UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

ANLISIS DE CASO CLNICO SOBRE:

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR, EN PACIENTE ADULTO

MAYOR

Requisito previo para optar por el Ttulo de Mdico.

Autora: Mayorga Quiroga, Sandra Johana

Tutor: Dr. Arguello Guanotsig, Santiago Alexis

Ambato Ecuador

Junio 2016

i
 APROBACIN DEL TUTOR

En mi calidad de Tutor del Trabajo de Investigacin sobre el Anlisis de Caso Clnico

con el tema: POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR, EN PACIENTE
ADULTO MAYOR, de Mayorga Quiroga Sandra Johana, estudiante de la Carrera
de Medicina, considero que rene los requisitos y mritos suficientes para ser
sometido a la evaluacin del Jurado examinador, designado por el Honorable Consejo
Directivo de la Facultad de Ciencias de la Salud

Ambato, Abril 2016

EL TUTOR

Dr. Arguello Guanotsig, Santiago Alexis

ii
 AUTORA DEL TRABAJO DE GRADO

Los criterios emitidos en el Anlisis del Caso Clnico POLIPOSIS

ADENOMATOSA FAMILIAR, EN PACIENTE ADULTO MAYOR, como
tambin los contenidos, ideas, anlisis, conclusiones y propuestas son de exclusiva
responsabilidad de mi persona, como la autora de este trabajo de grado.

Ambato, Abril 2016

LA AUTORA

Mayorga Quiroga, Sandra Johana

iii
 DERECHOS DE AUTOR

Autorizo a la Universidad Tcnica de Ambato para que haga del Anlisis de Caso
Clnico o parte de un documento disponible para su lectura, consulta y proceso de
Investigacin.

Cedo los derechos en lnea Patrimoniales de mi Anlisis de Caso Clnico dentro de

las regulaciones de la Universidad, siempre y cuando esta reproduccin no suponga
una ganancia econmica y se realice respetando mis derechos de Autora.

Ambato, Abril 2016

LA AUTORA

Mayorga Quiroga, Sandra Johana

iv
 APROBACIN DEL JURADO EXAMINADOR

Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el Anlisis de Caso Clnico, sobre
POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR, EN PACIENTE ADULTO
MAYOR de Mayorga Quiroga Sandra Johana estudiante de la Carrera de Medicina.

Ambato, Junio 2016

Para constancia firman:

1er VOCAL 2do VOCAL

PRESIDENTE

v
 DEDICATORIA

El siguiente trabajo es producto del esfuerzo, constancia y dedicacin a la mejor de

las profesiones. Y es dedicado primeramente a un ser superior motivo por el cual
realizo todas mis actividades y pongo en sus manos mi vida entera, a mis padres que
con su amor incondicional fueron soporte durante este largo caminar y no dejaron que
nunca abandone mis sueos. A mis hermanos que ms que eso son amigos,
consejeros y compaeros en el caminar de la vida siempre dispuestos a dar una
palabra de nimo y energa. Por ltimo a mis compaeros quienes han pasado a
formar parte de mi vida he incluso ser mi nueva familia con quienes hemos
compartido experiencias, risas, lgrimas y triunfos.

Mayorga Quiroga, Sandra Johana

vi
 AGRADECIMIENTO

Agradezco primeramente al ser superior por quien realizo todas mis actividades y a
quien pongo en sus manos mi vida entera

A mis padres por ser ese ejemplo de amor, constancia, perseverancia pilar
fundamental para seguir en el duro caminar de la medicina, quien con su cario me
ensearon a luchar por lo que se quiere y no rendirse jams

A mis hermanos con quienes desde nios nos hemos respaldado y con quienes he
compartido momentos gratos de mi vida, ms que hermanos verdaderos amigos,
siempre predispuestos a dar una palabra de nimo y energa..

A mis docentes a todos y cada uno de ellos que fueron parte de este largo aprendizaje,
por compartir sus conocimientos y experiencias, mil gracias.

A mis amigos con quienes he pasado momentos de adversidad y alegra.

A la Universidad Tcnica de Ambato, a quien siempre la llevare en mi mente y

corazn por haberme abierto las puertas y permitirme en cada una de sus aulas
adquirir el conocimiento necesario para ser un profesional.

Al Hospital Provincial Docente Ambato, ya que es ah donde inicie mis primeros

pasos en el arte de la prctica mdica, donde realice mi internado rotativo, a cada uno
de los servicios y personal que forman parte de esta prestigiosa institucin mil
gracias.

Mi efusivo saludo de estima y consideracin a los miembros del Tribunal.

Mayorga Quiroga, Sandra Johana

vii
 NDICE DE CONTENIDO

APROBACIN DEL TUTOR ...........................................................................................ii

AUTORA DEL TRABAJO DE GRADO ...................................................................... iii
DERECHOS DE AUTOR.................................................................................................iv
APROBACIN DEL JURADO EXAMINADOR ............................................................ v
DEDICATORIA ...............................................................................................................vi
AGRADECIMIENTO......................................................................................................vii
RESUMEN .......................................................................................................................iix
SUMMARY ......................................................................................................................xi
I. INTRODUCCIN .......................................................................................................... 1
II. OBJETIVOS .................................................................................................................. 3
OBJETIVO GENERAL ..................................................................................................... 3
OBJETIVOS ESPECFICOS: ............................................................................................ 3
III. RECOPILACIN DE LAS FUENTES DE INFORMACIN ................................... 4
IV. DESARROLLO DEL CASO CLNICO .................................................................... 5
V. ANLISIS DEL CASO CLNICO ............................................................................. 12
DESCRIPCION DE FACTORES DE RIESGO .............................................................. 1327
ACCESO A LA ATENCIN MDICA.......................................................................... 27
CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN ................................................................. 288
IDENTIFICACIN DE PUNTOS CRTICOS ............................................................. 299
VI. CARACTERIZACIN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA ........ .3030
VII. CONCLUSIONES .................................................................................................... 32
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS....................................................................... 33
CITAS BIBLIOGRFICAS, BASE DE DATOS UTA .................................................. 34
ANEXOS.......................................................................................................................... 35

viii
 UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

Autor: Mayorga Quiroga, Sandra Johana

Tutor: Dr. Arguello Guanotsig, Santiago Alexis

Fecha: Abril del 2016

RESUMEN

Los plipos son lesiones de masas discretas que sobresalen en el lumen intestinal.
Aunque ms comnmente espordicas, pueden ser heredados como parte de un
sndrome de poliposis familiar.
La caracterstica fundamental de la Poliposis Adenomatosa Familiar es la aparicin
de ms de 100 plipos adenomatosos en el colon y el recto (pueden llegar a ser
miles), inicindose a una edad muy joven y con un riesgo de cncer colorrectal
cercano al 100% si el paciente no recibe tratamiento de forma precoz.
La Poliposis Adenomatosa Familiar tiene una incidencia de 1:8.000 recin nacidos,
es el segundo sndrome ms frecuente de predisposicin gentica a desarrollar cncer
colorrectal tras el cncer de colon hereditario no asociado a poliposis, siendo
responsable de entre el 1 y 2% de todos los casos de cncer colorrectal.

