PROTOCOLO CANCER

COLORRECTAL
HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA
SOFIA
SUBCOMISION CLINICA DE TUMORES DIGESTIVOS
Junio 2013

1
EQUIPO DE REDACCION:
Coordinador:
Jos Gmez Barbadillo

Redactores:
Antonio Jos Hervs Molina
Mara Pleguezuelo Navarro
Francisco Trivio Tarradas
Juan Antonio Vallejo Casas
Eva Mara Torres Tordera
Csar Daz Lpez
Pedro Lpez Cillero
Carlos Villar Pastor
Amalia Palacios Eito
Milagrosa Rodrguez Lin
M Auxiliadora Gmez Espaa
Gema Pulido Cortijo
2
INDICE
3
EQUIPO DE REDACCION: 2

INDICE 3

INTRODUCCION 6

OBJETIVOS 8

ANTECEDENTES 10

REPRESENTACION GRAFICA DEL PROCESO 13

PROTOCOLO DIAGNOSTICO 17
CANCER DE COLON 18
CANCER DE RECTO 18
ENFERMEDAD METASTASICA 20
ENFERMEDAD RECURRENTE LOCORREGIONAL Y/O METASTASICA 20

PROTOCOLO TERAPEUTICO 21
TRATAMIENTO QUIRURGICO 22
CANCER DE COLON 22
CANCER DE RECTO 24
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE 25
CANCER DE RECTO 25
CANCER DE COLON/RECTO LOCALMENTE AVANZADO DUDOSAMENTE RESECABLE 27
CANCER DE COLON/RECTO CON ENFERMEDAD METASTASICA DUDOSAMENTE RESECABLE 27
RECIDIVA LOCAL 28
TRATAMIENTO ADYUVANTE 28
CANCER DE COLON 28
CANCER DE RECTO 29
ENFERMEDAD AVANZADA 29
TRATAMIENTO MULTIMODAL 30
PACIENTES CON ENFERMEDAD METASTASICA HEPATICA O PULMONAR 30
PACIENTES CON ENFERMEDAD METASTASICA PERITONEAL 31

PROTOCOLO ANATOMOPATOLOGICO 35
DATOS QUE DEBE INCLUIR EL INFORME DE SOLICITUD PARA TODAS LAS MUESTRAS DE
CUALQUIER PROCEDENCIA 36
CARACTERSTICAS DEL INFORME ANATOMOPATOLGICO 38

PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO 44
OBJETIVOS DEL SEGUIMIENTO 46
INICIO DEL SEGUIMIENTO 47
DURACION DEL SEGUIMIENTO 48
UNIDAD DE CONSEJO GENETICO 49
CONSULTA DE ALTO RIESGO DE LA UNIDAD DE GESTION CLINICA DE APARATO DIGESTIVO 50

4
SUBCOMISION DE TUMORES DIGESTIVOS 51
REGLAMENTO INTERNO DE LA SUBCOMISION DE TUMORES DIGESTIVOS 52

REPRESENTACION GRAFICA 56

EVALUACION DE RESULTADOS 85

LINEAS DE FUTURO 87
BASE DE DATOS 88
PLAN DE SEGURIDAD 88
DISEO DE PROYECTOS DE INVESTIGACION 88
MEJORA DEL PROTOCOLO 88
REVISION DEL PROTOCOLO 88

ANEXOS 92
ANEXO 1.- DIETA RESTRINGIDA EN FIBRA 93
ANEXO 2.- INFORMACIN Y PREPARACIN PARA COLONOSCOPIA 95
ANEXO 3.- INFORMACIN Y PREPARACIN PARA PROCEDIMIENTO AMBULATORIO 107
ANEXO 4.- EVALUACIN RIESGO FAMILIAR Y CONSEJO GENTICO 109
ANEXO 5.- INFORMACION Y PREPARACION PARA CONTRASTES IODADOS 112
ANEXO 6.- INFORMACION Y PREPARACION PARA RESONANCIA MAGNETICA 121
ANEXO 7.- INFORMACION Y PREPARACION PARA PET/TAC 127
ANEXO 8.- INDICACIONES DE RESECCION ENDOSCOPICA EN CCR TEMPRANO 129
ANEXO 9.- INFORMACION PROCEDIMIENTO QUIRURGICO 133
ANEXO 10.- VIA CLINICA Y PROTOCOLO "FAST TRACK" DE CIRUGIA COLORRECTAL 162
ANEXO 11.- EVALUACION DE LA RESECABILIDAD HEPATICA 170
ANEXO 12.- INFORMACION PARA ADMINISTRACION DE TTO. CON RADIOTERAPIA 173
ANEXO 13.- INFORMACION PARA ADMINISTRACION DE TTO. CON QUIMIOTERAPIA 183

5
INTRODUCCION

6
En el ao 2005 se elabor el I Protocolo de Cncer Colorrectal del Hospital
Universitario Reina Sofa. Aquel proyecto surga impulsado por la puesta en marcha
de la estrategia de Procesos Asistenciales de la Consejera de Salud y la publicacin
del Proceso Asistencial Integrado Cncer Colorrectal en el ao 2002 as como de la
creacin del Plan Integral Oncolgico de Andaluca que puso en marcha las
Comisiones Centrales de Tumores y las Subcomisiones Clnicas de Tumores
Especficos.

La constitucin de la Subcomisin Clnica de Cncer Colorrectal de nuestro centro en

el ao 2004 tuvo como primera tarea y ms inmediata la elaboracin del Protocolo de
Cncer Colorrectal local sobre la base de la definicin de la arquitectura de nivel IV
del proceso que se haba diseado anteriormente. Este protocolo supuso mejoras
notables en la asistencia: la elaboracin de un circuito diagnstico sobre la base de
coordinar actuaciones y reducir visitas al hospital y tiempos por parte del paciente,
la incorporacin de esquemas integrados de neoadyuvancia, ciruga y adyuvancia, la
sistematizacin de la deteccin precoz del cncer colorrectal en familias de riesgo,
todo ello ha mejorado la calidad de la asistencia que se presta en el mbito de esta
enfermedad. La consolidacin de la Subcomisin Clnica de Cncer Colorrectal
durante los aos 2007 a 2010 ha favorecido la existencia de un grupo
multidisciplinario integrado por digestlogos, radilogos, mdicos nucleares,
patlogos, cirujanos y onclogos mdicos y radioterpicos de manera que en la
actualidad la gran mayora de las decisiones se toman de manera multidisciplinaria.

Pero en estos aos, el conocimiento del cncer colorrectal ha aumentado de manera

exponencial. Numerosos avances se han incorporado a nuestra prctica habitual a
medida que la evidencia cientfica ha ido poniendo de manifiesto su valor. El uso de
la RMN para la estadificacin del cncer de recto, el desarrollo de la ciruga
laparoscpica, las resecciones transanales endoscpicas, la evaluacin de la calidad
de los especmenes de reseccin quirrgica por el patlogo, el tratamiento de la
enfermedad metastsica son solo algunos de los aspectos que hemos incorporado al
proceso asistencial en estos aos. En este sentido, el protocolo actual, habiendo
jugado un papel muy importante, ha quedado desfasado y no recoge la mayor parte
de estas innovaciones que hemos ido introduciendo. Ello, junto con una
recomendacin clsica en los sistemas de calidad que es la revisin y actualizacin
peridica de los procedimientos y protocolos nos obliga, ahora que han pasado ya
cinco aos de su primera edicin, a revisar el Protocolo de Cncer Colorrectal del
Centro

El protocolo que se presenta aqu cumple con el objetivo de actualizar e incorporar

al proceso asistencial Cncer Colorrectal que se desarrolla en el Hospital
Universitario Reina Sofa, los estndares y prcticas ms actuales en el manejo de la
enfermedad, as como las frmulas organizativas propias que permitan prestar a
nuestros pacientes la atencin sanitaria ms completa, integral y de calidad posible
en el marco de esta enfermedad.

7
OBJETIVOS
8
Los objetivos que persigue la presente gua son los siguientes:

1. Actualizacin del protocolo asistencial que incluya el diagnstico,

tratamiento y prevencin del CCR as como la promocin de la salud.
2. Mejorar el circuito asistencial en la fase de diagnstico, tratamiento y
seguimiento.
3. Introduccin y evaluacin de nuevos procedimientos diagnsticos.
4. Introduccin y evaluacin de nuevas alternativas teraputicas.
5. Elaboracin de un plan de seguridad mediante la deteccin de puntos crticos
en el proceso
6. Mejora de los resultados a corto (morbilidad y mortalidad inmediata) y a
largo plazo (recurrencia, supervivencia y calidad de vida).
7. Evaluacin y mejora de las estrategias de prevencin secundaria y terciaria
(cribado en grupos de riesgo y/o poblacin general y vigilancia post-reseccin
de adenomas y carcinomas colnicos).
8. Evaluacin de las estrategias para establecer el riesgo individual de
desarrollar cncer colorrectal (consejo gentico) o predecir la respuesta al
tratamiento en funcin de alteraciones genticas
9. Consolidacin de la figura de mdico de referencia para cada paciente
durante el proceso diagnstico-teraputico.
10. Continuar con los programas de divulgacin para pacientes y familiares.
11. Continuar con los programas de soporte psicolgico y emocional para
pacientes y familiares.
12. Mejorar el programa de atencin a pacientes portadores de ostomas.
13. Mejorar los programas de cuidados paliativos y de atencin a pacientes
terminales.
14. Creacin de bases de datos unificadas
15. Definicin de objetivos y prioridades comunes en la investigacin clnica,
bsica y aplicada.
16. Desarrollo de una dinmica de evaluacin peridica de la calidad asistencial
ofertada.

PERSONAS A LAS QUE VA DESTINADA LA GUIA

1. Pacientes diagnosticados de cncer colorrectal

2. Paciente diagnosticados de plipos adenomatosos colnicos
3. Familiares de pacientes diagnosticados de cncer colorrectal
4. Familiares de pacientes diagnosticados de plipos adenomatosos colnicos
5. Profesionales Sanitarios que participan en la atencin sanitaria a pacientes
con cncer colorrectal

9
ANTECEDENTES
10
El cncer colorrectal (CCR) es una de las neoplasias ms frecuentes en nuestro
medio, al igual que ocurre en la mayora de los pases occidentales, observndose
una tendencia a su incremento en la ltima dcada. Segn datos de la Agencia
Internacional de Investigacin en Cncer (IARC), en Espaa en el ao 2008 se
diagnosticaron 16896 casos de cncer de colon y recto en hombres y 12005 en
mujeres con una incidencia global de 45,7 casos por 100.000 habitantes y ao y
siendo ms frecuente en varones (incidencia 60,4 casos por 100.000 habitantes y ao
frente a 34,1 casos por 100.000 habitantes y ao en mujeres). Esto representa la
segunda neoplasia ms frecuente en nuestro pas. Tambin, en Espaa, el CCR es
responsable de 14494 muertes al ao lo que representa una tasa de mortalidad del
21% siendo la segunda causa ms frecuente de muerte por cncer en nuestro pas1.

En el Hospital Reina Sofa de Crdoba la incidencia de lesiones preneoplsicas y

neoplsicas de colon y recto en los ltimos aos se recoge en la siguiente tabla:

Ao N de Pacientes N de Resecciones de
con Plipos Polipectomas Colon
2007 700 1477 196
2008 723 1433 180
2009 708 1433 197
2010 805 1592 218

Segn informe de la Subcomisin de Tumores Digestivos a la Comisin Central del

PIOA sobre indicadores clnicos en el primer semestre del ao 2010, durante este
periodo se han celebrado 23 sesiones semanales donde se han presentado un total de
227 casos distribuidos entre neoplasias esofgicas, gstricas, pancreticas, biliares,
colorrectales y otras. Se han discutido tanto diagnsticos primarios como
recurrencias tumorales y algunos pacientes han sido objeto de discusin en varias
sesiones. En este periodo semestral se han presentado 95 casos nuevos de cncer
colorrectal lo cual, teniendo en cuenta nuestra poblacin de referencia, representa
una tasa de incidencia anual de 38,9 por 100.000 habitantes y ao. Esta incidencia
est infraestimada dado que en este anlisis no se han tenido en cuenta los casos
que tienen una presentacin urgente as como o aquel sector de la poblacin que no
utiliza el sistema sanitario pblico. Por otro lado, nuestro centro atiende pacientes
procedentes de otras reas hospitalarias, habitualmente de la provincia de Crdoba e
incluso de Jan sobre todo en lo que respecta a la necesidad de tratamiento
neoadyuvante o de metstasis hepticas. Por ello, el cncer colorrectal representa
un porcentaje importante de la actividad de nuestro hospital. Anualmente requieren
una intervencin quirrgica por cncer colorrectal o plipos colorrectales benignos
en nuestro hospital alrededor de 200 pacientes y aproximadamente un 60% de ellos
requieren modalidades de tratamiento neoadyuvante y/o adyuvante con radioterapia
y/o quimioterapia. Adems, en el seguimiento de estos pacientes se estima alrededor
de 800 consultas anuales entre todos los especialistas implicados. Estos datos dan
idea de la importancia que esta enfermedad tiene en la casustica de nuestro centro.

Tanto la anterior gua como sta que ahora la sustituye, se han realizado en
coordinacin con los Servicios de Oncologa Mdica y Radioterpica, Ciruga General,
Aparato Digestivo, Radiodiagnstico, Medicina Nuclear y Anatoma Patolgica de
nuestro hospital, a los que agradecemos su colaboracin y disposicin a colaborar en
la puesta en marcha del mismo. Pretende mejorar las desviaciones de la anterior
consolidando un enfoque actualizado del manejo de estos enfermos, tanto desde el
punto de vista diagnstico como teraputico, y con el objeto de obtener resultados
ajustados a los estandares publicados. Nuestro propsito es proporcionar
informacin sobre las decisiones teraputicas a tomar, sus diferentes opciones,

1
J. Ferlay, D.M. Parkin, E. Steliarova-Foucher. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in
2008. Eur J Cancer 2010;46(4):76581
11
garantizar una pauta de seguimiento, de calidad y de continuidad asistencial, ms
que dictar una forma especfica de tratamiento y/o seguimiento.

12
REPRESENTACION GRAFICA DEL
PROCESO
13
En la figura 1 se expone la representacin grfica del proceso completo. A efectos de
detallar los aspectos del proceso de forma ms exhaustiva, dividimos el proceso en
tres subprocesos: diagnstico, teraputico y seguimiento respectivamente. A
continuacin se definen las situaciones que suponen la entrada y la salida en el
proceso, respectivamente.

ENTRADA EN EL PROCESO

Diagnstico histolgico de Cncer Colorrectal tras obtencin de biopsia

endoscpica.

Pacientes intervenidos de forma programada por lesin sospechosa de

malignidad sin biopsia endoscpica positiva en los que tras la reseccin
quirrgica se confirma un adenocarcinoma colorrectal

Pacientes intervenidos de Urgencias sin diganstico histolgico previo en los

que tras la reseccin quirrgica se confirma un adenocarcinoma colorrectal

SALIDA DEL PROCESO

Muerte intraoperatoria

Muerte durante el seguimiento

Finalizacin de posibilidades teraputicas y entrada en Cuidados Paliativos

Supervivencia libre de enfermedad superior a 5 aos

14
PROCESO CANCER COLORRECTAL
DIAGRAMA GENERAL Indicaciones
Consensuadas (1)

Colonoscopia
Preferente (2)

S Lesin No ALTA
Present
ee

Biopsia Tto.Quirrgico Ingreso Consulta Oncologa

0-28 das tras Va Clnica Mdica (S/P)
diagnstico Ciruga
Postoperatorio (8) 0-7 das (10)
Consulta de
Enfermera (3) Consulta Oncologa
(0-48 h) Radioterpica
0-7 das
Tto. Neoadyuvante Tratamiento
Estudio de Extensin 0-28 das tras Consulta Oncologa
(4) diagnstico (9) Mdica (S/P)
(2-12 das) 0-7 das
Tto.QT Paliativo
0-28 das tras
diagnstico (10)
Consulta Mdica
(Digestivo) (5)
2-12 das Tto. Paliativo (10)
PROTOCOLO DIAGNOSTICO
17
Dado que existen peculiaridades propias del cncer de recto en cuanto a su estudio y
estadificacin, dividiremos el subproceso diagnstico en dos partes para cada una de las
dos localizaciones

CANCER DE COLON
Diagnstico:
COLONOSCOPIA + BIOPSIA
Alternativa: si Colonoscopia no posible o Incompleta: ENEMA OPACO
COLONOGRAFIA-TAC
En caso de tratarse de lesiones pequeas o cicatrices postpolipectoma que puedan
precisar reseccin, se realizar marcaje con tinta china durante la colonoscopia
teraputica.

Estadificacin Local y a Distancia:

TAC TORACOABDOMINAL. En caso de lesiones hepticas dudosas en el TAC, se
realizar ECOGRAFIA ABDOMINAL y/ RM heptica. Se recomienda definir el estadio
clnico segn la clasificacin TNM. En este sentido un defecto de replecin
intraluminal se considera T1, un engrosamiento parietal T2, la afectacin de la
grasa pericolnica T3 y la invasin de rganos de vecindad T4 mientras que la
existencia de adenopatas patolgicas se considera N+

Otras Pruebas:
Hematimetra, bioqumica renal y heptica, LDH
MARCADORES TUMORALES (CEA y Ca 19.9); PREANESTESIA
PET: indicado siempre que su resultado pueda modificar el planteamiento
teraputico.

Enfermedad metastsica, a priori susceptible de abordaje quirrgico o

neoadyuvancia
Lesiones dudosas de caracterizar, especialmente pulmonares, detectadas
con otras pruebas de imagen

Otras: TAC craneal, gammagrafa sea si sospecha presencia de sntomas.

Decisin teraputica:
Se presentar el caso en Subcomisin de Tumores con el resultado de todas las
pruebas. Puede exceptuarse la disponibilidad de biopsia cuando el aspecto
endoscpico sea de lesin circunferencial altamente sugestiva de malignidad.

CANCER DE RECTO
Diagnstico:
COLONOSCOPIA + BIOPSIA.
Alternativa: si Colonoscopia no posible o Incompleta: RECTOSCOPIA RIGIDA o
EXPLORACION EN QUIROFANO +/-ENEMA OPACO COLONOGRAFIA-TAC
Es deseable que todas las lesiones del recto extraperitoneal (lesiones situadas a 10
cm o menos del margen anal) se taten durante la colonoscopia diagnstica ya que
la localizacin quirrgica de la lesin despus de un esquema de neoadyuvancia
puede ser muy difcil a causa de la remisin completa o parcial de la misma. Ms
an, en lesiones pequeas o cicatrices postpolipectoma que puedan precisar

18
 reseccin transanal tambin se realizar marcaje rutinario con tatuajes
endoscpicos.

Estadificacin Local:
ECOGRAFIA ENDORRECTAL Y RM plvica. Se recomienda definir el estadio clnico
segn la clasificacin TNM (Ver apartado anterior)

Estadificacin a Distancia:
TAC TORACOABDOMINAL. En caso de lesiones hepticas dudosas en el TAC, se
realizar ECOGRAFIA ABDOMINAL y/ RM heptica. Se recomienda definir el estadio
clnico segn la clasificacin TNM

Otras Pruebas:
Hematimetra, bioqumica renal y heptica, LDH
MARCADORES TUMORALES (CEA y Ca 19.9); PREANESTESIA
PET. Est indicado en las situaciones siguientes:

Cuando su resultado pueda modificar el planteamiento teraputico.

i. Enfermedad metastsica a priori susceptible de abordaje quirrgico o

neoadyuvancia
ii. Lesiones dudosas de caracterizar, especialmente pulmonares,
detectadas con otras pruebas de imagen

Indicacin de neoadyuvancia, pre y post-tratamiento al objeto de valorar

respuesta. Casos seleccionados que se decidirn en la Subcomisin de
Tumores Digestivos
Monitorizacin de la respuesta al tratamiento quimioterpico. Casos
seleccionados que se decidirn en la Subcomisin de Tumores Digestivos.

Otras: TAC craneal, gammagrafa sea si sospecha presencia de sntomas.

Decisin teraputica:
Se presentar el caso en Subcomisin de Tumores con el resultado de todas las
pruebas. En este caso es imprescindible disponer de biopsia endoscpica para
plantear la posibilidad de tratamiento neoadyuvante o cirugia. En caso de tumores
obstructivos se valorar intervencin sin biopsia definitiva. En estas circunstancias,
se preferir la opcin de realizar una colostoma derivativa sobre la colocacin de
una endoprtesis al objeto de solucionar la obstruccin, permitir el estudio y el
empleo de neoadyuvancia si indicada.

Si se decide realizar tratamiento neoadyuvante, se realizar PET antes de iniciar el

mismo y a la finalizacin, se solicita de nuevo por parte de Oncologa Radioterpica
RM y PET, para valorar el grado de respuesta al mismo y plantear ciruga.

Tanto en un caso como otro, el circuito para realizar el estudio de extensin es el

establecido por Aparato Digestivo segn el protocolo de Cncer Colorrectal vigente
y que se detalla ms adelante en la representacin grfica correspondiente. As, los
pacientes se citan para realizacin de Analtica, Ecografa Abdominal, Ecografa
Endorrectal, Estudio Preanestsico, Resultados y Cita para Consulta de Ciruga en el
mismo da. Adems con anterioridad se gestionar la cita para TAC
Tracoabdominal, RMN y Enema Opaco si procede, de forma preferente.

19
ENFERMEDAD METASTASICA
Se realizar PET siempre que exista un planteamiento teraputico potencialmente
curativo (Ciruga, Neoadyuvancia,)
La Subcomisin de Tumores Digestivos valorar la peticin de otras pruebas (RM
heptica, Volumetra,) o procedimientos (Embolizacin Portal). Si el paciente es
candidato a neoadyuvancia, estas pruebas sern solicitadas por Oncologa Mdica
Radioterpica en funcin del tratamiento inicial planteado. Si no lo fuera, sern
solicitadas por Ciruga.

ENFERMEDAD RECURRENTE LOCORREGIONAL Y/O

METASTASICA
Ante la elevacin de marcadores tumorales con pruebas de imagen dudosas se
solicitar PET/TAC

En presencia de enfermedad recurrente confirmada por pruebas de imagen, se

realizar un proceso de estadificacin similar al de la enfermedad primaria local o a
distancia y se solicitar PET para descartar la existencia de enfermedad diseminada
no conocida que contraindique el tratamiento con pretensin curativa.

20
PROTOCOLO TERAPEUTICO
21
Diferenciamos diversas modalidades teraputicas o arsenal teraputico que se utilizarn de
forma aislada o combinada dependiendo de cada situacin clnica. Estas armas
teraputicas son la ciruga, la radioterapia y la quimioterapia.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Al objeto de esquematizar las opciones de tratamiento ms efectivas para el cncer
colorrectal, vamos a distinguir tres escenarios: el cncer de colon, el cncer de recto y los
plipos colorrectales no malignos.

CANCER DE COLON

El objeto del tratamiento es realizar una reseccin R0, es decir evitando dejar tumor
residual macroscpico en el campo quirrgico y con mrgenes de reseccin adecuados
(proximal, distal y circunferencial) asociando a una linfadenectoma completa del
territorio de drenaje linftico del tumor tratado, lo cual en ocasiones requiere una
ligadura alta del pedculo vascular. De esta manera, la reseccin ideal debera ser:

a. Tumores pediculados y sesiles susceptibles de extirpacin endoscpica:

Se realizar la extirpacin endoscpica, marcando la zona con tinta china. Se
analizar la anatoma patolgica. En la tabla que se presenta a continuacin se
sealan los criterios necesarios para aceptar como suficiente la extirpacin
endoscpica. En los casos en los que estos criterios no se cumplan estar
indicada la ampliacin mediante colectoma segmentaria oncolgica.

