You are on page 1of 42

DAFTAR PUSTAKA

Basuki, Isella, & Sudiat. 2012. Hubungan Faktor Risiko dan Kejadian Mioma Uteri di
Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang: Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Semarang

Benson R. 2008. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi. Edisi 9. Cetakan I. Jakarta:
Penerbit EGC

Manuaba,I.G.B. 2004. Kepanitraan Klinik Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: EGC

Pasinggi, Rarung, & Wagey. 2015. Prevalensi Mioma Uteri Berdasarkan Umur di
RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado.

Price, Sylvia &Wilson. 2006. Patofsiologi Konsep Klinis Dasar Penyakit


(Pathophysiologi; Clinical Concepts Of Diasap Proses). Jakarta : EGC

Yatim, Faisal. 2008. Penyakit Kandungan. Jakarta: Pustaka Populer Obor

Sjamsuhidajat& De jong (ed). 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-3.Jakarta:EGC

Wiknjosastro, H. 2008. Ilmu Kebidanan (Ed. 4). Jakarta : EGC

Mitayani, S. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas (Ed. 1). Jakarta: Salemba


Medika
ASUHAN KEPERAWATAN GINEKOLOGI
PADA Nn. S P0A0 37 TAHUN DENGAN POST MIOMEKTOMI
INDIKASI MIOMA UTERI DI RUANG LILI RUMAH SAKIT BUDI
RAHAYU MAGELANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Praktik Keperawatan Maternitas

Pembimbing Akademik :
Ns. Dwi Susilawati, M.Kep.Sp.Mat

Oleh :
Sarah Aritonang
Atikah Rasa Fauzia

PROGRAM STUDI PROFESI NERS XXIX


DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
FEBRUARI, 2017
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kesehatan wanita khususnya kesehatan reproduksi merupakan salah
satu perhatian untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal. Hal tersebut
menjadi penting karena berdampak luas pada berbagai aspek kehidupan.
Kesehatan reproduksi wanita yang menjadi masalah salah satunya adalah
mioma uteri dimana terus mengalami peningkatan (Basuki, 2012).
Mioma uteri adalah tumor jinak otot rahim, berdasarkan lokasi dan
besarnya dapat memberikan gejala klinis seperti perdarahan, pembesaran dan
pendesakan. Mioma uteri terjadi sekitar 30%-35% tapi tidak semua wanita
memberikan gejala klinis. Di Indonesia, berdasarkan Survei Demografi dan
Kesehatan Indonesia (SDKI) 2006-2007, angka kasus mioma uteri sebesar 20
per 1000 wanita dewasa. Selama 1 tahun, sekitar 49.598 wanita mengalami
mioma uteri.
Mioma uteri memiliki banyak faktor risiko yang meningkat seiring
dengan terjadinya peningkatan umur. Mioma uteri terbanyak terjadi pada
kelompok umur 40-49 tahun dan meningkat pada wanita nullipara. Kejadian
mioma uteri lebih tinggi pada wanita yang memiliki kulit hitam dibandingkan
wanita berkulit putih karena memiliki lebih banyak hormone esterogen
(Benson, 2008). Pengobatan mioma uteri dengan gejala klinik di Indonesia
umummya dengan tindakan operasi yaitu histerektomi (pengangkatan rahim)
atau miomektomi (pengangkatan mioma) pada wanita yang ingin
mempertahankan kesuburannya (Basuki, 2012).
Mioma uteri dapat menimbulkan berbagai masalah jika terjadi
perdarahan abnormal pada uterus yang berlebihan sehingga terjadi anemia.
Anemia ini bisa mengakibatkan kelemahan fisik, kondisi tubuh lemah,
sehingga kebutuhan perawatan diri tidak dapat terpenuhi. Perdaraham

1
abnormal yang terjadi dapat mengakibatkan seseorang mengalami kekurangan
volume cairan dan timbulnya resiko infeksi. Di sisi lain jika dilakukan
tindakan operasi atau pembedahan maka akan terjadi perlukaan sehingga
dapat menimbulkan kerusakan jaringan integritas kulit. (Price, 2006).
Berdasarkan uraian di atas, penulis tertarik untuk menyusun laporan
keperawatan yang berupa Asuhan Keperawatan pada Nn. S dengan
Gangguan Sistem Reproduksi: Mioma Uteri di RSUD Tidar Magelang.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan praktik profesi keperawatan maternitas, diharapkan
mahasiswa mampu memberikan pelayanan dan asuhan keperawatan pada
gangguan sistem reproduksi dan kandungan khususnya pada Nn. SR
dengan mioma uteri.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui gambaran data umum hasil pengkajian kesehatan dan data
klien dengan gangguan sistem reproduksi dan kandungan khususnya
pada Nn. S dengan mioma uteri.
b. Mengetahui diagnosa keperawatan dan prioritas diagnosa yang
muncul berdasarkan pengkajian pada Nn. S.
c. Mengindentifikasikan problem dan etiologi yang muncul
menggunakan kriteria SMART pada kasus Nn. S.
d. Mengidentifikasi rencana tindakan keperawatan berdasarkan masalah
keperawatan yang muncul baik mandiri maupun kolaboratif pada
kasus Nn. S.
e. Mengetahui gambaran rencana tindakan keperawatan dan evaluasi
hasil intervensi yang telah dilakukan pada kasus Nn. S
f. Melakukan intervensi keperawatan berdasarkan evidence base
practice.
g. Mengidentifikasikan rencana tindak lanjut yang tepat berdasarkan
hasil evaluasi dan dokumentasi pada kasus Nn. S

2
BAB II
TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI

Mioma uteri atau yang biasa disebut juga fibromioma uterus,


leiomiofibroma uterus atau uterin fibroid adalah neoplasma jinak yang berasal dari
otot polos dinding uterus. Kejadian mioma uteri lebih sering terjadi pada wanita
selama masa reproduksi. Mioma uteri lebih sering ditemukan pada wanita
nullipara atau kurang subur daripada wanita yang sering melahirkan
(Sjamsuhadajat, 2010).

B. ETIOLOGI

Penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial.


Salah satu hormon yang berpengaruh pada mioma uteri adalah hormon esterogen.
Mioma uteri dijumpai setelah menarche dan setelah menopause hanya sekitar 10%
miom yang masih tumbuh. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan
pengangkatan ovarium. Adanya hubungan dengan kelainan lainnya yang
tergantung estrogen seperti endometriosis (50%), perubahan fibrosistik dari
payudara (14,8%), adenomyosis (16,5%) dan hiperplasia endometrium (9,3%).
Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita
dengan sterilitas.
Beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya
mioma uteri, yaitu:
1. Umur
Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar
10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering
memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun.

3
2. Paritas
Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanirta yang relatif infertil,
tetapi sampai saat ini belum diketahui apakan infertilitas menyebabkan mioma
uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertilitas, atau apakah
kedua keadaan ini saling mempengaruhi.
3. Faktor ras dan genetik
Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadian
mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada
wanita dengan riwayat keluarga yang menderita mioma.
4. Fungsi ovarium
Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan
mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarche, berkembang setelah
kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause. Efek estrogen pada
pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh
estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain (Prawirohardjo, S.
2006).

