FORMATO No.

AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO CODIFICACION

uso ESSALUD
LEY 26790
Ley de Modernizacin de Seguridad Social en Salud No.
Tabla 1
DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
Esta afiliado al SCTR? SI EsSALUD EPS NO
Apellidos y Nombres:
Documento de Identidad (DNI - Otros)
Puesto de Trabajo: Antigedad en el Puesto:

Tabla 2
DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
Razn Social:
Cdigo del Empleador

DATOS DEL ACCIDENTE

Fecha del accidente: Hora: Turno: De a hrs
Direccin del Centro de Trabajo:
Departamento Provincia Distrito
Telfono: Fax: 17. Ubigeo (no llenar)
Lugar donde ocurri:
Describa como ocurri:

Forma del accidente Tabla 3 Agente causante Tabla 4

Testigos del Accidente:
Quin lo atendi inmediatamente?:
Donde fue trasladado?:
Declaro que la informacin presentada en este documento es ADMISIN DEL CENTRO ASISTENCIAL ESSALUD
verdadera, sujetndome a la verificacin posterior de la misma.

Firma de quien lo condujo Firma y sello de la entidad empleadora Fecha, Firma y Sello de Recepcin

Quin lo condujo? DNI

CERTIFICACION MEDICA
Fecha de Atencin Hora Centro Asistencial
Parte del cuerpo Tabla 5 Naturaleza Tabla 6 Otros Factores Tabla 7
lesionada de la lesin concurrentes
Dx Principal Cdigo CIE-10
Cdigo
Cdigo CIE-10
CIE-10
Otro Dx
SI NO Destino del paciente Tabla 8
Fallecido?

Mdico tratante:
C.M.P. Apellidos Nombres

MUY IMPORTANTE.- La asistencia mdica por accidente de trabajo,

se brinda sin ningun requisito de calificacin previa, basta verificar
la condicin de trabajador del paciente. (Art. 17.5 D.S 003-98-SA )
Sello y Firma del Mdico Tratante
DISTRIBUCIN GRATUITA - LLENAR SIN ENMIENDAS NI TACHADURAS - VER INSTRUCCIONES AL DORSO
 INSTRUCCIONES
1.- El presente formulario es obligatorio para todo accidente de trabajo, includos aquellos ocurridos en empresas que no estn obligadas a contratar
el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo y es el unico documento a presentar ante un accidente de trabajo, excepto Pescadores, a quienes se le exigira
el parte de zarpe y arrivo, cuando posteriormente presenten el aviso del accidente firmado y sellado por el empleador.
2.- El aviso de accidente reemplaza el pagar, que se suscribe cuando no se puede demostrar la condicin de asegurado del trabajador accidentado.
3.- La persona que conduce al accidentado al servicio de emergencia, deber llenar en forma parcial y provisional el aviso de accidente, debiendo el empleador dentro de los cinco
(05) dias siguientes presentar el aviso con todos los datos completos.
4.- Este formato se llena en original y una (01) copia y se presenta en el sevicio de emergencia del Centro Asistencial ESSALUD donde fue atendido el asegurado accidentado.
5.- En caso que el accidentado sea atendido particularmente, el aviso se presenta en el servicio de emergencia del Hospital ESSALUD donde fue referido, caso contrario en el Centro
Asistencial donde est adscrito segn su credencial de derecho.
GLOSARIO DE TERMINOS
Cdigo Empleador.- Registro Unico de Contribuyente (RUC), Nmero de Identificacin Tributaria (NIT), Otros.
Denunciante del siniestro.- Es el familiar, allegado o el propio trabajador, quien denuncia el accidente de trabajo ocurrido ante la negativa u omisin del empleador,
en cuyo caso llenar el presente aviso de accidente, firmando en el espacio de la persona que conduce al accidentado, haciendo notar su condicin de denunciante.
Direccin del Centro de Trabajo.- Es la direccin exacta del local de la empresa donde ocurri el accidente de trabajo.
Entidad Empleadora.- Empresas o Instituciones Pblicas o Privadas que emplean trabajadores bajo relacin de dependencia.
Puesto de Trabajo.- Es la labor que desempeaba el asegurado en el momento del accidente.

TABLAS

TABLA 1: TIPO DE TRABAJADOR. 29 Agresin con armas 25 Pelvis.