TIPO DE LESION
(CLASIFICACION DE PARIS)
Lesiones polipoideas
pediculadas (0-Ip)
Lesiones polipoideas
sesiles (0-Is)
Lesiones no polipoideas
elevadas o planas (0-IIa y
0-IIb)
Lesiones no polipoideas
deprimidas no ulceradas
(0-IIc)
CRITERIOS PARA RESECCION ENDOSCOPICA
- Haggitt 1, 2 y 3
- Lesiones < 2 cm.
- Tumores bien o moderadamente diferenciados
- Ausencia de afectacin vascular o linftica
- Infiltracin de la submucosa en profundidad < 1-2 micras desde la
muscularis mucosae
- Anchura mxima de afectacin en la submucosa < 4 micras
- Reseccin en bloque
- Lesiones < 2 cm.
- Tumores bien o moderadamente diferenciados
- Ausencia de afectacin vascular o linftica
- Infiltracin de la submucosa en profundidad < 1-2 micras desde la
muscularis mucosae
- Anchura mxima de afectacin en la submucosa < 4 micras
- Reseccin en bloque
- Lesiones < 2 cm.
- Tumores bien o moderadamente diferenciados
- Ausencia de afectacin vascular o linftica
- Infiltracin de la submucosa en profundidad < 1-2 micras desde la
muscularis mucosae
- Anchura mxima de afectacin en la submucosa < 4 micras
- Reseccin en bloque
- Lesiones < 1 cm.
- Tumores bien o moderadamente diferenciados
- Ausencia de afectacin vascular o linftica
- Infiltracin de la submucosa en profundidad < 1 micra desde la
muscularis mucosae
- Anchura mxima de afectacin en la submucosa < 4 micras
- Reseccin en bloque

22
En el anexo 8 se ampla la informacin acerca del tratamiento endoscpico de las
neoplasias colorrectales.

b. Tumores de Ciego:
Hemicolectoma derecha con ligadura alta de vasos ileoclicos +/- clicos
derechos

c. Tumores de Colon Ascendente:

Hemicolectoma derecha con ligadura alta de vasos ileoclicos y clicos
derechos

d. Tumores de Angulo heptico del Colon:

Hemicolectoma derecha con ligadura alta de vasos ileoclicos y clicos
derechos y rama derecha de la arteria clica media.

e. Tumores de Colon Transverso:

Hemicolectoma derecha ampliada con ligadura de vasos ileoclicos y clicos
derechos y ligadura alta de vasos clicos medios.

f. Tumores del Angulo Esplnico del Colon:

Hemicolectoma derecha ampliada con ligadura de vasos ileoclicos y

clicos derechos, ligadura alta de vasos clicos medios y ligadura de
arteria clica izquierda.
Colectoma Izquierda Alta ampliada con ligadura alta de vasos clicos
medios y ligadura de arteria clica izquierda.
Hemicolectoma izquierda ampliada con ligadura alta de vasos clicos
medios y ligadura baja de arteria mesentrica inferior, preservando
arteria rectal superior

g. Tumores del Colon Descendente:

Colectoma Izquierda Alta con ligadura de arteria clica izquierda.

Hemicolectoma izquierda con ligadura baja de arteria mesentrica
inferior, preservando arteria rectal superior
Hemicolectoma izquierda con ligadura alta de arteria mesentrica
inferior.

h. Tumores del Sigma y Unin Rectosigmoidea

Reseccin Anterior con ligadura alta de arteria mesentrica inferior

El margen de reseccin distal debe ser de 5 cm. La reseccin debe realizarse en un plano
mesentrico evitando los planos intramesentricos o musculares.

Solamente en casos de ciruga paliativa, puede estar justificada una reseccin segmentaria
que no respete estos principios.

Puede utilizarse la va abierta o laparoscpica si bien hoy da existe evidencia de que la

ciruga laparoscpica se asocia a mejor recuperacin postoperatoria y menos dolor por lo
que preferentemente se utilizar esta va.

23
CANCER DE RECTO

El tratamiento del cncer de recto implica una reseccin radical del recto con excepcin
de tumores en estadio I, bien diferenciados en los que puede optarse por una reseccin
local transanal bien de forma directa, bien a travs de microciruga transanal endoscpica
(TEM).

Reseccin local:
Se realizar reseccin endoscpica transanal (TEO) en pacientes con tumores en estadio
T1N0M0. El paciente debe estar informado de que existe una alternativa que es la
amputacin abdminoperineal y que con la reseccin endoscpica transanal existe un
riesgo de recidiva local que podra hacer necesaria un rescate mediante esta tcnica por lo
que se requiere el consentimiento expreso del paciente adecuadamente informado.

Reseccin radical:
Est indicada en tumores en estadio II y III. Se pueden distinguir tres tcnicas diferentes si
bien todas ellas deben perseguir un aclaramiento ganglionar adecuado mediante ligadura
bien en el origen de los vasos mesentricos inferiores, bien en el origen de los vasos
rectales superiores, la obtencin de un margen distal de 1 cm en los tumores ms distales
y la excisin total del mesorrecto macroscpicamente satisfactoria. En tumores de tercio
superior de recto es suficiente con extirpar una porcin de mesorrecto 5 cm inferior al
lmite distal del tumor primario.

Reseccin Anterior Baja:

Consiste en la exresis del recto y mesorrecto satisfactorio, con un margen distal
adecuado que variar desde 5 cm en los tumores del tercio superior del recto hasta
1 cm en los tumores ms distales, siempre que no se trate de un tumor
indiferenciado, seguido de una anastomosis colorrectal o coloanal. Dependiendo de
la forma de confeccionar la anastomosis, sta puede ser:

o Manual (poco frecuente)

o Mecnica con tcnica de doble grapado
o Mecnica con tcnica de simple grapado
o Anastomosis coloanal manual (tcnica de Park)

En anastomosis colorrectales muy bajas (anastomosis a menos de 5 cm del margen

anal) se valorar realizar una ileostoma de proteccin as como la realizacin de un
reservorio clico o una coloplastia.

Amputacin abdminoperineal:
Indicada de forma primaria cuando exista invasin tumoral del aparato esfinteriano.
Consiste en la exresis del recto, mesorrecto y canal anal rodeado del aparato
esfinteriano, msculo elevador del ano y grasa isquiorrectal. Para este tiempo de la
intervencin se cambiar la postura del paciente a posicin de prono y se realizar
una reseccin cilndrica con amputacin de todo el msculo elevador del ano.

Intervencin de Hartmann
Consiste en realizar una reseccin del tumor por va anterior, similar a la reseccin
anterior baja, sin restablecimiento posterior de la continuidad intestinal,
confeccionando una colostoma terminal. Aunque inicialmente esta opcin se
contemplaba como de eleccin en pacientes en los que oncolgicamente es posible
conseguir un aclaramiento tumoral mediante una reseccin anterior baja pero que
por otras razones (incontinencia fecal previa, comorbilidades importantes,) no se
considera adecuado restablecer el trnsito intestinal, hoy da se sabe que se trata

24
 de un procedimiento que se asocia a un elevado nmero de complicaciones spticas
por lo que su uso se restringe a situaciones muy ocasionales.

TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
Como norma general, al hablar de tratamiento neoadyuvante nos referimos a la
administracin de radiacin asociada o no a quimioterapia en pacientes con carcinoma de
recto extraperitoneal localmente avanzado. No obstante podra incluirse dentro de este
concepto la aplicacin de tratamiento quimioterpico en pacientes con cncer de colon o
recto con enfermedad localmente avanzada dudosamente resecable as como la
administracin de tratamiento quimioterpico en pacientes con enfermedad metastsica
heptica no resecable inicialmente con intencin de reevaluar la respuesta al objeto de
realizar un rescate quirrgico en caso de respuesta favorable.

CANCER DE RECTO

La Radioterapia Preoperatoria es preferible a la postoperatoria en el tratamiento

adyuvante del cncer de recto. Varios estudios han comparado la administracin de
radioterapia preoperatoria vs postoperatoria. Un amplio estudio randomizado del the
German Rectal Cancer Study Group comparo la RTQT preoperatoria vs la RTQT
postoperatoria ante los estadios II y III (1). El esquema preoperatorio se asocio con una
reduccin significativa de las recidivas locales (6% vs 13%; P=0.006) al igual que la
toxicidad asociada al tratamiento (27% vs 40%; P=0.001), aunque la supervivencia global
fue similar en ambos grupos.

INDICACIONES RADIOTERAPIA PREOPERATORIA

o Tumores T3, T4 y/o N+. tumores T2 en pacientes que van a ser sometidos a
TEM por alto riesgo quirrgico o no aceptacin de ciruga radical, previa
informacin del mayor riesgo de recidiva.
o Tumores cuyo extremo distal se encuentre por debajo de la reflexin
peritoneal. Evaluado mediante RMN en proyeccin lateral, se incluirn aquellos
tumores cuyo extremo distal se encuentre bajo una lnea terica desde
promontorio a borde superior de pubis.

INDICACIONES DE RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA

Se recomienda RTQT postoperatoria en las siguientes situaciones:

o Estadios I intervenidos y re-estadiados patolgicamente como estadios II o III.

o Tumores T1 que tras TEM presentan factores de riesgo de recada y en los que
se desestima ciruga radical (mrgenes afectos, infiltracin linfovascular y G3).
o Pacientes que no han recibido RTQT preoperatoria, con metstasis sincrnicas
que tras ciruga de estas y del primario presentan alto riesgo de recada local
(pT3-4 y/o N1,2)

Se emplear un esquema en sndwich, tratamiento quimioterpico antes y despus

de un esquema de RTQT postoperatoria (fluoropirimidinas) (2,3,4) .

Indicaciones controvertidas son las siguientes:

25
 Tumores de recto superior con infiltracin mnima del mesorrecto sin afectacin
ganglionar (T3 con invasin menor de 5 mm y N0)

Se ha sugerido que en pacientes con bajo riesgo de recidiva local como el subgrupo
de tumores proximales T3 N0 M0, puede obviarse la administracin de radioterapia
preoperatoria (6, 7, 2). En un reciente estudio, 22% de 188 pacientes clnicamente
estadiados como T3N0 por EUS o RM que posteriormente recibieron RTQT
postoperatoria tenan ganglios positivos tras la ciruga. Existe un alto riesgo de sub-
estadiaje. Las guas, recomiendan tratamiento preoperatorio en los tumores T3N0.

Tumores sin infiltracin mesorrectal y sin afectacin ganglionar (T2N0) situados a

menos de 5 cm del margen anal

Por riesgo de ciruga R1, se valorara de forma individualizada Radioterapia

Preoperatoria.

Existen tres modalidades de tratamiento neoadyuvante: ciclo corto o hipofraccionado (25

Gy en cinco sesiones con intervalo hasta ciruga de 10-15 das), ciclo largo (45 -50.4 Gy en
25 28 fracciones sobreimpresin hasta 55.4 Gy) con intervalo hasta ciruga de 6-8
semanas) y ciclo largo asociado a radiosensibilizacin con 5-FU o Capecitabina

Son varios los estudios que han realizado una comparacin directa del esquema corto de
irradiacin frente al convencional de RT en fraccionamiento estndar asociado a una
fluoropirimidina como radiosensibilizador. El ensayo Polaco demostr similares tasas de
recada local y supervivencias (8), al igual que el Australian/New Zealand trial (9).

El esquema de curso corto y la RTQT en curso largo son equivalentes en sus resultados en
pacientes que no requieren reduccin tumoral para una ciruga optima y en los cuales hay
prediccin del CRM-. Sin embargo, el curso corto es mas sencillo y mas coste efectivo.
Ante tumores localmente avanzados (prediccin de margen de reseccin + o cT4, la
administracin de RTQT en curso largo es obligatoria. (Gua ESMO 2012).

Por lo tanto:

CICLO LARGO ASOCIADO A QUIMIOTERAPIA

Pacientes con tumores localmente avanzados en los que se prevea una afectacin
del margen circunferencial de reseccin (CRM+) o exista infiltracin de rganos
vecinos (cT4)

CICLO LARGO NO ASOCIADO A QUIMIOTERAPIA

Pacientes con tumores localmente avanzados en los que se prevea una afectacin
del margen circunferencial de reseccin (CRM+) o exista infiltracin de rganos
vecinos (cT4) y que tengan contraindicacin para la administracin de
fluoropirimidinas

CICLO CORTO
Pacientes en los que no se prevea la afectacin del margen de reseccin
circunferencial

En casos seleccionados en la subcomisin de tumores digestivos se valorar la respuesta al

tratamiento mediante PET/TAC previo y posterior a la finalizacin del tratamiento

26
CANCER DE COLON O RECTO LOCALMENTE AVANZADO DUDOSAMENTE
RESECABLE

En pacientes dudosamente resecables, puede iniciarse un tratamiento neoadyuvante

quimioterpico, radioquimioterapia preoperatoria con ciclo largo asociado a capecitabina o
5-FU e incluso asociar ambos tratamientos de forma secuencial una vez comprobada una
respuesta favorable al tratamiento quimioterpico si se trata de un tumor de localizacin
rectal.

A efectos de sistematizar este punto y sin nimo de cerrar todas las posibilidades y de
evitar la necesidad de individualizar cada caso en el seno de la Subcomisin de tumores
digestivos podemos diferenciar entre tumores irresecables de entrada y tumores
marginalmente resecables. Los primeros seran aquellos tumores caracterizados por
grandes masas tumorales que infiltran estructuras de vecindad que no se pueden resecar
conjuntamente con el tumor o cuya reseccin se asocia a una morbilidad importante:
infiltracin de vasos sanguneos iliacos, urter, paredes laterales de la pelvis, duodeno,
pncreas, Estos tumores se seleccionaran para quimioterapia neoadyuvante con
posterior reevaluacin de rescate quirrgico incluyendo un esquema de
quimiorradioterapia preoperatoria si se trata de localizacin rectal con las indicaciones
apropiadas. En el caso de tumores de recto en los que una reseccin ampliada puede
resultar curativa, tumores marginalmente resecables, un esquema convencional de
quimiorradioterapia asociado a una reseccin extendida puede resultar suficiente.

Los esquemas de tratamiento neoadyuvante en estos pacientes se basan en la combinacin

de dos frmacos ms un anticuerpo monoclonal (si no existe contraindicacin para su
utilizacin). La valoracin de la respuesta se realizar tras 3 ciclos en los casos de utilizar
esquemas trisemanales (XELOX) tras 6 en caso de esquemas bisemanales (FOLFIRI,
FOLFOX). En los casos de cncer de recto, una vez valorada la respuesta favorable y las
posibilidades de rescate quirrgico, se recomienda tratamiento con RTQT preoperatoria
(5FU IC RT o capecitabina RT) con posterior valoracin de resecabilidad tal como se ha
comentado antes.
En aquellos pacientes T4 o ante mrgenes positivos o estrechos o cuando se ha realizado la
intervencin por una recidiva, se debe valorar una sobreimpresin adicional de 10-20 Gy en
el postoperatorio inmediato, y previo a la administracin de quimioterapia adyuvante.

Ante tumores irresecables se recomienda dosis de 54 Gy o superiores (garantizando dosis

mximas de 45 Gy en intestino delgado).

Al igual que en el caso anterior se pedir PET/TAC antes y despus del tratamiento para
valorar enfermedad diseminada que impida un tratamiento con pretensin curativa y en
caso negativo evaluar la respuesta al tratamiento neoadyuvante

CANCER DE COLON O RECTO CON ENFERMEDAD METASTASICA DUDOSAMENTE

RESECABLE

Al igual que en el caso anterior, los esquemas de tratamiento neoadyuvante en estos casos
se basan en la combinacin de dos frmacos asociados a un anticuerpo monoclonal si es
posible. Igualmente se pedir PET/TAC antes y despus del tratamiento para valorar
enfermedad diseminada que impida un tratamiento con pretensin curativa y en caso
negativo evaluar la respuesta al tratamiento neoadyuvante.

27
RECIDIVA LOCAL

El tratamiento de eleccin de la recidiva aislada plvica y/o anastomtica es el quirrgico.

Se debe valorar la administracin de RTQT preoperatoria o postoperatoria. En pacientes
previamente irradiados, la reirradiacin puede ser efectiva, con aceptables tasas de
toxicidad. Se ha descrito toxicidad G3,4 a 3 aos en el 35% de los pacientes que tras la
reirradiacin fueron intervenidos (5). Se recomiendan tcnicas de IMRT. La ciruga con
intencin exclusivamente citoreductora no se recomienda en estos casos.

Aspectos Tcnicos Relacionados con la Administracin de Radioterapia

Volumen blanco:

- Tumor o lecho tumoral con 2-5 cms de margen, inclusin de todo el mesorecto,
ganglios presacros e iliacos internos.
- Se incluirn los ganglios iliacos externos en aquellos tumores T4 que invadan
rganos con drenaje a esa estacin ganglionar (prstata, vejiga , tero).
- Si invasin de canal anal distal se valorar la inclusin de ganglios inguinales.
- En esquemas postoperatorios y tras reseccion abdomino - perineal se incluir la
totalidad de la cicatriz perineal.

Dosis:

- Radioterapia preoperatoria convencional - 45 50,4 Gy en 25-28 fracciones.

- Radioterapia preoperatoria de curso corto 25 Gy en 5 fracciones.
- Radioterapia Postoperatoria 45 50,4 Gy en 25-28 fracciones sobre volumen
plvico con sobreimpresin en asiento tumoral hasta dosis total de 54 Gy.
- Limitar dosis mxima en Intestino Delgado a 45 Gy.
- En esquemas de RTQT, el frmaco radiosensibilizador se limitar al uso de
fluoropirimidinas (5FU IC o capecitabina).

Tcnica: Posicionamiento y tcnicas que minimicen la irradiacin de intestino delgado.

Se emplear Radioterapia conformada 3D y /o IMRT.

Manejo de efectos secundarios:

En pacientes femeninas se considerar la utilizacin de dilatadores vaginales.

TRATAMIENTO ADYUVANTE

CANCER DE COLON

El tratamiento quimioterpico adyuvante est indicado en los estadios III ya que aumenta
el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia global. Tambin se encuentra indicado
en pacientes con tumores en estadio II de alto riesgo (obstruccin, perforacin, T4,
presencia de invasin vascular, linftica, perineural, CEA preoperatorio elevado, grado III,
linfadenectoma < 12 ganglios linfticos) de forma consensuada con el paciente tras
explicar beneficios y riesgos.

La duracin del tratamiento es de 6 meses. El tratamiento debe iniciarse en las 6 primeras

semanas tras la ciruga. Para seleccionar los candidatos adecuados para el tratamiento, se
tiene que valorar edad y comorbilidad.

28
Los esquemas de tratamiento adyuvante deben basarse en fluoropirimidinas con o sin
Oxaliplatino. La adiccin de Oxaliplatino aumenta el intervalo libre de enfermedad y la
supervivencia global en los estadios III. En los pacientes mayores de 70 aos el tratamiento
recomendado es monoterapia con Capecitabina aunque se individualizar el aadir
Oxaliplatino. Los esquemas utilizados en adyuvancia son FOLFOX-4, FOLFOX-6 ambos cada
2 semanas durante 12 ciclos, para ello se precisa de colocacin de port-a-cath para su
administracin. El otro esquema utilizado en XELOX cada 21 das durante 8 ciclos. En el
caso de utilizar monoterapia con Capecitabina seran 8 ciclos.

La presencia de inestabilidad de microsatlites se ha relacionado como posible factor

pronstico y predictivo de respuesta a fluoropirimidinas. La determinacin se realizar en
aquellos pacientes diagnosticados con edad < 50 aos y en los estadios II donde se
proponga tratamiento adyuvante con fluoropirimidina en monoterapia.

CANCER DE RECTO

Como ya se ha sealado, en los pacientes con cncer de recto extraperitoneal, se

recomienda tratamiento preoperatorio con radioterapia concomitante con quimioterapia
en los estadios II y III (T3, T4 y/o afectacin ganglionar). El tratamiento quimioterpico
indicado durante la radioterapia es monoterapia con Capecitabina 5FU en infusin
continua si no existe contraindicacin para su administracin.

El tratamiento quimioterpico adyuvante postoperatorio sigue las mismas recomendaciones

que para el colon estadios II y III.

En los pacientes intervenidos estadios II y III que no han recibido tratamiento preoperatorio
se recomienda tratamiento adyuvante complementario con Capecitabina 5FU ic durante
la RT adyuvante, completando posteriormente con quimioterapia con los mismos esquemas
que para el colon hasta completar los 6 meses de tratamiento.

ENFERMEDAD AVANZADA

En pacientes con cncer de colon o recto con enfermedad avanzada, locorregional y/o
metastsica, se individualizar el tratamiento en funcin de las caractersticas del
paciente (edad, estado general (escala ECOG), comorbilidad, preferencias paciente), del
tumor (estado respecto al gen Kras, localizacin, presencia de tumor primario, nmero de
metstasis y rganos afectos), del tiempo transcurrido desde la adyuvancia y esquema
recibido previamente junto a las posibles toxicidades previas y de la intencionalidad del
tratamiento (paliativo, neoadyuvante, conversin, etc).

Fuera de ensayo clnico los esquemas de quimioterapia recomendados en primera lnea,

dependern del ECOG, intencionalidad del tratamiento y del estado mutacional del gen
Kras. De forma generalizada se expresan a continuacin los esquemas ms utilizados.

29
 Estado k-ras

Mutado Salvaje

FOLFOX
FOLFIRI + anti-EGFR
FOLFOX FUOX
XELOX FUIRI
S FOLFIRI + anti-VEGF FOLFOX
FUOX XELOX
Tolera FUIRI FOLFIRI + anti-VEGF
Tratamiento FUOX
FUIRI
Intensivo
anti-EGFR

No Capecitabina +/- anti-

5-FU VEGF Capecitabina +/- anti-
5-FU VEGF

No est recomendada la asociacin de antiEGFR y antiVEGF.

Cuando exista ausencia de respuesta o progresin de la enfermedad a pesar de tratamiento

quimioterpico se valorar el cambio a otra lnea de tratamiento. Las segundas y sucesivas
lneas se valorarn en funcin del ECOG, Kras y de los frmacos utilizados en lneas
previas.

TRATAMIENTO MULTIMODAL
PACIENTES CON ENFERMEDAD METASTASICA HEPATICA O PULMONAR

CANCER DE COLON

Los pacientes con Cncer de Colon y Metstasis Hepticas sincrnicas sern tratados
mediante ciruga sincrnica del colon y de la enfermedad metastsica en un solo tiempo
siempre que las metstasis hepticas sean abordables mediante metastasectomas aisladas
o reseccin heptica reglada que afecte a 4 segmentos o menos.

Si las metstasis hepticas requirieran un reseccin reglada superior a cuatro segmentos,

se realizar el tratamiento reglado de la enfermedad metastsica heptica y una vez
controlada sta se abordar el tratamiento del tumor primario en cuanto la recuperacin
del paciente lo permita.

Si la enfermedad heptica se considerara dudosamente resecable de entrada a causa del

escaso parnquima heptico residual, se valorarn tcnicas complementarias como
quimioterapia neoadyuvante o embolizacin portal.

CANCER DE RECTO

En el caso del paciente con cncer de recto y metstasis heptica sincrnica se valorarn
los siguientes esquemas de tratamiento:

30
Si las metstasis hepticas son abordables quirrgicamente mediante resecciones menores
(metastasectomas) o resecciones regladas que afecten 3 menos segmentos, se
administrar un ciclo corto de radioterapia y se realizar la ciruga conjunta del tumor
primario y de las metstasis.

Si las metstasis hepticas requirieran un reseccin reglada superior a dos segmentos, se

realizar el tratamiento reglado de la enfermedad metastsica heptica y una vez
controlada sta se administrar un esquema largo de radioterapia o quimiorradioterapia
seguida del tratamiento del tumor primario en 6-8 semanas.

Al igual que en el apartado anterior, si se considera dudosamente resecable la enfermedad

heptica a causa del escaso parnquima heptico residual, se valorarn tcnicas
compelmentarias como quimioterapia neoadyuvante o embolizacin portal.

En ambos casos (cncer de colon o recto) en presencia de metstasis pulmonares, una vez
tratada la enfermedad primaria y durante la valoracin para tratamiento adyuvante, se
contactar con el servicio de Ciruga Torcica para valorar la viabilidad de la reseccin
pulmonar.

PACIENTES CON ENFERMEDAD METASTASICA PERITONEAL

En los pacientes que presenten carcinomatosis peritoneal bien al diagnstico, bien durante
el seguimiento, se considerar la posibilidad de rescate quirrgico mediante citorreduccin
y quimioterapia intraperitoneal hipertrmica (HIPEC) tras quimioterapia de induccin con
respuesta favorable al igual que en otros casos de enfermedad metastsica.