C. EPIDEMIOLOGI
Studi prevalensi yang dilakukan di delapan negara pada tahun 2009
melaporkan kejadian mioma uteri sebanyak 4,5% pada wanita Inggris, 4,6% wanita
Prancis, 5,5% wanita Kanada, dan 6,9% wanita Amerika Serikat. Prevalensi mioma
uteri mengalami peningkatan hingga 14,1% pada kelompok umur 40 tahun ke atas.
Mioma uteri merupakan indikasi dilakukannya tindakan histerektomi. Sebanyak
39% dari 600.000 histerektomi yang dilakukan di Amerika Serikat di setiap
tahunnya (Pasinggi, 2015).

D. PATOFISIOLOGI

4
Mioma memiliki reseptor esterogen yang lebih banyak dibanding miometrium
normal. Pemberian esterogen bisa menimbulkan tumor fibrimatosa yang berasal
dari sel immatur. Mioma uteri lebih sering ditemukan pada nullipara dan faktor
keturunan juga ikut berperan. Jika tumor dipotong, akan menonjol di atas
miometrium sekitarnya karena kapsulnya berkontraksi. Warnanya abu keputihan,
tersusun atas berkas-berkas otot jalin-menjalin dan melingkar-lingkar didalam
matriks jaringan ikat. Pada bagian perifer serabut otot tersusun atas lapisan
konsentrik dan serabut otot tersusun atas lapisan konsentrik serta serabut otot
normal yang mengelilingi tumor berorientasi sama. Antara tumor dan miometrium
normal, terdapat lapisan jaringan areolar tipis yang membentuk pseudokapsul,
tempat masuknya pembuluh darah kedalam mioma (Mitayani, S. 2009)

E. MANIFESTASI KLINIS

Hampir separuh dari kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada
pemeriksaan pelvik rutin. Pada penderita memang tidak mempunyai keluhan apa-
apa dan tidak sadar bahwa mereka sedang mengandung satu tumor dalam uterus.
Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya gejala klinik meliputi :
1. Besarnya mioma uteri
2. Lokalisasi mioma uteri
3. Perubahan-perubahan pada mioma uteri
Gejala klinik terjadi hanya pada sekitar 35% 50% dari pasien yang terkena.
Adapun gejala klinik yang dapat timbul pada mioma uteri:
a. Perdarahan abnormal
Perdarahan abnormal merupakan gejala klinik yang sering ditemukan (30%).
Bentuk perdarahan yang ditemukan berupa: menoragi, metroragi, dan
hipermenorrhea. Perdarahan dapat menyebabkan anemia defisiensi Fe.
Perdarahan abnormal ini dapat dijelaskan oleh karena bertambahnya area
permukaaan dari endometrium yang menyebabkan gangguan kontraksi otot

5
rahim, distorsi dan kongesti dari pembuluh darah di sekitarnya dan ulserasi dari
lapisan endometrium.
b. Penekanan rahim yang membesar :
1) Terasa berat di abdomen bagian bawah.
2) Gejala traktus urinarius: urine frequency, retensi urine, obstruksi ureter dan
hidronefrosis.
3) Gejala intestinal: konstipasi dan obstruksi intestinal.
4) Terasa nyeri karena tertekannya saraf.
c. Nyeri, dapat disebabkan oleh :
1) Penekanan saraf
2) Torsi bertangkai
3) Submukosa mioma terlahir
4) Infeksi pada mioma
(Wiknjosastro, H. 2008)

BAB III

6
ASUHAN KEPERAWATAN GINEKOLOGI
PADA Nn. S P0A0 (37 TAHUN) DENGAN POST MIOMEKTOMI INDIKASI
MIOMA UTERI

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
a. Nama : Nn. S
b. Alamat : Sambung Kidul Jambewangi Secang RT 1
c. No. RM : 433
d. Umur : 37 Tahun
e. Pendidikan : SMP
f. Pekerjaan : Karyawan
g. Agama : Islam
h. Suku Bangsa : Jawa
B. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. S
Alamat : Sambung Kidul Jambewangi Secang RT 1
Umur : 50 tahun
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Hubungan dengan klien: Ibu
C. Diagnosa Medis : Post miomektomi indikasi mioma uteri P0A0

7
D. Keluhan Utama dan Alasan kunjungan
1. Keluhan Utama: Klien mengeluh merasa nyeri pada perut bagian bawahnya.
2. Alasan Kunjungan
Klien mengatakan keluhan nyeri perut bagian bawah sudah klien
rasakan sejak November 2016. Dua bulan yang lalu klien pernah
memeriksakan dirinya ke dokter dan melakukan pemeriksaan USG dimana
hasilnya besar miom klien sudah 6,8 cm. Kemudian klien memeriksakan
kembali ke poli kandungan RS Budi Rahayu Magelang pada tanggal 20
Februari 2017 dengan nyeri di bagian perut bawah. Klien mengeluh nyeri
dan keluar banyak darah pada saat menstruasi. Kemudian dilakukan
pemeriksaan USG dan klien disarankan untuk melanjutkan perawatan di
ruang Lili RS Budi Rahayu Magelang untuk kemudian dilakukan tindakan
operasi miomektomi. Klien diberikan terapi infus RL dan pemasangan
selang kateter DC.

E. Status kesehatan atau penyakit saat ini


1. Gejala yang dirasakan
a. Gejala Awal
Klien mengeluh merasa nyeri di perut bagian bawahnya sejak tiga
bulan yang lalu. Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala
nyeri 7 dari rentang skala 1-10, klien mengatakan nyeri terus menerus,
dan akan bertambah saat ia melakukan aktivitas yang cukup lama. Klien
juga mengeluh jika sedang menstruasi darah keluar banyak.

8
b. Timbulnya gejala
1) Faktor-faktor yang memperbaiki gejala
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan akan berkurang jika klien
tidak menggerakkan tubuhnya, dan mengkonsumsi obat yang
diperoleh tanpa resep dokter.
2) Faktor-faktor yang memperburuk gejala
Klien mengatakan nyeri akan bertambah sakit apabila klien
beraktivitas lama.

c. Deskripsi gejala
Pengkajian nyeri :
1) P : nyeri karena adanya luka post operasi miomektomi, nyeri akan
bertambah saat klien menggerakkan tubuhnya.
2) Q: nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk.
3) R : nyeri dirasakan di perut bagian bawah (area luka post
miomektomi)
4) S : skala nyeri 7
5) T : nyeri muncul kadang kadang
6) Klien terlihat mengernyitkan wajah menahan nyeri
7) Klien terlihat melokalisasi area luka post operasi pada perut bagian
bawahnya

d. Efek pada gaya hidup


Klien mengatakan akibat nyeri yang dirasakannya, klien tidak mampu
melakukan aktivitas. Klien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur
karena untuk miring kanan miring kiri saja klien mengeluh nyeri. Klien
mengatakan karena nyeri yang masih dirasakannya klien butuh bantuan
dari ibunya untuk beraktivitas seperti makan.