Se describe el caso de un paciente masculino de 60 aos, el que refiere que hace ms

o menos 1 mes, presenta molestias para defecar, las mismas que se acompaan con
decaimiento, prdida de peso, de ms o menos 10 libras y sensacin de evacuaciones

ix
incompletas, no refiere sangrado rectal, en ocasiones presenta dolor abdominal, tipo
clico, de forma difusa, de moderada intensidad, por lo que acude a Centro de Salud
ms cercano a su domicilio, en donde prescriben medicacin para calmar molestias
abdominales, sin presentar mejora, por lo que paciente regresa a Centro de Salud y es
referido a la consulta de Coloproctologa, del Hospital Provincial Docente Ambato,
en donde se le realiza el interrogatorio, el examen fsico y se le indica los exmenes
correspondientes.

Se destaca los diagnsticos diferenciales, su manejo y falencias que se presentaron

antes y despus de su diagnstico definitivo, as como la de establecer un protocolo
clnico teraputico, para la deteccin temprana y oportuna de la Poliposis
Adenomatosa Familiar.

PALABRAS CLAVES:

POLIPOSIS, ADENOMATOSA, CANCER_COLORRECTAL, PROTOCOLO,

TRATAMIENTO.

x
 TECHNICAL UNIVERSITY OF AMBATO

FACULTY OF HEALTH SCIENCES

CAREER OF MEDICINE

"FAMILIAL ADENOMATOUS POLYPOSIS"

Author: Mayorga Quiroga, Sandra Johana

Tutor: Dr. Arguello Guanotsig, Santiago Alexis

Date: April 2016

SUMMARY

Polyps are lesions of discrete masses protruding into the intestinal lumen. Although
most commonly sporadic, they can be inherited as part of familial polyposis
syndrome.

The fundamental characteristic of the familial adenomatous polyposis is the

appearance of more than 100 adenomatous polyps in the colon and rectum (can
become thousands), starting at a very young age and with a risk of nearby colorectal
cancer 100% if the patient does not receive treatment early.

The familial adenomatous polyposis has an incidence of 1: 8,000 newborns, is the

second most common syndrome genetic predisposition to develop colorectal cancer
after cancer hereditary non-polyposis, accounting for between 1 and 2% of all
colorectal cancer cases.

The case of a male patient of 60 years described, which refers to roughly 1 month
ago, has trouble to defecate, the same that are accompanied by decay, weight loss of

xi
about 10 pounds and feeling evacuations incomplete, refers rectal bleeding,
sometimes with abdominal pain, cramping, diffusely, moderate intensity, so go to the
Health Center closest to your home, where prescribe medication to calm abdominal
discomfort, without showing improvement , so patient returns Health Center and is
referred to consultation Coloproctologia, Ambato Provincial Teaching Hospital,
where he performed the examination, physical examination, and indicates the
corresponding examinations.

Differential diagnosis, management and failures that occurred before and after their
definitive diagnosis and to establish a therapeutic clinical protocol for early and
timely detection of Familial Adenomatous Polyposis stands.

KEYWORDS

POLYPOSIS, ADENOMATOUS, COLORECTAL CANCER, PROTOCOL,

TREATMENT.

xii
I. INTRODUCCIN

La Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF) es un raro trastorno hereditario

autosmico dominante, caracterizado por la aparicin de muchos adenomas en el
intestino grueso. (1)

Hasta ahora, la extirpacin quirrgica completa del colon y recto era el nico mtodo
preventivo contra el desarrollo del cncer colorrectal en pacientes con PAF. (1)

El principal estudio tradicional de la deteccin ha sido la sigmoidoscopia flexible en

familiares de primer grado de individuos con PAF, la primera a los 10 a 15 aos de
edad. (2)
Aunque la PAF se ha diagnosticado a partir del ao de edad, pocos pacientes
presentan plipos en los primeros aos de la vida, siendo los 16 aos la edad media
del desarrollo de los mismos, 29 aos el inicio de los sntomas intestinales y de 40
aos la aparicin del cncer colorrectal, si no se realiza el tratamiento adecuado. La
prevalencia en todo el mundo de la PAF es 1/24.000 habitantes. (3)

La mayora de los adenomas son menores de 1 cm y tienen un bajo riesgo de

transformarse en malignos; menos del 5% de estos, pueden aumentar de tamao con
el tiempo. Adenomas y plipos serrados se clasifican como "avanzado" si son 1 cm o
ms, o contienen caractersticas vellosas o displasia de alto grado. Lesiones
avanzadas se cree que tienen un riesgo ms alto de la acogida o la progresin a la
malignidad. Se ha estimado a partir de estudios longitudinales que se necesita un
promedio de 5 aos de un plipo de tamao medio para el desarrollo de la mucosa de
apariencia normal y 10 aos para un cncer bruto que surja. (4)

Segn las estadsticas mundiales, la tasa de incidencia ajustada por edad (TAE) de
17.2 casos por 100.000, ocupando el cuarto lugar de incidencia entre todos los tipos
de cncer en ambos sexos.

1
Segn la Organizacin Panamericana de la Salud, en Latinoamrica y el Caribe es la
quinta causa de mortalidad por cncer, siendo el segundo tumor digestivo, con una
TAE en hombres del 12,1 y en mujeres de 10,9 siendo la TAE por mortalidad del 7,1
para hombres y de 6,1 para mujeres, creciendo a razn de un 2% anual. Se estima que
en el ao 2045 habr alcanzado en mortalidad al cncer gstrico. (5)

Los Centroamericanos tienen incidencias inferiores en un 50% a los suramericanos.

Colombia, Mxico y el norte de Brasil son las reas de menor ocurrencia de cncer de
colon y recto. (5)

Segn la Sociedad de Lucha contra el Cncer, la mayora de los Canceres

Colorrectales son espordicos (73%), sin antecedentes familiares o personales
conocidos. El CCR familiar constituye el 20%. Los sndromes del CCR hereditario
incluyen el CCR no polipsico hereditario y la Poliposis Adenomatosa Familiar. El
primero se presenta en un 5-8% y el segundo en menos del 1%. (5)

En el ao 2012 murieron 603 personas en el Ecuador por Cncer Colorrectal. La

incidencia es creciente en hombres y mujeres. Podemos observar su comportamiento
en 25 aos en la ciudad de Quito desde 1986 al 2010, en los cuales la tasa
estandarizada de hombres se increment de 7,4 por 100.000 habitantes, en el
quinquenio 1986 a 1990 hasta 11,8 en 2006-2010. En las mujeres este incremento fue
desde 8,6 hasta 10,6. (5)

La importancia de dar a conocer este caso en particular no radica nicamente en el

aspecto clnico o una pronta actuacin del profesional de salud si no tambin
involucra otros elementos como la seguridad social especialmente lo que concierne al
adulto mayor, ya que este grupo etario en particular, es vulnerable al abandono y
descuido tanto de la familia como de la sociedad.

2
II. OBJETIVOS

Objetivo General

Describir el Diagnstico y Tratamiento oportuno de la Poliposis Adenomatosa

Familiar, en el paciente de estudio.

Objetivos Especficos:

Detallar las diferentes causas y factores de riesgo predisponentes para la

aparicin de la enfermedad.
Evaluar la estrategia ms idnea para confirmar el diagnstico de la entidad
estudiada.
Identificar las oportunidades de atencin para el manejo oportuno en los
diferentes niveles de Atencin de Salud, en el paciente de estudio
Describir el protocolos de manejo en paciente con Poliposis Adenomatosa
Familiar.