31
 Localizacin

Cncer de Colon Cncer de Recto

Lesiones 0-IP, 0-IS, 0-IIA, 0-IIB y 0-IIc de la Reseccin Endoscpica1 Reseccin Transanal Endoscpica2
clasificacin de Paris que SI cumplan criterios
establecidos
Hagitt 4, lesiones 0-IP, 0-IS, 0-IIA, 0-IIB y 0-IIc Colectoma Segmentaria Oncolgica3
Estadio I de la clasificacin de Paris que NO cumplan
criterios establecidos. T1N0M0 en Recto
Colectoma Segmentaria Oncolgica Reseccin de Recto Radical4
T2N0M0 Neoadyuvancia + Reseccin Transanal
Endoscpica (casos seleccionados)5
Colectoma Segmentaria Oncolgica+/- Neoadyuvancia7 + Reseccin Radical
T3aN0M0 Quimioterapia adyuvante (casos Reseccin Radical +/- Quimioterapia
seleccionados)6 adyuvante (casos seleccionados)
Estadio II
Neoadyuvancia + Reseccin Radical
T3bN0M0 +/- Quimioterapia adyuvante (casos
Estado
seleccionados)
Colectoma Segmentaria Oncolgica + Neoadyuvancia + Reseccin Radical +
Estadio III TxN+M0
Quimioterapia Adyuvante Quimioterapia Adyuvante
Reseccin Ciruga Sincrnica + Quimioterapia Radioterapia Ciclo Corto + Ciruga
Heptica Adyuvante Sincrnica+ Quimioterapia Adyuvante
Menor
Resecables
Reseccin Reseccin Heptica + Reseccin de Reseccin Heptica + Neoadyuvancia
Mx Hepticas
Heptica Colon, en dos tiempos + Quimioterapia + Reseccin Radical de Recto +
Mayor Adyuvante Quimioterapia Adyuvante
Estadio IV
Quimioterapia de Induccin y valoracin de Rescate. Valorar Embolizacin
Potencialmente Resecables
Portal/Radiofrecuencia/Reseccin heptica en dos tiempos
Mx Pulmonares Resecables Ciruga del Colon + Ciruga Pulmonar +
1
Normalmente se tendr el diagnstico tras la polipectoma. Si se trata de uno de estos
niveles de Haggitt, no es necesario hacer nada ms
2
Si se trata de un plipo extirpado, realizar reseccin transanal endoscpica de la cicatriz
tatuada con marcaje endoscpico
3
Dependiendo de la localizacin (ver protocolo teraputico). Ocasionalmente se valorar
realizar resecciones ms amplias (colectomas totales o subtotales) en caso de numerosos
plipos, edad temprana, antecedentes personales o familiares,, al objeto de evitar el
desarrollo de tumores metacrnicos
4
Reseccin Anterior Baja con/sin reconstruccin del trnsito o Amputacin
Abdminoperineal dependiendo del estado del aparato esfinteriano.
5
En casos seleccionados por edad, riesgo quirrgico o rechazo de estoma puede recurrirse
a reseccin transanal endoscpica tras radioterapia neoadyuvante previa informacin del
paciente sobre el riesgo elevado de recidiva local.
6
Pacientes con tumores en estadio II de alto riesgo (obstruccin, perforacin, T4,
presencia de invasin vascular, linftica, perineural, CEA preoperatorio elevado, grado III,
linfadenectoma < 12 ganglios linfticos) de forma consensuada con el paciente
7
De eleccin, ciclo largo asociado a radiosensibilizacin con fluoropirimidinas

34
PROTOCOLO ANATOMOPATOLOGICO

35
En las siguientes secciones se detallan los datos que debe incluir cualquier solicitud de
estudio anatomopatolgico as como las caractersticas de calidad de los informes
oportunos.

1.- DATOS QUE DEBE INCLUIR EL INFORME DE

SOLICITUD PARA TODAS LAS MUESTRAS DE
CUALQUIER PROCEDENCIA
1. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE:

A. NUHSA (Nmero nico de historia de salud de Andaluca)

B. Nombre y apellidos, edad y sexo.
C. Nmeros de historia clnica y n de afiliacin a la S.S.
D. Procedencia.
E. Mdico responsable, servicio o unidad
F. fecha de exploracin e informacin clnica.

2. DATOS DE LA HISTORIA RELEVANTES:

A. Se reflejar la presencia de:

Adenomas o carcinomas de colon previos.

Adenomatosis polipoide familiar.
Cncer colorrectal familiar no asociado a poliposis.
Poliposis hamartomatosa familiar.
Enfermedad inflamatoria crnica intestinal.

B. Procedimiento de extraccin de la muestra.

C. Especificacin anatmica de las muestras (localizacin exacta).
D. Tratamientos o procedimientos quirrgicos previos que puedan alterar la
histolgica (pe. Quimioterapia o radioterapia neoadyuvante, cirugas previas,..).
E. Se especificar cualquier hallazgo macroscpico relevante o incidencia durante
el procedimiento endoscpico o quirrgico (pe. Perforacin, rotura o
fragmentacin en la extraccin, )
F. Identificar correctamente las distintas muestras remitidas tanto en el volante
como en los recipientes.

3. PROCEDIMIENTO DE ENVO SEGN EL TIPO DE MUESTRA:

A. Biopsias procedentes de endoscopias:

a. Mandar los especmenes fijados en formol tamponado al 10%.

b. Especificar en el bote correctamente la identificacin del paciente.
c. En caso de biopsias mltiples, especificar el volante de peticin el nmero
de botes o muestras remitidas, as como la localizacin exacta de cada una
de ellas tanto en el recipiente como en el volante de peticin.

36
B. Polipectomas:

a. Mandar los especmenes fijados en formol tamponado al 10%.

b. Si es posible, mandar el plipo integro. En caso contrario especificar que se
trata de un plipo fragmentado.
c. Si hay ms de un plipo mandarlos en frascos distintos con identificacin de
la localizacin exacta de procedencia de la muestra tanto en la solicitud
como en el bote.
d. Si se toman biopsias de la base del plipo, mandarlas en bote separado con
identificacin de la procedencia de la muestra tanto en la solicitud como en
el bote.

C. Reseccin transanal:

a. Mandar los especmenes fijados en formol tamponado al 10%.

b. Se deben mandar orientados y extendidos sobre un corcho o cartn.
Adems, se deben marcar las zonas que se consideren problemticas e
indicar el marcaje en la hoja de la solicitud.

D. Reseccin segmentaria:

a. Cuando la muestra va a llegar al Patlogo de forma casi inmediata es mejor

que se remita en fresco, envuelta en gasas humedecidas en suero
fisiolgico.
b. Las piezas o muestras que vayan a ser incluidas en Biobanco, debern ser
enviadas en fresco inmediatamente despus de su extraccin, sin formol. Se
avisar inmediatamente mediante llamada telefnica a la Recepcin de
Muestras que se enva dicha pieza. Este tipo de muestras requieren un
Consentimiento Informado especfico para Biobanco, que podr ser obtenido
antes o despus de la intervencin.
c. Si se pretende un estudio intraoperatorio, enviar las muestras en fresco
envueltas en una gasa humedecida con suero fisiolgico y sin manipulacin
de la pieza una vez extrada.
d. Los contenedores (botes, cubos, etc) de muestras y piezas deben ser de
cierre hermtico, que no se tumben, adecuados en forma y tamao, y,
preferentemente, de un solo material plstico, para facilitar su reciclado.
Los botes con las piezas deberan enviarse el mismo da de su
extraccin/obtencin. La pieza o muestra debe quedar completamente
inmersa en formaldehdo tamponado.
e. En los casos de piezas ntegras que pueden flotar por la presencia de aire
en su interior o si la demora se prev superior a las 24 horas se debe mandar
en formol (segn las especificaciones del apartado d), abierta y limpia
(segn las especificaciones del apartado f).

37
 f. La apertura de las piezas en quirfano, en su caso, se realizar por el borde
antimesentrico de forma longitudinal y continua preservando, en la medida
de lo posible la integridad de la misma, sin seccionar el tumor en el caso de
que no sea circunferencial. Se dejar constancia en el volante de peticin
el motivo de la apertura.
g. Se debe marcar para su identificacin por el patlogo el punto del borde
radial que ha sido ms difcil de separar en el acto quirrgico, los troncos
vasculares principales y cualquier margen o rea de especial inters.
Identificndose de manera clara e inequvoca en el volante de peticin.
h. En caso de fragmentacin o rotura de la pieza en el curso de la intervencin
se dejar constancia en el volante de peticin. Intentando marcar las reas
correspondientes a la rotura o fragmentacin y las reas correspondientes a
los mrgenes quirrgicos.

En la actualidad se est trabajando en la peticin electrnica de estudio

anatomopatolgico, que se implementar cuando est lista.

2.- CARACTERSTICAS DEL INFORME

ANATOMOPATOLGICO
El informe anatomopatolgico contendr una descripcin macroscpica, una descripcin
microscpica y un diagnstico anatomopatolgico y en su caso unos estudios
complementarios.

A. ESTUDIO MACROSCPICO:

Fijar la pieza antes de tallarla. La duracin de la fijacin se deja a criterio del

Patlogo. No deben fijarse en exceso las piezas.
Si se obtiene material para estudios especiales, mantener siempre la integridad de
la pieza para el estudio anatomopatolgico.

1) Resecciones locales

Se incluyen los plipos resecados por va endoscpica, histolgicamente malignos, y

tumores sesiles tratados mediante reseccin quirrgica transanal. Todos los
parmetros referidos a continuacin deberan ser incluidos en el informe.

a) Plipos

Especificar si est integro o fragmentado.

Nmero de fragmentos remitidos.
Dimensiones, especificando el eje y la longitud del dimetro mayor.
Si se remite identificado o se reconoce la base de implantacin.
Existencia o no de tallo
Dimetro de la base del plipo o del tallo en su implantacin.

b) Reseccin transanal

38
 Nmero y tamao de los fragmentos remitidos, especificar si est
multifragmentado y orientado.
Caractersticas del tumor: tamao, espesor, forma, evidencia macroscpica de
necrosis o hemorragia, extensin del espesor parietal, presencia de ndulos
satlites.
Distancia del tumor a los distintos bordes quirrgicos.
Pintar con tinta china todos los mrgenes para su evaluacin microscpica
posterior
Presencia o no de otros plipos.

2) Resecciones segmentarias

Especificar el tipo de intervencin quirrgica

Indicar la parte del intestino a la que corresponde, la longitud, si incluye o no
mesenterio y su tamao.
Localizacin del tumor o tumores.
Valoracin macroscpica de reseccin del mesocolon (reseccin
intramesoclica, mesoclica o alta)
En tumores de recto:

o Distancia del tumor a la lnea pectnea, localizacin con respecto a la

reflexin peritoneal.
o Valoracin macroscpica de la reseccin quirrgica del mesorrecto (completa,
parcialmente completa, incompleta o no valorable).
o Medida del espesor del mesorrecto.
o En piezas de amputacin abdminoperineal, describir el carcter cilndrico o
en reloj de arena del espcimen

Presencia de perforacin tumoral macroscpica.

Caractersticas del tumor: tamao, extensin circunferencial, extensin en el
espesor parietal, afectacin serosa. Tomar como mnimo tres bloques del tumor
de forma que demuestren la mxima profundidad y permitan estudiar la
configuracin del borde de crecimiento del tumor. Se recomienda realizar cinco
bloques para una ptima identificacin de la invasin venosa extramural,
perineural, linftica y la afectacin de las superficies serosas. Incluir el tumor
entero si ocupa menos de tres bloques. Encaso de lceras o lesiones
postratamiento en las cuales no se identifique tejido neoplsico se incluirn
enteras.
Presencia o no de otros plipos, incluyendo como mnimo una seccin de cada
uno. En caso de que el nmero sea muy elevado se incluirn muestras de los de
mayor tamao.
Distancia del tumor a los bordes de reseccin quirrgicos. Pintar con tinta china
el margen radial para su evaluacin microscpica posterior en los casos de
proximidad neoplsica y siempre que se sospeche la afectacin del mismo.
Disecar todos los ganglios linfticos presentes en el mesenterio e incluir
secciones cada uno de ellos. Si los ganglios son macroscpicamente positivos,

39
 incluir una seccin representativa. Si son macroscpicamente normales o
dudosos, se recomienda incluirlos enteros.
Identificacin y listado de los corte incluidos para el estudio microscpico.

B. ESTUDIO MICROSCPICO:

Tipo histolgico. Clasificacin OMS. Los tumores mixtos se denominan segn el

patrn dominante.
Grado histolgico. Se aconseja utilizar nicamente dos grados histolgicos: el
alto y el bajo. Se considerar tumores de alto grado aquellos con una
formacin de glndulas inferior al 50%.
Estadificacin del tumor segn la clasificacinTNM 7 ED(2009)
Especificar si es el tumor es nico, mltiple (pT(m)NM), recurrente (rTNM) o
post-tratamiento (ypTNM)
Nivel de infiltracin (pT).

o En caso de afectacin submucosa(pT1) incluir la clasificacin de Kikuchi

(anexo1) para lesiones lesiones no pediculadas, planas o deprimidas.y la de
Haggitt (anexo 2) para lesiones polipoides
o Afectacin de la superficie serosa (pT4a) Para hablar de perforacin serosa es
necesaria la rotura de la serosa en la superficie intestinal lo que se puede ver
como: a) Inflamacin mesotelial/hiperplasia con tumor prximo pero no sobre
la superficie. b) Tumor presente en la superficie serosa con inflamacin
hiperplsica. c) Clulas tumorales sueltas en la superficie serosa con
ulceracin del peritoneo visceral.

Indicar el estado de cada margen quirrgico por separado (incluidos los "donuts"
en los casos de suturas automticas) y consignar siempre su estado positivo o
negativo

o En caso de reseccin trasnanal endoscpica especficar el margen profundo y

lateral, ste ltimo incluir si esta libre, afectado por carcinoma o por
adenoma.
o En el caso de tumores rectales por debajo de la reflexin peritoneal el
margen radial se debe considerar como un margen quirrgico ms. Indicar
siempre la distancia mnima entre el tumor o ganglio afectado y el margen,
para lo que es inestimable el marcaje con tinta. Los tumores situados a
menos de 1 mm del margen de reseccin radial, se consideran
incompletamente resecados.

Consignar siempre la presencia o ausencia de invasin Linftica, Perineural o

Vascular
Nmero de ganglios examinados, nmero de ganglios afectados por el
tumor(pN)
Consignar siempre la presencia o ausencia de depsitos peritumorales o
ndulos satlites(Extension extramural discontinua)(pN1c). Depsitos tumorales

40
 en la grasa periclica o perirrectal, lejos del frente de invasin tumoral con
ausencia de tejido ganglionar linfoide residual identificable. Especificar el
nmero de los mismos.
Especificar patrones histolgicos sugestivos de inestabilidad de microsatlites:
repuesta linfoctica intratumoral ,peritumoral(tipo crohn) y tipos histolgicos
/diferenciacin tumoral especiales (mucinoso, medular, pobremente
diferenciado).
Si el tumor ha recibido tratamiento neoadyuvante previo se debe valorar la
respuesta al tratamiento y la presencia de tumor residual. Se debe valorar slo
en el tumor primario y no en las metstasis ganglionares. La presencia de lagos
mucinosos sin presencia de celularidad neoplsica no se considera tumor
residual. Se pueden usar sistemas de gradacin de 3 a 5 puntos, siendo
necesario especificar el sistema empleado.

C. DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLGICO

Tipo histolgico del tumor.

Grado histolgico del tumor.
Clasificacin TNM UICC 2009(7 Edicin)
Estado del margen de reseccin
Estado de la mucosa no neoplsica.

D. ESTUDIOS COMPLEMTENTARIOS:

Estudio inmunohistoqumico de las protenas del sistema de reparacin del ADN

(MLH1, MSH2, MSH6 yPMS2).
Estudio de la inestabilidad de microsatlites(mtodo empleado y resultados)
Anlisis mutacional de KRAS (mtodo empleado y resultados)
Anlisis mutacional de BRAF V600E (mtodo empleado y resultados)

41
o
2

42
43
PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO
44
Se entiende por Seguimiento una prctica clnica habitual en Oncologa
caracterizada por un programa de revisiones peridicas, habitualmente asociado a
la realizacin de una serie de exploraciones complementarias, durante un tiempo
variable, dirigido a pacientes que han sido tratados de una enfermedad neoplsica,
generalmente con carcter curativo, y que se encuentran asintomticos, al objeto
de detectar precozmente una recada de la enfermedad que pudiera ser
potencialmente tratable. Este concepto se aplica al Cncer Colorrectal (CCR).
De la evidencia disponible, en la actualidad podemos concluir los siguientes
aspectos:

1. Parece existir un beneficio en la supervivencia global de los pacientes tratados

por CCR utilizando un programa de seguimiento intensivo. No est claro si este
tipo de seguimiento tiene impacto sobre la deteccin global de recurrencias o la
supervivencia especfica por cncer y aunque en los grupos de seguimiento
intensivo el tiempo hasta la deteccin de recurrencia parece ser menor, y la
deteccin de recurrencias asintomticas y procedimientos de rescate mayor, la
gran heterogeneidad entre estudios y los sesgos introducidos por la falta de
enmascaramiento en los distintos ensayos hacen bastante cuestionables estas
conclusiones. De ser esto cierto, el seguimiento intensivo mejorara la
supervivencia global a travs de factores no oncolgicos.

2. Parece existir un beneficio en la supervivencia global con el empleo de un

mayor nmero de pruebas frente a los esquemas en los que se utilizan menos
pruebas. El CEA demuestra ser el factor que mayor impacto tiene en un
programa de seguimiento. Tambin aumenta la supervivencia el uso de pruebas
de imagen hepticas. Este aspecto, que no era evidente en los primeros
metanlisis se ha vuelto patente en la medida en la que se dispone de tcnicas
diagnsticas y teraputicas ms agresivas para el tratamiento de la recada
heptica.

3. No existe informacin suficiente para establecer conclusiones acerca de la

posibilidad de daos potenciales o efectos psicolgicos en la poblacin sujeta a
seguimiento as como tampoco existen datos contrastados sobre
costeefectividad. Solamente un estudio incluye este tipo de anlisis llegando a
la conclusin de que si bien un programa de seguimiento intensivo tiene mayor
coste que un seguimiento menos intensivo, las diferencias se invierten cuando
se tiene en cuenta la resecabilidad de las recurrencias detectadas.

4. La debilidad de las conclusiones que se pueden obtener de los diferentes

metanlisis se basan por un lado en la baja potencia estadstica de los estudios
incluidos. Esta baja potencia se debe por un lado al bajo tamao muestral as
como al reducido nmero de pacientes con recadas potencialmente curables.
Del otro lado, no existe una definicin clara y precisa de seguimiento intensivo
o de seguimiento mnimo lo que introduce una enorme variabilidad al comparar
unos esquemas con otros dentro de un metanlisis.

45
OBJETIVOS DEL SEGUIMIENTO
Los beneficios de un programa de seguimiento intensivo son los siguientes:

1) Deteccin de enfermedad recurrente o metastsica potencialmente curable

Este punto es el aspecto clave sobre el que se disean los programas de

seguimiento. El objetivo inmediato es la posibilidad de curar a ms pacientes.
Esto, desde el punto de vista oncolgico, se traduce en aumentar la
supervivencia tanto global como libre de enfermedad mediante el tratamiento
con pretensin curativa de las recadas. Por esa razn la mayora de los estudios
incluyen como variables clave la supervivencia, la deteccin de recurrencias
asintomticas y la tasa de reoperaciones curativas. Aunque la mayor parte de
los estudios parecen coincidir en que el nmero de recadas tratables es
pequeo, de confirmarse el beneficio en la supervivencia, el empleo de este
tipo de programas podra estar justificado. No obstante es necesario evaluar
otros aspectos como los daos asociados al seguimiento (exploraciones,
tratamiento de recadas, daos psicolgicos,) y el coste de los mismos. Como
ya se ha comentado, los estudios en marcha pueden contribuir a aclarar algunos
de estos aspectos.

2) Deteccin de recurrencias asintomticas cuando la quimioterapia temprana

puede mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia

Dos ECAs de pequeo tamao han mostrado que la quimioterapia sistmica

precoz en pacientes con enfermedad metastsica asintomtica aumenta el
tiempo hasta el deterioro sintomtico comparado con el inicio de la
quimioterapia cuando los sntomas ya se han desarrollado. Tambin se ha
comprobado la mejora en las mediciones sobre la calidad de vida.
3) Deteccin de tumores metacrnicos

Diversos ECAs de los mencionados anteriormente incluyen la colonoscopia como

parte de un programa intensivo de seguimiento4,5,6. Los resultados de dichos
estudios sugieren un beneficio con el uso de la colonoscopia dentro de los 5-7
primeros aos tras la ciruga en lo referente a la deteccin de cnceres
metacrnicos. Una consideracin importante es que el periodo de riesgo para el
desarrollo de neoplasias metacrnicas es diferente al correspondiente a las
recurrencias. A diferencia de la enfermedad recurrente, el desarrollo de
neoplasias metacrnicas no se concentra en los dos primeros aos ni disminuye
a partir del quinto sino que se prolonga a lo largo de toda la vida y es
acumulativo. De esta forma. La realizacin de colonoscopia con menos
frecuencia pero durante un periodo mayor de tiempo por encima de los cinco
aos tras la ciruga, podra tener un mayor beneficio. Ms an, los pacientes con
antecedentes de CCR constituyen una poblacin con mayor riesgo de desarrollar
plipos adenomatosos. En 1999 el Polyps National Study ha sugerido que un
intervalo de 3 aos entre colonoscopias es eficaz para detectar y tratar plipos
adenomatosos antes de su transformacin malignai. La extrapolacin de estos
datos al subgrupo de pacientes en programas de seguimiento justifica la
realizacin de colonoscopias al menos con tres aos de intervalo. Otras

46
 recomendaciones sugieren que una vez que el colon est limpio de plipos
podra ser suficiente con realizar colonoscopias seriadas a intervalos de cinco
aos.

4) Aporte de apoyo psicolgico mediante la relacin mdico/paciente

Un estudio de pacientes con varios cnceres incluyendo CCR encontr que la

mayora de los pacientes estaban a favor del seguimiento y pensaban que las
ventajas compensaban los inconvenientes. Entre los estudios especficos sobre
CCR dos estudios no han conseguido demostrar ventajas del seguimiento en la
calidad de vida si bien los pacientes expresaron una fuerte preferencia por el
seguimiento y la mayora demandaban visitas regulares lo que probablemente
est en relacin con un efecto psicolgico favorable.
5) Posibilitacin de auditoras, gestin clnica y desarrollo profesional continuo

La auditora es el nico medio mediante el cual se pueden medir los resultados

clnicos y en ella se sustenta la gestin clnica. Disponer de informacin precisa,
relevante y fiable es un requisito absoluto para esta actividad, lo cual requiere
mtodos de recogida organizados y disciplinados. Mediante esta informacin los
cirujanos pueden evaluar sus resultados y compararlos con estndares lo que
puede contribuir a modificar la prctica clnica e incluso proporcionar estmulos
para la investigacin. Para poder conocer los resultados, es esencial algn tipo
de seguimiento. Esta necesidad de conocer los resultados clnicos a travs del
seguimiento debe acomodarse a la adecuada utilizacin de recursos. En la
siguiente seccin se discute el problema de los recursos y la organizacin del
seguimiento.

INICIO DEL SEGUIMIENTO

A efectos de establecer un cronograma, se entiende que el seguimiento comienza a
partir del momento en que finaliza el plan teraputico individualizado para el
paciente. En este sentido, distinguimos dos situaciones diferentes: pacientes que
no han recibido tratamiento adyuvante en los que el seguimiento comienza cuando
se realiza el tratamiento quirrgico, y pacientes que reciben tratamiento
adyuvante en los que el seguimiento comienza cuando finaliza el tratamiento
adyuvante.

En el apartado Representacin Grfica del presente protocolo se detalla el

esquema de calendario para cada uno de los dos tipos de pacientes. En el caso del
cncer de recto, se introduce un esquema ligeramente modificado para los
pacientes que han recibido tratamiento neoadyuvante.

A efectos prcticos:

1. Pacientes con cncer de colon a los que se ha decidido una intervencin

quirrgica:

Cuando el paciente sea dado de alta, se remitir al paciente a Oncologa

Mdica:

47
 Si se trata de un paciente que no requiere tratamiento adyuvante
(habitualmente pacientes en estadio I o II de bajo riesgo1), se
contraindica el mismo o es rechazado por el paciente tras ser
adecuadamente informado el paciente es dado de alta y pasa a
seguimiento por Ciruga General y Aparato Digestivo

Si se trata de un paciente que recibe tratamiento adyuvante
(habitualmente pacientes en estadio II de alto riesgo o III), el seguimiento
se realiza en Oncologa Mdica.

Si antes del alta tras la intervencin se dispone del informe de anatoma

patolgica podr obviarse la interconsulta a Oncologa Mdica si se trata de un
estadio I o II de bajo riesgo.

2. Pacientes con cncer de recto que no han recibido tratamiento

preoperatorio.

Se proceder de igual forma. Tras la intervencin quirrgica, el paciente se

remite a Oncologa Mdica y Radioterpica inicindose el seguimiento cuando el
paciente finalice el tratamiento adyuvante si lo precisa.