2. Riwayat Ginekologik
a. Karakteristik Menstruasi
1) Siklus
Klien mengatakan menstruasinya teratur, dengan siklus 28 hari.
2) Lama haid
Klien mengatakan setiap kali haid lamanya 5-7 hari.
3) Menarche
Klien mengatakan pertama kali haid pada usia 10 tahun.
4) Periode menstruasi terakhir

9
Klien mengatakan menstruasi terakhir pada tanggal 26 Januari 2017.
5) Pengalaman menstruasi
Klien mengatakan sebelum bulan November menstruasi yang dialami
terasa seperti biasa, nyeri pada hari pertama dan kedua, namun
setelah bulan November menstruasi yang dialami terasa sangat nyeri
mulai dari awal hingga akhir masa menstuasi bahkan hingga beberapa
hari stelah menstruasi. Klien mengatakan saat menstruasi nyeri terasa
panas pada perut bagian bawah.
6) Perdarahan tengah siklus
Klien mengatakan tidak mengalami perdarahan ditengah siklus
menstruasinya.
b. Menopause
Klien belum termasuk menopause karena usia klien masih 37 tahun
dimana usia tersebut termasuk kategori dewasa.
c. Kontrasepsi
Klien mengatakan tidak menggunakan alat kontrasepsi apapun.
d. Usia pada saat kehamilan pertama
Klien belum pernah hamil.
e. Penyakit menular seksusal
Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular seksual.
Status obstetrik : P0A0
3. Riwayat medis masa lalu
a. Penyakit dan pengobatan
Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit, klien
mengatakan sakit yang sering dirasakan hanya pusing, demam dan flu.
b. Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan, obat-
obatan, debu, bulu binatang dan cuaca ekstrem.
c. Penyakit masa kanak-kanak dan imunisasi
Klien mengatakan saat masih kecil hanya sakit biasa seperti demam.
Klien mengatakan tidak mengetahui riwayat imunisasi klien.
4. Penyakit dan pembedahan lainnya
Klien mengatakan belum pernah mengalami pembedahan sebelumnya.
5. Riwayat dirawat di rumah sakit sebelumnya
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya.
6. Kecelakaan atau cidera

10
Klien mengatakan tidak pernah mengalami cidera yang parah, hanya jatuh
dan luka kecil saja. Klien mengatakan tidak pernah mengalami cidera yang
membuat perut klien tertekan dan nyeri hebat.
7. Perilaku yang beresiko
a. Gaya hidup
- Klien mengatakan biasanya mengonsumsi minuman bersoda dan
minuman yang mengandung kafein seperti kopi dan teh.
- Klien mengatakan pada saat bekerja di Jakarta biasanya memakan
makanan instant seperti mie instant.
- Klien mengatakan jika perutnya terasa nyeri maka klien
mengonsumsi obat yang diperoleh tanpa resep dokter.

b. Konsumsi kafein
Klien mengatakan jarang minum kopi tapi lebih sering minum teh.
c. Merokok
Klien mengatakan ia tidak pernah merokok.
d. Alkohol
Klien mengatakan tidak pernah minum-minuman beralkohol.
e. Obat-obatan
Klien mengatakan mengonsumsi obat hanya ketika nyeri di perutnya,
dimana obat yang diperoleh bukan dari resep dokter.
f. Praktek seks yang tidak aman
Klien mengatakan tidak pernah melakukan praktik seks yang tidak aman
atau seks bebas.

8. Riwayat kekerasan / penganiayaan


a. Cedera akibat kekerasan
Klien mengatakan tidak pernah menjadi korban kekerasan.
b. Pengalaman diperkosa
Klien tidak pernah mengalami pemerkosaan
c. Hasil akhir
Tidak ada

9. Riwayat kesehatan keluarga


a. Penyakit keturunan
Klien mengatakan keluarga besarnya tidak mempunyai riwayat penyakit
keturunan hipertensi, diabetes mellitus, ataupun asma.
b. Penyakit saat ini dalam keluarga

11
Klien mengatakan tidak mengetahui penyakit saat ini yang diderita oleh
keluarganya karena tidak pernah periksa ke dokter sehingga tidak
mengetahui apakah ada penyakitnya atau tidak.
c. Riwayat penyakit jiwa dalam keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa
d. Genogram keluarga

53th 78th 83th 65th

60th 57th 62th


55th 60th

Nn.S
(37 Th)

Gambar . Genogram Keluarga Nn. S


Keterangan:

: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Tinggal serumah
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Klien yang identifikasi

10. Riwayat psikososial


a. Kebutuhan Konsep Diri
Harga diri Klien mengatakan merasa lega karena sudah dioperasi
Ideal diri Klien mengatakan ia ingin segera sembuh
Peran diri Klien mengatakan ia merasa sedih karena sudah sebulan tidak
beraktivitas seperti dulu.
Identitas diri Klien mengatakan ia adalah seorang anak
Citra tubuh Klien tidak memiliki masalah dengan citra tubuhnya

12
b. Kebutuhan Stress Koping
Sebelum sakit Saat dikaji
Klien mengatakan sebelum sakit Berbaring ditempat tidur dan ngobrol
ketika ia memiliki masalah ia selalu dengan keluarga ataupun pengunjung
menceritakan pada keluarganya, serta yang datang.
menyerahkan semuanya pada Allah,
dan meminta yang terbaik dari Allah

c. Penatalaksanaan stress
Sebelum sakit :
- Klien mengatakan sebelum sakit ketika ia memiliki masalah ia
terkadang menceritakan orang tua dan keluarganya, serta
menyerahkan semuanya pada Allah, dan meminta yang terbaik dari
Allah
Saat dikaji :
- Klien mengatakan ia hanya berbaring ditempat tidur sambil berdoa
kepada Allah dan ngobrol dengan keluarga ataupun tamu yang
datang.

d. Penyalahgunaan zat
Klien mengatakan tidak pernah menggunaan zat-zat terlarang

F. Pola kesehatan
a. Nutrisi dan Cairan
1) Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Dikaji
A BB = 55 kg BB = 55 kg
(Antropometri) TB = 150 cm TB = 150 cm
IMT = 24,4 (normal) IMT = 24,4 (normal)
B (Biokimia) - Hb = 12,1 g/dL
C (Klinis) Konjungtiva tidak anemis,
turgor kulit elastis, CRT
kembali <2 detik, mukosa bibir
kering, tidak ada gusi yang
berdarah, muka tidak pucat.
D (Diet) Klien makan 3x sehari Klien mengatakan belum
dengan diet kacang- makan setelah dioperasi
kacangan. Klien
menghabiskan 1 porsi
makanan setiap kali
makan tanpa makanan
ringan. Klien tidak
memiliki gangguan nafsu