3
III. RECOPILACIN DE LAS FUENTES DE INFORMACIN

Descripcin de las fuentes de Informacin

La informacin sobre el caso se la obtuvo de fuente primaria (paciente) y secundaria

(Historias Clnicas del Hospital Provincial Docente Ambato)

La realizacin del presente caso clnico, se realiz bajo la descripcin de mltiples

fuentes en la que cabe destacar, la recopilacin y el anlisis detallado de:

Historia clnica, en la que se destaca la revisin de documentos a travs de la

cual se obtuvieron la mayor parte de datos del caso clnico, desde el inicio de
su sintomatologa, tiempo de permanencia en los servicios hospitalarios,
manejos clnicos, caractersticas de la atencin e identificacin de puntos
crticos.
Guas de prctica clnica y artculos de revisin, que evalan todas las
evidencias relevantes con el objeto de ayudar a los mdicos a escoger la mejor
estrategia del manejo posible para el tratamiento de un paciente individual.
Informacin directa a travs de la aplicacin de entrevista al paciente y sus
familiares, quienes brindaron la informacin directa la cual permiti
identificar los factores de riesgo que influyeron de alguna manera en la
evolucin de este caso clnico.
Discusin directa con profesionales y tutor del trabajo de investigacin,
quienes son gua con su experiencia en diferentes campos de la medicina.

4
IV. DESARROLLO DEL CASO CLNICO

Datos de Identificacin del Paciente

Edad: 60 aos
Sexo: Masculino
Estado civil: Casado
Instruccin: Primaria
Etnia: Indgena
Ocupacin: Ninguna
Lugar de Nacimiento: Riobamba
Lugar de Residencia: Pastaza, Puyo (Av. Alberto Zambrano, La Merced)
Fecha de Nacimiento: 22/10/1955
Grupo Sanguneo: A Rh (+)
Fuente de Informacin: Directa

Historia Pasada Patolgica

Antecedentes Familiares: Hermano fallece por Cncer de Colon hace 5 aos.

Antecedentes Patolgicos Personales: No refiere.
Antecedentes Quirrgicos: No refiere.
Alergias: No refiere.

Historia Pasada No Patolgica

Alimentacin: 4 veces al da, dieta rica en carbohidratos y grasas animales.

Miccin: 3-4 veces al da.
Defecacin: 3 veces al da.
Sueo: 6 horas.
Alcohol: No consume.
Tabaquismo: No consume.

5
Revisin de Aparatos y Sistemas

Prdida de peso: hace 1mes, aproximadamente 10 libras

Tenesmo: desde hace 1 mes

Motivo de Consulta

Dolor Abdominal
Molestias para defecar

Enfermedad Actual

Paciente refiere que desde hace ms o menos 1 mes, presenta molestias para defecar,
las mismas que se acompaan con decaimiento, prdida de peso, de ms o menos 10
libras y sensacin de evacuaciones incompletas, no refiere sangrado rectal, en
ocasiones presenta dolor abdominal, tipo clico, de forma difusa, de moderada
intensidad, por lo que acude a Centro de Salud ms cercano a su domicilio, en donde
prescriben medicacin para calmar molestias abdominales, sin presentar mejora, por
lo que paciente acude nuevamente a Centro de Salud y es referido a la consulta de
Coloproctologa, del Hospital Provincial Docente Ambato, en donde se le realiza los
exmenes correspondientes.

Examen Fsico

Medidas Antropomtricas y Signos Vitales

Peso: 48 kg
Talla: 1,62
IMC: 18,32 kg/m2 (Bajo Peso)

Tensin Arterial: 110/80

Frecuencia Cardiaca: 75lpm
Frecuencia Respiratoria: 18rpm

6
 Temperatura: 36,5C
Saturacin de Oxigeno: 91%

Inspeccin General

Paciente de sexo masculino, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona,

marcha adecuada, movimientos corporales espontneos.

Piel y Faneras: Coloracin normal, no cianosis.

Pelo: Acorde con edad y sexo.

Cabeza: Normo ceflica.

Ojos: Agudeza visual conservada, pupilas isocricas, normorreactivas a la luz y a la

acomodacin.

Odos: Agudeza auditiva conservada, conducto auditivo externo permeable, no

presenta secreciones o cuerpo extrao.

Nariz: Mucosas hmedas, no desviacin de tabique nasal.

Boca y Faringe: Labios de aspecto normales, no presenta lesiones, piezas dentales en

regular estado general, faringe normal.

Cuello: Tiroides grado 0 A, no adenopatas, ni masas palpables.

Trax: Simtrico, respiracin normal, ruidos cardiacos rtmicos, normo fonticos, no

soplos.

Abdomen: No se evidencia cicatrices previas, coloracin guarda relacin con el resto

de la piel, a la auscultacin ruidos hidroaereos presentes, a la palpacin suave,
depresible, no doloroso, escaso panculo adiposo, se palpa una masa tumoral ptrea,
no mvil, de bordes irregulares, a nivel de mesogastrio e hipogastrio.

Extremidades: Superiores simtricas, presencia de ndulos de Bouchard y Heberden

bilaterales. Extremidades Inferiores: simtricas, no presencia de edemas.

7
Regin ano rectal: Inspeccin normal.

Tacto rectal. Esfnteres normo tnicos, ampolla rectal vaca, no se palpa tumoracin,
impresiona palparse plipos rectales a 2cm del borde anal.

Exmenes Complementarios

13/11/2015

Biometra Hemtica

Parmetro Reporte Valor de referencia

Leucocitos 12.500 4000-10000 Ul
Neutrfilos 36,3% 50-70%
Hematocrito 44,1% 37-54%
Hemoglobina 13,8 11-16 g/dl
Plaquetas 334.000 150000-450000 Ul

Qumica Sangunea

Parmetro Reporte Valor de referencia

Urea 29,4 mg/dl 16.6 - 48,5
BUN 14 6 20
Glucosa 81,8 mg/dl 74 106
Creatinina 0,98 mg/dl 0,70 1,20
Acido rico 5,5 mg/dl 3,4 7
Colesterol 181,6 mg/dl 0 200
Triglicridos 103,7 mg/dl 0 150
Bilirrubina Total 1,03 mg/dl 0,000 1,4
Bilirrubina Directa 0,29 mg/dl 0,00 0,30
Protenas Totales 6,48 g/dl 6,6 8,7
Albumina 3,68 g/dl 3,97 4,94

8
Amilasa 49 U/L 28 100

Tiempos de Coagulacin

TP: 12 Segundos
TTP: 25 Segundos

Coprolgico

Sangre Oculta en Heces: Negativo

Imagenologa

Ecografa de Abdomen (09/11/2015)

Mltiples Adenopatas intra y retroperitoneales
Sospecha de CA de Colon ascendente
Crecimiento prosttico grado III

Colonoscopia (10/11/2015)

Se observa mltiples imgenes polipoideas de ms de 1 cm de dimetro desde ciego

hasta recto, mucosa con caractersticas empedrado, mltiples plipos, se toma biopsia
de ascendente, transverso, sigmoides y recto, retroversin se aprecia paquetes
hemorroidales GIII trombosadas.

IDg: Poliposis Adenomatosa Familiar, Hemorroides internas G III

Histopatolgico (10/11/2015)

Plipos Adenomatosos con Displasia de Bajo Grado

9
Hiperplasia Folicular

TAC Simple y Contrastada de Abdomen: (23/11/2015)

Masa retroperitoneal en relacin probable con linfoma vs sarcoma, sin descartarse

otra etiologa.
Vena cava inferior (VCI) invadida y posiblemente trombosada en su trayecto
abdominal, se recomienda complementar con eco Doppler de VCI.
Prstata aumentada de tamao.

RX de Trax

Parnquima pulmonar normal, hilios pulmonares discretamente engrosados, sugiere

adenopatas hiliares.

