Municipalidad Distrital de Mancos ACTA DE SUPERVISION AMBIENTAL

DATOS DEL ADMINISTRADO

NOMBRE O RAZON SOCIAL

DEL ADMINISTRADO
ACTIVIDAD ECONOMICA
UBICACIN
NOMBRE DEL DISTRITO
ESTABLECIMIENTO O LUGAR PROVINCIA
OBJETO DE SUPERVISION DEPARTAMENTO
DOMICILIO LEGAL
DIRECCION PARA
NOTIFICACIONES
 DATOS DE LA SUPERVISION

TIPO DE REGULAR MOTIVO DE LA

SUPERVISION SUPERVISION
ESPECIAL ESPECIAL
FECHA DE APERTURA HORA DE APERTURA
SUPERVISIN CIERRE SUPERVISION CIERRE

PERSONAL
DEL
ADMINISTRADO

SUPERVISIONES

PERITOS Y/O
TECNICOS
RTURA
RRE
DNI
DNI
DNI
DNI
DNI
DNI
DNI
DNI
 OBLIGACIONES AMBIENTALES FISCALIZABLES

REQUERIMIENTOS DE INFORMACION EFECTUADOS

N HALLAZGOS
1 HALLAZGOS 1:
2 HALLAZGOS 2:
3 HALLAZGOS 3:

4 HALLAZGOS SUBSANADO

RECOMENDACIN/MEDIDAS VERIFICACIN DE CUMPLIMIENTO (DE SER EL

N ADMINISTRATIVAS CASO)
1
2
3
4

MEDIOS PROBATORIOS

REPRESENTANTES DEL ADMINISTRADO

NOMBRE: NOMBRE:
DNI: DNI:

NOMBRE: NOMBRE:
DNI: DNI:

SUPERVISORES DE LA EFA

NOMBRE: NOMBRE:
DNI: DNI:

PERITOS Y/O TECNICOS

NOMBRE: NOMBRE:
DNI: DNI:

OBSERVACIONES DEL ADMINISTRADO