13
makan
2) Cairan
Sebelum sakit Saat dikaji
Intake Minum : 1800 cc/24 jam Belum minum dan makan
(7-8 gelas) setelah dioperasi
Makan: 300 cc/ 24 jam Cairan infus : 500 cc
AM : 5x52/ 24jam= 260
cc/24 jam
Total 2360 500 cc
Output Urine : 1300 cc/ 24 jam Urine : 300 cc/ 24 jam
Feses : 50 cc/ 24 jam Perdarahan : -
IWL 15x52 cc/ 24 15x55 cc/ 24 jam=34,37
jam=780/24 jam
Balance cairan Intake Output : Intake (Output + IWL) :
2360 - 2130 = +230 cc 500-(300+34,37)= +165,63

b. Personal Hygiene dan Integritas kulit


1) Personal Hygiene
Jenis Sebelum sakit Saat dikaji
Mandi 2x sehari Klien mengatakan belum mandi
setelah dioperasi
Oral hygiene 2 x sehari Belum setelah dioperasi
Keramas 2 hari sekali Belum pernah selama dirumah sakit
Berpakaian 2 kali sehari Ganti baju 1 kali sehari
Memotong Ketika sudah terlihat Belum pernah dipotong selama
kuku panjang. dirumah sakit
2) Integritas kulit
Turgor kulit elastis, terlihat adanya luka post miomektomi pada
perut bagian bawah ditutup dengan balutan, tidak terdapat edem.

c. Aktivitas dan latihan


1). Sebelum sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan V
Mandi V
Berpakaian V
Berhias V
Toileting V
Mobilitas di V
tempat tidur
Berpindah V

14
Kemampuan V
ROM
Berjalan V

2). Saat dikaji


Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan V
Mandi V
Berpakaian V
Berhias V
Toiletting V
Mobilitas di tempat V
tidur
Berpindah V
Kemampuan ROM V
Berjalan V
Keterangan :
0 : mandiri
1 : menggunakan alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tidak mampu
Klien mengatakan merasa nyeri untuk sedikit miring kanan miring
kiri, hanya mampu berbaring di tempat tidur dan belum mampu untuk
bergerak miring kanan dan kiri.

d. Kebutuhan Istirahat Tidur


Jenis Sebelum sakit Saat dikaji
Tidur Klien jarang tidur pada siang hari Belum tidur setelah dioperasi
siang karena harus bekerja.
Tidur Klien tidur sekitar jam 10 malam Belum tidur
malam setelah bekerja
Tidur malam sekitar 6 jam
Keluhan - -

e.Kebutuhan Oksigenasi
Airway Breathing Circulation
Tidak ada sumbatan RR = 22x/menit Suhu = 36,8 0 C
jalan nafas berupa Suara nafas vesikuler, TD = 120/80 mmHg
cairan, sputum ataupun irama nafas regular, tidak HR = 98x/menit
benda asing. terdapat batuk, tidak ada CRT = <2 detik
retraksi dinding dada, tidak Akral hangat

15
ada penggunaan alat bantu
pernapasan.

f. Kebutuhan Eliminasi
1) Eliminasi Fekal
Keterangan Sebelum sakit Saat dikaji
Frekuensi klien mengatakan BAB 1 hari Klien mengatakan belum BAB
kali, terkadang 2 hari sekali. selama di rumah sakit
Konsistensi Lembek. -
Bau Khas feses -
Warna Kuning -
Gangguan - -

2) Eliminasi Urine
Keterangan Sebelum sakit Saat dikaji
Frekuensi 4-5 kali perhari Klien menggunakan DC
Bau Khas amoniak Khas amoniak
Warna Kuning jernih Kuning bercampur sedikit darah
Gangguan - -

g. Kebutuhan Persepsi Sensori, Kognitif


Jenis Sebelum sakit Saat dikaji
Sensori Pendengaran, penglihatan Pendengaran, penglihatan
pengecapan, perabaan, dan pengecapan, perabaan, dan
penciuman baik. penciuman baik.

Kognitif Klien mengetahui bahwa Klien mengetahui penyakit yang


terdapat benjolan di dalam sedang dideritanya saat ini.
perutnya
Psikomotor Klien rutin bekerja dan Klien berbaring di tempat
berinteraksi di lingkungannya. tidurnya

h. Kebutuhan Aman Nyaman


Sebelum sakit :
Klien tidak merasakan nyeri di daerah manapun ataupun gangguan
lainnya.
Saat dikaji :
Klien mengatakan nyeri pada perutnya bagian kirinya.
P : nyeri karena adanya luka post operasi miomektomi, nyeri akan
bertambah saat klien menggerakkan tubuhnya.
Q : nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk.

16
R : nyeri dirasakan di perut bagian kirinya (area luka post
miomektomi)
S : skala nyeri 7
T : nyeri muncul kadang-kadang
Klien terlihat mengernyitkan wajah menahan nyeri

i.Kebutuhan Termoregulasi
Sebelum sakit :
klien mengatakan suhu tubuh klien normal, tidak pernah tinggi
Sebelum sakit Saat dikaji
Klien mengatakan suhu tubuh Suhu = 36,8 0 C
klien normal, tidak pernah
tinggi

j. Kebutuhan Seksual Reproduksi


Klien berjenis kelamin perempuan, klien belum menikah dan orang tua
klien menyayangi klien.
k. Kebutuhan Komunikasi Informasi
Sebelum sakit Saat dikaji
Klien dapat berkomunikasi dengan Klien dapat berkomunikasi dengan lancar,
lancar, tidak ada kesulitan dalam tidak ada kesulitan dalam berbicara
berbicara
Klien mengatakan tidak mengetahui Klien mengatakan telah mengetahui
tentang masalah kesehatan yang ia masalah kesehatan yang ia alami, klien
derita, dan tidak mengetahui perawatan mengatakan belum mengetahui cara
setelah klien dioperasi (miomektomi) perawatan yang tepat setelah operasi
miomektomi

l. Kebutuhan Rekreasi Spiritual


Keterangan Sebelum sakit Saat dikaji
Rekreasi - -
Spiritual Klien beragama islam, Klien beragama islam, tidak dapat
rutin melakukan sholat melakukan ibadah selama di rumah sakit
lima waktu. karena klien hanya bisa tiduran.

17
11. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran composmentis E4M6V5
c. Antropometri
1) BB = 55 kg
2) TB = 152 cm
3) IMT = 24,4 (normal)

d. Tanda-Tanda Vital
1) TD : 120/80 mmHg
2) Nadi : 98 kali/menit
3) RR : 22 kali/menit
4) Suhu : 36,80 C

e. Kepala
1) Inspeksi
Bentuk kepala mesochepal, rambut hitam pendek, penyebaran merata,
rambut agak berminyak, tidak ada lesi.
2) Palpasi
Tidak terdapat benjolan, dan tidak terdapat nyeri tekan.

f. Mata
1) Inspeksi
Mata simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sclera
tidak ikterik, pupil isokor, refleks mata terhadap cahaya normal
dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan gerakan bola mata
normal tidak ada nistakmus.
2) Palpasi
Tidak ada massa dan tidak terdapat nyeri tekan.

18
g. Leher
1) Inspeksi
Bentuk leher normal, tidak ada lesi, reflek menelan baik.
2) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid.
h. Hidung
1) Inspeksi
Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, pelebaran nares hidung
simetris, tidak ada perdarahan dari hidung, penciuman normal, tidak
ada cuping hidung, dan tidak terdapat penggunaan alat bantu
pernapasan.
2) Palpasi
Tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan.
i. Mulut
1) Inspeksi
Bentuk bibir simetris, warna bibir sedikit kehitaman, tidak ada lesi,
mukosa bibir kering dan tidak menggunakan gigi palsu.
2) Palpasi
Tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan.

j. Telinga
1) Inspeksi
Bentuk telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak menggunakan alat
bantu pendengaran dan tidak ada lesi,
2) Palpasi
Tidak terdapat benjolan, dan tidak terdapat nyeri tekan.