Interconsultas Realizadas

Hematologa: Se solicita valoracin por el Servicio de Hematologa ya que

mediante el estudio imagenolgico de abdomen, informan probable linfoma
vs sarcoma. se solicita exmenes de laboratorio y posterior evaluacin con los
resultados.

Biometra Hemtica (15/12/2015)

Parmetro Reporte Valor de referencia

Leucocitos 12.570 4000-10000 Ul
Neutrfilos 46,6% 50-70%
Hematocrito 44,1% 37-54%
Hemoglobina 13,3 11-16 g/dl
Plaquetas 348.000 150000-450000 Ul

10
Qumica Sangunea (15/12/2015)

Parmetro Reporte Valor de referencia

Urea 25,8 mg/dl 16.6 - 48,5
BUN 12 6 - 20
Creatinina 1,03 mg/dl 0,70 1,20
Calcio 9,53mg/dl 8,0 10,0
TGO 23,3 mg/dl 0 40
TGP: 15,7 mg/dl 0 41
PCR 20,70 mg/dl 0,0 5,0
Deshidrogenasa Lctica 0,29 mg/dl 135 225
(LGH)

BETA 2 MICROGLOBULINA (15/12/2015)

Beta 2 Microglobulina: 3682 609-2164 ng/mL

En la siguiente valoracin por el Servicio de Hematologa, con los resultados

indicados, se recalca que los parmetros de laboratorio no son compatibles con
Linfoproliferacin y se lo refiere a Coloproctologa, para tratamiento definitivo.

No existe un tratamiento especfico de la PAF. Es imprescindible un correcto

seguimiento de los pacientes con la finalidad de planificar las estrategias teraputicas
en el momento adecuado, para reducir el riesgo de aparicin de cncer e incluso de
algunas de las manifestaciones no neoplsicas.

La colectoma sigue siendo el tratamiento de eleccin para evitar el desarrollo de

CCR en pacientes con PAF. Se suele recomendar a una edad temprana (20-25 aos)
en pacientes con PAF clsica y podra retrasarse en pacientes con PAF atenuada. Las
dos opciones quirrgicas habituales son la colectoma total con anastomosis
ileorrectal y la proctocolectoma total con reservorio y anastomosis ileoanal, siendo

11
esta ltima la preferida en casos de PAF clsica al eliminar el riesgo de recidiva en el
mun rectal.

Despus de tener todos los exmenes complementarios y de llegar al diagnstico

definitivo se conversa con el paciente y se le explica las opciones teraputicas
definitivas, por lo que el paciente despus de recibir la explicacin en relacin al
tratamiento quirrgico decide postergar el mismo ya que presenta problemas
familiares, por lo que se decide mantener seguimiento en consulta externa hasta su
resolucin definitiva.

V. Anlisis del Caso Clnico

Los plipos adenomatosos o adenomas colorrectales son neoplasias de las mucosas

con potencial maligno. En la poblacin occidental tienen una prevalencia del 40% en
series endoscpicas y del 25% en series autpsicas. La secuencia adenoma-carcinoma
es bien conocida y se acepta que ms del 95% de los adenocarcinomas de colon
proceden de un adenoma. Se localizan preferentemente en el colon, y en el intestino
delgado son escasos. Es una proliferacin no invasiva de clulas epiteliales. (6)

La anormalidad gentica en la PAF es una mutacin en el gen APC, localizado en el

cromosoma 5q. En pacientes con PAF, la prueba de mutacin de APC es positiva en
75% de los casos. Aunque casi todos los enfermos con PAF tienen un antecedente
familiar conocido de la enfermedad, hasta 25% se presenta sin otros familiares
afectados. Desde el punto de vista clnico, los sujetos forman cientos a miles de
plipos adenomatosos poco despus de la pubertad. El riesgo de cncer colorrectal
durante la vida en personas con PAF es casi de 100% alrededor de los 50 aos de
edad. (2)

12
La aparicin de los plipos en la PAF es un proceso lento que se inicia entre los 10 y
los 20 aos de edad. A lo largo de la vida los plipos van desarrollndose y surgiendo
otros nuevos hasta llegar a ser varios cientos a los 40 aos de edad. Dado que
conocemos que cada adenoma tiene un riesgo de estar malignizado del 2.5% a los 5
aos, del 8% a los 10 aos y del 24% a los 20 aos de su diagnstico, en una
enfermedad como la PAF en la que existen varios cientos de ellos, la aparicin de
cncer en al menos uno ser prcticamente segura en la edad madura si no se toman
medidas.(7)

Factores de Riesgo

Factores Genticos: La Poliposis Adenomatosa Familiar est causada por

mutaciones en las clulas germinales del gen APC, que resultan en un patrn
de herencia autosmica dominante con una penetrancia del 100%, aunque
hasta un 25% de los casos no presentan antecedentes familiares como
resultado de una mutacin de Novo. Existe una marcada variacin en la
expresin del fenotipo en relacin con la posicin de la mutacin dentro de la
secuencia del gen APC.
Antecedentes familiares de primer grado de Cncer Colorrectal o Adenomas
Colorrectales.
Antecedentes de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, de ms de 10 aos de
evolucin.
Pacientes mayores de 40 aos, la incidencia aumenta con la edad.
Factores Dietticos: la dieta rica en fibra, baja en caloras y en grasa animal,
puede reducir el riesgo. La deficiencia de algunos micronutrientes
especialmente como folatos, vitamina D y E incrementa el riesgo

Calcio. Algunos estudios han reportado que un alto consumo de calcio se

asocia a un retardo en el crecimiento de las clulas del colon y, por lo tanto a
un menor riesgo de plipos y cncer.

13
 Vitaminas. Aquellos que haban tomado multivitaminas, en especial cido
flico, por un periodo mayor a los 15 anos, tenan un riesgo 75 por ciento
menor de presentar un tumor en esa zona.

Caf. Existe una gran controversia respecto a varios estudios que relacionan el
alto consumo de caf con una reduccin en el riesgo desarrollar la
enfermedad.

Tabaco. Parece ser que puede agregarse el cncer de colon a la larga lista de
enfermedades que tienen que ver con el habito de fumar cigarrillos.(8)

Un subgrupo de pacientes tiene PAF atenuada (antes conocida como sndrome de

adenoma plano hereditario), que se caracteriza por la presencia de unos pocos plipos
(por lo regular menos de 100), en los que el cncer de colon se presenta en forma
tarda y presentan mutaciones del gen APC de diferentes caractersticas. (9)

Clasificacin

Tan slo el 5% de los adenomas tienen riesgo de malignizar. La probabilidad de

displasia de alto grado y de transformacin carcinomatosa aumenta con el tamao del
plipo, especialmente cuando son de ms de 1 cm, si tienen componente velloso,
cuando los plipos son mltiples y si la edad en el momento del diagnosticado es
superior a 60 aos. Los plipos mixtos precisan de seguimiento al igual que la
Poliposis Hiperplsica (PH). Los Plipos se clasifican segn su Histologa en
Neoplsicos y No Neoplsicos. (6).