3. Pacientes con cncer de recto a los que se ha decidido un esquema de

radioterapia o radio-quimioterapia preoperatoria / ciruga / quimioterapia
adyuvante.

Tras la intervencin quirrgica, el paciente se remite a Oncologa Mdica y

Radioterpica inicindose el seguimiento cuando el paciente finalice el
tratamiento adyuvante si lo precisa.

DURACION DEL SEGUIMIENTO

Atendiendo a la mayor parte de estndares existentes, el seguimiento dura 5 aos,
momento tras el cual el paciente se remite a Atencin Primaria. Ante cualquier
signo de sospecha de recidiva local el facultativo de atencin primaria debe remitir
al paciente a la consulta que estuviera realizando el seguimiento (Ciruga General y
Aparato Digestivo u Oncologa Mdica).

La deteccin de enfermedad recurrente que requiere tratamiento se considera una

situacin intercurrente que altera el esquema propuesto por lo que el paciente tras
su tratamiento entrar en un esquema diferente individualizado a sus
circunstancias.

48
UNIDAD DE CONSEJO GENETICO
Existen situaciones que suponen un aumento del riesgo familiar de padecer Cncer
Colorrectal. Estas situaciones habitualmente se asocian a trastornos genticos que
condicionan padecimientos como la poliposis colnica familiar o el cncer
colorrectal hereditario no asociado a poliposis. Dado que estos trastornos se
asocian a una incidencia elevada de cncer colorrectal, cuando existe sospecha de
que en una familia pueden presentarse estas alteraciones genticas, debe
realizarse un estudio a la familia implicada.
La consulta de consejo gentico del Hospital Universitario Reina Sofa se integra
dentro de la oferta asistencial de la Unidad Clnica de Oncologa. Cualquier
facultativo que identifique una familia susceptible de estudio gentico (Atencin
Primaria, Digestivo, Ciruga, Oncologa,) la remitir a esta consulta para realizar
el estudio. De este modo se optimizan las peticiones de estudios genticos y se
sigue un criterio uniforme. Al objeto de estandarizar los criterios de necesidad de
estudio gentico, se detallan a continuacin los criterios establecidos.

1) CUALQUIER CASO DE POLIPOSIS COLNICA ADENOMATOSA.

2) FAMILIAS CON CRITERIOS CLNICOS DE SOSPECHA DIAGNSTICA DEL CNCER

COLORRECTAL HEREDITARIO NO POLIPSICO (CCHNP) CRITERIOS DE MSTERDAM I/II
(TIENEN QUE CUMPLIRSE TODOS LOS CRITERIOS):

1. Mnimo tres individuos con cncer colorrectal o tumor asociado al CCHNP

(endometrio, intestino delgado, urter o pelvis renal).
2. Uno de los familiares es de primer grado de los otros dos.
3. Mnimo dos generaciones consecutivas afectas.
4. Mnimo un caso diagnosticado antes de los 50 aos.
5. Exclusin del diagnstico de poliposis adenomatosa familiar.
6. Confirmacin de los diagnsticos con informes anatomopatolgicos.

3) FAMILIAS QUE CUMPLEN CRITERIOS BETHESDA:*

Individuos con cncer en familias que cumplan criterios de

msterdam.
Pacientes con dos tumores asociados a CCHNP (incluyendo CCR sincrnico y
metacrnico cnceres extracolnicos asociados.
Pacientes con adenoma colorrectal antes de los 40 aos.
Pacientes con cncer colorrectal o cncer de endometrio
diagnosticado antes de los 45 aos.
Pacientes con cncer colorrectal y que tengan un familiar de primer
grado con CCR y/o un tumor asociado a CCHNP y/o adenoma colorrectal
diagnosticado antes de los 40 aos (uno de los tumores debe ser
diagnosticado antes de los 45 aos).

En los pacientes que renen estos criterios se debe realizar inestabilidad

microsatlite, y aquellos con fenotipo RER+, es decir con inestabilidad

49
microsatlite, se realiza el estudio de mutaciones en los genes reparadores (MLH1,
MSH2,MSH6,PMS1, PMS2,etc).

CRITERIOS DE ESTUDIO DE INESTABILIDAD DE MICROSATLITES (IMS) EN EL CNCER

COLORRECTAL. CRITERIOS DE BETHESDA REVISADOS (TIENE QUE CUMPLIRSE ALGUNO
DE LOS CRITERIOS)

Sern analizados por IMS los tumores de los individuos en las siguientes situaciones:
1. Cncer colorrectal diagnosticado antes de los 50 aos.
2. Presencia de cncer colorrectal sincrnico o metacrnico, o de cncer
colorrectal y un tumor asociado a CCHNP, independientemente de la edad.
3. Cncer colorrectal con histologab de tumor de IMS alta diagnosticado antes de
los 60 aos.
4. Cncer colorrectal y uno o ms familiares de primer grado con un tumor
asociado a CCHNP diagnosticado antes de los 50 aos.
5. Cncer colorrectal y dos o ms familiares de primer o segundo grado con un
tumor asociado a CCHNP independientemente de la edad de diagnstico.
a Tumores asociados a CCHNP: colorrectal, endometrial, estmago, ovario,
pncreas, urter y pelvis renal, tracto biliar, cerebral (normalmente glioblastoma,
sndrome de Turcot), adenomas sebceos y queratoacantomas (sndrome de Muir-
Torre), y tumores del intestino delgado.
b Presencia de linfocitos infiltrantes de tumor, reaccin Crohn-like, diferenciacin
mucinosa/anillo de sello, o medular.

CONSULTA DE ALTO RIESGO DE LA UNIDAD DE GESTION CLINICA DE APARATO

DIGESTIVO

A pesar de lo anterior, existe un grupo muy importante de familias, y que llega a

suponer algo ms del 15 % del total de colonoscopias que se realizan a lo largo de
una ao, que no cumplen criterios de estudio gentico pero que tienen indicacin
de realizacin de colonoscopia peridica. Este tipo de familias, as como el
seguimiento de los pacientes a los que se ha detectado una mutacin en la consulta
de consejo gentico, son controladas en la "consulta de alto riesgo" que existe en la
UGC de aparato digestivo. Son subsidiarios de seguimiento en esta consulta:
1) Pacientes a los que se ha detectado una mutacin en la consulta de consejo
gentico
2) Familiares, que no cumplen criterios para la realizacin de estudio
gentico, pero que se consideran tambin grupo de alto riesgo de CCR por
ser familiares en primer grado de pacientes de CCR.

50
SUBCOMISION DE TUMORES DIGESTIVOS

51
La Subcomisin de Tumores Digestivos es el rgano multidisciplinario en el que se
toman las decisiones de tratamiento para todos los pacientes con tumores
digestivos, de forma multidisciplinaria. Al ser el Cncer Colorrectal un tumor
perteneciente a este aparato del organismo, su manejo entra dentro de las
competencias de esta subcomisin. La Subcomisin de Tumores Digestivos realiza
su funcin conforme a unas normas consensuadas entre sus miembros.

REGLAMENTO DE FUNCIONAMIENTO INTERNO DE LA

SUBCOMISION DE TUMORES DIGESTIVOS
1. Composicin

Forman parte de la Subcomisin las siguientes personas

Persona Funcin Especialidad Puesto

Jos Gmez Barbadillo Coordinador Ciruga Jefe de Seccin Coloproctologa y CMA
Antonio Jos Hervs Molina Miembro Aparato Digestivo Jefe de Seccin UU.EE. Aparato Digestivo
Mara Pleguezuelo Navarro Miembro Aparato Digestivo F.E.A.
Luis Casais Juanena Miembro Aparato Digestivo F.E.A.
Francisco Trivio Tarradas Miembro Radiodiagnstico F.E.A.
M Jos Moreno Bernal Miembro Radiodiagnstico F.E.A.
Rafaela Muoz Carrasco Miembro Radiodiagnstico F.E.A.
Manuel Ruza Prez-Barquero Miembro Radiodiagnstico F.E.A.
Juan Antonio Vallejo Casas Miembro Medicina Nuclear Director Unidad Clnica de Gestin
M Dolores Albal Gonzlez Miembro Medicina Nuclear F.E.A.
Sebastin Rufin Pea Miembro Ciruga Jefe de Servicio
Pedro Lpez Cillero Miembro Ciruga Jefe de Seccin Ciruga Hepatobiliar
Javier Briceo Delgado Miembro Ciruga Jefe de Seccin Investigacin y Docencia
Juan Manuel Snchez Hidalgo Miembro Ciruga F.E.A..- Ciruga Pancretica y Laparoscpica
Alvaro Arjona Snchez Miembro Ciruga F.E.A..- Ciruga Oncolgica y Peritoneal
Joaqun Snchez Rodrguez Miembro Ciruga F.E.A.- Ciruga Esofagogstrica y Tiroidea
Eva Torres Tordera Miembro Ciruga F.E.A.- Coloproctologa
Csar Daz Lpez Miembro Ciruga F.E.A.- Coloproctologa
Carlos Villar Pastor Miembro Anatoma Patolgica F.E.A.
Marina Ester Snchez Fras Miembro Anatoma Patolgica F.E.A.
Amalia Palacios Eito Miembro Oncologa Radioterpica Jefe de Servicio
Milagrosa Rodrguez Lin Miembro Oncologa Radioterpica F.E.A.
Enrique Aranda Aguilar Miembro Oncologa Mdica Jefe de Servicio
Auxiliadora Gmez Espaa Miembro Oncologa Mdica F.E.A.
Gema Pulido Cortijo Miembro Oncologa Mdica F.E.A.

2. Funciones:

Son funciones de la Subcomisin de Tumores Digestivos las siguientes:

52
 a) Elaboracin y revisiones peridicas de los protocolos locales de 1) Cncer
Colorrectal; 2) Cncer esofagogstrico; 3) Cncer de Pncreas; 4) Tumores
Hepticos y 5) Colangiocarcinoma

b) Presentacin, discusin y toma de decisiones consensuadas de los casos

clnicos de las neoplasias anteriores tratadas en el Hospital Universitario
Reina Sofa

c) Elaboracin peridica de Indicadores Clnicos y realizacin de auditoras

d) Elaboracin de circuitos, protocolos y propuestas de mejora en la asistencia

a los pacientes diagnosticados de las neoplasias anteriormente citadas sobre
la base del anlisis de los resultados de las auditoras e indicadores
mencionados en el punto anterior.

3. Sesiones:

a. Con carcter ordinario, la Subcomisin de Tumores Digestivos se rene

todos los jueves, exceptuando festivos, de 8:00 h a 9:30 h en el aula
docente de la Unidad Clnica de Ciruga General y Digestiva localizada en
la 6 planta del hospital general, en el espacio situado entre los
ascensores.. Estas reuniones tienen como objetivo la presentacin y
discusin de casos clnicos.

b. Con carcter extraordinario y previa convocatoria del Coordinador de

la Subcomisin, se desarrollarn reuniones extraordinarias al objeto de
discutir, elaborar, consensuar y aprobar protocolos, modificaciones en los
mismos, presentacin de indicadores y resultados de auditoras y
cualquier otra propuesta de mejora. A estas reuniones se podr invitar a
profesionales de atencin primaria y/o enfermera al objeto de recabar
su participacin cuando las propuestas realizadas afecten a este nivel
asistencial y/o categora. La convocatoria se realizar con carcter
previo estableciendo el orden del da que se va a tratar.

4. Coordinador de la Subcomisin

Son funciones del Coordinador de la Subcomisin las siguientes:

En las sesiones, ordinarias y extraordinarias, establecer el orden del da, convocar

y moderar la reunin, establecer turnos de palabra, decidir acerca de la duracin
de las intervenciones y revisar el acta una vez elaborada para verificar que se
ajusta a lo tratado.

Fuera de las sesiones, proponer a la subcomisin borradores de trabajo acerca de

las propuestas de mejora, establecer tareas entre los miembros de la subcomisin,
fijar plazos, presentar informes de indicadores antes de remitirlos a otras
instancias y trasladar a la Subcomisin cualquier tipo de propuesta procedente de
miembros de la Subcomisin o de instancias ajenas a ella.

5. Secretario de la Subcomisin:

53
Entre los miembros de la Subcomisin se elegir un Secretario de la Subcomisin de
Tumores Digestivos. La funcin del Secretario de la Subcomisin ser la elaboracin
de un acta de la misma y la distribucin de la misma al finalizar la Sesin de la
Subcomisin al resto de miembros de la Subcomisin. En las sesiones ordinarias, el
acta recoger los datos bsicos de los pacientes presentados y la decisin
teraputica consensuada conforme al modelo de acta que se especifica en el anexo
1.

Si existe acuerdo entre los miembros de la Subcomisin, podr elegirse un

Secretario entre profesionales ajenos a la Subcomisin. En este caso, la persona
elegida se incorporar a la misma con todos los derechos en cuanto a mritos
prestados para la institucin, con voz pero sin voto dentro de las decisiones que se
adopten.

6. Sesiones Ordinarias:

a. Elaboracin de la Agenda

Durante los 5 primeros minutos, el Secretario de la Subcomisin toma nota

de los casos que se van a presentar. En este sentido, cualquier persona que
quiera tomar la palabra se dirigir a ste antes de las 8:05 horas al objeto de
elaborar la ficha del caso clnico. Una vez conocidos todos los casos que se
van a presentar, se confecciona una agenda con acuerdo a la cual, el
Coordinador de la Subcomisin ir haciendo entrega de la palabra. Se
priorizarn los casos en funcin del nivel de complejidad.

b. Ficha de Caso Clnico

En relacin a lo expuesto en el punto anterior, cualquier persona que quiera

tomar la palabra para la presentacin de un caso debe dirigirse al Secretario
de la Subcomisin y detallar 1) persona que presenta; 2) nombre y apellidos
del paciente; 3) historia Clnica; 4) edad; 5) Tipo de Caso; 6) rgano afecto;
7) localizacin del Tumor; 8) Biopsia y 9) estadio clnico.

c. Tipos de Casos

A los efectos de definir el tipo de caso, se distinguir entre 1) Caso Nuevo,

aquel en el que el diagnstico se realiza por primera vez; 2) Reevaluacin,
aquel en el que el paciente se presenta de forma sucesiva despus de
completar el estudio con nuevas pruebas complementarias; 3) Cierre tras
neoadyuvancia, aquel en el que el paciente ha finalizado el tratamiento con
radioterapia +/- quimioterapia y est pendiente de ciruga; 4) cierre tras
ciruga, aquel caso intervenido en el que a la vista del informe
anatomopatolgica se valora la necesidad de tratamiento adyuvante y 5)
recada, aquel paciente operado y tratado previamente que presenta una
recidiva local, a distancia o un tumor metacrnico.

54
 d. Estadio Clnico

Igualmente, la persona que presenta debe hacer un esfuerzo en definir el

estadio clnico de la neoplasia con las exploraciones realizadas. Se seguir la
clasificacin TNM y el estadio clnico vendr definido por la letra c en
minscula anterior al estadio T independientemente de las pruebas
realizadas (TAC, ecoendoscopia, RMN,)

e. Requisitos de los Casos Clnicos

No se admitirn para la presentacin casos clnicos que no hayan sido

comunicados al Secretario. De producirse alguna solicitud posterior, el
Coordinador de la Subcomisin, admitir la presentacin al final de la sesin
en funcin del tiempo disponible.

Tampoco se admitirn para la presentacin casos pendientes de pruebas

complementarias cuyo resultado podra modificar la decisin teraputica.

f. Tiempo Disponible para la Presentacin

La presentacin de los casos clnicos debe ser escueta y clara al objeto de

poder tomar la mejor decisin diagnstica y se ajustar al protocolo
diagnstico establecido en el protocolo de la neoplasia especfica.

Al objeto de evitar discusiones prolongadas en las que no se llega a ninguna

discusin, la presentacin de los casos con decisin clara de ciruga se
limitar a presentacin de la ficha y asentimiento general no excediendo
ms de 3 minutos mientras que en los casos con discusin en que despus de
15 minutos no se haya logrado un acuerdo, el coordinador finalizar la
discusin emplazando a todos los miembros a estudiar con mayor
profundidad el caso y resolverlo en la semana siguiente despus de
revisiones bibliogrficas y/o contactos bilaterales entre las personas que
mantengan puntos de vista diferentes.

Decisin

Al finalizar la discusin, el Secretario anota en el acta la decisin que se ha

tomado, la justificacin en caso de que se hubiese decidido no actuar y
cualquier otro comentario que se haya hecho durante la discusin que ste
considere de inters.

7. Actas

Conforme al formato establecido en el anexo 1, el Secretario elaborar un acta de

la sesin. Se seguir un libro de actas en formato MS-Excel con plantillas
predefinidas. Al finalizar la reunin, el acta se imprimir en formato Adobe-
Acrobat para su distribucin. Tanto el libro de actas como las actas individuales se
almacenarn en el sitio Subcomisin de Tumores Digestivos alojado dentro de la
Plataforma Alfresco

55
REPRESENTACION GRAFICA
56
57
PROCESO CANCER COLORRECTAL
DIAGRAMA GENERAL Indicaciones
Consensuadas (1)

Colonoscopia
Preferente (2)

S Lesin No ALTA
Present
e

Biopsia Tto.Quirrgico Ingreso Consulta Oncologa

0-28 das tras Va Clnica Mdica (S/P)
diagnstico Ciruga
Postoperatorio (8) 0-7 das (10)
Consulta de
Enfermera (3) Consulta Oncologa
(0-48 h) Radioterpica
0-7 das
Tto. Neoadyuvante Tratamiento
Estudio de Extensin 0-28 das tras Consulta Oncologa
(4) diagnstico (9) Mdica (S/P)
(2-12 das) 0-7 das
Tto.QT Paliativo
0-28 das tras
diagnstico (10)
Consulta Mdica
(Digestivo) (5)
2-12 das Tto. Paliativo (10)
(1) PROCESO CANCER COLORRECTAL
INDICACIONES CONSENSUADAS

Hemorragia Digestiva Baja

En <40 aos, sin patologa anal benigna

Anemia Ferropnica
En mujeres frtiles: de causa no ginecolgica y sangre culta en heces (SOH)
positiva).

Alteracin hbito intestinal de ms de seis semanas de evolucin

En personas menores de 40 aos acompaado de anemia o hemorragia digestiva

baja

Masa palpable en recto o fosa iliaca derecha

Test de cribado positivo

Hallazgo de CCR por tcnica diagnstica

59
(2) PROCESO CANCER COLORRECTAL
COLONOSCOPIA PREFERENT

QUE QUIEN CUANDO DONDE COMO

Indicacin Solicitudes procedentes de gastroenterlogos Definir Indicaciones Ver Procedimiento
de la UCAD Consensuadas para Atencin
Solicitudes de otros gastroenterlogos Primaria y para cita preferente
Solicitudes de otros especialistas
E Solicitudes de Centros de Atencin Primaria
(Plan consensuado)

Colonoscopia Endoscopista asignado Segn Cita Ver Procedimiento

Informacin a Pacientes y
Familiares Autorizados
Confirmar Telfonos de Contacto
Solicitud Anatoma Patolgica
Notificacin Enfermera Consultas
Digestlogo que ha realizado la Colonoscopia
Digestlogo que ha realizado la Colonoscopia
Administrativo Endoscopias
Digestlogo que ha realizado la Colonoscopia
Digestlogo que ha realizado la Colonoscopia
Tras la realizacin de la Diagnstico Endoscpico
colonoscopia Criterios de Ingreso
Unidad de Endoscopias (mal estado general, obstruccin,
perforacin)
Procedimiento Estadificacin
Tras la realizacin de la
colonoscopia con resultado
positivo para lesin colnica
Tras la realizacin de la Ver Protocolo Anatomopatolgico
colonoscopia con biopsia lesin
colnica
Tras la realizacin de la Telefnicamente
colonoscopia con biopsia lesin
colnica

60
(3) PROCESO CANCER
COLORRECTAL
CONSULTA ENFERMERIA APARATO
DIGESTIVO
QUE QUIEN CUANDO DONDE COMO
Inclusin Paciente Lista de Colorrectal Enfermera de Aparato Tras diagnstico Ver Documentacin de Digestivo
Consulta de
Digestivo endoscpico
Enfermera
Solicitud de exploraciones complementarias bsicas Enfermera de Aparato Tras inclusin en lista Consulta de Segn procedimientos de peticin especficos.
Digestivo de colorrectal Enfermera Coordinacin para realizacin en un mismo da
Ver Anexo de Exploraciones
Contactar con paciente Enfermera de Aparato Tras coordinacin de Consulta de Telefnicamente
Digestivo exploraciones Enfermera Se notificar:

Da de consulta enfermera y exploraciones

Acudir en ayunas
Traer informe de endoscopia
Traer copias de informes de patologas asociadas
Traer copias de informes de ingresos en el hospital
Traer relacin medicacin que toma con sus
prospectos
Si se toma la tensin traer el cartn o libreta donde se
apuntan
Traer las medicinas que tenga que tomarse este da
Anular citas pendientes en otras consultas Enfermera de Aparato Tras notificar cita Consulta de Segn procedimiento de gestin de citas (DIRAYA)
gastroenterologa Digestivo Enfermera

Notificar a mdico peticionario diagnstico de Enfermera de Aparato Tras gestionar Consulta de Telfono o Carta
sospecha e inclusin en protocolo Digestivo proceso anterior Enfermera

Informacin sobre exploraciones a realizar en el da Enfermera de Aparato Da de la Consulta Consulta de

Digestivo Enfermera
Valoracin de Enfermera Enfermera de Aparato Da de la Consulta Consulta de Valoracin Inicial
Digestivo Enfermera
Toma de constantes: Tensin arterial, frecuencia
cardiaca.
Talla y peso (IMC)
Registro medicacin concomitante
Obtencin informes de patologas asociadas
Deteccin de problemas
o Necesidades de cuidados de enfermera
61
 o Toma de antiagregantes o anticoagulantes
o Necesidad de otras exploraciones
complementarias para el estadiaje
Lesin a menos de 15 cm. de
margen anal
Colonoscopia incompleta: no llega
a ciego
Ecografa, RX Trax o TC:
metstasis hepticas o pulmonares
Necesidad de estudios complementarios por parte de
preanestesia
Apoyo psicolgico
Dieta restringida en fibra (protocolizada)
Obtencin informes exploraciones complementarias y
preanestesia al final de la maana

Asignacin de mdico responsable Enfermera de Aparato Da de la Consulta Consulta de Notificacin

Digestivo Enfermera Cita del paciente en consulta (en funcin de fecha
prevista para recepcin de resultados). Mximo 12
das
Informacin de problemas detectados

Recepcin de exploraciones complementarias Enfermera de Aparato Tras la Consulta Consulta de Aviso a mdico responsable si resultados anmalos
Digestivo Enfermera
Coordinacin derivacin a Ciruga Enfermera de Tras disponer de Consulta de Segn procedimiento de cita (DIRAYA)
Aparato resultados Ciruga
Digestivo
Enfermera de
Ciruga

62
(4) PROCESO CANCER COLORRECTAL
ESTUDIO EXTENSION

QUE QUIEN CUANDO DONDE COMO

Consulta de Enfermera Enfermera de Aparato Segn cita (Primeras rea de Secretara de Digestivo. Planta Ver Diagrama de Flujo 3
Digestivo horas de la maana) primera ala izquierda. Edificio de consultas

Extraccin Analtica Enfermera Consulta de Tras Consulta Consulta Preanestesia. Planta segunda ala
Preanestesia Enfermera Digestivo derecha. Edificio de consultas
Radiografa de Trax Personal de Tras Extraccin Servicio Radiodiagnstico. Vestbulo
Radiodiagnstico Analtica principal. Planta stano. (- 1)

Ecografa abdominal /Ecografa Digestlogo Tras Rx Trax Unidad de Exploraciones Digestivo. Vestbulo Avisar de su llegada.
endorrectal (Slo si tumor < 15 cm principal. Planta primera (+ 1).
margen anal)
Desayuno
Electrocardiograma Enfermera Consulta de Tras desayuno Consulta Preanestesia. Planta segunda ala
Preanestesia derecha. Edificio de consultas
Consulta Preanestesia Anestesilogo Tras realizacin de Consulta Preanestesia. Planta segunda ala Anamnesis
EKG derecha. Edificio de consultas Exploracin Fsica
EKG
Revisin resultados analtica y Rx Trax
Consulta mdica de Aparato Digestivo Digestlogo Tras realizacin rea de Secretara de Digestivo. Planta Ver Diagrama de Flujo 5
Preanestesia primera ala izquierda. Edificio de consultas
TAC Tracoabdominal Radilogo Despus de almuerzo. Servicio Radiodiagnstico. Vestbulo Ver Procedimiento Anexo
Segn cita principal. Planta stano. (- 1)
RMN Plvica Radilogo Despus de almuerzo. Servicio Radiodiagnstico. Vestbulo Ver Procedimiento Anexo
(Slo si tumor < 15 cm margen anal) Segn cita principal. Planta stano. (- 1)

Enema Opaco Radilogo Se indicar da Servicio Radiodiagnstico. Vestbulo

(Slo si colonoscopia incompleta)
PET
(Slo si enfermedad metstasica heptica
o pulmonar)
Hoja consulta a otras especialidades
(Opcional)
principal. Planta stano. (- 1)
Medico Nuclear Se indicar da Servicio Medicina Nuclear Ver Procedimiento Anexo
Edificio Hospital Reina Sofa. Planta stano.
(S)
Otras Especialidades Se indicar da Se indicar localizacin.