19
k. Dada dan Paru
1) Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, persebaran warna kulit merata,
pengembangan dada simetris, dan tidak terlihat adanya retraksi
dinding dada.
2) Palpasi
taktil fremitus kedua sisi sama.
3) Perkusi
Terdengar bunyi sonor di seluruh lapang paru.
4) Auskultasi
Terdengar suara napas vesikuler
l. Jantung
1) Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat
2) Palpasi
Ictus cordis teraba di intercostal V midclavicula sinistra
3) Perkusi
Suara jantung pekak.
4) Auskultasi
Terdengar suara jantung S1 lub dan S2 dub dan tidak terdengar
adanya suara jantung tambahan.

m. Abdomen
1) Inspeksi
Terlihat adanya balutan luka post miomektomi yang ditutup dengan
kassa, luka + 15 cm, tidak terlihat adanya rembesan darah atau pus
pada balutan.

20
2) Auskultasi
Bising usus 5 x/ menit
3) Palpasi
Terdapat nyeri tekan abdomen.
4) Perkusi
Suara timpani, tidak ada pembesaran hati.
n. Genitalia
Tidak ada kelainan anatomis vulva, klien menggunakan selang DC.
o. Ektremitas atas
Tidak tampak adanya edem, tidak ada sianosis, kuku bersih, kulit bersih
berwarna sawo matang, bentuk jari normal, terpasang infus pada tangan
kiri, turgor kulit elastis, tidak terdapat nyeri tekan, capillary refill time
kembali 2 detik, tidak terdapat edema.
p. Ekstremitas bawah
Tidak tampak adanya edema, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang,
bersih, kuku bersih, tidak ada varises, bentuk jari normal, tidak terdapat
benjolan dan nyeri tekan, turgor kulit elastis, capillary refill time < 2
detik, tidak ada udem, kekuatan otot antara kaki kanan dan kiri 5/5.
q. Rektum dan anus
Tidak ada hemoroid.

21
G. Laporan Operasi
Tanggal operasi : 21 Februari 2017 Pukul 10.40 WIB
Jam operasi selesai : 11.30 WIB
Diagnosa pre operasi : mioma uteri
Diagnose pasca operasi : multiple mioma uteri
Jumlah perdarahan : 150 mL
Jenis anestesi : spinal
Jenis operasi : miomektomi
Dikirim untuk pemeriksaan PA : Ya

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Darah Rutin
Tanggal : 18 Februari 2017
Pukul : 11:42 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Ket
Hemoglobin 12,1 g/dL 11,5 16,5
JUMLAH SEL DARAH
Leukosit 6,0 103/ul 4,00 11,00
Eritrosit 4,5 106/ul 3,80 5,80
Hematokrit 35,0 % 37,0 47,0 L
Angka Trombosit 329 103/ul 150 450
DIFF COUNT PERSENTASE
Eosinofil 2 % 16
Basofil 0 % 01
Netrofil Segmen 51 % 40 75
Limfosit 39 % 20 45
Monosit 8 % 2 10
DIAMETER SEL/ SIZE
RDW-CV 12,4 % 11,7 14,4
RDW-SD 34,6 fL 36,4 46,3 L
P-LCR 39,0 % 9,3 27,9 H
Golongan Darah O
PT+APTT
Kontrol PT 10,2 detik 9,4 12,8
Kontrol APTT 24,1 detik 22,3 30,1
PT 8,8 detik 11,0 14,0 L
INR 0,81 0,81 1,21
APTT 26,7 detik 26,0 37,0
Gula Darah Sewaktu 103 mg/dL 70 140
Paket Elektrolik
Narium 148 mEq/L 136 146 H
Kalium 3,82 mEq/L 3,50 5,10

22
Klorida 103 mmol/L 98,0 106,0
Fungsi Ginjal
Ureum 22,3 mg/dL 16,6 48,5
Kreatinin 0,59 mg/dL 0,51 0,95
Fungsi Hati
SGOT 17,0 U/L < 32
SGPT 14,0 U/L < 33
SERO IMUNOLOGI
HBs Ag Negatif Negatif

2. Program Terapi
No Tanggal Pemberian Rute Nama obat Dosis Waktu
Pemberian
1. 21 Februari 2017 Parenteral Infus RL 20 tpm 1500 cc 24 jam
Injeksi Cefotaxime 1 gr 2x1
Supositoria Sulcolax sub 2x1
Oral Dulcolax tab 2x1
2. 22 Februari 2017 Parenteral Infus RL 20 tpm 1500 cc 24 jam
Injeksi Cefotaxime 1 gr 2x1
Asam 500 mg 3x1
Tranexamat
Ketorolac 30 mg 3x
3. 23 Februari 2017 Parenteral Infus RL 20 tpm 1500 cc 24 jam
Injeksi Cefotaxime 1 gr 2x1
Asam 500 mg 3x1
Tranexamat
Ketorolac 30 mg 3x1

23
II. ANALISA DATA
No Hari/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa TTD
Tanggal Keperawatan Keperawatan
1. Selasa, 21 Ds: Nyeri akut Agen cidera Nyeri akut Kelompok
Februari - Klien mengatakan nyeri pada perutnya bagian bawahnya (00132) biologis (luka (00132) agen 2
2017 - P : nyeri karena adanya luka post operasi miomektomi, nyeri jahit post cidera biologis
miomektomi) (luka jahit post
akan bertambah saat klien menggerakkan tubuhnya.
miomektomi)
- Q: nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk.
- R : nyeri dirasakan di perut bagian bawah (area luka post
miomektomi)
- S : skala nyeri 7
- T : nyeri muncul kadang-kadang
Do:
- Klien terlihat mengernyitkan wajah menahan nyeri
- Klien terlihat melokalisasi area luka post operasi perut bagian
bawahnya
2. Selasa, 21 DS : Defisit Kelemahan Defisit Kelompok
Februari - Klien mengatakan belum mampu untuk bergerak perawatan diri 2
perawatan diri
2017 DO : (00109)
- Klien terlihat berbaring di tempat tidur (00109)
- Klien terlihat belum mampu untuk bergerak miring kanan
berhubungan
miring kiri
- Terlihat klien belum mampu untuk beraktivitas seperti toileting, dengan
berpakaian, dan aktivitas lainnya
kelemahan
3. Selasa, 21 DS : Resiko infeksi Luka post Resiko infeksi Kelompok
Februari Klien mengatakan tidak merasa panas pada bagian perut bekas (00004) operasi berhubungan 2
2017 luka operasi. miomektomi dengan luka
DO : post operasi
Klien menjalani operasi miomektomi miomektomi
Terdapat luka bekas operasi miomektomi (00004)
sepanjang 15cm dan lebar 1 cm
Luka tertutup
Tidak terdapat kemerahan
Tidak terdapat pembengkakan
Tidak terdapat pus