14
 Cuadro 1. Plipos Colorrectales y Poliposis Intestinales (6)

Plipos adenomatosos

Los plipos adenomatosos o adenomas colorrectales son neoplasias de las mucosas

con potencial maligno. La secuencia adenoma-carcinoma es bien conocida y se
acepta que ms del 95% de los adenocarcinomas de colon proceden de un adenoma.
Se localizan preferentemente en el colon, y en el intestino delgado son escasos. Es
una proliferacin no invasiva de clulas epiteliales. La OMS clasifica los adenomas
en tubulares (menos de un 20% de componente velloso), tubulovellosos y vellosos.
Aproximadamente el 87% de los adenomas son tubulares, el 8% tubulovellosos y el
5% vellosos. Todos los adenomas tienen algn grado de displasia que puede ser de
bajo o alto grado. El carcinoma in situ corresponde a la displasia de alto grado, en la
cual los focos de neoplasia no superan la muscularis mucosa y, por lo tanto, no tiene
capacidad para diseminarse, mientras que los plipos malignos representan un
adenoma con reas de transformacin carcinomatosa que se extienden a la capa
submucosa y tienen capacidad de diseminacin. (6)

15
Plipos Hiperplsicos

Su prevalencia oscila entre el 5 y el 11% en estudios autpsicos y del 30 al 70% en

revisiones endoscpicas. Habitualmente son pequeos (2-5 mm), en escaso nmero y
distribuidos en el recto-sigma y su aspecto es indistinguible del de los adenomas, se
consideran como no neoplsicos y no se consideran lesiones premalignas. No
obstante, en los ltimos aos se ha avanzado en el conocimiento de estos plipos, y se
sabe pueden tener caractersticas histolgicas y moleculares distintas que han
obligado a describir una nueva clasificacin. (6)

Plipos aserrados

En la ltima dcada se han descrito los plipos aserrados que mantienen una
histologa similar a la de los plipos hiperplsicos pero con incremento en la
concentracin de clulas epiteliales de aspecto aserrado o dentado, puede identificarse
presencia de displasia, susceptibilidad a la metilacin del ADN (hMLH1) y presencia
de mutaciones BRAF. Podran ser responsables de los adenocarcinomas espordicos
con inestabilidad de microsatlites asociada a hipermetilacin del promotor del gen
MLH1. Se clasifican segn sus caractersticas histolgicas e incluyen a los plipos
mixtos que contienen componente hiperplsico y adenomatoso, tienen potencial de
malignizacin, se identifican mutaciones somticas en el gen KRAS, contienen
displasia y pueden tener focos de adenocarcinoma.(6)

Plipos inflamatorios

Son la consecuencia del proceso regenerativo de un foco inflamatorio, pueden

identificarse en diferentes enfermedades del colon que cursan con procesos
inflamatorios de la mucosa, como la enfermedad inflamatoria intestinal, la
esquistosomiasis crnica, la colitis amebiana o la disentera bacilar. (6)

16
Plipos hamartomatosos

Son la proliferacin de clulas maduras de la mucosa. Las dos entidades mejor

conocidas son la poliposis juvenil y el plipo de Peutz-Jeghers.(6)

Cuadro Clnico

El cuadro clnico engloba lesiones extraintestinales, por ejemplo cutneas (fibromas,

lipomas, quistes epidermoides y sebceos), tumor desmoide, osteomas,
anormalidades en mandbula o dentales, hipertrofia congnita del epitelio pigmentado
en retina, angiofibromas nasofarngeos, adems incrementa el riesgo para presentar
tumores malignos como hepatoblastoma, en rbol biliar, tiroides, pncreas y cerebro.
El duodeno es el segundo sitio del tubo digestivo afectado por Poliposis
Adenomatosa Familiar (30 a 70 % de pacientes), con riesgo de carcinoma
periampular en 4.5 %. La edad media es de 52 aos. (10)

Los cambios en los hbitos intestinales son ms comunes en presencia de un

carcinoma franco, en particular en el lado izquierdo del colon o en el recto, pero los
tumores benignos de gran tamao pueden producir tenesmo, estreimiento o
incrementar la frecuencia de los movimientos intestinales. Algunos plipos como el
adenoma velloso muy grande, pueden secretar cantidades copiosas de moco, que son
evacuadas por el recto. Los tumores polipoides pueden producir retortijones
peristlticos o grados de intususcepcin, pero con ms frecuencia los sntomas
obstructivos se deben a una enfermedad diverticular asociada o al sndrome de
intestino irritable y persisten despus de la polipectoma. (9)

Diagnstico

Debido a que se piensa que todos los cnceres colorrectales se originan a partir de
plipos adenomatosos, las medidas preventivas se enfocan en identificar y extirpar
estas lesiones premalignas. Adems, muchos cnceres son asintomticos y la
deteccin puede reconocer estos defectos en una etapa ms temprana y curable. Los
lineamientos de deteccin se aplican a pacientes asintomticos. Cualquier enfermo

17
con una molestia digestiva (hemorragia, cambio de los hbitos de defecacin, dolor,
etc.) requiere una valoracin completa, por lo general mediante colonoscopia. (2)

La colonoscopia es la tcnica de eleccin para el diagnstico de los plipos

colorrectales. Es el patrn oro en la deteccin, localizacin, descripcin del nmero y
tamao de los plipos colorrectales. Adems permite la exresis o la realizacin de
una biopsia en aquellos casos en que la exresis no es posible. Tiene una sensibilidad
superior a la del enema opaco. Tan importante es la colonoscopia como el estudio
histolgico del plipo que permite clasificarlo y decidir el tratamiento y seguimiento
que se debe recomendar. (6)

1. Prueba fecal de sangre oculta (FOBT).

La FOBT se utiliza como una prueba de deteccin para neoplasias de colon en
individuos asintomticos de riesgo promedio. La eficacia de este estudio se basa en
pruebas seriadas porque casi todas las afecciones malignas colorrectales tienen
hemorragias intermitentes. La FOBT es un estudio inespecfico para la peroxidasa de
la hemoglobina; en consecuencia, una hemorragia oculta de cualquier sitio
gastrointestinal proporciona un resultado positivo. No obstante, la prueba directa de la
eficacia de la deteccin con FOBT y la disminucin de la incidencia y la mortalidad
del cncer colorrectal es tan slida que los lineamientos nacionales recomiendan
deteccin anual con FOBT de estadounidenses asintomticos con riesgo promedio
mayores de 50 aos de edad como una de las diversas conductas aceptadas. Es
posible que los mtodos inmunohistoqumicos ms recientes para detectar globina
humana resulten ms sensibles y especficos. Una prueba de FOBT positiva debe ir
seguida de colonoscopia.(2)

2. Sigmoidoscopa flexible.
La deteccin mediante sigmoidoscopia flexible cada cinco aos puede disminuir 60 a
70% la mortalidad por cncer colorrectal, en especial por la identificacin de
personas de riesgo alto con adenomas. Los pacientes que tienen un plipo, cncer u

18
otra lesin en la sigmoidoscopia flexible ameritan colonoscopia. La combinacin de
FOBT con sigmoidoscopia es ms sensible para identificar plipos o cncer que
cualquiera de los estudios aislados y, en consecuencia, se sugiere la combinacin de
los dos estudios como una medida de deteccin razonable. Las recomendaciones de la
American Cancer Society para estadounidenses con riesgo promedio incluyen la
combinacin de FOBT anual y sigmoidoscopia flexible cada cinco aos.(2)

3. Colonoscopa.
En la actualidad, la colonoscopia es el mtodo ms preciso y completo para examinar
el intestino grueso. Este procedimiento es muy sensible para detectar plipos incluso
pequeos (<1 cm) y permite biopsias, polipectomas, control de una hemorragia y
dilatacin de estrecheces. Sin embargo, la colonoscopia requiere preparacin
mecnica del intestino y, en virtud de la molestia relacionada con el procedimiento, se
requiere en la mayora de los pacientes sedacin consciente. Adems, aunque el
riesgo de complicaciones es bajo, es mayor respecto de otras modalidades de
deteccin.(2)

4. Enema de bario con contraste de aire.

Esta prueba tambin es muy sensible para detectar plipos mayores de 1 cm de
dimetro (sensibilidad de 90%). La precisin es mayor en el colon proximal, pero
puede variar en el sigmoide si existe diverticulosis de consideracin. Por este motivo,
para fines de deteccin suele combinarse el enema de bario con sigmoidoscopa
flexible. Las principales desventajas del enema con bario son la necesidad de preparar
mecnicamente el intestino y efectuar una colonoscopia si se descubre una lesin.(2)

Estudio gentico:

Tres tipos de estudios de DNA son clnicamente vlidos:

19
1.- Protein truncation testing (PTT): Es el mtodo de eleccin para localizar la
mutacin en el individuo ndice solo o en combinacin con otras tcnicas de rastreo
de mutaciones. Detecta el 80% de las mutaciones germinales en FAP de modo rpido
pero no est ampliamente disponible en nuestro pas.