99 Otras formas 29 Tronco, ubicaciones mltiples.
1 Empleado 30 Hombro ( inclusin de clavculas, omoplato y axila)
2 Funcionario TABLA 4: AGENTE CAUSANTE. 31 Brazo.
3 Jefe de planta 32 Codo.
4 Capataz Partes de la edificacin 33 Antebrazo.
5 Tcnico 34 Mueca.
6 Operario 1 Piso 35 Mano (con excepcin de los dedos solos).
7 Otros 2 Paredes 36 Dedos de las manos.
3 Techo 39 Miembro superior, ubicaciones mltiples.
TABLA 2: ACTIVIDAD ECONOMICA DE LA 4 Escalera 40 Cadera
EMPRESA 5 Rampas 41 Mslo.
6 Pasarelas 42 Rodilla.
122 Extraccin de Madera 7 Aberturas, puertas, portones, persianas. 43 Pierna.
130 Pesca 8 Ventanas 44 Tobillo.
210 Explotacin de Minas de Carbn 45 Pie (con excepcin de los dedos).
220 Produccin de Petrleo crudo y gas natural Instalaciones complementarias 46 Dedos de los pies.
230 Extraccin de minerales metlicos. 49 Miembro inferior, ubicaciones mltiples.
290 Extraccin de otros minerales. 10 Tubos de ventilacin 50 Aparato cardiovascular en general.
314 Industrias del tabaco 11 Lneas de gas 70 Aparato respiratorio en general
321 Fabricacin de textiles 12 Lneas de aire 80 Aparato digestivo en general.
323 Industrias del cuero y productos del cuero y 13 Lneas o caeras de agua 100 Sistema nervioso en general.
sucedaneos del cuero 14 Cableado de electricidad 133 Mamas.
331 Industrias de la madera y productos de madera 15 Lneas o caeras de materias primas o productos 134 Aparato genital en general.
y corcho 16 Lneas o caeras de desages 135 Aparato urinario en general.
351 Fabricacin de sustancias qumicas industriales 17 Rejillas 140 Sistema Hematopoytico en general.
352 Fabricacin de otros productos qumicos 18 Estanteras 150 Sistema endocrino en general.
353 Refineras de petrleo 30 Electricidad 160 Pie (solo afecciones drmicas).
354 Fabricacin de productos derivados del petrleo 31 Vehculos o medios de transporte en general. 180 Aparato psquico en general.
y carbn 32 Mquinas y equipos en general. 181 Ubicaciones mltiples, compromiso de
356 Fabricacin de productos plsticos. 33 Herramientas (porttiles, manuales, mecnicos, dos o ms zonas afectadas especificadas
362 Fabricacin de vidrio y productos de vidrio elctricas, neumticas, etc.) en la tabla.
369 Fabricacin de otros productos minerales no metales 34 Aparatos para izar o medios de elevacin.
371 Industria bsica de hierro y acero. 76 Onda expansiva. TABLA 6: NATURALEZA DE LA LESIN
372 Industrias bsicas de metales no ferrosos
381 Fabricacin de productos metlicos Materiales y/o elementos utilizados en el 1 Escoriaciones.
382 Construccin de maquinarias trabajo 2 Heridas punzantes
410 Electicidad, gas y vapor. 3 Heridas cortantes.
500 Construccin. 40 Matrices. 4 Heridas contusas (por golpes o de bordes
712 Transporte Acutico. 41 Paralelas. irregulares
713 Transporte Areo. 42 Bancos de Trabajo. 5 Herida de bala.
920 Servicios de saneamiento y similares 43 Recipientes 6 Prdida de tejidos.
933 Servicios mdicos y odontolgicos, otros 44 Andamios. 7 Contusiones.
servicios de sanidad y veterinaria 45 Archivos. 8 Traumatismos internos.
000 Otras actividades no especificadas 46 Escritorios. 9 Torceduras y esguinces.
47 Asientos en general. 10 Luxaciones.
TABLA 3: FORMA DE ACCIDENTE. 48 Muebles en general 11 Fracturas.
49 Materias primas. 12 Amputaciones.
1 Cada de personas a nivel 50 Productos elaborados. 13 Gangrenas.
2 Cada de personas de altura 14 Quemaduras.
3 Cada de personas al agua. Factores externos al ambiente de trabajo 15 Cuerpo extrao en ojos.
4 Cada de objetos. 16 Enucleacin (prdida ocular)
5 Derrumbes o desplomes de instalaciones 70 Animales. 17 Intoxicaciones.
6 Pisadas sobre objetos. 71 Vegetales. 18 Asfixia.
7 Choque contra objetos 77 Factores climticos. 19 Efectos de la electricidad.
8 Golpes por objetos (excepto cadas) 79 Arma blanca. 20 Efectos de las radiaciones.
9 Aprisionamiento o atrapamiento. 80 Arma de fuego. 21 Disfunciones orgnicas.
10 Esfuerzos fsicos excesivos o falsos movimientos. 99 Otros.
11 Exposicin al fro TABLA 5: PARTE DEL CUERPO LESIONADA
12 Exposicin al calor TABLA 7: OTROS FACTORES CONCURRENTES
13 Exposicin a radiaciones ionizantes 1 Regin craneana (crneo, cuero cabelludo).
14 Exposicin a radiaciones no ionizantes 2 Ojos (con inclusin de los prpados, la rbita y el 1 Ebriedad
15 Exposicin a productos qumicos. nervio ptico). 2 Intoxicacin por drogas.
16 Contacto con electricidad. 6 Boca (con inclusin de labios, dientes y lengua). 3 Epilepsia.
17 Contacto con productos qumicos 9 Cara (ubicacin no clasificada en otro epgrafe). 4 Incapacidad fsica previa.
18 Contacto con fuego 10 Nariz y senos paranasales. 5 Ninguno.
19 Contacto con materias calientes o incandescentes. 12 Aparato auditivo.
20 Contacto con fro 15 Cabeza, ubicaciones mltiples. TABLA 8: DESTINO DEL PACIENTE
21 Contacto con calor. 16 Cuello.
22 Explosin o implosin 20 Regin cervical. 10 Domicilio (alta)
23 Incendio. 21 Regin dorsal. 11 Referido a Policlinico
24 Atropellamiento por animales 22 Regin lumbosacra (columna vertebral y muscular 12 Hospitalizacin
25 Mordedura de animales. adyacentes). 13 Consulta Externa
26 Choque de vehculos. 23 Torax (costillas, esternn) 19 Transferencia a Hospital III - IV
27 Atropellamiento por vehculos. 24 Abdomen (pared abdominal). 20 Sala de observaciones.
28 Falla en mecanismos para trabajos hiperbaricos.