III.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan agen cedera biologis (luka jahit post miomektomi)
2. Defisit perawatan diri (00109) berhubungan dengan kelemahan
3. Resiko infeksi (00004) berhubungan dengan luka post operasi miomektomi

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN


No Hari/Tgl Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Keperawatan

1. Selasa, 21 Nyeri akut (00132) Setelah dilakukan tindakan Pain management (1400) Kelompok
Februari berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Kaji lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas dan 2
2017 agen cidera biologis nyeri klien berkurang dengan intensitas nyeri
(luka jahit post kriteria hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal ketidaknyamanan
miomektomi) 1. Klien mampu mengenal 3. Ajarkan bagaimana mengatasi nyeri secara non
nyerinya (skala, intensitas, farmakologi (teknik relaksasi nafas dalam,
frekuensi dan tanda nyeri) massase, distraksi, dan memposisikan klien)
2. Klien dapat mengontrol 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
nyerinya dengan teknik 5. Tingkatkan istirahat klien
nonfarmakologi 6. Evaluasi keefektifan cara mengontol nyeri.
3. Klien melaporkan nyeri Relaxation Therapy (6040)
berkurang dari 7 menjadi 3 (0- 1. Jelaskan mengenai jenis, cara dan manfaat teknik
10) relaksasi
2. Kaji keinginan klien tentang partisipasi dan
kemampuan dalam memilih dan melakukan
teknik relaksasi
3. Berikan pengertian lebih lanjut dan detail
mengenai teknik relaksasi yang dipilih
4. Motivasi klien untuk mempraktikkan teknik
relaksasi
5. Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam
6. Kaji keefektfan penggunaan teknik relaksasi
Analgesic Administration (2214)
1. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan setelah
pemberian analgetik
2. Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesik
yang sesuai
3. Evaluasi keefektifan pemberian analgesik
2. Selasa, 21 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan Self care assistance (1800) Kelompok
Februari diri (00109) keperawatan selama 3 x 24 jam 2
2017 berhubungan dengan klien dapat melakukan aktivitasnya 1. Monitor kemampuan perawatan diri klien secara
kelemahan dengan kriteria hasil: mandiri
1. Mampu melakukan tugas fisik 2. Monitor kebutuhan klien terkait dengan alat-alat
yang paling mendasar dan kebersihan diri, alat bantu berpakaian, berdandan,
aktivitas perawatan pribadi eliminasi, dan makan
secara mandiri 3. Pertimbangkan usia klien ketika meningkatkan
aktivitas perawatan diri
2. Mampu mempertahankan
4. Berikan bantuan sampai klien mampu melakukan
kebersihan pribadi dan
perawatan mandiri
penampilan yang rapi secara
5. Dorong klien untuk melakukan aktivitas normal
mandiri
sehari-hari sampai batas kemampuan klien
3. Mampu untuk mengenakan 6. Dorong kemandirian klien tapi bantu ketika klien
pakaian dan berhias sendiri tak mampu melakukannya
secara mandiri 7. Ajarkan keluarga klien untuk mendukung
kemandirian klien dengan membantu ketika klien
tidak mampu untuk melakukan perawatan diri
3. Selasa, 21 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Infection Control (6550) Kelompok
Februari (00004) keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Observasi kulit di sekitar balutan 2
2017 berhubungan dengan diharapkan resiko infeksi 2. Pertahankan lingkungan agar tetap aseptik
luka post operasi berkurang dengan kriteria hasil : 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
miomektomi a. Tanda-tanda vital klien dalam melakukan tindakan
batas normal : 4. Instruksikan pada keluarga untuk cuci tangan saat
(tekanan darah 120/80 mmHg, berkunjung dan sebelum meninggalkan pasien
nadi 60-100 x/menit, suhu 5. Anjurkan klien untuk diit TKTP
36,50-37,50C, dan pernapasan 6. Lakukan perawatan luka post miomektomi
16-24 x/menit) 7. Kolaborasi pemberian antibiotik
b. Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi seperti
kemerahan, bengkak, dan
panas

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari, No Dx
Jam Implementasi Respon TTD
Tanggal Kep

S : Klien mengatakan ia merasa lemas


Memonitor keadaan umum dan tanda- O:
Selasa, 21 13.00 tanda vital (tekanan darah, nadi, Kelompok 2
1, 2,3 - Klien terlihat lemas
Februari 2017 WIB pernapasan, dan suhu) klien
- TD: 120/80 mmHg, nadi : 98 kali/menit, RR
: 22 kali/menit, suhu : 36,80 C

13.03 2 Memonitor kemampuan perawatan S: - Kelompok 2


WIB diri klien secara mandiri O:
- Klien tampak tidak hanya bisa tiduran
- Klien tidak mampu untuk beraktivitas
seperti berpakaian mandiri

S: -
O:
Memonitor kebutuhan klien terkait - Klien tampak dibantu oleh ibunya untuk
13.03
2 dengan alat-alat kebersihan alat bantu berdandan Kelompok 2
WIB berpakaian, berdandan, eliminasi, dan - Klien belum menggunakan alat-alat
makan kebersihan seperti menggunakan alat
berhias dan menggunakan alat makan

S:
- Klien mengatakan ia merasa nyeri pada
perut bagian bawahnya
P : nyeri karena adanya luka post operasi
miomektomi, nyeri akan bertambah saat
klien menggerakkan tubuhnya.
Q: nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-
Mengkaji lokasi, karakteristik, tusuk.
13.05
1 frekuensi, kualitas, dan intensitas R : nyeri dirasakan di perut bagian bawah Kelompok 2
WIB
nyeri klien (area luka post miomektomi)
S : skala nyeri 7
T : nyeri muncul kadang-kadang

O:
- Klien terlihat mengernyitkan wajah
menahan nyeri
- Klien terlihat memegangi perut bagian
bawahnya
S : Klien mengatakan merasa sedikit lebih
13.10 Menganjurkan klien untuk latihan nyaman setelah relaksasi nafas dalam
1 Kelompok 2
WIB relaksasi nafas dalam O : Klien tampak kooperatif untuk diajarkan
relaksasi nafas dalam
S : Klien berusia 37 tahun
13.15 Mempertimbangkan usia klien ketika O : Klien tampak belum bisa untuk
2 Kelompok 2
WIB meningkatkan aktivitas klien meningkatkan aktivitasnya seperti
menggerakkan kakinya

S:-
O:
- Tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi
20.10
3 Mengobservasi kulit di sekitar (kemerahan, bengkak, panas) di sekitar Kelompok 2
WIB balutan (adanya tanda-tanda infeksi) balutan luka operasi
- Luka tampak tertutup balutan yang tampak
kering dan bersih

S:-
20.15 Melakukan kolaborasi dalam
3 O: Kolaborasi dalam pemberian cefotaxime 1 Kelompok 2
WIB pemberian antibiotik
gr

20.15 S:
1 Melakukan kolaborasi pemberian
WIB O : Pemberian analgetik ketorolac 30 mg
analgetik

S:
- Klien mengatakan akan menjaga balutan
20.20 Menganjurkan untuk menjaga tetap kering
3 Kelompok 2
WIB balutan tetap kering O:
- Klien tampak memahami anjuran yang
diberikan