63
(5) PROCESO CANCER COLORRECTAL
CONSULTA MEDICA DIGESTIVO

QUE QUIEN CUANDO DONDE COMO

Realizacin de Historia Clnica Digestlogo En el acto de la Consulta de En base de datos electrnica
consulta Aparato Digestivo Segn tradicin mdica
Anamnesis
Antecedentes personales
Exploracin fsica
o Trax
o Abdomen
o Tacto rectal
Valoracin resultados de exploraciones complementarias Digestlogo En el acto de la Consulta de
consulta Aparato Digestivo
Valoracin de informe de preanestesia Digestlogo En el acto de la Consulta de
consulta Aparato Digestivo
Valoracin necesidad otras exploraciones Digestlogo Tras la evaluacin de Consulta de
complementarias las pruebas Aparato Digestivo
complementarias
Ecografa endorrectal /RM plvica
o Si neoplasia rectal a menos de 15 Puede realizarse antes:
cm. de margen anal Notificacin
Enema Opaco caractersticas
o Si colonoscopia incompleta del caso
PET Notificacin de
o Enfermedad metastsica heptica / resultados
pulmonar anmalos

Informacin a Paciente y Familiares autorizados Digestlogo En el acto de la Consulta de

consulta Aparato Digestivo

64
(6) PROCESO CANCER COLORRECTAL
CONSULTA MEDICA CIRUGIA

QUE QUIEN CUANDO DONDE COMO

Cita Enfermera Digestivo Al finalizar Proceso Diagnstico Solicitud por Enfermera Digestivo
Enfermera Ciruga Mecanizacin DIRAYA
Enfernera Digestivo entrega Cita a
Paciente/Familiar
Historia Clnica Cirujano Durante la visita Gestin de Informes
Exploracin Fsica Cirujano Durante la visita Segn protocolo
Revisin Preanestesia Cirujano Durante la visita Revisin Informe
Informacin Cirujano Tras la exploracin Dibujos
Herranientas de Ayuda a la toma de decisiones
Consulta Ciruga Consetimiento informado
o Historia Clnica
o Copia Paciente
Inclusin Registro Cirujano Tras la firma del consentimiento Modelo Normalizado
Demanda Quirgica
Protocolo Rahabilitacin Cirujano Tras la firma del consentimiento Informacin oral
Multimodal Instrucciones escritas
Recetas
Batidos
Inspirmetro
Estomoterapia Cirujano Tras la firma del consentimiento Consulta Ciruga Si es posible visita en el mismo da
Estomoterapeuta Consulta Estomoterapia Si no posible, entrega a estomoterapeuta de los
datos del paciente
Citas Sucesivas Cirujano Cuando sean precisas nuevas Consulta Ciruga Se entrega hoja de solicitud de cita para pedir
Auxiliar de Enfermera exploraciones cuando las pruebas/tratamiento neoadyuvante
Cuando el paciente inicie estn finalizados
neoadyuvancia

65
(7) PROCESO CANCER COLORRECTAL
SUBCOMISION DE TUMORES DIGESTIVOS
QUE
Convocar, moderar y resumir
Registrar y levantar Acta
Presentacin de Casos Clnicos
Decisiones
Tratamiento Quirrgico
Tratamiento Neoadyuvante
Tratamiento Quimioterapico
(Induccin, Paliativo)
Tratamiento Paliativo
Nuevas Pruebas
Elaboracin de Protocolos
Clnicos
Propuestas de Mejora
(Circuitos, Procedimientos,
Protocolos especficos,
Flujos,)
Indicadores Clnicos
Documentacin
QUIEN CUANDO DONDE COMO
Coordinador Durante Reuniones Segn Reglamiento Funcionamiento
Sede de la Reunin
Interno Subcomisin
Secretario Durante Reuniones Libro de Actas (MS-Excel)
Sede de la Reunin
Actas Individuales (Adobe Acrobat)
Mdicos Especialistas Durante Reuniones Segn Reglamiento Funcionamiento
Sede de la Reunin
Interno Subcomisin
Miembros de la Subcomisin Durante Reuniones Segn Reglamiento Funcionamiento
Sede de la Reunin
Interno Subcomisin
Ciruga (CGPA, CGEA, CGOA, Durante Reuniones
Sede de la Reunin
CGGA, CHBA)
Oncologa Radioterpica Durante Reuniones Sede de la Reunin
Oncologa Mdica Durante Reuniones
Sede de la Reunin
Servicio que lo presenta Durante Reuniones Sede de la Reunin Contactar con Unidad de Paliativos
Radiodiagnstico Durante Reuniones
Medicina Nuclear Sede de la Reunin
Servicio que lo presenta
Miembros de la Subcomisin Peridicamente Reuniones
Segn asignacin Correo Electrnico
Foro
Trabajo Personal
Miembros de la Subcomisin. En cualquier momento Reuniones
Iniciativa personal Correo Electrnico
Foro
Coordinador Anualmente Libro de Actas
Miembros de la Subcomisin Segn requerimiento del PIOA Bases de Datos
Coordinador Segn se genere Cuenta Google
Miembros de la Subcomisin Carpeta STD
66
(8) PROCESO CANCER COLORRECTAL
TRATAMIENTO QUIRURGICO

QUE QUIEN CUANDO DONDE COMO

Preparacion del Ingreso Secretaria Ciruga Con una semana Secretara Llamada Telefnica
Cirujano de antelacin Programacin Cumplimentacin Documentacin
Ciruga o Orden de Ingreso
o Va Clnica
o Profilaxis Antibitica
o Otras rdenes de Tratamiento
o Pruebas Cruzadas
o Consentimiento Informado
o Solicitud de Analtica/Otras
exploraciones (si procede)
Comunicacin Ingreso con Admisin
Depsito Documentacin en Admisin la
maana del ingreso
Ingreso Personal La tarde Admisin Presentacin e identificacin del paciente
Admisin anterior a la Tramitacin del ingreso
Celador intervencin Traslado a Planta
Dos tardes
antes de la
intervencin si
precisa
preanestesia u
otras
exploraciones
Acogida Personal de La tarde Planta de Manual de Acogida
Enfermera de Planta anterior a la Hospitalizacin Procedimientos de Acompaante
intervencin Comprobacin Documentacin Correcta
Dos tardes
antes de la
intervencin si
precisa
preanestesia u

67
 otras
exploraciones
Preparacin Preoperatoria Verificacin y ejecucin ordenes de
tratamiento
Extraccin Pruebas Cruzadas
Consulta con Cirujano de Guradia si
incidencias

Recepcin Paciente Quirfano Enfermera de 30-60 minutos Baha de Procedimiento de Acogida

Quirfano antes de la Quirfano Comprobacin Identidad
intervencin Comprobacin Documentacin
Anestesia Anestesista/Enfermera Tras entrada de Quirfano Segn procedimientos de anestesia
paciente en Catter Epidural salvo contraindicacin
quirfano
Listado de Verificacin Quirrgica Enfermera Antes de la Baha de Segn impreso normalizado
Anestesista entrada en Quirfano
Cirujano quirfano Quirfano
Antes de iniciar
anestesia
Antes de
realizar incisin
Procedimiento Quirrgico Equipo Quirrgico Tras visto bueno de Quirfano Segn protocolos tcnicos conforme a la
anestesia indicacin oportuna (ver protocolo teraputico)
Preferentemente va laparoscpica
Despertar y Reanimacin Anestesista Tras concluir Quirfano
Quirfano procedimiento Reanimacin
Enfermera quirrgico
Quirfano
Anestesista
Reanimacin
Enfermera
Reanimacin
Seguimiento Postoperatorio Cirujano Diariamente Planta de Segn va clnica, salvo salida de la misma
Enfermera Planta Hospitalizaci
n
Reanimacin

68
 (eventualme
nte)
UCI
(eventualme
nte)
Informacin Paciente y Familiares Cirujano Diariamente Planta de Veracidad
Hospitalizaci Empata
n Entorno agradable
Reanimacin
(eventualme
nte)
UCI
(eventualme
nte)
Deteccin y Tratamiento Complicaciones Cirujano Cuando aparezcan Planta de Anamnesis
signos de alerta Hospitalizaci Exploracin fsica
n Exploraciones complementarias
Reanimacin o Analtica
(eventualme o TAC
nte) o Otras
UCI Decisiones
(eventualme o Tratamiento Mdico
nte) o Radiologa Intervencionista
o Reintervencin quirrgica
Alta Cirujano Segn va Planta Informe normalizado
Clnica Hospitalizacin
Cuando el
paciente tolere
alimentacin,
tenga trnsito y
las constantes
sean normales
Cita para Revisin en Consulta Cirujano Al alta Planta Segn DIRAYA
Secretaria Hospitalizacin Se adjunta la cita al informe de alta o se le informa
de que se enviar por correo
Remisin a Oncologa Mdica Cirujano No disponibilidad Planta Se har constar en el informe para que el paciente
de informe Hospitalizacin solicite cita en las consultas de Oncologa Mdica
69
 patolgico
Informe patolgico
con estadio II, III o
IV
Remisin a Oncologa Radioterpica Cirujano Cncer de Recto Planta Se har constar en el informe para que el paciente
que ha recibido Hospitalizacin solicite cita en las consultas de Oncologa
radioterapia Radioterpica
preoperatoria
Cuidados al alta Cirujano Al alta Planta Analgesia
Hospitalizacin Heparina de Bajo Peso Molecular
o Completar cuatro semanas
Receta mdica
Constancia en informe de alta

70
(9) PROCESO CANCER COLORRECTAL
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE CNCER
RECTO

QUE QUIEN CUANDO DONDE COMO

Valoracin necesidad Digestivo, Radiologa, Medicina Nuclear, Tras diagnstico AP y Subcomisin Segn protocolo establecidos
tratamiento preoperatorio Ciruga, Oncologa Radioterpica, completado estudio de Tumores Digestivos
Oncologa Mdica extensin
Gestin de cita Oncologo Radioterpico asistente a El mismo dia de la Secretara Registro en libro de entrada de citas
SCTD se lleva la historia o informe en presentacin subcomisin Oncologia Citacion en DIRAYA
mano. CCR. Radioterapica Comunicacin telefonica
Oncologo Radioterapico selecciona Citacion preferente en maximo 7 dias.
fecha de valoracion inicial
Secretaria ORT comunica cita.

Valoracion Oncologia Oncologo Radioterapico
Radioterapica
Preparacion Proceso
Radioterapico
Administracin De
Tratamiento Radioterpico
Dia de cita Consulta ORT Verifica Indicacion.
Obtiene consentimiento Informado
Solicita TAC de simulacion
Remite al paciente a la consulta de
Oncologia Medica para su valoracion.
Oncologo Radioterpico 5-7 dias tras valoracion TAC ORT TAC de simulacion
Radiofsico inicial Sala Virtual Valoracion cuidados enfermeros
TER radioterapia Unidad de Delimitacion de volumenes
Enfermera ORT Radiofisica Calculo dosimetrico
Consulta enfermera Acuerdo telefonico o por escrito con
Oncologo Medico de dia de inicio
Insercion en agenda
Oncologa Radioterpica Dia Pactado con Sala de Irradiacion Reproduccion de posicionamiento de
Radiofsico, Oncologo Medico de Unidad de simulacion y parametros dosimetricos
Enfermera ORT tratamiento Aplicacin de tratamiento radioterpico
TER radioterapia Consulta de
enfermeria

Control del tratamiento Oncologo Radioterpico Una vez a la semana Consultas de Control de toxicidad
radioterapico Enfermera de Unidad como minimo Unidad de Verificacion de parametros de la
TER tratamiento irradiacion

71
 Obtencion de imgenes portales.
Administracin de Oncologa Mdica Tras decisin mdica Consulta externa Segn protocolos establecidos tras
tratamiento quimioterpico Enfermera informar al paciente y obtencin del
Farmacia consentimiento informado
Valoracin toxicidad Oncologa Mdica, Oncologa Semanalmente Consulta externa de Segn escalas validadas.
Radioterpica, Oncologa Mdica.
Enfermera Consulta mdica de
Unidad de
Tratamiento
Radioterpico.
Consulta
enfermera
Remitir a Ciruga Tras Oncologa Radioterpica Tras finalizacin Consulta mdica de Mediante realizacin de informe fin
Completar Tratamiento tratamiento preoperatorio Unidad de tratamiento.
Tratamiento Remitiendo informe a Consulta
Radioterpico. externa de Coloproctologa e
informando a Ciruga en la reunin
semanal de la subcomisin de Ca
CCR

72
(10) PROCESO CANCER COLORRECTAL
TRATAMIENTO ADYUVANTE

QUE QUIEN CUANDO DONDE COMO

GESTIN DE CITA Onclogo Mdico Tras alta por Secretara Registro de entrada.
Ciruga despus de Cita en DIRAYA.
intervencin Comunicacin telefnica.
quirrgica
VALORACIN NECESIDAD TRATAMIENTO Oncolgo Mdico Antes de las 6 Consultas Valoracin AP definitiva, comorbilidades.
QUIMIOTERPICO semanas tras externas Estadificacin (ver pgina ).
intervencin Oncologa Control de analtica con marcador tumoral
Mdica postciruga.
Valorar necesidad de estudio adicional
Segn protocolo establecidos.
VALORACIN TRATAMIENTO Onclogo Antes de las 6 Consultas Registro de entrada.
RADIOTERPICO EN CNCER RECTO Radioterpico semanas tras externas Cita en DIRAYA.
intervencin. Tras Oncologa Comunicacin telefnica.
alta por Ciruga Radioterpica Segn protocolos establecidos
despus de Pacientes con cancer de recto, sin
intervencin irradiacion previa que cumplen criterios de
quirrgica tras irradiacion postoperatoria
interconsulta de
Oncolgo Mdico En caso de tumor rectal descartar segun
hallazgos histologicos la necesidad de
sobreimpresionar el asiento tumoral
ADMINISTRACIN DE TRATAMIENTO Onclogo Mdico Antes de 6-8 Consultas Segn protocolos establecidos.
QUIMIOTERPICO EN CANCER COLON Enfermera semanas externas Informacin a paciente de indicacin, toxicidades
Farmacia postciruga Oncologa y manejo, cuidados.
Mdica. Obtencin del consentimiento informado
Hospital de Da
Oncologa
Mdica.
ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO Onclogo Concomitando con Sala de Reproduccion de posicionamiento de simulacion y
RADIOTERAPICO EN CANCER DE RECTO Radioterpico. el 2/3 ciclo de QT Irradiacion de parametros dosimetricos
Radiofsico Unidad de Aplicacin de tratamiento radioterpico
TER tratamiento
73
 Enfermera Consulta de
enfermeria

VALORACIN TOXICIDAD EN CANCER Onclogo Mdico. Previo a inicio Consulta externa Segn escalas validadas.
COLON nuevo ciclo tras Oncologa
requerimiento del Mdica.
paciente tras cita Consulta
preferente. Enfermera.
VALORACION TOXICIDAD EN CANCER DE Onclogo Mdico Semanalmente Consulta externa Segn escalas validadas.
RECTO Onclogo durante el de Oncologa
Radioterpico tratamiento Mdica.
Radioterpico y al Consulta mdica
inicio del ciclo de de Unidad de
quimioterapia o Tratamiento
cuando el paciente Radioterpico.
lo precise Consulta
enfermera

74
PROCESO CANCER COLORRECTAL
FINALIZACION TRATAMIENTO
DIAGRAMA GENERAL SEGUIMIENTO (Quirrgico, Adyuvante)

CIRUGIA

ONCOLOGIA MEDICA

ONCOLOGIA RADIOTERAPICA

Sospecha de Recidiva Cinco Aos sin Recidiva

Estudio

Tratamiento FIN SEGUIMIENTO

S No
75
PROCESO CANCER COLORRECTAL
DIAGRAMA SEGUIMIENTO
CANCER DE COLON SIN
TRATAMIENTO ADYUVANTE

Servicio
CIR CIR CIR CIR CIR CIR CIR CIR CIR CIR CIR CIR CIR CIR

Meses 3 6 9 12 15 18 21 24 30 36 42 48 54 60

Anamnesis y Exploracin Fsica X X X X X X X X X X X X X X

Anlisis/CEA X X X X X X X X X X X X X X

Colonoscopia* X X

Ecografa Abdominal X X X X X

Rx Trax X X X X X

76
PROCESO CANCER COLORRECTAL
DIAGRAMA SEGUIMIENTO
CANCER DE RECTO SIN
TRATAMIENTO ADYUVANTE

Servicio
CIR CIR CIR CIR CIR CIR CIR CIR CIR CIR CIR CIR CIR CIR

Meses 3 6 9 12 15 18 21 24 30 36 42 48 54 60

Anamnesis y Exploracin Fsica

X X X X X X X X X X X X X X

Anlisis/CEA
X X X X X X X X X X X X X X

Rectoscopia X X X X X X X

Colonoscopia X
X

TAC T-A-P X X X X X

77
PROCESO CANCER COLORRECTAL
DIAGRAMA SEGUIMIENTO
CANCER DE RECTO CON RESECCION
TRANSANAL

Servicio
CIR CIR CIR CIR CIR CIR CIR CIR CIR CIR CIR CIR CIR CIR

Meses 3 6 9 12 15 18 21 24 30 36 42 48 54 60

Anamnesis y Exploracin Fsica X X X X X X X X X X X X X X

Anlisis/CEA X X X X X X X X X X X X X X

Rectoscopia X X X X X X X

Colonoscopia X X

TAC T-A-P X X X X X

78
PROCESO CANCER COLORRECTAL
DIAGRAMA SEGUIMIENTO
CANCER DE COLON y RECTO CON
TRATAMIENTO ADYUVANTE

OM OM OM OM OM
SERVICIO OM OM OM OM OM OM OM OM OM
CIR CIR CIR CIR CIR

Meses 3 6 9 12 15 18 21 24 30 36 42 48 54 60

Anamnesis y Exploracin Fsica X X X X X X X X X X X X X X

Anlisis/CEA X X X X X X X X X X X X X X

Colonoscopia X X

TAC T-A-P X X X X X

79
PROCESO CANCER COLORRECTAL
DIAGRAMA SEGUIMIENTO
CANCER DE RECTO QUE HAN
RECIBIDO NEOADYUVANCIA

SERVICIO OM OM OR OR OM OR OM OR OM OR OM OR OM OR
CIR CIR CIR CIR CIR

Meses 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 36 42 48 54 60

Anamnesis y Exploracin Fsica X X X X X X X X X X X X X X

Anlisis/CEA X X X X X X X X X X X X X X

Rectoscopia X X X X

Colonoscopia X X

TAC X X X X X

X
Problemas Quirrgicos
X X X X X
Toxicidad Radiacin
X X X
Toxicidad Quimioterapia

80
PROCESO CANCER COLORRECTAL
DIAGRAMA SEGUIMIENTO
CANCER DE COLON O RECTO CON
METASTASIS HEPATICAS RESECADAS

OM OM OM OM OM OM OM
SERVICIO OM OM OM OM OM OM OM
CIR CIR CIR CIR CIR CIR CIR

Meses 3 6 9 12 15 18 21 24 30 36 42 48 54 60

Anamnesis y Exploracin Fsica X X X X X X X X X X X X X X

Anlisis/CEA X X X X X X X X X X X X X X

Colonoscopia* X X

TAC T-A-P** X X X X X X X

81
PROCESO CANCER COLORRECTAL
DIAGRAMA SEGUIMIENTO
POLIPOS BENIGNOS

Servicio CIR AP*

Meses 12 48

Anamnesis y Exploracin Fsica X X

Colonoscopia X X

* Al ao, si la colonoscopia es normal, se da alta por ciruga y se emite informe para Atencin Primaria con indicacin de repetir
colonoscopia a los 3 aos

82
NOTAS:

En los pacientes que no reciben tratamiento adyuvante, el inicio del seguimiento se

fija tras intervencin quirrgica mientras que en los que reciben tratamiento, ste
se fija tras la finalizacin del mismo.

Se realiza colonoscopia dentro del primer ao slo si la colonoscopia inicial fue

incompleta y posteriormente se realiza la segunda al ao. A partir de ah, si la
colonoscopia es limpia la tercera se realiza a los 3 aos (ao 4 de seguimiento) y a
partir de ah cada 5 aos. Una vez finalizado el seguimiento, los pacientes se
remitirn directamente a la Unidad de Exploraciones Funcionales de Aparato
Digestivo desde Atencin Primaria. Si existen plipos y se han resecado se valorar
la frecuencia en funcin del nmero e histologa. En pacientes con imposibilidad
para su realizacin se valorar realizar colonografa por TAC. En caso de rechazo a
la colonoscopia, se valorar la finalizacin del seguimiento.

En los pacientes con bajo riesgo de recada se realizar seguimiento mediante

ecografa abdominal y Rx de Trax excepto en los casos de Cncer de Recto en que
se realizar TAC Tracoabdminoplvico a causa del mayor riesgo de recidiva local
y de metstasis pulmonares. En los pacientes de riesgo mayor, el seguimiento
mediante pruebas de imagen se realiza con TAC Tracoabdminoplvico. El primer
TAC control se realizar tras finalizacin del tratamiento y posteriormente de
forma anual.

En los pacientes con cncer de recto, a causa del mayor riesgo de recidiva local, se
realizara control de la anastomosis mediante rectoscopia, semestralmente los dos
primeros aos y anualmente desde el 3 al 5 ao. En los casos de anastomosis por
debajo de 10 cm del margen anal puede realizarse el control mediante rectoscopia
rgida en la consulta de ciruga.

Los pacientes incluidos en ensayos clnicos seguirn los criterios de seguimiento del
estudio

La realizacin de PETTAC no est recomendado en el seguimiento. Se realizar en

caso de sospecha de recidiva/progresin con pruebas complementarias negativas.

84
EVALUACION DE RESULTADOS
85
En cada sesin de la Subcomisin de Tumores se levantar una acta de los casos
presentados y las decisiones establecidas. Para el registro de estos casos se dispone
de un libro en MS-Excel con pestaas para cada da. Con regularidad, dichos datos
se pasarn a un entorno de base de datos (MS-Acces ) para explotar la informacin
obtenida. Se elaborarn los indicadores de actividad y calidad de la Subcomisin de
Tumores Digestivos

Indicador
Porcentaje Anual Sesiones
Pacientes Presentados
Promedio Pacientes Sesin
Porcentaje Pacientes Nuevos
Promedio de Sesiones que requiere un Paciente
Promedio Asistentes
Descripcin
N Sesiones Ao/N Semanas Ao
Suma Casos Total Sesiones Ao
Suma Casos Total Sesiones Ao/N Sesiones
N Pacientes Nuevos/N Pacientes Totales
N Pacientes Especficos Presentados/N
Sesiones Ao
Suma Asistentes Total Sesiones Ao/N Sesiones

Independientemente de los indicadores anteriores que miden el funcionamiento de

la Subcomisin de Tumores Digestivos, peridicamente se analizarn indicadores de
proceso y resultado establecidos en el proceso asistencial Cncer Colorrectal
mediante el anlisis de una muestra de un 15% de todos los pacientes presentados
en la Subcomisin de Tumores Digestivos.

Se confeccionar una base de datos en MS-Access para el registro de la actividad

realizada sobre los pacientes presentados en Subcomisin con un doble objeto:

1) Conocer el grado de adecuacin a las decisiones de la Subcomisin

2) Conocer resultados clnicos, fundamentalmente eventos adversos y resultados
oncolgicos.

Dicha base de datos al igual que toda la documentacin generada por la

Subcomisin se alojarn en el sitio Subcomisin de Tumores Digestivos alojado
dentro de la plataforma Alfresco

86
LINEAS DE FUTURO
87
BASE DE DATOS
En los prximos meses, desarrollaremos una base de datos para el registro de los
pacientes presentados en la subcomisin de tumores digestivos que permita el
anlisis de resultados clnicos.

