UNIVERSIDAD

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA
SALUD
ESCUELA PROFESIONALDE

FORMATO DE LA FICHA DE TRANSFERENCIA

UNIVERSIDAD
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Escuela Profesional de Estomatologa

CLNICA ESTOMATOLGICA LUIS VALLEJOS SANTONI

TRANSFERENCIA

Paciente: ______________________________________________ H.C. N ____________

Se transfiere a: ____________________________________________________________
Motivo: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Diagnstico actual: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tratamiento a seguir: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
CONFORMIDAD DEL PACIENTE

Operador que Operador rea de

Transfiere transferencia

Firma y Sello Firma y Sello

Profesor que transfiere Profesor rea de
transferencia