2.- Screening de mutaciones (SSCP, HA etc).: Son tcnicas complejas por el gran
tamao del gen APC lo cual dilata el tiempo de resultado para mutaciones poco
frecuentes. Adems siempre debe ir acompaada de secuenciacin posterior para
confirmar la patogenicidad de los patrones aberrantes. Su sensibilidad est entre 50-
66% y se encuentran disponibles en algunos laboratorios espaoles.

3.- Anlisis de ligamiento: Permite determinar el status de portador, pero no

identifica la mutacin, de los individuos en riesgo pertenecientes a grandes familias
con ms de dos miembros clnicamente afectos con un 98% de confianza. (7)
.
Lineamientos para deteccin
Los lineamientos actuales de la American Cancer Society aconsejan seleccionar a la
poblacin de riesgo promedio (asintomtica, sin antecedentes familiares de carcinoma
colorrectal, ni personales de plipos o carcinoma colorrectal, y sndromes familiares),
a partir de los 50 aos de edad. Los procedimientos que se recomiendan incluyen
FOBT anual, sigmoidoscopia flexible cada cinco aos, FOBT y sigmoidoscopia
flexible combinadas, enema de bario con contraste de aire cada cinco aos o
colonoscopia cada 10 aos. Los individuos con otros factores de riesgo deben
seleccionarse en fase ms temprana y con mayor frecuencia. (2)

Vas de diseminacin y evolucin

El carcinoma de colon y recto se origina en la mucosa. El tumor invade de manera

subsecuente la pared del intestino y por ltimo tejidos y otras vsceras adyacentes.
Los tumores pueden tornarse voluminosos y circunferenciales y causar obstruccin

20
del colon. En ocasiones, la extensin local (en especial en el recto) provoca
obstruccin de otros rganos como el urter.
La forma ms comn de diseminacin del carcinoma colorrectal es la invasin de
ganglios linfticos regionales y suele preceder a las metstasis distantes o el
desarrollo de carcinomatosis. La posibilidad de metstasis ganglionares aumenta con
el tamao del tumor, histologa mal diferenciada, invasin linfovascular y
profundidad de la invasin.
La etapa T (profundidad de invasin) es el indicador de prediccin aislado ms
importante de diseminacin a ganglios linfticos. El carcinoma in situ (Tis) que no
penetra la muscular de la mucosa (membrana basal) tambin se conoce como
displasia de alto grado y no debe acompaarse del riesgo de metstasis a ganglios
linfticos. Las lesiones pequeas limitadas a la pared del intestino (T1 y T2) se
acompaan de metstasis a ganglios linfticos en 5 a 20% de los casos, en tanto que
los tumores ms grandes que invaden a travs de la pared del intestino u rganos
adyacentes (T3 y T4) tienen la probabilidad de emitir metstasis a ganglios linfticos
en ms de 50% de los casos. El nmero de ganglios linfticos con metstasis se
correlaciona con la presencia de enfermedad distante y de forma inversa con la
supervivencia. Cuatro o ms ganglios linfticos afectados predicen un mal pronstico.
La diseminacin linftica suele seguir los principales flujos de salida venosos del
segmento de colon o recto afectado. El sitio ms comn de metstasis distantes del
cncer colorrectal es el hgado. Estas metstasis se proyectan por diseminacin
hematgena a travs del sistema venoso portal. El riesgo de metstasis hepticas
aumenta con el tamao y grado del tumor. Sin embargo, incluso los pequeos pueden
propagar metstasis distantes. El pulmn tambin es un sitio de diseminacin
hematgena del carcinoma colorrectal.
Las metstasis pulmonares rara vez ocurren aisladas. Se desarrolla carcinomatosis
(metstasis peritoneales difusas) por diseminacin peritoneal y se acompaa de un
pronstico funesto. (2)

21
Prevencin

Profilaxis primaria
La mayora de carcinomas colorrectales proceden de un adenoma, por lo tanto es
razonable hacer las mismas recomendaciones que en la prevencin del CCR. Se
recomienda: a) moderar el consumo de carne roja, carne procesada, muy hecha o en
contacto directo con el fuego; b) practicar una dieta baja en grasas y rica en frutas,
vegetales, fibra, leche y productos lcteos; c) realizar ejercicio fsico moderado; d)
evitar el sobrepeso, y e) no consumir tabaco y alcohol. (6)

Profilaxis secundaria o cribado

El cribado debe dirigirse a la poblacin asintomtica, sin factores de riesgo
adicionales, a partir de los 50 aos. El mtodo de cribado depende de varios factores,
especialmente de la aceptabilidad y disponibilidad de recursos. Los mtodos que se
han demostrado eficaces son la deteccin de sangre oculta en heces anual o bienal, la
sigmoidoscopia cada 5 aos y la colonoscopia cada 10 aos. La sigmoidoscopia y la
colonoscopia son ms sensibles para la identificacin de plipos. (6)

Profilaxis terciaria o vigilancia

La vigilancia correcta de los pacientes tras una polipectoma debe realizarse mediante
colonoscopia, que deber ser siempre completa y con una preparacin eficaz. Va
dirigida a identificar lesiones sincrnicas que pasaron desapercibidas en la primera
exploracin, as como lesiones metacrnicas. Los pacientes que desarrollan adenomas
tienen una mayor probabilidad de presentar nuevas lesiones a lo largo del
seguimiento, especialmente cuando la lesin inicial es mltiple, tiene un tamao
mayor de 1 cm, componente velloso o presencia de displasia de alto grado. La
periodicidad de la colonoscopia depende de los hallazgos iniciales y durante el
seguimiento. Tambin habr que considerar los antecedentes familiares. (6)

22
 Cuadro 2. Estrategia de Vigilancia de los Adenomas Colorrectales. (6)

Tratamiento
El pilar fundamental del tratamiento es la ciruga. La eleccin de la operacin se
afecta por cuatro factores:
Edad del paciente;
Presencia y gravedad de los sntomas;
Extensin de la poliposis rectal,
Presencia y localizacin de cncer o tumores desmoides.(2)
Se consideran tres procedimientos quirrgicos:

23
 Proctocolectoma total con ileostoma terminal (Brooke) o ileostoma
continente (Kock);
Colectoma abdominal total con anastomosis ileorrectal,
Proctocolectoma restauradora con anastomosis de bolsa ileal-anal, con
ileostoma temporal sin ella. (2)