PLAN DE SEGURIDAD
Tambin se trabajar en la elaboracin de un plan de seguridad del proceso
Cncer Colorrectal a partir de la identificacin de puntos crticos.

DISEO DE PROYECTOS DE INVESTIGACION

Una tercera etapa en el desarrollo de este protocolo ser disear lneas de
investigacin que den respuesta a los problemas clnicos planteados y que sirvan de
inspiracin para la puesta en marcha de trabajos de investigacin experimentales.

MEJORA DEL PROTOCOLO

La elaboracin de protocolos conjuntos con la Unidad de Cuidados Paliativos, con
Estomoterapia y con los dispositivos de salud mental en lo referente al Apoyo
Psicolgico a estos pacientes, completarn los contenidos de este protocolo.

REVISION DEL PROTOCOLO

Sobre estas bases, en el plazo de 5 aos (2018) debe haberse acometido la tercera
revisin de este protocolo de Cncer Colorrectal del Hospital Universitario Reina
Sofa incorporando los puntos anteriormente mencionados al mismo para lo cual se
crearn grupos de trabajo dentro de la Subcomisin de Tumores Digestivos con el
horizonte de 2017.

88
PROPUESTA DE LINEAS DE INVESTIGACION DE LA SUBCOMISION

LINEA 1.- INVESTIGACION RESULTADOS EN SALUD DE CANCER COLORRECTAL

Se propone realizar un estudio retrospectivo sobre una serie de casos de ciruga en

cncer de colon y recto en un periodo de 5 aos (2007-2011) con un seguimiento
mnimo de 2 aos

Objetivo Primario Tasas de Recidiva local y supervivencia

Objetivos secundario.- eventos adversos y criterios de calidad
Objetivo secundario Ca Recto.- Tasa de respuestas patolgicas completas
tras neoadyuvancia

Hiptesis La organizacin del trabajo en unidades especializadas y en equipos

multidisciplinarios mejora los resultados en el tratamiento del cncer colorrectal
Comparacin con serie histrica anterior al ao 2007

LINEA 2.- INVESTIGACION TRATAMIENTO NEOADYUVANTE

Se propone realizar dos estudios prospectivos:

En el primero, se estudia una serie de casos con esquema de RTQT preoperatoria.

Capecitabina y un esquema de dosis de 45-50.4 Gy con Boost integrado simultaneo
hasta 55.4 Gy y se realiza un estudio comparativo con nuestra serie histrica
tratada con un nico rango de dosis de 45-50.4 Gy.

Objetivo Primario Tasa de pRC

Objetivo Secundario - Toxicidad aguda, tarda.

Hiptesis A mayor dosis sobre tumoracin macroscpica exclusivamente,

manteniendo rango de dosis sobre reas de irradiacin profilctica, se obtendrn
mayor tasa de pRC.

En el segundo estudio, se estudia una serie de casos en los que se realiza una
evaluacin pre y postneoadyuvancia con rectoscopia, RM y PET/TAC al objeto de
evaluar la respuesta clnica completa. Se realizar un estudio comparativo entre
los estadio ypTNM y pTNM as como de los resultados oncolgicos a los dos aos
entre los distintos grados de regresin clnica y patolgica.

Objetivo Primario Tasa de cRC

Objetivo Secundario Tasa de Recidiva local y a distancia; intervalo libre de
enfermedad y supervivencia global a los 2 aos.

Hiptesis.- Cuantificar y objetivar la respuesta a la neoadyuvancia y correlacionar

con la pieza quirrgica y los resultados oncolgicos a los dos aos (recidiva local y a
distancia y supervivencia)

89
LINEA 3.- INVESTIGACION METASTASIS HEPATICAS

En esta lnea se plantean dos estudios, uno quirrgico y otro sobre radioterapia

En el primer estudio, se realiza un anlisis retrospectivo sobre una serie de

pacientes con CCR y metstasis hepticas operados con pretensin curativa.

Hiptesis: determinados pacientes con CCR y metstasis hepticas pueden

conseguir la curacin con el empleo de tratamiento multimodal

Objetivo Primario Tasa de Reseccin, supervivencia global e intervalo libre

de enfermedad
Objetivo Secundario - Metstasis con abordaje sincrnico
Objetivo Secundario Metstasis operadas tras neoadyuvancia
Objetivo Secundario Recto Tasa de reseccin tras neoadyuvancia
Objetivo Secundario Recto - Valor de la Radioterapia de Ciclo Corto

El segundo estudio propuesto es un estudio prospectivo sobre el valor de la

radioterapia sobre las metstasis hepticas como alternativa a la radiofrecuencia o
ante imposibilidad de esta. Siempre que los rganos y tejidos colindantes cumplan
los limites de dosis establecidos.

Criterios de Inclusin
No mas de 5 metstasis y de mximo 6 cms.
Buen estado funcional. ECOG 0-1
Adecuada funcin heptica
Ausencia de enfermedad extraheptica. (Individualizar casos).
Hgado no afectado de 700 cc

Esquemas de tratamiento:
30 60 Gy en 1 6 fracciones. BED 100 Gy.

Resultados esperados:
Control Local 70-100% a 1 ao y 60-90% a 2 aos. En dependencia del volumen
tumoral, tratamientos previos y dosis de radioterapia.
Mediana de supervivencia entre 10 30 meses, con SG a 2 aos del 30 83% y
ocasional largos supervivientes.

Biol. Phys., Vol. 82, No. 3, pp. 10471057, 2012

LINEA 4.- INVESTIGACION - METASTASIS PULMONARES

Se plantea un estudio prospectivo sobre el valor de la radioterapia sobre las

metstasis pulmonares como alternativa a la radiofrecuencia o ante imposibilidad
de esta. Siempre que los rganos y tejidos colindantes cumplan los limites de dosis
establecidos.

90
Criterios de Inclusin
No mas de 5 metstasis. Tamao mximo 5 cms.
Ausencia o control de la enfermedad extra-torcica (TAC o PET). Individualizar
casos.
Funcin pulmonar adecuada FEV1 >40%
Cumplimiento de los limitantes de dosis de los rganos y tejidos colindantes.
No RT previa en la zona a irradiar
Performance Status ECOG 0-1.

Esquema de tratamiento riesgo adaptado a la localizacin y disposicin espacial

de las metstasis:

- Tumores perifricos: 3 fracciones de 20 Gy en das alternos. (DBE10 180 Gy)

Las fracciones estarn separadas entre s un mnimo de 40 horas y un mximo de
8 das. No se administrarn ms de 2 fracciones por semana (7 das naturales).
Las 3 fracciones se administrarn en un plazo mximo de 14 das.

- Tumores cerca de pared costal o perifricos: 5 fracciones de 12 Gy (DBE10 132

Gy)
-
- Tumores centrales: 8 fracciones de 7,5 Gy (DBE10:105 Gy). En tumores
centrales que engloben estructuras crticas se plantearn esquemas alternativos
de hipofraccionamiento:

a. 14 fracciones de 400 cGy

b. 10 fracciones de 500 cGy
c. 16 fracciones x 250 cGy

91
ANEXOS
92
ANEXO 1.- DIETA RESTRINGIDA EN FIBRA

93
 DIETA RESTRINGIDA EN FIBRA

Caractersticas

Se evitarn las fibras vegetales, que no son digeridas en el organismo siendo atacadas
y fermentadas en el colon aumentando la produccin de gases y estimulando el peristaltismo
intestinal.

ALIMENTOS DESACONSEJADOS

Legumbres: lentejas, garbanzos, judas

Verduras: (excepto los permitidos)
Frutas crudas: (excepto las permitidas)
Frutos secos: cacahuetes, nueces, etc.
Cereales integrales: arroz integral, pan integral, etc.

ALIMENTOS PERMITIDOS

Cereales refinados
Pan blanco (mejor tostado), bizcotes, galletas tipo Mara
Arroz, pasta (macarrones, espaguetis, etc.)

Frutas
Cocidas, asadas o en almbar (melocotn, membrillo, manzana, pera).
Zumos filtrados
Frutas crudas: pltanos maduros

Verduras
Zanahoria cocida, patata cocida y sin piel
Purs de verduras pasados por el chino.
Yemas de esprragos y corazones de alcachofas.

Carnes, pescados y huevos

Cualquiera que sea magro, sin grasa visible, a la plancha, asado o hervido
Se recomienda ingerir ms cantidad de pescado que de carne, preferentemente pescado
azul (caballa, sardinas, truchas, salmn, arenques, atn, anchoas, lubina)

Bebidas
Agua, infusiones, zumos filtrados

Grasas
Utilizar preferentemente aceite de oliva.

94
ANEXO 2.- INFORMACIN Y PREPARACIN PARA
COLONOSCOPIA

95
 FORMULARIO DE INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO
INFORMADO ESCRITO
Orden de 8 de julio de 2009 (BOJA n 152 de fecha 6 de agosto) por la que se dictan instrucciones a los Centros
del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, en relacin al procedimiento de Consentimiento Informado.

CENTRO SANITARIO SERVICIO DE

1. DOCUMENTO DE INFORMACIN PARA (*)

Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, d su consentimiento para esta intervencin. Eso significa que
nos autoriza a realizarla.
Puede usted retirar este consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a hacerse la intervencin. De su
rechazo no se derivar ninguna consecuencia adversa respecto a la calidad del resto de la atencin recibida. Antes de
firmar, es importante que lea despacio la informacin siguiente.

Dganos si tiene alguna duda o necesita ms informacin. Le atenderemos con mucho gusto.

(*) Indicar el nombre del procedimiento/intervencin a realizar; si es posible, adems del nombre tcnico que siempre debe
figurar, puede tratar de expresarlo con un nombre ms sencillo.

1.1 LO QUE USTED DEBE SABER:

EN QU CONSISTE. PARA QU SIRVE:

CMO SE REALIZA:

QU EFECTOS LE PRODUCIR:

EN QU LE BENEFICIAR:

OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO:

QU RIESGOS TIENE:
Cualquier actuacin mdica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y
la intervencin no produce daos o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es as. Por eso
es importante que usted conozca los riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervencin.
001530

LOS MS FRECUENTES:

LOS MS GRAVES:

96
 LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD:

SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA:

OTRAS INFORMACIONES DE INTERS (a considerar por el/la profesional):

OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO:

- A veces, durante la intervencin, se producen hallazgos imprevistos. Pueden obligar a tener que
modificar la forma de hacer la intervencin y utilizar variantes de la misma no contempladas
inicialmente.

- A veces es necesario tomar muestras biolgicas para estudiar mejor su caso. Pueden ser
conservadas y utilizadas posteriormente para realizar investigaciones relacionadas con la enfermedad
que usted padece. No se usaran directamente para fines comerciales. Si fueran a ser utilizadas para
otros fines distintos se le pedira posteriormente el consentimiento expreso para ello. Si no da su
consentimiento para ser utilizadas en investigacin, las muestras se destruirn una vez dejen de ser
tiles para documentar su caso, segn las normas del centro. En cualquier caso, se proteger
adecuadamente la confidencialidad en todo momento.

- Tambin puede hacer falta tomar imgenes, como fotos o videos. Sirven para documentar mejor el
caso. Tambin pueden usarse para fines docentes de difusin del conocimiento cientfico. En cualquier
caso sern usadas si usted da su autorizacin. Su identidad siempre ser preservada de forma
confidencial.
001530

97
 1.2 IMGENES EXPLICATIVAS:
(En este espacio podrn insertarse con carcter opcional imgenes explicativas, esquemas
anatmicos, pictogramas etc. que faciliten y permitan explicar de manera ms sencilla la informacin
al paciente.)
001530

98
 CENTRO SANITARIO SERVICIO DE

2. CONSENTIMIENTO INFORMADO
(En el caso de INCAPACIDAD DEL/DE LA PACIENTE ser necesario el consentimiento del/de la representante legal)
(En el caso del MENOR DE EDAD, cuando se considere que carece de madurez suficiente, el consentimiento lo darn sus representantes legales,
aunque el menor siempre ser informado de acuerdo a su grado de entendimiento y, si tiene ms de 12 aos, se escuchar su opinin. Si el
paciente est emancipado o tiene 16 aos cumplidos ser l quien otorgue el consentimiento. Sin embargo, en caso de actuacin de grave riesgo,
segn el criterio del facultativo, los representantes legales tambin sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la decisin.)

2.1 DATOS DEL/DE LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTANTE LEGAL (si es necesario)

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL PACIENTE DNI / NIE

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL/DE LA REPRESENTANTE DNI / NIE

LEGAL

2.2 PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIN Y/O

CONSENTIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

2.3 CONSENTIMIENTO
001530

99
 Yo, D/Da , manifiesto que estoy conforme con la intervencin que se me ha propuesto. He ledo y
comprendido la informacin anterior. He podido preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado
consciente y libremente la decisin de autorizarla. Tambin s que puedo retirar mi consentimiento cuando
lo estime oportuno.

___SI ___NO Autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la forma
de realizar la intervencin, para evitar los peligros o daos potenciales para la vida o la salud, que pudieran
surgir en el curso de la intervencin.
___SI ___NO Autorizo la conservacin y utilizacin posterior de mis muestras biolgicas para investigacin
relacionada directamente con la enfermedad que padezco.
___SI___NO Autorizo que, en caso de que mis muestras biolgicas vayan a ser utilizadas en otras
investigaciones diferentes, los investigadores se pongan en contacto conmigo para solicitarme
consentimiento.
___SI___NO Autorizo la utilizacin de imgenes con fines docentes o de difusin del conocimiento
cientfico.
(NOTA: Mrquese con una cruz.)

En a de de

EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.: Fdo.:

CENTRO SANITARIO SERVICIO DE

2.4 RECHAZO DE LA INTERVENCIN

Yo, D/Da. , no autorizo a la realizacin de esta intervencin. Asumo las consecuencias que de ello
puedan derivarse para la salud o la vida.

En a de de

EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.: Fdo.:
001530

2.5 REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO

100
 Yo, D/Da , de forma libre y consciente he decidido retirar el consentimiento para esta
intervencin. Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la salud o la vida.

En a de de

EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.: Fdo.:
001530

101
 UNIDAD DE EXPLORACIONES DE APARATO DIGESTIVO
PROTOCOLO DE PREPARACIN

RECTOCOLONOSCOPIA DIAGNSTICA Y TERAPUTICA

PREPARACIN CON CITRAFLEET

Esta preparacin no se realizar en enfermos que presenten insuficiencia renal grave,

insuficiencia cardaca grave o ascitis. Solicite, si es el caso, una preparacin alternativa.
- Si toma medicacin con hierro deber suspenderla 4 das antes de la exploracin.
- Si toma antiagregantes o anticoagulantes consulte con su mdico, deben suspenderse
antes de la exploracin y, en ocasiones, sustituirse por heparina.
- Los antiagregantes (Aspirina, AAS, Adiro, Tromalyt, Iscover, Plavix ...) deber
suspenderlos 7 das antes de la exploracin.
- Los anticoagulantes (Sintrom) deber suspenderlos 3 das antes de la exploracin.
- Si es diabtico vigile su glucemia y ajuste la dosis de medicacin
- Si no dispone de la preparacin se le puede facilitar en la Unidad de Exploraciones.
- Lea atentamente y firme el consentimiento informado.
- Acuda acompaado a la exploracin.
- Vstase con ropa y calzado cmodos.
- Durante la exploracin se le administrar medicacin sedante por va endovenosa.
- Despus de la exploracin no deber conducir ni manejar maquinaria peligrosa.

48 HORAS ANTES DE LA EXPLORACIN SEGUIR UNA DIETA SIN RESIDUOS

- Arroz y pastas no integrales - Pan blanco o tostado no integral
- Carne no grasa a la plancha o cocida - Galletas no integrales
- Pescado blanco a la plancha o cocido - Leche y yogur natural desnatados
- Patatas en pur o cocidas sin piel - Caldos sin verduras
- Manzana o pera cocida o asada sin piel - Caf, t e infusiones.
- Quesos aejos - Bebidas sin gas
- EVITAR ensaladas, legumbres, frutas, verduras, carnes grasas, embutidos, pescados azules,
chocolate, pasteles, frutos secos, productos lcteos enteros y quesos frescos.

24 HORAS ANTES DE LA EXPLORACIN DIETA CON LQUIDOS CLAROS

Agua, caldos filtrados, infusiones, t y bebidas sin burbujas.
El da de la exploracin puede tomar lquidos.
SI SU CITA ES POR LA MAANA O EST INGRESADO
El da anterior a la exploracin, a las 15 horas (3 de la tarde), tomar 1 sobre de Citrafleet
diluido en 125 ml de agua. Adems, beba dos litros adicionales de otros lquidos claros.

El da anterior a la exploracin, a las 20 horas (8 de la tarde) tomar otro sobre de Citrafleet

diluido en 125 ml de agua. Adems, beba dos litros adicionales de otros lquidos claros.
SI SU CITA ES POR LA TARDE
001530

El da de la exploracin, a las 07 horas (7 de la maana), tomar 1 sobre de Citrafleet diluido

en 125 ml de agua. Adems, beba dos litros adicionales de otros lquidos claros.

El da de la exploracin, a las 12 horas (12 de la maana) tomar otro sobre de Citrafleet

diluido en 125 ml de agua. Adems, beba dos litros adicionales de otros lquidos claros.

102
 UNIDAD DE EXPLORACIONES DE APARATO DIGESTIVO
PROTOCOLO DE PREPARACIN

RECTOCOLONOSCOPIA DIAGNSTICA Y TERAPUTICA

PREPARACIN CON FOSFATOS
Esta preparacin no se realizar en enfermos que presenten insuficiencia renal grave,
insuficiencia cardaca grave o ascitis. Solicite, si es el caso, una preparacin alternativa.
- Si toma medicacin con hierro deber suspenderla 4 das antes de la exploracin.
- Si toma antiagregantes o anticoagulantes consulte con su mdico, deben suspenderse
antes de la exploracin y, en ocasiones, sustituirse por heparina.
- Los antiagregantes (Aspirina, AAS, Adiro, Tromalyt, Iscover, Plavix ...) deber
suspenderlos 7 das antes de la exploracin.
- Los anticoagulantes (Sintrom) deber suspenderlos 3 das antes de la exploracin.
- Si es diabtico vigile su glucemia y ajuste la dosis de medicacin
- Si no dispone de la preparacin se le puede facilitar en la Unidad de Exploraciones.
- Lea atentamente y firme el consentimiento informado.
- Acuda acompaado a la exploracin.
- Vstase con ropa y calzado cmodos.
- Durante la exploracin se le administrar medicacin sedante por va endovenosa.
- Despus de la exploracin no deber conducir ni manejar maquinaria peligrosa.
48 HORAS ANTES DE LA EXPLORACIN SEGUIR UNA DIETA SIN RESIDUOS
- Arroz y pastas no integrales - Pan blanco o tostado no integral
- Carne no grasa a la plancha o cocida - Galletas no integrales
- Pescado blanco a la plancha o cocido - Leche y yogur natural desnatados
- Patatas en pur o cocidas sin piel - Caldos sin verduras
- Manzana o pera cocida o asada sin piel - Caf, t e infusiones.
- Quesos aejos - Bebidas sin gas
- EVITAR ensaladas, legumbres, frutas, verduras, carnes grasas, embutidos, pescados azules,
chocolate, pasteles, frutos secos, productos lcteos enteros y quesos frescos.
24 HORAS ANTES DE LA EXPLORACIN DIETA CON LQUIDOS CLAROS
Agua, caldos filtrados, infusiones, t y bebidas sin burbujas.
El da de la exploracin puede tomar lquidos.
SI SU CITA ES POR LA MAANA O EST INGRESADO
El da anterior a la exploracin, a las 14 horas (2 de la tarde), tomar el primer frasco
de Fosfato (Fosfosoda, Fosfoevac, etc.) mezclado con agua u otro lquido claro en un vaso.
Durante la tarde beber lquidos claros en abundancia: al menos 2 litros.
A las 21 horas (9 de la noche), tomar el segundo frasco de Fosfato (Fosfosoda,
Fosfoevac, etc.) mezclado con agua u otro lquido claro en un vaso. Posteriormente beber
lquidos claros en abundancia: al menos 2 litros.
SI SU CITA ES POR LA TARDE
001530

El da anterior a la exploracin, a las 21horas (9 de la noche), tomar el primer frasco

de Fosfato (Fosfosoda, Fosfoevac, etc.) mezclado con agua u otro lquido claro en un vaso.
Posteriormente beber lquidos claros en abundancia: al menos 2 litros.
El da de la exploracin, a las 9 horas (9 de la maana), tomar el segundo frasco de
Fosfato (Fosfosoda, Fosfoevac, etc.) mezclado con agua u otro lquido claro en un vaso.
Durante la maana beber lquidos claros en abundancia: al menos 2 litros.

103
 UNIDAD DE EXPLORACIONES DE APARATO DIGESTIVO
PROTOCOLO DE PREPARACIN

RECTOCOLONOSCOPIA DIAGNSTICA Y TERAPUTICA

PREPARACIN CON MOVIPREP

- Si toma medicacin con hierro deber suspenderla 4 das antes de la exploracin.

- Si toma antiagregantes o anticoagulantes consulte con su mdico, deben suspenderse
antes de la exploracin y, en ocasiones, sustituirse por heparina.
- Los antiagregantes (Aspirina, AAS, Adiro, Tromalyt, Iscover, Plavix ...) deber
suspenderlos 7 das antes de la exploracin.
- Los anticoagulantes (Sintrom) deber suspenderlos 3 das antes de la exploracin.
- Si es diabtico vigile su glucemia y ajuste la dosis de medicacin
- Si no dispone de la preparacin se le puede facilitar en la Unidad de Exploraciones.
- Lea atentamente y firme el consentimiento informado.
- Acuda acompaado a la exploracin.
- Vstase con ropa y calzado cmodos.
- Durante la exploracin se le administrar medicacin sedante por va endovenosa.
- Despus de la exploracin no deber conducir ni manejar maquinaria peligrosa.
48 HORAS ANTES DE LA EXPLORACIN SEGUIR UNA DIETA SIN RESIDUOS
- Arroz y pastas no integrales - Pan blanco o tostado no integral
- Carne no grasa a la plancha o cocida - Galletas no integrales
- Pescado blanco a la plancha o cocido - Leche y yogur natural desnatados
- Patatas en pur o cocidas sin piel - Caldos sin verduras
- Manzana o pera cocida o asada sin piel - Caf, t e infusiones.
- Quesos aejos - Bebidas sin gas

- EVITAR ensaladas, legumbres, frutas, verduras, carnes grasas, embutidos, pescados azules,
chocolate, pasteles, frutos secos, productos lcteos enteros y quesos frescos.
24 HORAS ANTES DE LA EXPLORACIN DIETA CON LQUIDOS CLAROS
Agua, caldos filtrados, infusiones, t y bebidas sin burbujas.
El da de la exploracin puede tomar lquidos.
SI SU CITA ES POR LA MAANA O EST INGRESADO
El da anterior a la exploracin, a las 16 horas (4 de la tarde), tomar 1 litro de
Moviprep (mezcle los sobres A y B en 1 litro de agua). Tome un vaso de la preparacin cada
15 minutos. Adems, beba un litro adicional de otros lquidos claros.
El da anterior a la exploracin, a las 20 horas (8 de la tarde) tomar otro litro de
Moviprep (mezcle los sobres A y B en 1 litro de agua). Tome un vaso de la preparacin cada
15 minutos. Adems, beba un litro adicional de otros lquidos claros.
SI SU CITA ES POR LA TARDE
001530

El da de la exploracin, a las 08 horas (8 de la maana), tomar 1 litro de Moviprep

(mezcle los sobres A y B en 1 litro de agua). Tome un vaso de la preparacin cada 15
minutos. Adems, beba un litro adicional de otros lquidos claros.
El da de la exploracin, a las 11 horas (11 de la maana) tomar otro litro de
Moviprep (mezcle los sobres A y B en 1 litro de agua). Tome un vaso de la preparacin cada
15 minutos. Adems, beba un litro adicional de otros lquidos claros.

104
 UNIDAD DE EXPLORACIONES DE APARATO DIGESTIVO
PROTOCOLO DE PREPARACIN

RECTOCOLONOSCOPIA DIAGNSTICA Y TERAPUTICA

PREPARACIN CON SOLUCIN EVACUANTE

- Si toma medicacin con hierro deber suspenderla 4 das antes de la exploracin.

