You are on page 1of 2

PERMOHONAN MENJADI PENELITI

Kepada Yth,

Responden

Di RSIA Sitti Khadijah 1 Muhammadiyah Cabang Makassar

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A.Ummu Kaltsum

NIM : PO 71.3.201.10.1.006

Yang bertanda tangan dibawah ini Mahasiswa Program Studi D-III

Keperawatan Jurusan Keperawatan Poltekkes Makassar bermaksud

mengadakan penelitian tentang : Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil

Terhadap Pelaksanaan Program Imunisasi Dasar. Kegiatan yang

diharapkan dari Ibu berikan, akan saya jaga kerahasiaannya dan hanya

digunakan untuk kepentingan penelitian saja, jika sudah tidak digunakan,

akan dimusnahkan.

Apabila Ibu bersedia, mohon di tandatangani lembar persetujuan

dan mengisi kuesioner yang disertakan dalam lembaran ini. Demikian

atas perhatian dan kesediaan Ibu diucapkan terima kasih.

Peneliti,

A.Ummu Kaltsum
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan untuk berpartisipasi

sebagai responden pada penelitian yang dilaksanakan oleh :

Nama : A.Ummu Kaltsum

NIM : PO.71.3.201.10.1.006

Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil Terhadap

Pelaksanaan Program Imunisasi Dasar Di RSIA Sitti

Khadijah 1 Muhammadiyah Cabang Makassar

Saya menyadari bahwa, catatan data mengenai penelitian ini akan

dirahasiakan, semua berkas yang mencantumkan identitas saya hanya

dipergunakan untuk pengolahan data dan jika selesai semua identitas

saya akan dimusnahkan.

Berdasarkan hal tersebut diatas, dengan ini saya menyatakan

kesediaan saya secara sukarela dan bersedia dalam penelitian ini tanpa

ada unsur paksaan dari siapapun dan pihak manapun.

Makassar, Mei 2013

( ......................................)

Responden

You might also like