La polipectoma colonoscpica
La mayora de los plipos adenomatosos y dentadas son susceptibles de extraccin
endoscpica con pinza de biopsia o trampa cauterio, plipos ssiles de ms de 2 a 3
cm se pueden eliminar mediante trampa cauterio usando una variedad de tcnicas
(por ejemplo, por partes o solucin salina-elevacin asistida reseccin mucosa) o
puede requerir ciruga reseccin. Los pacientes con plipos ssiles grandes retirados
en el de manera poco sistemtica debe someterse a una colonoscopia repetida en 2-6
meses para verificar la extirpacin de plipos completa. Complicaciones despus de
la polipectoma endoscpica incluyen la perforacin en 0,2% y hemorragia
clnicamente significativa en 0,3-1% de pacientes. (4)

La proctocolectoma total elimina los riesgos del cncer, deja al paciente con una
ileostoma permanente. La colectoma abdominal (Colectoma subtotal), con
anastomosis ileorrectal, puede ser favorecida cuando el numero de plipos rectales es
bajo, el paciente cumple con seguimiento regular y no es candidato a una colectoma
total con anastomosis anal con bolsa ileal en J. despus de la anastomosis ileorrectal
se espera que el cncer pueda prevenirse mediante la destruccin sigmoidoscopica de
los plipos rectales remanentes cada seis a doce meses. Con vigilancia rigurosa la
incidencia de cncer en el recto remanente es baja. Se ha reportado que tanto el
Sulindac como el Celecoxib inducen regresin de plipos y pueden considerarse para
la quimioprevencin del recto remanente. Si la mucosa rectal se extirpa por completo
el riesgo de neoplasia rectal subsiguiente es casi nulo. (9)

El carcinoma invasivo describe una situacin en la que las clulas malignas se

extienden a travs de la capa muscular de la mucosa del plipo, ya sea pedunculado o

24
ssil. El carcinoma confinado a la tnica muscular de la mucosa no metastatiza y las
anomalas celulares debieran describirse como atipias, el tratamiento para este tipo de
plipos es su extirpacin completa. Si el carcinoma invasivo penetra mas all de la
tnica muscular de la mucosa, hay que valorar el riesgo de metstasis ganglionares y
de recidiva local para saber si es necesario o no una reseccin mas extensa. (11)

Vigilancia pospolipectoma

Los plipos adenomatosos y dentados se pueden encontrar en el 30-40% de los

pacientes cuando se lleva a cabo dentro de otra colonoscopia 3-5 aos despus de la
exploracin y extraccin de plipos inicial.

Por lo tanto, se recomienda la vigilancia endoscpica peridica para detectar estas

lesiones "metacronos", que o bien puede ser nuevos o puede haber sido pasados por
alto durante el examen inicial. La mayora de estos plipos son pequeos, sin
caractersticas de alto riesgo y de poca importancia clnica inmediata.

La probabilidad de detectar neoplasias avanzadas en colonoscopia de supervisin

depende del nmero, tamao y caractersticas histolgicas de los plipos extirpados
en inicial colonoscopia. Los pacientes con adenomas tubulares pequeos 1-2 de 1 cm
(sin caractersticas vellosas o displasia de alto grado) deben tener su prxima
colonoscopia en 5-10 aos.)

Los pacientes con adenomas 3-10, un adenoma de ms de 1 cm, o un adenoma

velloso con caractersticas o displasia de alto grado deben tener su prxima
colonoscopia a los 3 aos. Los pacientes con ms de 10 adenomas deben tener una
colonoscopia a repeticin en 1-2 aos y pueden ser considerados para la evaluacin
de un sndrome de poliposis familiar. Vigilancia colonoscopia a los 5 aos es
apropiado para pacientes con pequeas (menos de 1 cm) plipos serrados sin
citolgico displasia; la colonoscopia de seguimiento a los 3 aos debe ser considerado
para plipos serrados de ms de 1 cm y las con atipia citolgica. No se recomienda

25
para la vigilancia se pacientes con plipos hiperplsicos pequeas y tpicas situadas
en el colon distal y el recto. (4)

Pronstico

Los adenomas vellosos recurren en el sitio de la escisin en cerca del 15% de los
casos despus de la remocin local. Los adenomas tubulares rara vez recurren pero
pueden surgir uno nuevo y un paciente que ha tenido algn tipo de adenoma presenta
un riesgo mayor de desarrollar adenocarcinoma que la poblacin general. (9)

Complicaciones

La perforacin y el sangrado son las dos complicaciones ms frecuentes descritas en

las colonoscopias. Con la polipectoma se aumenta el riesgo de las complicaciones,
que son del 0,3% y el 1%, respectivamente. (6)

Cuadro 3. Plipos Colorrectales. Recomendaciones con nivel de Evidencia Cientfica y Grados de

Recomendacin (6)

26
Descripcin de Factores de Riesgo

Factores de Riesgo Personales

Los factores de riesgo que presenta nuestro paciente es la edad, ya que la incidencia
de presentarse esta enfermedad aumenta con la edad, especialmente en pacientes
mayores de 40 aos, otro factor es el sedentarismo, ya que el paciente no tiene
ocupacin y refiere permanecer la mayor parte de su tiempo en casa. Adems
tenemos el antecedente familiar de un hermano que fallece por presentar Cncer de
Colon hace 5 aos. Adems tenemos que el paciente decide retrasar el tratamiento
quirrgico definitivo por presentar problemas familiares.

Factores Dietticos

El paciente tiene una dieta rica en carbohidratos y grasas animales, la mayor parte de
das de la semana, segn la literatura podemos ver que el consumo de carbohidratos y
grasas animales constituyen un factor de riesgo muy importante para desencadenar
esta patologa.

FACTORES QUE SE RELACIONAN CON LOS SERVICIOS DE SALUD

Oportunidades en la solicitud de la consulta mdica

El paciente acude al Centro de Salud ms cercano a su residencia, por una ocasin, en

donde es atendido y enviado a casa con medicacin, que no ayuda a la mejora
clnica, por lo que paciente decide regresar nuevamente al Centro de Salud, el
paciente es referido al Hospital Provincial Docente Ambato a la consulta externa de
Coloproctologa, el cual se encuentra distante a su sitio de domicilio.

Acceso a la atencin mdica

El paciente debido a su condicin socioeconmica, depende de sus hijas y de los

servicios gratuitos que ofrece el estado, en este caso el Hospital Provincial Docente

27
Ambato. Este ltimo con acceso limitado debido a la distancia que existe entre
ciudades. El paciente con residencia en la ciudad del Puyo que se encuentra ubicado a
102 km de la ciudad de Ambato, capital de la provincia de Tungurahua, en el
Ecuador. El medio de transporte terrestre, es constante para el traslado entre ciudades,
lo que facilita que acuda a las unidades de salud, en este caso el Hospital Provincial
Docente Ambato.

Oportunidades en la atencin de salud

El paciente tuvo una atencin rpida al solicitar los servicios de salud a pesar del
retraso en la derivacin del paciente desde una unidad de atencin a otra, ya que el
diagnostico no fue oportuno, el paciente fue referido al servicio de Coloproctologia,
en donde es evaluado y diagnosticado.

Caractersticas de la atencin

La atencin primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial, basada en mtodos y

tecnologas practicas, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al
alcance de todos los individuos de la comunidad, mediante su plena participacin y a
un costo que la comunidad y el pas puedan soportar en todas las etapas de su
desarrollo, siempre con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin.

La atencin en el sistema de salud al cual pertenece el paciente, hace que la atencin

se vuelve superficial, rpida e inconsistente, por eso el diagnostico tardo, sin
brindarle condiciones educativas y advertencia de los signos de alarma, adems de los
posibles problemas que puede acarrear la enfermedad.