- Si toma antiagregantes o anticoagulantes consulte con su mdico, deben suspenderse
antes de la exploracin y, en ocasiones, sustituirse por heparina.
- Los antiagregantes (Aspirina, AAS, Adiro, Tromalyt, Iscover, Plavix ...) deber
suspenderlos 7 das antes de la exploracin.
- Los anticoagulantes (Sintrom) deber suspenderlos 3 das antes de la exploracin.
- Si es diabtico vigile su glucemia y ajuste la dosis de medicacin
- Si no dispone de la preparacin se le puede facilitar en la Unidad de Exploraciones.
- Lea atentamente y firme el consentimiento informado.
- Acuda acompaado a la exploracin.
- Vstase con ropa y calzado cmodos.
- Durante la exploracin se le administrar medicacin sedante por va endovenosa.
- Despus de la exploracin no deber conducir ni manejar maquinaria peligrosa.
48 HORAS ANTES DE LA EXPLORACIN SEGUIR UNA DIETA SIN RESIDUOS
- Arroz y pastas no integrales - Pan blanco o tostado no integral
- Carne no grasa a la plancha o cocida - Galletas no integrales
- Pescado blanco a la plancha o cocido - Leche y yogur natural desnatados
- Patatas en pur o cocidas sin piel - Caldos sin verduras
- Manzana o pera cocida o asada sin piel - Caf, t e infusiones.
- Quesos aejos - Bebidas sin gas

- EVITAR ensaladas, legumbres, frutas, verduras, carnes grasas, embutidos, pescados azules,
chocolate, pasteles, frutos secos, productos lcteos enteros y quesos frescos.

24 HORAS ANTES DE LA EXPLORACIN DIETA CON LQUIDOS CLAROS

Agua, caldos filtrados, infusiones, t y bebidas sin burbujas.
El da de la exploracin puede tomar lquidos.
SI SU CITA ES POR LA MAANA O EST INGRESADO
El da anterior a la exploracin, a partir de las 18 horas (6 de la tarde), tomar 4 litros
de solucin evacuante (solucin Bohm, etc.) a razn de 1 litro por hora: 1 sobre en un vaso
de agua cada 15 minutos. En total 16 vasos.
SI SU CITA ES POR LA TARDE
El da anterior a la exploracin, a partir de las 20 horas (8 de la tarde), tomar 2 litros
de solucin evacuante (solucin Bohm, etc.) a razn de 1 litro por hora: 1 sobre en un vaso
001530

de agua cada 15 minutos. En total 8 vasos.

El da de la exploracin, a partir de las 10 horas (10 de la maana), tomar 2 litros de

solucin evacuante (solucin Bohm, etc.) a razn de 1 litro por hora: 1 sobre en un vaso de
agua cada 15 minutos. En total 8 vasos.

105
 UNIDAD DE EXPLORACIONES DE APARATO DIGESTIVO
PROTOCOLO DE ACTUACIN

COLONOSCOPIA

PRE-PROCEDIMIENTO

Confirmar identidad del paciente.

Consentimiento informado firmado.

Avisar si alergias medicamentosas.

Antiagregantes y anticoagulantes retirados con tiempo suficiente.

Precisa va endovenosa.

Protocolo de preparacin adjunto.

No precisa ayunas.

INTRA-PROCEDIMIENTO

Sedacin: Se instaurar en la Unidad de Exploraciones en funcin de las caractersticas del

paciente.

POST-PROCEDIMIENTO

Puede tomar alimentos al salir de la unidad de exploraciones, pero evitando las bebidas
con gas o los alimentos muy pesados o flatulentos.
001530

106
001530

ANEXO 3.- INFORMACIN Y PREPARACIN PARA

PROCEDIMIENTO AMBULATORIO

107
 INFORMACIN PARA PACIENTES Y FAMILIARES
PROCEDIMIENTO AMBULATORIO DE COLON

En la colonoscopia que le acaban de realizar le han detectado una lesin

de la que se ha tomado una muestra para analizar la naturaleza de la misma
(biopsia). Esta no ha podido ser extirpada en este momento y es preciso realizar
estudios complementarios para valorar la mejor opcin de tratamiento. Entre
estas est la posibilidad de una intervencin quirrgica.

En los prximos das contactar telefnicamente con usted nuestra

enfermera de consulta externa para indicarle cuando se realizarn las pruebas
complementarias. Estas se llevarn a cabo a lo largo de toda una maana y tarde
y consistirn en: registro de enfermera, analtica de sangre, radiografa de trax,
ecografa abdominal, electrocardiograma y visita con un anestesista, as como
una TC. Con estas exploraciones se obtendr informacin sobre el problema que
se le ha detectado, una valoracin de su estado general y el riesgo de una posible
anestesia general.

Una vez realizadas estas pruebas y est disponible el resultado de la

biopsia se le notificar el da de consulta en Aparato Digestivo para completar
su historia clnica, indicarle si se precisan ms exploraciones e informarle de las
posibles opciones de tratamiento.

NO OLVIDE:

1.- Acudir en ayunas

2.- Venir acompaado
3.- Traer informe de endoscopia
4.- Traer copias de informes de enfermedades que tenga o haya tenido
5.- Traer copias de informes de ingresos en el hospital
6.- Traer relacin de la medicacin que toma con sus prospectos
7.- Si se toma la tensin traer el cartn o libreta donde se apuntan
8.- Traer las medicinas que tenga que tomarse este da
9.- Nuestra enfermera le recibir en la Consulta de Enfermera de Digestivo
001530

situada en la planta primera ala izquierda del edificio de consultas externas de

Reina Sofa a las 08:00 horas del da que le notifique.

Si precisa ms informacin no dude en llamarnos al telfono 957 736 528 en

horario de maana

108
001530

ANEXO 4.- EVALUACIN RIESGO FAMILIAR Y CONSEJO

GENTICO

109
 INFORMACIN A FAMILIARES DE PACIENTES CON NEOPLASIA COLORRECTAL

Las personas con una historia familiar de neoplasia colorrectal presenta un riesgo
aumentado para el desarrollo de neoplasias en el colon. El nmero de familiares afectados, el
grado de parentesco y la edad en el momento del diagnstico de sus familiar o familiares
determinar el momento de indicarle la realizacin de una exploracin endoscpica del colon
(colonoscopia), que es lo que se conoce como cribado.

La colonoscopia es el mtodo de eleccin para el diagnstico de los plipos

colorrectales y es eficaz en el cribado de neoplasias colorrectales. Es una exploracin no
exenta de riesgo, aunque el ndice de complicaciones graves es bajo.

La mayora de las neoplasias colorrectales se inician a partir de un plipo (tipo

adenoma), y aunque no todos los adenomas progresan a una neoplasia, todos los plipos
identificados durante una colonoscopia deben extirpados (polipectoma). La polipectoma es
el tratamiento de eleccin de los adenomas colorrectales.

La intencin del cribado es detectar y extirpar los adenomas antes de que progresen a
una neoplasia. En el caso de encontrar algn adenoma las exploraciones se repetirn con ms
frecuencia.

Parentesco/ familiar afecto ms prximo N familiares Edad Inicio Repetir cada

afectados familiares pruebas

Primer grado (padres, hermanos e hijos) 1 60 aos 40 aos

10 aos

< 60 aos 40 aos 5

aos

2 40 aos 5
aos

Segundo grado (abuelos, tos, sobrinos) 1 50 aos

10 aos

2 40 aos 10
aos

Tercer grado (bisabuelos, primos) 50 aos

10 aos
001530

Situaciones especiales:

- Neoplasia colorrectal hereditaria no asociada a poliposis (criterios msterdam II):

110
 -Tres o mas familiares afectos de una neoplasia asociada (colorrectal, endometrio,
intestino delgado, urter o pelvis renal) uno de ellos familiar de primer grado de los
otros dos.
- Dos o ms generaciones sucesivas afectas.
- Uno o ms familiares afectos de neoplasia colorrectal diagnosticado antes de los 50
aos.
- No existencia de poliposis adenomatosa familiar.

El cribado consistir en colonoscopia cada 1-2 aos a partir de los 20-25 aos o 10
aos antes de la edad de diagnstico del familiar afecto ms joven (lo primero que ocurra).

- Poliposis adenomatosa familiar:

- Persona con mas de 100 adenomas colorrectales.
- Persona con mltiples adenomas y familiar de primer grado de un paciente afecto de
poliposis adenomatosa familiar.

El cribado consistir en colonoscopia anual a partir de la pubertad y hasta los 30-35

aos de edad, y cada 5 aos hasta los 50-60 aos de edad.
Se realizar endoscopia digestiva alta con endoscopio de visin lateral cada 3 aos a
partir de los 30 aos de edad.
001530

111
001530

ANEXO 5.- INFORMACION Y PREPARACION PARA

ADMINISTRACION DE CONTRASTES IODADOS

112
 FORMULARIO DE INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO
Orden de 8 de julio de 2009 (BOJA n 152 de fecha 6 de agosto) por la que se dictan instrucciones a los Centros
del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, en relacin al procedimiento de Consentimiento Informado.

CENTRO SANITARIO SERVICIO

1. DOCUMENTO DE INFORMACIN PARA (*) USO DE CONTRASTES YODADOS

EN PACIENTES DE RIESGO

Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, d su consentimiento para esta intervencin. Eso significa que
nos autoriza a realizarla.
Puede usted retirar este consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a hacerse la intervencin. De su
rechazo no se derivar ninguna consecuencia adversa respecto a la calidad del resto de la atencin recibida. Antes de
firmar, es importante que lea despacio la informacin siguiente.

Dganos si tiene alguna duda o necesita ms informacin. Le atenderemos con mucho gusto.

(*) Indicar el nombre del procedimiento/intervencin a realizar; si es posible, adems del nombre tcnico que siempre debe
figurar, puede tratar de expresarlo con un nombre ms sencillo.

1.1 LO QUE USTED DEBE SABER:

EN QU CONSISTE. PARA QU SIRVE:
Usted va a realizarse una prueba radiolgica a peticin de su mdico. Como parte de la exploracin es
necesaria la administracin de contraste yodado. El contraste es una sustancia que se inyecta a travs
de una vena y nos permite ver mejor algunos organos y estudiar si en ellos hay lesiones.

CMO SE REALIZA:
La tcnica a la que usted va a someterse consiste en pincharle una vena, generalmente en el brazo. A
continuacin se le inyectar un lquido (medio de contraste).

QU EFECTOS LE PRODUCIR:
Durante el estudio, slo va a notar la puncin de la aguja y un cuadro de calor de varios segundos de
duracin al inyectar el contraste. En casos muy determinados puede ser necesario hacer la puncin en
una vena central (yugular, subclavia o femoral), en cuyo caso se le administrara anestesia local y, por
supuesto, sera previamente informado.

La administracin de contrastes yodados puede, en ocasiones, alterar el funcionamiento de los riones.

Esta alteracin suele ser poco importante, especialmente si se toman las medidas necesarias (que le
explicarn antes de la inyeccin del medicamento).
001530

EN QU LE BENEFICIAR:
La administracin del contraste es fundamental en algunas pruebas de imagen para poder estudiar de
forma adecuada muchas estructuras (arterias y venas, vsceras internas....). En ocasiones, si no se
administra el contraste no se puede llegar a un diagnstico adecuado.

113
 OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO:
La ecografa, la resonancia magntica o el mismo estudio que se le va a realizar, pero sin contraste,
pueden ser alternativas.

En su caso:

QU RIESGOS TIENE:
Cualquier actuacin mdica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y
la intervencin no produce daos o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es as. Por eso
es importante que usted conozca los riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervencin.

LOS MS FRECUENTES:

Alteracin de la funcin renal. Este riesgo es menor con los contrastes actuales,
especialmente si se toman medidas que lo disminuyan (tratamiento antes y despus de la
inyeccin del contraste y otras medidas que le explicarn en el departamento de
radiologa). Habitualmente estas alteraciones de la funcin renal son pequeas y
transitorias.

La puncin de la vena puede tambin presentar complicaciones. Estas son muy raras y no
suelen pasar de una ligera molestia en la zona de la puncin. Sin embargo, algunas
pueden ser ms importantes:
Cogulo (trombo) en el vaso que se pincha.
Sangrado por el sitio de la puncin (hematoma).
Extravasacin de contraste, es decir, salida del medio de contraste durante la inyeccin, lo
que provoca dolor e hinchazn.
Estas posibles complicaciones se le trataran en el momento de su aparicin.

LOS MS GRAVES:

Son las llamadas alergias al yodo. Son muy raras. No existen pruebas previas para
detectar si usted es alrgico al yodo. No existen reacciones cruzadas; es decir, que usted
tenga alergias a otros medicamentos, a antibiticos o a alimentos con yodo (mariscos) no
implica que tenga mayor riesgo de alergia al contraste yodado. Estas reacciones pueden
ser leves, pero en ocasiones excepcionales conducen a la muerte del paciente.
001530

LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD:

SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA:

114
 Si usted tiene un mieloma, ha tenido previamente alergia a contrastes yodados o algn tipo de
patologa tiroidea, la probabilidad de que aparezcan complicaciones serias si se inyecta contraste
intravenoso es importante, por lo que en estas circunstancias no debe inyectarse el contraste.

Si usted es diabtico y est tomando un determinado antidiabtico oral (Clorhidrato de Metformina)

debe contactar con su mdico y con el departamento de radiologa para modificar el tratamiento de su
diabetes.

OTRAS INFORMACIONES DE INTERS (a considerar por el/la profesional):

OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO:

- A veces, durante la intervencin, se producen hallazgos imprevistos. Pueden obligar a tener que
modificar la forma de hacer la intervencin y utilizar variantes de la misma no contempladas
inicialmente.

- A veces es necesario tomar muestras biolgicas para estudiar mejor su caso. Pueden ser
conservadas y utilizadas posteriormente para realizar investigaciones relacionadas con la enfermedad
que usted padece. No se usaran directamente para fines comerciales. Si fueran a ser utilizadas para
otros fines distintos se le pedira posteriormente el consentimiento expreso para ello. Si no da su
consentimiento para ser utilizadas en investigacin, las muestras se destruirn una vez dejen de ser
tiles para documentar su caso, segn las normas del centro. En cualquier caso, se proteger
adecuadamente la confidencialidad en todo momento.

- Tambin puede hacer falta tomar imgenes, como fotos o videos. Sirven para documentar mejor el
caso. Tambin pueden usarse para fines docentes de difusin del conocimiento cientfico. En cualquier
caso sern usadas si usted da su autorizacin. Su identidad siempre ser preservada de forma
confidencial.
001530

115
 1.2 IMGENES EXPLICATIVAS:
(En este espacio podrn insertarse con carcter opcional imgenes explicativas, esquemas
anatmicos, pictogramas etc. que faciliten y permitan explicar de manera ms sencilla la informacin
al paciente.)
001530

116
 CENTRO SANITARIO SERVICIO DE

2. CONSENTIMIENTO INFORMADO
(En el caso de INCAPACIDAD DEL/DE LA PACIENTE ser necesario el consentimiento del/de la representante legal)
(En el caso del MENOR DE EDAD, cuando se considere que carece de madurez suficiente, el consentimiento lo darn sus representantes legales,
aunque el menor siempre ser informado de acuerdo a su grado de entendimiento y, si tiene ms de 12 aos, se escuchar su opinin. Si el
paciente est emancipado o tiene 16 aos cumplidos ser l quien otorgue el consentimiento. Sin embargo, en caso de actuacin de grave riesgo,
segn el criterio del facultativo, los representantes legales tambin sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la decisin.)

2.1 DATOS DEL/DE LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTANTE LEGAL (si es necesario)

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL PACIENTE DNI / NIE

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL/DE LA REPRESENTANTE DNI / NIE

LEGAL

2.2 PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIN Y/O

CONSENTIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

2.3 CONSENTIMIENTO
001530

117
 Yo, D/Da , manifiesto que estoy
conforme con la intervencin que se me ha propuesto. He ledo y comprendido la informacin anterior. He
podido preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado consciente y libremente la decisin de
autorizarla. Tambin s que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.

___SI ___NO Autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la forma
de realizar la intervencin, para evitar los peligros o daos potenciales para la vida o la salud, que pudieran
surgir en el curso de la intervencin.
___SI ___NO Autorizo la conservacin y utilizacin posterior de mis muestras biolgicas para investigacin
relacionada directamente con la enfermedad que padezco.
___SI___NO Autorizo que, en caso de que mis muestras biolgicas vayan a ser utilizadas en otras
investigaciones diferentes, los investigadores se pongan en contacto conmigo para solicitarme
consentimiento.
___SI___NO Autorizo la utilizacin de imgenes con fines docentes o de difusin del conocimiento
cientfico.
(NOTA: Mrquese con una cruz.)

En a de de

EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.: Fdo.:

CENTRO SANITARIO SERVICIO DE

2.4 RECHAZO DE LA INTERVENCIN

Yo, D/Da. , no autorizo a la realizacin

de esta intervencin. Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la salud o la vida.

En a de de

EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.: Fdo.:
001530

2.5 REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO

118
 Yo, D/Da , de forma libre y consciente he
decidido retirar el consentimiento para esta intervencin. Asumo las consecuencias que de ello
puedan derivarse para la salud o la vida.

En a de de

EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.: Fdo.:
001530

119
 PREPARACION PARA ADMINISTRACION DE MEDIOS DE
CONTRASTE YODADOS

1.- No tomar alimentos slidos, como mnimo, durante las cuatro horas
precedentes a la hora prevista de realizacin de la prueba.

2.- Se debe suspender la ingesta de bebidas alcohlicas y tabaco.

3.- Deber ingerir abundantes lquidos durante las 24 horas previas y

las 24 horas siguientes a la realizacin de la prueba. Se recomiendan
unos 2 litros diarios, siempre y cuando no exista contraindicacin.

4.- No se suspender la medicacin habitual.

Instrucciones especiales para paciente diabticos:

- Si padece diabetes y esta siendo tratado con METFORMINA o

DIAMBEN, deber suspender la toma de este medicamento
durante las 48 horas posteriores a la prueba. Durante este
tiempo deber seguir escrupulosamente las indicaciones y dieta
estipulada por su mdico para el control de la diabetes as como
la determinacin de la glucemia mediante tiras reactivas.

- Diabticos tratados con insulina: Si no recibe instrucciones

especiales, no debe interrumpir la insulina ni alterar su dieta
habitual.

PREPARACION PARA ADMINISTRACION DE CONTRASTE ORAL

En el Servicio de Radiodiagnstico se le entregarn dos botes de sulfato

de bario al 5% (deber rellenar con agua y agitar)
Tomar un bote 3 horas antes de la cita y el otro bote una hora antes de
la realizacin de la prueba.
001530

120
001530

ANEXO 6.- INFORMACION Y PREPARACION PARA

RESONANCIA MAGNETICA

121
 TCNICA RECOMENDADA EN LA RM DE ESTADIFICACIN DEL CNCER DE
RECTO

Preparacin

- Enema de limpieza 3-4 horas antes de la exploracin. No es imprescindible pero

puede ser recomendable.

- Contraste intrarrectal: hay autores que no lo recomiendan porque una excesiva

distensin del recto puede alterar la distancia del tumor a la fascia mesorrectal. Sin
embargo la instilacin con 50-60 ml de metilcelulosa o gel ultrasonogrfico no
distiende significativamente el recto y puede ayudar a identificar el tumor.

- Drogas espasmolticas: no de rutina; recomendables en tumores de recto alto

glucagn (1 mg va i.m.) o bromuro de escopolamina (20mg por va i.m) antes de la
exploracin.

- Contraste IV: no necesario, excepto en controles para descartar recidiva.

Protocolo tcnico

- Bobina de superficie phased array posicionada correctamente en la pelvis para

asegurar una seal adecuada desde el promontorio hasta el perin.

- Secuencias:

Secuencias turbo o fast spin-echo potenciadas en T2 en las tres direcciones

(sagital, axial, y coronal) de la pelvis completa a 5 mm de grosor de corte.

En el plano sagital se planifican cortes de alta resolucin potenciados en T1 y

T2 perpendiculares y paralelos al eje mayor del tumor.

Los parmetros de las secuencias pueden variar dependiendo del equipo. De forma
orientativa para un equipo con imn de 1,5 Tesla pueden ser:

Secuencias
Turbo/FSE T2, 1
alta resolucin T2 2
PLANO Sagital, axial, coronal perpendicular al tumor
MATRIZ 512 x 256 256 x 256
FOV 24cm 16cm
GROSOR DE CORTE (gap) 5mm (0mm) 3mm (0-0.1mm)
TR 25005000 4000
TE 85 85
TREN DE ECOS 8 8
001530

ANCHO DE BANDA 32 kHz 32 kHz

8
N SEALES 2

122
 ESTADIFICACIN DE CNCER DE RECTO CON RM:

Se realizar el siguiente informe tipo:

Hallazgos

Localizacin, tamao y morfologa del tumor:

Tumoracin plana (infiltrante), (ulcerada) (estentica) de ____cm de longitud, con

crecimiento (circunferencial) (excntrico en cuadrante s anterior -es posterior- es
izquierdo derecho)

Tumoracin polipoidea (ulcerada) de ____mm con crecimiento en cuadrante es

anterior- es posterior-es izquierdo derecho )

El borde inferior de la lesin se localiza a ___cm del margen anal (tercio superior
medio inferior) y a ___mm del msculo puborrectal.

El tumor se sita por debajo misma altura por encima de la reflexin peritoneal.

El tumor presenta reas de hiperintensidad ( 50%) que sugieren

adenocarcinoma mucinoso

Infiltracin local

Extensin local: T El tumor no es visible (Tx) El tumor invade la submucosa (T1) El

tumor invade la muscular (T2) El tumor invade 5 mm la grasa mesorrectal (T3
superficial) El tumor invade > 5 mm la grasa mesorrectal (T3 profundo) El tumor
infiltra el peritoneo (T4a) El tumor invade (rgano-s adyacente-s especificar) /
msculo elevador del ano (T4b)

Invasin vascular extramural: Si/No Se observa trombosis tumoral de venas en la

grasa mesorrectal.

Depsito tumoral satlite : Si /No Se observan ndulos tumorales en la grasa

mesorrectal de menos < 3 mm

Diseminacin linftica locorregional

Adenopatas perirrectales: Negativas (N0) / Sospechosas / Positivas

N Negativas: No se ven adenopatas o se ven ganglios de borde liso y seal
homognea (N0) Sospechosas: Se ven x adenopatas > 3 mm (eje corto), de borde
liso y seal heterognea Positivas: Se ven 3 o menos de 3 adenopatas de borde
irregular y seal heterognea (N1). (1 adenopata N1a) (2-3: N1b) Se ven 4 o ms
001530

adenopatas de borde irregular y seal heterognea (N2) (4-6: N2a) (7: N2b)

Adenopatas plvicas laterales (iliacas internas, obturatrices, pudendas internas,

iliacas externas): Negativas / Positivas Negativas: No se ven adenopatas o se ven
adenopatas < 5 mm (eje corto) Positivas: Se ven adenopatas > 5 mm (eje corto), de
borde irregular y seal heterognea

123
 Margen de reseccin circunferencial (MRC): Libre/Invadido

Invadido: La distancia desde el tumor a la fascia mesorrectal es 1 mm La distancia

desde los depsitos satlites ( 3 mm) a la fascia mesorrectal es 1 mm La
distancia desde los ganglios positivos (> 3 mm) a la fascia mesorrectal es 1 mm La
distancia desde la invasin vascular extramural a la fascia mesorrectal es 1
mm Libre (distancia a la fascia mesorrectal > 1 mm): La distancia menor desde el
tumor a la fascia mesorrectal es de ____mm La distancia menor desde los depsitos
satlites ( 3 mm) a la fascia mesorrectal es de ____mm La distancia menor desde
los ganglios positivos (> 3 mm) a la fascia mesorrectal es de ____mm La distancia
menor desde la invasin vascular extramural a la fascia mesorrectal es de ____mm

Infiltracin del complejo esfinterano y elevador del ano

Msculo elevador y complejo esfinteriano intacto / Msculo elevador del ano

invadido (T4b) / invasin del esfnter interno/ Extensin al espacio
interesfinteriano /Invasin del esfnter anal externo (T3) Msculo elevador del
ano y complejo esfinteriano intactos Invasin del msculo elevador del ano
(T4b) Invasin del esfnter interno Extensin al plano interesfinteriano Invasin del
esfnter anal externo (T3)

Metstasis

No evidentes en la RM recto (Mx) Adenopatas tumorales en iliacas comn o iliaca

externa (M1a) Metstasis a distancia en un solo rgano (M1a)
(Especificar) Metstasis en ms de un rgano (especificar) o carcinomatosis
peritoneal (M1b)

Hallazgos adicionales

Conclusin Carcinoma en tercio superior / medio / inferior del recto estadio TNM,
con MRC libre / invadido, (Relacin con el complejo esfinteriano), hallazgos
adicionales relevantes.
001530

124
 HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFA
SERVICIO DE RADIODIAGNSTICO
UNIDAD DE RESONANCIA MAGNTICA

Usted va a realizarse una exploracin mediante RESONANCIA MAGNTICA. Es una

tcnica que consigue imgenes anatmicas del interior del cuerpo, utilizando para ello un potente imn
y ondas de radiofrecuencia.
La Resonancia Magntica NO utiliza Rayos X, ni otro tipo de Radiaciones Ionizantes, y no se
conoce que produzca efectos dainos para el organismo. Usted NO notar dolor ni molestias durante
la exploracin, ni despus de ella, pudiendo hacer vida normal antes y despus de la misma.

