Lampiran 1

SURAT PERMOHONAN MENJADI PENELITI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Arifah Syafruddin

NIM : PO. 71.3.201.10.1.023

Alamat : Jl. Tidung 9 Makassar No 92A

Adalah mahasiswa Poltekkes Kemenkes Makassar Jurusan Keperawatan

Makassar yang akan mengadakan penelitian tentang Hubungan tingkat

pengetahuan dengan kepatuhan diet pada penderita gagal ginjal kronik di

RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo. Saya sangat mengharapkan partisipasi

Bapak/Ibu/Saudara(i) untuk menjadi responden dalam penelitian ini demi

kelancaran pelaksanaan penelitian.

Saya menjamin kerahasiaan dan segala bentuk informasi yang Anda

berikan. Informasi yang saudara berikan hanya akan dipergunakan untuk

keperluan penelitian ini.

Jika saudara bersedia menjadi responden, silahkan menandatangani lembar

persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan sebagai bukti kesukarelaan

saudara. Terima kasih atas partisipasi Anda dalam penelitian ini.

Makassar, Juni 2013

Arifah Syafruddin
Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan untuk berpartisipasi

sebagai responden pada penelitian yang dilaksanakan oleh :

Nama : Arifah Syafruddin

NIM : PO.71.3.201.10.1.023

Alamat : Jl. Tidung 9 stp 3 No. 92A

Judul Penelitian : Hubungan tingkat pengetahuan dengan kepatuhan diet

pada penderita gagal ginjal kronik di RSUP. Dr. Wahidin
Sudirohusodo
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sukarela tanpa paksaan dari pihak

lain dan kiranya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, Juni 2013

RESPONDEN