Rabu, 22 08.00 1,2 Memonitor keadaaan umum klien S: Kelompok 2


Februari 2017 - Klien mengatakan sudah tidak terlalu lemas,
WIB klien mengatakan masih nyeri diperutnya.
O:
- Klien masih tampak menahan rasa sakit
- Klien belum bisa untuk berpindah tempat tapi
sudah bisa mengubah posisi dari tidur ke
duduk

08. 15 1 Mengkaji respon nyeri klien S:

WIB - Klien mengatakan nyeri yang di perutnya


sudah mulai berkurang

P : nyeri karena adanya luka post


miomektomi, nyeri bertambah saat klien
menggerakkan tubuhnya
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri pada abdomen kuadran bawah,
Kelompok 2
pada bekas luka operasi
S : skala nyeri 6 dari rentang skala 1-10
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul

O:

- Klien terlihat berhati-hati saat bergerak atau


memposisikan tubuhnya lebih ke atas tempat
tidur dan mengernyitkan dahi sambil
menahan sakit saat bergerak.

08.20 1 Menganjurkan klien untuk relaksasi S: Klien mengatakan merasa lebih nyaman
nafas dalam setelah relaksasi nafas dalam
WIB Kelompok 2
O: Klien tampak kooperatif melakukan
relaksasi nafas dalam
08.25 2 Memberikan bantuan sampai klien S:
mampu melakukan perawatan mandiri
WIB seperti membantu mengubah - Klien mengatakan masih terasa nyeri saat
posisinya ke posisi duduk akan menggerakkan tubuhnya miring

- Klien berkata bahwa yang membantunya


adalah ibunya

O: Kelompok 2

- Klien tampak belum mampu melakukan


perawatan diri yang mendasar secara mandiri
seperti mengenakan pakaian dan berhias
secara mandiri

- Klien tampak kooperatif untuk dibantu


mengubah posisinya

08. 30 2 Mendorong klien untuk melakukan S: Klien mengatakan akan berusaha


aktivitas normal sehari-hari sampai beraktivitas sebisanya dengan pelan-pelan
WIB batas kemampuan klien Kelompok 2
O: Klien tampak mau meningkatkan
aktivitasnya secara mandiri

08.30 1 Melakukan kolaborasi pemberian S:


analgetik Kelompok 2
WIB O : Pemberian analgetik ketorolac 30 mg

08.30 3 Melakukan kolaborasi pemberian S:


antibiotik Kelompok 2
WIB O : Pemberian antibiotic cefotaxime 1 gr

08.35 2 Mengajarkan keluarga klien untuk S : Ibu klien mengatakan akan membantu klien Kelompok 2
mendukung kemandirian klien dengan beraktivitas seperti membantu mengubah posisi
WIB membantu ketika klien tidak mampu dan membantu berpindah tempat dari tempat
untuk melakukan perawatan diri tidur

O:

- Ibu klien tampak belum bisa untuk


membiarkan klien beraktivitas mandiri

08.40 3 Mengobservasi adanya tanda-tanda S:-


infeksi pada area balutan luka Kelompok 2
WIB O : Tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi
(kemerahan, panas, dan bengkak)

08.50 3 Mencuci tangan sebelum dan S:-


sesudah melakukan tindakan Kelompok 2
WIB O : Luka tampak bersih dan tidak terdapat
tanda-tanda infeksi

08.55 3 Menganjurkan klien untuk menjaga S : Klien mengatakan akan menjaga balutan
balutan tetap kering tetap kering
WIB Kelompok 2
O : Tampak balutan kering dan tidak ada
rembesan

12.00 1,2, & 3 Memonitor tanda-tanda vital klien S:-


(tekanan darah, nadi, pernapasan, dan Kelompok 2
WIB suhu) O : TD : 120/70 mmHg, Nadi : 80 x/menit,
Suhu : 36,20C, RR : 20 x/menit

15.40 1,2, & 3 Memonitor tanda-tanda vital klien S:-


Kamis, 23 (tekanan darah, nadi, pernapasan, dan Kelompok 2
Februari 2017 WIB suhu) O : TD : 120/80 mmHg, nadi : 82 x/menit, suhu
: 36,20C, pernapassan 20 x/menit

15.43 2 Memonitor kemampuan pasien dalam S: - Kelompok 2


melakukan perawatan diri secara
WIB mandiri O:

- Klien tampak sudah bisa melakukan


perawatan diri seperti berhias

- Klien tampak belum bisa melakukan


perawatan diri seperti toileting, berpakaian,
membersihkan diri secara mandiri

15.45 1 Mengkaji lokasi, karakteristik, S:


frekuensi, kualitas, dan intensitas
WIB nyeri klien - Klien mengatakan nyeri yang di perutnya
sudah mulai berkurang

P : nyeri karena adanya luka post


miomektomi, nyeri bertambah saat klien
menggerakkan tubuhnya
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
Kelompok 2
R : nyeri pada abdomen kuadran bawah,
pada bekas luka operasi
S : skala nyeri 3 dari rentang skala 1-10
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul

O : Klien terlihat berhati-hati saat bergerak


atau memposisikan tubuhnya di tempat
tidur dan tampak mengernyitkan dahi
sambil menahan sakit saat bergerak.

15.50 1 Menganjurkan klien untuk S : Klien mengatakan akan melanjutkan ketika


melanjutkan relaksasi nafas dalam nyeri timbul
WIB Kelompok 2
O : Klien tampak memahami anjuran yang
diberikan
15.55 2 Memberikan bantuan saat klien S : Klien mengatakan sudah mampu untuk
melakukan perawatan diri membersihkan diri walaupun masih butuh
WIB bantuan dari ibunya Kelompok 2

O : Klien tampak didampingi oleh ibunya

16.00 2 Mendorong kemampuan klien untuk S : Klien mengatakan akan secara perlahan
melakukan aktivitas sehari-hari meningkatkan kemandirian dalam
WIB melakukan aktivitas Kelompok 2
O : Klien tampak sudah memahami anjuran
yang diberikan

16.05 3 Mengobservasi adanya tanda-tanda S:-


infeksi pada area balutan luka Kelompok 2
WIB O : Tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi

16.10 3 Menganjurkan klien untuk menjaga S : Klien mengatakan akan menjaga balutan
balutan agar tetap kering tetap kering Kelompok 2
WIB
O : Klien tampak sudah memahami

1 Melakukan kolaborasi dalam S:


pemberian analgetik Kelompok 2
O : Pemberian analgetik ketorolac 30 mg

3 Melakukan kolaborasi dalam S:


pemberian antibiotik Kelompok 2
O : Pemberian antibiotik cefotaxime 1 gr

VI. EVALUASI KEPERAWATAN


No. Tanggal, Jam Dx. Keperawatan Evaluasi Proses TTD
1. Selasa, 21 Februari 2017, Nyeri Akut (00132) S: Klien mengeluh nyeri pada perut bagian bawahnya Kelompok 2
21.00 WIB berhubungan dengan Agens
cedera fisik (luka jahit post P : Nyeri disebabkan karena adanya luka post miomektomi, nyeri
miomektomi) akan bertambah saat klien menggerakkan tubuhnya

Q : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk

R : Nyeri terasa pada abdomen kuadran bawah yang terdapat luka


post miomektomi

S : Nyeri skala 7 dari rentang skala 1-10.