Oportunidades en la Remisin

La remisin de este tipo de pacientes debe ser oportuna, de tal manera que cuente con
una adecuada atencin en las distintas especialidades, Coloproctologa, Ciruga y as
obtener un manejo integral del paciente.

28
Identificacin de puntos crticos

La Poliposis Adenomatosa Familiar, es un raro trastorno hereditario

autosmico dominante, caracterizado por la aparicin de muchos adenomas en
el intestino grueso y que puede dar lugar a trastornos digestivos variados o en
ciertos casos no presentar alteraciones, por lo que pueden impedir su
diagnstico precoz.
Despreocupacin al no acudir a una casa de salud en el tiempo oportuno y la
automedicacin por parte del paciente y as poder tener un diagnstico
temprano de la patologa.
Inexactitud al momento del diagnstico de la patologa por parte del personal
de salud que la atendi inicialmente.
Falta de tratamiento quirrgico definitivo debido a problemas familiares que
presenta el paciente, por lo q decide retrasar tratamiento.

29
VI. CARACTERIZACION DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
Oportunidades de Acciones a la mejora Fecha de Responsable Forma de
mejora cumplimiento acompaamiento

Identificacin Oportuna *Diagnstico y *Desde el contacto *Mdico de atencin *Documentar en

de la Poliposis tratamiento temprano de inicial con el personal primaria en salud para Historia Clnica.
Adenomatosa Familiar la enfermedad. de salud en atencin su diagnstico temprano
*Adecuada anamnesis y primaria hasta la *Registro de pacientes
examen fsico del derivacin al Mdico cirujano, para el con enfermedades
aparato digestivo especialista. tratamiento y crnicas no
seguimiento. transmisibles

No acudir a una casa *Establecer charlas de *Desde el contacto *Todo el personal en *Ministerio de Salud
de salud en el tiempo prevencin dirigidas a inicial con el personal atencin primaria Pblica
oportuno para un la comunidad. de salud en atencin
diagnostico temprano *Efectuar planes de primaria hasta la
mejora a travs de derivacin al
programas de atencin especialista

30
Inexactitud al *Capacitaciones *A partir del ao 2015 y *Ministerio de Salud *Guas clnicas basadas
momento del continuas sobre anualmente Pblica en revisiones
diagnostico de la Poliposis Adenomatosa sistemticas y en la
patologa por parte del Familiar al personal de evaluacin de los
personal de salud que salud. riesgos y beneficios.
atendi inicialmente.
*Establecer guas
diagnosticas aplicadas a
los niveles primarios de
salud con el objeto de
mejorar la atencin de
los pacientes

Referencia tarda a *Instaurar un sistema de *A partir del ao 2015 y *Ministerio de Salud *Todos los niveles de
unidad de mayor prioridades de atencin anualmente Pblica atencin de salud
complejidad para de acuerdo a la
tratamiento patologa y el estado
clnico del paciente.

31
VII. CONCLUSIONES

Se detall a lo largo del presente trabajo las diferentes causas y factores de

riesgos principales de la Patologa estudiada, ya que esto proporciona una
informacin completa y detallada para poder llegar a un diagnstico oportuno.
Se evalu la estrategia ms idnea para establecer el diagnstico oportuno en el
paciente de estudio segn estudios previos, donde se concluye que el mtodo
diagnstico de primera eleccin es la Colonoscopia.
Se identific las oportunidades de atencin medica que tuvo el paciente desde su
llegada al Primer Nivel de Atencin, donde el diagnostico no fue oportuno, ya
que el paciente continuaba con las molestias antes mencionadas, hasta su
referencia al Segundo Nivel de Atencin, donde se le realiz todos los exmenes
complementarios necesarios para llegar al diagnstico definitivo.
Se ha descrito a lo largo de este trabajo protocolos y formas de manejo en
paciente con Poliposis Adenomatosa Familiar, basndose en estudios mdicos
previos.

32
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

BIBLIOGRAFA:

-Brunicardi, C., Andersen, D., Billiar, T., Dunn, D., Hunter, J., Pollock, R., (2007).
Schwartz Manual de Ciruga, Octava edicin, Mexico. (2)

-Doherty, G., Diagnostico y Tratamientos Quirrgicos, Decimotercera edicin,

Michigan. (9)

-Papadakis, M., McPhee, S., Current Medical Diagnosis & Treatment. (2016),
University of California, San Francisco. (4)

-Sabiston, Tratado de Ciruga, Fundamentos Biolgicos de la Practica Quirrgica

Moderna, (2013), Barcelona-Espaa, Decimo novena Edicin. (11)

LINKOGRAFA

-Epidemiologia del Cncer en Quito, 2006-2010, Solca Quito, Disponible en:

http://www.solcaquito.org.ec/index.php/publicaciones/epidemiologia/cancer-en-quito-
2006-2010 (5)

-Gua Para Pacientes Y Familiares Sobre Poliposis Adenomatosa Familiar, Grupo de

Trabajo en Cncer Hereditario de la Sociedad Espaola de Oncologa Mdica
(S.E.O.M.), 2014. Disponible en:
http://www.seom.org/seomcms/images/stories/recursos/infopublico/publicaciones/polipo
sisAdenomatosa/guiaPoliposisAdenomatosa.pdf (7)

-Poliposis Adenomatosa familiar: sndrome de Gardner, 2006. Disponible en:

http://www.secipe.org/coldata/upload/revista/CirPed19.111-114.pdf (3)

-Poliposis Adenomatosa familiar: presentacin de dos casos en gemelos masculinos

idnticos, 2008. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/circir/cc-
2008/cc082m.pdf (10)

33
-Plipos colorrectales y poliposis intestinal, 2014, Disponible en:
http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/Capit
ulo30.pdf (6)

-Preventive effects of low-dose aspirin on colorectal adenoma growth in patients with

familial adenomatous polyposis: double-blind, randomized clinical trial. Accepted: 22
October 2012 Disponible en: http://file:///C:/Users/Sandrita/Downloads/Poliposis-
familiar.pdf (1)

CITAS BIBLIOGRFICAS, BASE DE DATOS UTA

-ProQuest. La amenaza del cncer de colon, 19 May 2001. Disponible en:

http://search.proquest.com/docview/310622133/4FDC21FD1E984FC1PQ/1?accountid=
36765. (8)
-ProQuest. Desarrollan tcnica para extraer plipos del recto sin causar daos, 17 Marzo

2015, Mexico. Disponible en:

http://search.proquest.com/docview/1664141385/9B9DFD7CC2E24465PQ/7?accountid

=36765# (13)

-ProQuest. Pouchitis: Risk Factors, Etiology, and Treatment. 1998. Disponible en:
http://search.proquest.com/docview/995514078/4FDC21FD1E984FC1PQ/24?accountid
=36765. (12)

-ProQuest. La tecnologa va abriendo el camino al manejo de Plipos complejos del

Colon. 20 Mazo 2015, Mezquita. Disponible en:
http://search.proquest.com/docview/1680675506/9B9DFD7CC2E24465PQ/9?accountid
=36765 (14)

34
ANEXOS

ANEXO 1: 09/11/2015 Ecografa Abdominal

35
ANEXO 2: 23/11/2015 TAC simple y contrastada de Abdomen

36
37
 ANEXO 3: 23/11/2015 Rx de Trax

ANEXO 4: 10/11/2015 Colonoscopia

38
ANEXO 5: Informe Anatomopatolgico

39