poblacin del estudio aparece entre la
tratamiento anticoagulante sometidos a Tratamiento Hipertensin Arterial y la
durante ms de 1 ao (X2 = con Anticoagulante Oral presencia de Interaccin
2,408, p = 0,12) (TAO) con Sintrom ha Medicamentosa. Dado que
(81,8% vs 66,7%) y estar supuesto un 0,9% del total la hipertensin arterial se
diagnosticado de de la poblacin del centro presenta en sobre todo en
hipertensin (X2 = de salud, cifra inferior al personas de edad
2,108, p = 0,14) conjunto aragons que en avanzada, cuyo nmero de
(82,8% vs 74,2%). 2006 constituy un 1,4% patologas y de frmacos
(22.000 pacientes). La cifra crnicos que consumen,
3. Anlisis Multivariante de Aragn se corresponde aumenta con la edad (24),
Se evalu un modelo de con la mayora de estudios llegan a presentar de esta
regresin logstica cuyos conocidos en Espaa. manera, ms riesgo de
resultados se muestran Navarro JL et al interaccin con el
18)
resumidos en la tabla 2 ( obtuvieron cerca de un acenocumarol que los no
(Anexos). 1,3%, y Molina Salas et al hipertensos.
El modelo explica (19) se aproximaron al 1%. Adems no hay que olvidar
aproximadamente el 22% La poblacin anticoagulada que la edad y el ser
(R2 de Nagelkerke) de la de nuestro estudio presenta hipertenso son factores de
variacin de la variable una edad media de 76 riesgo para el sangrado en
dependiente Interaccin aos, cifra ligeramente Tratamiento con
Anticoagulante Oral (TAO) quieran asumir. Por ello estudio de vila
(3,8,13,15,20), lo que conlleva a aparece como factor de 22)
( (70,4% vs 25%). Por
un difcil manejo del control proteccin. otro lado, el porcentaje de
de INR dentro de su rango La muestra estudio recoge pacientes inestables por
teraputico. un 53,4% de los pacientes encima del 50% de los
El diagnstico ms anticoagulados controlados controles corresponden a
frecuente corresponde en exclusivamente por una cifra muy inferior al
todos los estudios con la Atencin Primaria, cifra compararse con esta misma
Arritmia Cardiaca por inferior al porcentaje publicacin
Fibrilacin Auricular promedio observado en (29,5% vs 75%). As pues,
(2,3,10,13,14,18,20,22,23). La 2009 en el Sistema nuestra poblacin presenta
fibrilacin auricular es una Aragons de Salud (65%) una importante inestabilidad
enfermedad que se (3). al tratamiento, siendo la
presenta de forma muy Como han demostrado media de inestabilidad
predominante en la otros estudios, el control de cercana al 40%, porcentaje
poblacin anciana y estos pacientes en ligeramente alto, ya que
adems, presenta una Tratamiento con segn el Sistema Aragons
prevalencia del 8,5% en la Anticoagulante Oral (TAO) de Salud, el estndar de
poblacin espaola mayor se puede realizar en estabilidad debe ser
de 60 (14,19). El estudio Atencin Primaria (AP). El superior al 70% ( . 3)

recoge un 64,3% de la
poblacin anticoagulada
debido a sta indicacin,
cifra ligeramente superior
(2,13,18,19), o inferior (18,20,21)al
resto de estudios
poblacionales. El hecho de
que el paciente fuera
diagnosticado de fibrilacin,
flutter o ambas a la vez, se
presentaba como factor de
proteccin significativo en
cuanto a la presencia de
interacciones
farmacolgicas con
acenocumarol. Ser
diagnosticado de otra causa
aumentaba 2,65 veces ms
el riesgo de presentar
interacciones.
El estudio sugiere que,
dado el alto porcentaje de
pacientes diagnosticados
por fibrilacin auricular, su
gravedad y complicaciones,
y la importancia de un
adecuado tratamiento
anticoagulante, el control
sobre estos pacientes debe
ser minucioso por parte del
equipo mdico y se les d
ms importancia a las
interacciones
farmacolgicas que se
control por parte de este
equipo es eficaz, con un
trato ms cercano al
paciente y sin perder en
ningn momento la calidad,
adems resulta ser un 32%
ms barato que el mtodo
convencional, lo que, dado
el elevado nmero de
controles, representa un
ahorro anual considerable
(6). Se espera que este
porcentaje en primaria vaya
en progresivo aumento. El
personal de enfermera de
Atencin Primaria (AP)
juega un papel importante
dado que es la que se
encarga de realizar dichos
controles capilares y es la
primera en observar
cualquier cambio o complicaciones
complicacin. Por ello,
deben tener una buena
formacin, garantizando la
correcta atencin al
paciente y la eficacia del
tratamiento.
En nuestra poblacin, casi
el 70% de los pacientes
controlados por Atencin
Primaria (AP) permanecen
inestables en menos de la
mitad de los controles, cifra
muy superior frente al
Alcanzar una buena calidad
en el control del
Tratamiento con
Anticoagulante Oral (TAO)
es una carga para el
paciente y para el mdico,
adems de costoso para el
sistema de salud, ya que
requieren frecuentes
extracciones de sangre y
desplazamientos de los
pacientes. La importancia
socio sanitaria del
Tratamiento con
Anticoagulante Oral (TAO)
es que los gastos
originados por el control del
INR (alrededor de unos 90
millones de anuales) son
15 veces menores que los
gastos que supondran las
evitadas,
pero lo ms importante es
que evitan, adems de
importantes secuelas, ms
de 6000 muertes anuales
(3).
Es necesario realizar un
buen control en los
pacientes anticoagulados y
evitar la polimedicacin, as
como valorar el efecto
sumatorio del uso de
diferentes frmacos en el
tiempo. Toda interaccin
farmacolgica se puede
asumir mientras el paciente
sea controlado por el
profesional de primaria,
pero es cierto, que, a veces
el profesional se gua por su
experiencia y confa en los
frmacos ms habituales de
su prctica sin realizar
controles.
La mayora de los estudios
publicados que investigan
las interacciones
farmacolgicas en los
tratamientos
anticoagulantes se refieren
al uso de warfarina y muy
pocos son los que tratan
este problema con
acenocumarol.
Los principios activos que
con mayor frecuencia se
asocian a interacciones con
el acenocumarol en los
tratamientos crnicos de la
poblacin del estudio se
resumen en la tabla 5. La
asociacin ms frecuente
de interaccin
medicamentosa ha sido el
Omeprazol (36,2%),
seguida de Paracetamol
(30,7%), y de Atorvastatina
(12,2%); frmacos que
comparten el resto de
estudios (10,22,29).
Es importante reducir el
nmero de medicamentos
administrados en pacientes
con anticoagulacin oral a
los estrictamente
necesarios, as como
prescribir preferentemente
aquellos de los que exista
una mayor experiencia
clnica en su uso. Sin
embargo, si no existe otra
alternativa teraputica, se
podrn manejar aquellos
frmacos crnicos cuya
interaccin farmacolgica
previsible a largo plazo es
asumible mediante
controles ms frecuentes y terapia anticoagulante sea
el consecuente ajuste de fundamental.
dosis, con lo que la
interaccin queda BIBLIOGRAFA
equilibrada o amortiguada
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estar polimedicado son accesibilidad de los
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el paciente anticoagulado tratamiento anticoagulante
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