T : Nyeri muncul kadang-kadang.


- Klien mengatakan merasa lebih nyaman setelah relaksasi nafas
dalam
O:
- Klien terlihat mengernyitkan wajah menahan nyeri
- Klien terlihat memegangi perut bagian bawahnya
- Klien terlihat kooperatif melakukan relaksasi nafas dalam
A:

- Masalah nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (luka jahit
post miomektomi) belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

- Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan suhu)


klien

- Anjurkan klien untuk melanjutkan latihan relaksasi nafas dalam

- Evaluasi skala nyeri klien

- Kolaborasi pemberian analgetik ketorolac 30 mg


2. Selasa, 21 Februari 2017, Defisit perawatan diri (00109) S: Kelompok 2
21.00 WIB berhubungan dengan
kelemahan - Klien berusia 37 tahun

O:

- TD : 120/80 mmHg, nadi : 82 x/menit, suhu : 36,20C, pernapassan 20


x/menit

- Klien tampak hanya bisa tiduran

- Klien tampak belum bisa untuk meningkatkan aktivitasnya seperti


menggerakkan kakinya

- Klien tidak mampu untuk beraktivitas seperti berpakaian mandiri

A:

- Masalah defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan


belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor kemampuan perawatan diri klien secara mandiri
- Berikan bantuan sampai klien mampu melakukan perawatan mandiri
- Dorong klien untuk melakukan aktivitas normal sehari-hari sampai
batas kemampuan klien
- Dorong kemandirian klien tapi bantu ketika klien tak mampu
melakukannya
- Ajarkan keluarga klien untuk mendukung kemandirian klien dengan
membantu ketika klien tidak mampu untuk melakukan perawatan
diri

3. Selasa, 21 Februari 2017, Resiko infeksi berhubungan S: Kelompok 2


14.00 WIB Klien mengatakan akan merawat lukanya agar tetap kering
dengan luka post operasi
O:
miomektomi (00004) A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
Observasi tanda-tanda infeksi di sekitar balutan
Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
Anjurkan klien untuk menjaga luka tetap kering
Kolaborasi dalam pemberian antibiotik

1. Rabu, 22 Februari 2017, Nyeri Akut berhubungan S: Kelompok 2


14.00 WIB dengan Agens cedera fisik (luka
jahit post miomektomi) (00132) Klien mengatakan nyeri yang di perutnya sudah mulai berkurang

P : nyeri karena adanya luka post miomektomi, nyeri bertambah saat


klien menggerakkan tubuhnya
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri pada abdomen kuadran bawah, pada bekas luka operasi
S : skala nyeri 6 dari rentang skala 1-10
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul

O:

Klien terlihat berhati-hati saat bergerak atau memposisikan tubuhnya


lebih ke atas tempat tidur dan mengernyitkan dahi sambil menahan
sakit saat bergerak
A:
- Masalah nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (luka
jahit post miomektomi) belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan suhu)
klien
- Anjurkan klien untuk relaksasi nafas dalam
- Berikan lingkungan yang tenang
- Evaluasi skala nyeri klien
- Kolaborasi pemberian analgetik
2. Rabu, 22 Februari 2017, Defisit perawatan diri (00109) S: Kelompok 2
14.00 WIB berhubungan dengan
kelemahan - Klien berkata bahwa yang membantunya untuk melakukan
perawatan diri adalah ibunya

O:
- Klien tampak belum mampu melakukan aktivitas yang mendasar
perawatan diri secara mandiri
- Klien tampak mau meningkatkan aktivitasnya secara mandiri
- Klien tampak belum mampu melakukan perawatan diri secara
mandiri seperti mengenakan pakaian dan berhias secara mandiri

A:

- Masalah hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri


belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

- Monitor kemampuan perawatan diri klien secara mandiri


- Berikan bantuan sampai klien mampu melakukan perawatan
mandiri
- Dorong klien untuk melakukan aktivitas normal sehari-hari sampai
batas kemampuan klien
3. Rabu, 22 Februari 2017, Resiko infeksi berhubungan S: Kelompok 2
14.00 WIB Klien mengatakan tidak merasa panas pada daerah perut bekas
dengan luka post operasi
operasi dan tidak ada rembesan pada balutan
miomektomi (00004) O : Tidak tampak tanda-tanda infeksi dan rembesan pada balutan luka
Suhu : 36,20C

A : Masalah belum teratasi


P : Pertahankan intervensi
Observasi tanda-tanda infeksi di sekitar balutan
Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
Anjurkan klien untuk menjaga luka tetap kering
Kolaborasi dalam pemberian antibiotik

1. Kamis, 23 Februari 2017, Nyeri Akut berhubungan S: Kelompok 2


21.00 WIB dengan Agens cedera fisik (luka
jahit post miomektomi) (00132) Klien mengatakan nyeri bekas operasinya sudah mulai berkurang

P : nyeri karena adanya luka post miomektomi, nyeri bertambah saat


klien menggerakkan tubuhnya
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri pada abdomen kuadran bawah, pada bekas luka operasi
S : skala nyeri 3 dari rentang skala 1-10
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul

O:

Klien terlihat berhati-hati saat bergerak atau memposisikan tubuhnya


A:
- Masalah nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (luka
jahit post miomektomi) teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan suhu)
klien
- Anjurkan klien untuk relaksasi nafas dalam
- Berikan lingkungan yang tenang
- Evaluasi skala nyeri klien
2. Kamis, 23 Februari 2017, Defisit perawatan diri (00109) S: Kelompok 2
21.00 WIB berhubungan dengan
kelemahan - Klien mengatakan sudah mampu untuk membersihkan diri
walaupun masih butuh bantuan dari ibunya

O:
- Klien tampak sudah bisa melakukan perawatan diri seperti berhias

- Klien tampak belum bisa melakukan perawatan diri seperti


toileting, berpakaian, membersihkan diri secara mandiri

A:

- Masalah defisit perawatan diri) berhubungan dengan kelemahan


sudah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

- Monitor kemampuan perawatan diri klien secara mandiri

- Berikan bantuan sampai klien mampu melakukan perawatan


mandiri

- Dorong klien untuk melakukan aktivitas normal sehari-hari sampai


batas kemampuan klien

3. Kamis, 23 Februari 2017, Resiko infeksi berhubungan S : Klien mengatakan akan menjaga balutan luka tetap kering dan Kelompok 2
21.00 WIB terhindar dari rembesan
dengan luka post operasi
miomektomi (00004) O : Tampak balutan luka kering dan tidak terdapat tanda-tanda infeksi
seperti kemerahan, bengkak, dan panas

Suhu : 36,20C

A : Masalah belum teratasi

P : Pertahankan intervensi
Observasi tanda-tanda infeksi di sekitar balutan
Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
Kolaborasi dalam pemberian antibiotik