DURANTE LA EXPLORACIN:
Ser introducido dentro del imn, que tiene forma de tubo abierto por sus dos extremos.
Solamente oir un ruido rtmico, como un golpeteo, siendo la intensidad y frecuencia del ruido
variables. Ser la nica incomodidad que sentir.
El tiempo de la exploracin suele ser largo, pero podr hablar con el personal tcnico a travs
de una lnea microfnica.
Para que la exploracin sea de buena calidad, es fundamental que usted este quieto, sin
moverse nada mientras oye el ruido, respirando tranquilamente.
En ocasiones es necesario administrar contraste en vena, en cuyo caso se le informar de
ello. El contraste es un compuesto de gadolinio (no es yodo) y generalmente no ocasiona ningn tipo
de reaccin. En ocasiones puede producir una sensacin de calor o dolor leve en el lugar de la
puncin, as como otros efectos benignos y transitorios como nuseas, vmitos o reaccin
mucocutnea de tipo alrgico. Rara vez produce cefaleas transitorias, vasodilatacin, mareo,
escalofro, sncope, y aisladamente convulsiones; sin embargo parece dudosa una relacin causal.
Excepcionalmente puede ocurrir reacciones anafilcticas que obligan al tratamiento de emergencia.

IMPORTANTE:
La Resonancia Magntica funciona con un alto campo magntico, por lo que NO PUEDEN
001530

ENTRAR PERSONAS CON MARCAPASOS CARDIACOS NI OTROS

ELECTROESTIMULADORES.
En todo caso, debe de comunicar al personal sanitario si:
- Est embarazada.
- Sospecha que tenga VIRUTAS METLICAS, especialmente en los OJOS.
- Es portador de elementos metlicos (metralla, clips, prtesis, etc.)
- Ha sido intervenido quirrgicamente.
- Es alrgico a algn medicamento.

Aunque la exploracin mediante Resonancia Magntica es inofensiva, algunos elementos

pueden interferir en la calidad de la imagen. Por otro lado, al trabajarse con altos campos magnticos,
hay que tomar algunas precauciones, ya que algunos objetos pueden poner en peligro su seguridad,
por ello le pedimos que, por favor:

125
 RELLENE ESTE CUESTIONARIO
Conteste con una X si es portador o no de algunos de los siguientes elementos:
SI-NO
MARCAPASOS CARDIACO......................
CLIPS ARTICOS O CAROTDEOS.........
VLVULAS CARDIACAS.........................
ELECTRODOS...........................................
DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU).....
PLACAS O TORNILLOS............................
DENTADURA POSTIZA............................
TATUAJES.................................................
SUTURAS METLICAS............................
SI-NO
CLIPS CEREBRALES.........................
NEUROTRANSMISORES...................
BOMBA DE INSULINA......................
SONOTONE........................................
PRTESIS METLICAS.....................
PRTESIS DE OIDO...........................
PRTESIS OCULARES......................
VIRUTAS METLICAS......................
METRALLA........................................

RECUERDE que NO podr entrar a la sala de exploracin con tarjetas de crdito ni

otros objetos que puedan ser alterados por el campo magntico del imn. No podr portar joyas,
relojes, ganchillos, horquillas, llaves, gafas, ni ningn otro objeto metlico. Por favor, acuda sin
maquillaje facial.
Si la exploracin se realiza a un nio pequeo, deber venir en ayunas.

DECLARACIN DE CONFORMIDAD

Don/a_______________________________________________declara que ha sido

informado/a acerca de la exploracin que se va a realizar, comprendiendo los puntos expuestos ms
arriba, y AUTORIZA a la realizacin de dicha exploracin, as como a la administracin de contraste
intravenoso, si fuera necesario.
001530

Firma____________________ Fecha__________________

- Si necesita cualquier tipo de aclaracin, no dude en consultarnos.

126
001530

ANEXO 7.- INFORMACION Y PREPARACION PARA

PET/TAC

127
 INDICACIONES DE PET/CT EN CANCER COLORECTAL

1.- DIAGNOSTICO
A pesar de que hay muchos casos de deteccin incidental de carcinoma colorrectal
asintomticos detectados en estudios efectuados por otros motivos NO ESTA
RECOMENDADO SU EMPLEO.

2.- ESTADIFICACION

ESTARA INDICADA LA REALIZACION DE PET/CT EN LAS SIGUIENTES

SITUACIONES:

Tumores localmente avanzados

Sospecha de enfermedad metastsica, tanto si es potencialmente
abordable con ciruga como si se va a realizar neoadyuvancia. En el caso
de metstasis hepticas potencialmente curables, para descartar tambin
la posibilidad de otras lesiones lesiones metastsicas.
Caracterizacin de lesiones de dudoso significado en pruebas de imagen
convencionales (especialmente pulmonares) que puedan modificar la
indicacin teraputica

3.- VALORACION DE RESPUESTA

Se realizar en casos de neodayuvancia, siempre que inicialmente se
cuente con un estudio de referencia.
Se valorar su empleo en la monitorizacin de respuesta a quimioterapia

4.- RECURRENCIA/RECIDIVA

Muy til para detecta la recurrencia, especialmente cuando existe una

elevacin de marcadores y la CT no es concluyente. En estos casos podra
evitarse realizar la CT y efectuar directamente PET/CT.

5.- PLANIFICACION DE RADIOTERAPIA
001530

En el momento actual no est implementado el procedimiento, siendo posible

en el futuro, estando por definir el modelo de paciente que se beneficiara.

6.- OTRAS INDICACIONES

La evaluacin pronstica de los cambios del valor de SUV en estudios pre y

postratamiento parece ser predictor de respuesta en muchos pacientes. Varios
estudios apoyan esta situacin, especialmente en cncer de recto. No obstante,
en nuestro medio, entendemos que debe de reservarse y utilizar con cautela
esta indicacin.

128
001530

ANEXO 8.- INDICACIONES DE RESECCION

ENDOSCOPICA EN CANCER COLORRECTAL TEMPRANO

129
 Clsicamente se ha considerado que la mayora de adenomas colorrectales
son estructuras polipoideas fcilmente resecables endoscpicamente. Sin embargo,
el nmero de lesiones colorrectales planas o deprimidas est aumentando en las
ltimas dcadas, llegando a representar hasta el 38% de los adenomas colnicos.
Aquellos plipos mayores de 3 cm., que afectan a ms de un tercio de la
circunferencia o a dos haustras colnicas, o con morfologa plana o deprimida son
ms difciles de extirpar con la tcnica clsica de polipectoma endoscpica, si bien
con nuevos abordajes endoscpicos como la reseccin mucosa endoscpica ha
aumentado el nmero de plipos difciles resecados1.

El papel de la reseccin endoscpica en el tratamiento del cncer

colorrectal temprano ha ido definindose en los ltimos aos. Inicialmente se
consideraban slo candidatos a este tratamiento los plipos malignos de bajo
riesgo, que deban cumplir los siguientes criterios: reseccin completa del plipo,
grado histolgico bien o moderadamente diferenciado, examen histolgico de la
pieza completa, no aceptndose resecciones en fragmentos, y ausencia de invasin
linftica o vascular2. Actualmente se consideran los criterios detallados en la tabla
1 como tratamiento endoscpico nico del cncer colorrectal temprano3.

El protocolo de seguimiento ms adecuado tras reseccin endoscpica como

tratamiento nico sera la realizacin de una colonoscopia 1-3 meses tras la
reseccin, seguida de nuevas colonoscopias cada 3-6 meses durante los primeros 2
aos.
001530

130
 TABLAS

Tabla 1

Indicaciones de reseccin endoscpica de cncer colorrectal temprano3.

1. Lesiones polipoideas pediculadas (0-Ip) de la clasificacin de Paris

- Haggitt 1, 2 y 3
- Lesiones < 2 cm.
- Tumores bien o moderadamente diferenciados
- Ausencia de afectacin vascular o linftica
- Infiltracin de la submucosa en profundidad < 1-2 micras desde la muscularis
mucosae
- Anchura mxima de afectacin en la submucosa < 4 micras
- Reseccin en bloque

2. Lesiones polipoideas sesiles (0-Is) y no polipoideas elevadas (0-IIa), planas (0-IIb)

- Lesiones < 2 cm.
- Tumores bien o moderadamente diferenciados
- Ausencia de afectacin vascular o linftica
- Infiltracin de la submucosa en profundidad < 1-2 micras desde la muscularis
mucosae
- Anchura mxima de afectacin en la submucosa < 4 micras
- Reseccin en bloque

3. Lesiones no polipoideas deprimidas no ulceradas (0-IIc)

- Lesiones < 1 cm.
- Tumores bien o moderadamente diferenciados
- Ausencia de afectacin vascular o linftica
- Infiltracin de la submucosa en profundidad < 1 micra desde la muscularis
mucosae
- Anchura mxima de afectacin en la submucosa < 4 micras
- Reseccin en bloque
001530

Tabla 2.
Grado de invasin en lesiones polipoideas segn Haggitt4.

Grado 0 Invasin mucosa por encima de la muscularis mucosae (carcinoma in situ)

Grado 1 Invasin de la submucosa, pero limitado a la cabeza del plipo
Grado 2 Invasin de la submucosa del cuello
Grado 3 Invasin de la submucosa de cualquier parte del tallo
Grado 4 Invasin de la submucosa por debajo del tallo sin alcanzar la muscular
propia

131
 Tabla 3.
Clasificacin endoscpica de Pars de las lesiones neoplsicas gastrointestinales
superficiales5.

Caractersticas Tipo Descripcin Endoscpica

Lesiones polipoideas 0-Ip Plipos Pediculados
0-Is Plipos Sesiles
Lesiones no polipoideas 0-IIa Superficial Elevada
0-IIb Completamanete Plana
0-IIc Superficial, deprimida sin ulceracin
Lesiones no polipoideas Excavadas 0-III Excavadas y ulceradas

BIBLIOGRAFA

1.- Repici A, Pellicano R, Strangio G, Danese S, Fagoonee S, Malesci A. Endoscopic

mucosal resection for early colorectal neoplasia: pathologic basis, procedures and
outcome. Dis Colon Rectum 2009; 52: 1502-1515.

2.- Morson BC,Whiteway JE, Jones EA, Macrae FA,Williams CB. Histopathology and
prognosis of malignant colorectal polyps treated by endoscopic polypectomy. Gut
1984; 25: 437-444.

3.- Ruiz-Tovar J, Jimnez Miramn J, Valle A, Limones M. Reseccin endoscpica

de cncer colorrectal temprano como nico tratamiento. Rev Esp Enferm Dig. 2010;
102: 435-441.

4.- Haggitt RC, Glotzbch RE, Soffer EE, Wruble LD. Prognostic factors in colorectal
carcinomas arising in adenomas: implications for lesions removed by endoscopic
polypectomy. Gastroenterology 1985; 89: 328-36.

5.- The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus,

stomach and colon: November 30 to December 1, 2002. Gastrointest Endosc 2003;
58 (Supl. 6): S3-43.
001530

132
001530

ANEXO 9.- INFORMACION PROCEDIMIENTO

QUIRURGICO

133
 FORMULARIO DE INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO
Orden de 8 de julio de 2009 (BOJA n 152 de fecha 6 de agosto) por la que se dictan instrucciones a los Centros
del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, en relacin al procedimiento de Consentimiento Informado.

CENTRO SANITARIO SERVICIO DE

HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA CIRUGA GENERAL
SOFA. CRDOBA
1 DOCUMENTO DE INFORMACIN PARA (*) COLECTOMA SEGMENTARIA
(EXTIRPACIN DE UN SEGMENTO DEL INTESTINO GRUESO)
Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, d su consentimiento para esta intervencin. Eso significa
que nos autoriza a realizarla.
Puede usted retirar este consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a hacerse la intervencin. De su
rechazo no se derivar ninguna consecuencia adversa respecto a la calidad del resto de la atencin recibida. Antes de
firmar, es importante que lea despacio la informacin siguiente.

Dganos si tiene alguna duda o necesita ms informacin. Le atenderemos con mucho gusto.

(*) Indicar el nombre del procedimiento/intervencin a realizar; si es posible, adems del nombre tcnico que siempre
debe figurar, puede tratar de expresarlo con un nombre ms sencillo.

1.1 LO QUE USTED DEBE SABER:

EN QU CONSISTE. PARA QU SIRVE:
La intervencin propuesta consiste en extirpar un segmento, ms o menos extenso de su intestino
grueso, en funcin de su enfermedad. Despus se cose (sutura) para restaurar la continuidad del tubo
digestivo, siempre que sea posible.

CMO SE REALIZA:
La intervencin se hace mediante una incisin en el abdomen (abordaje abierto) o unas pequeas
incisiones abdominales (laparoscopia), a travs de las que introduciremos el material quirrgico y una
cmara para ver la cavidad abdominal. En este procedimiento se introduce gas en la cavidad para
crear un espacio en el que poder trabajar, siendo la operacin realizada la misma por cualquiera de
los dos procedimientos de acceso. Habitualmente es necesario realizar una preparacin previa para
001530

limpiar el intestino.

Es posible que haya que realizar modificaciones del procedimiento quirrgico por los hallazgos
durante la operacin. En los casos en que no sea posible concluir la intervencin mediante
laparoscopia se realizar una ciruga abierta, mediante una incisin de mayor tamao.

En ocasiones puede ser necesario ampliar la extirpacin a otros rganos. En algunos casos, hay que
realizar un ano artificial que, en la mayora de los casos, es temporal.

El procedimiento requiere anestesia general, de cuyos riesgos le informar el anestesilogo. Es

posible que durante o despus de la intervencin pueda ser necesaria la administracin de sangre y/o
productos derivados de la misma. De todo ello se le ofrecer informacin adecuada y se solicitar su
autorizacin.

134
 QU EFECTOS LE PRODUCIR:
La extirpacin de un segmento del intestino grueso aumenta, en algunos casos, el nmero de
deposiciones al da, si bien en muchas ocasiones se normaliza con el tiempo.

EN QU LE BENEFICIAR:
Al extirpar la parte del intestino enferma se evitarn complicaciones (sangrado, perforacin,
obstruccin, fstula...) que precisaran intervencin urgente, as como la extensin de la enfermedad,
en su caso.
La operacin mediante laparoscopia, como se hace mediante incisiones ms pequeas, disminuye el
riesgo de hernias. Adems, el dolor postoperatorio, generalmente, es ms leve, la recuperacin del
trnsito intestinal suele ser ms rpida y el periodo de convalecencia suele ser ms corto y
confortable.

OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO:

En su caso pensamos que no existe una alternativa eficaz de tratamiento para su enfermedad.
En su caso:
001530

135
 CENTRO SANITARIO SERVICIO DE
HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA CIRUGA GENERAL
SOFA
QU RIESGOS TIENE:
Cualquier actuacin mdica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan,
y la intervencin no produce daos o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es as. Por
eso es importante que usted conozca los riesgos que pueden aparecer en este proceso o
intervencin.

LOS MS FRECUENTES:
Infeccin o sangrado de la herida
Retencin aguda de orina
Inflamacin de las venas (flebitis).
Aumento del nmero de deposiciones.
Dolor prolongado en la zona de la operacin. .
En la ciruga laparoscpica se puede extender el gas al tejido subcutneo u otras zonas y pueden
aparecer dolores referidos, habitualmente, al hombro.

LOS MS GRAVES:
Apertura de la herida (dehiscencia).
Fstula de la unin entre los cabos del intestino extirpado por alteracin en la cicatrizacin,
que en la mayora de los casos se resuelve con tratamiento mdico pero que a veces precisa una
reintervencin para la realizacin de un ano artificial.
Sangrado o infeccin intraabdominal.
Obstruccin intestinal.
Reproduccin de la enfermedad.
Si el abordaje es por laparoscopia puede haber lesiones vasculares o lesiones de rganos
vecinos.

LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD:

001530

SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA:

OTRAS INFORMACIONES DE INTERS (a considerar por el/la profesional):

136
 OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO:

- A veces, durante la intervencin, se producen hallazgos imprevistos. Pueden obligar a tener que modificar la forma de
hacer la intervencin y utilizar variantes de la misma no contempladas inicialmente.

- A veces es necesario tomar muestras biolgicas para estudiar mejor su caso. Pueden ser
conservadas y utilizadas posteriormente para realizar investigaciones relacionadas con la enfermedad
que usted padece. No se usaran directamente para fines comerciales. Si fueran a ser utilizadas para
otros fines distintos se le pedira posteriormente el consentimiento expreso para ello. Si no da su
consentimiento para ser utilizadas en investigacin, las muestras se destruirn una vez dejen de ser
tiles para documentar su caso, segn las normas del centro. En cualquier caso, se proteger
adecuadamente la confidencialidad en todo momento.

- Tambin puede hacer falta tomar imgenes, como fotos o videos. Sirven para documentar mejor el
caso. Tambin pueden usarse para fines docentes de difusin del conocimiento cientfico. En
cualquier caso sern usadas si usted da su autorizacin. Su identidad siempre ser preservada de
forma confidencial.
001530

137
 CENTRO SANITARIO SERVICIO DE
HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFA CIRUGA GENERAL
1.2 IMGENES EXPLICATIVAS
En este espacio podrn insertarse con carcter opcional imgenes explicativas, esquemas anatmicos,
pictogramas etc. que faciliten y permitan explicar de manera ms sencilla la informacin al paciente.
001530

138
 CENTRO SANITARIO SERVICIO DE
HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFA CIRUGA GENERAL
2 CONSENTIMIENTO INFORMADO
2.1 DATOS DEL/DE LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTANTE (slo en caso de incapacidad del/de la
paciente)
APELLIDOS Y NOMBRE, DEL PACIENTE DNI / NIE

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL/DE LA REPRESENTANTE DNI / NIE

LEGAL

2.2 PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIN Y/O

CONSENTIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

2.3 CONSENTIMIENTO
Yo, D/Da , manifiesto
que estoy conforme con la intervencin que se me ha propuesto. He ledo y comprendido la
informacin anterior. He podido preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado consciente y
libremente la decisin de autorizarla. Tambin s que puedo retirar mi consentimiento cuando lo
estime oportuno.

SI NO Autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la

forma de realizar la intervencin, para evitar los peligros o daos potenciales para la vida o la salud,
001530

que pudieran surgir en el curso de la intervencin.

SI NO Autorizo la conservacin y utilizacin posterior de mis muestras biolgicas para
investigacin relacionada directamente con la enfermedad que padezco.
SI NO Autorizo que, en caso de que mis muestras biolgicas vayan a ser utilizadas en otras
investigaciones diferentes, los investigadores se pongan en contacto conmigo para solicitarme
consentimiento.
SI NO Autorizo la utilizacin de imgenes con fines docentes o de difusin del conocimiento
cientfico.

NOTA: Mrquese con una cruz.

En a de de

EL/LA PACIENTE EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (slo en caso de incapacidad

del paciente)

139
 Fdo.: Fdo.:

CENTRO SANITARIO SERVICIO DE

HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA CIRUGA GENERAL
SOFA

2.4 RECHAZO DE LA INTERVENCIN

Yo, D/Da. , no autorizo a la realizacin

de esta intervencin. Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la salud o la vida.

En a de de

EL/LA PACIENTE EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (slo en caso de incapacidad

del paciente)

Fdo.: Fdo.:

2.5 REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO

Yo, D/Da , de forma libre y consciente he

decidido retirar el consentimiento para esta intervencin. Asumo las consecuencias que de ello puedan
derivarse para la salud o la vida.

En a de de
001530

EL/LA PACIENTE EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (slo en caso de incapacidad del

paciente)

Fdo.: Fdo.:

140
 FORMULARIO DE INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO
Orden de 8 de julio de 2009 (BOJA n 152 de fecha 6 de agosto) por la que se dictan instrucciones a los Centros
del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, en relacin al procedimiento de Consentimiento Informado.

CENTRO SANITARIO SERVICIO DE

HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA CIRUGA GENERAL
SOFA. CRDOBA
1 DOCUMENTO DE INFORMACIN PARA (*) COLECTOMA TOTAL CON O SIN
RESERVORIO (EXTIRPACIN DEL INTESTINO GRUESO Y GRAN PARTE DEL
RECTO)
Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, d su consentimiento para esta intervencin. Eso significa
que nos autoriza a realizarla.
Puede usted retirar este consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a hacerse la intervencin. De su
rechazo no se derivar ninguna consecuencia adversa respecto a la calidad del resto de la atencin recibida. Antes de
firmar, es importante que lea despacio la informacin siguiente.

Dganos si tiene alguna duda o necesita ms informacin. Le atenderemos con mucho gusto.

(*) Indicar el nombre del procedimiento/intervencin a realizar; si es posible, adems del nombre tcnico que siempre
debe figurar, puede tratar de expresarlo con un nombre ms sencillo.

1.1 LO QUE USTED DEBE SABER:

EN QU CONSISTE. PARA QU SIRVE:
La intervencin propuesta consiste en extirpar el intestino grueso y la mayor parte del recto. Si es
posible, posteriormente, se reconstruir la continuidad del intestino.

CMO SE REALIZA:
Puede hacerse mediante laparoscopia o mediante ciruga abierta.

En la laparoscopia se aborda el abdomen mediante la introduccin del instrumental y una cmara a

travs de pequeas incisiones en la pared. Se introduce gas para crear un espacio en el que poder
trabajar. En caso de que no sea posible concluir la ciruga por esta va, se proceder a la conversin a
ciruga abierta
001530

En la ciruga abierta se hace una incisin en el abdomen y se accede directamente al intestino para
resolver el problema.

La tcnica quirrgica que se le realizar ser la misma tanto en la laparoscopia como en la ciruga
abierta. En algunos casos se puede asociar una ciruga sobre otros rganos del abdomen, con
extirpacin de parte de stos. Cabe la posibilidad de que durante la ciruga haya que realizar
modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios. Siempre se buscar el
tratamiento ms adecuado para su caso.

Para sustituir al recto extirpado y crear un depsito interno de las heces en ocasiones se puede
utilizar una parte del intestino delgado (reservorio). En la mayora de los casos, se realizar un ano
artificial en el abdomen de forma temporal (ileostoma de descarga). La ileostoma se cerrar
posteriormente mediante una nueva intervencin quirrgica. Cuando no es posible reconstruir el recto
hay que dejar una ileostoma definitiva.

141
 El procedimiento requiere anestesia general, de cuyos riesgos le informar el anestesilogo. Es
posible que durante o despus de la intervencin pueda ser necesaria la administracin de sangre y/o
productos derivados de la misma. Sobre todo ello se le ofrecer informacin adecuada y se solicitar
su autorizacin.
Habitualmente es necesario realizar una preparacin previa para limpiar el intestino.

QU EFECTOS LE PRODUCIR:
La extirpacin del intestino grueso aumenta, en algunos casos, el nmero de deposiciones al da, si
bien en muchas ocasiones se normaliza con el tiempo. En caso de extirparse el ano tendr que hacer
las deposiciones a travs de un ano artificial localizado en el abdomen.

EN QU LE BENEFICIAR:
Al extirpar el intestino enfermo se evitarn complicaciones (sangrado, perforacin, obstruccin,
fstula...) que precisaran intervencin urgente. Tambin se evitar la extensin de la enfermedad.
La operacin mediante laparoscopia, como se hace mediante incisiones ms pequeas, disminuye el
riesgo de hernias. Adems, el dolor postoperatorio, generalmente, es ms leve, la recuperacin del
trnsito intestinal suele ser ms rpida y el periodo de convalecencia suele ser ms corto y
confortable.

OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO:

En su caso pensamos que no existe una alternativa eficaz de tratamiento para su enfermedad.
En su caso:
001530

142
 CENTRO SANITARIO SERVICIO DE
HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA CIRUGA GENERAL
SOFA
QU RIESGOS TIENE:
Cualquier actuacin mdica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan,
y la intervencin no produce daos o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es as. Por
eso es importante que usted conozca los riesgos que pueden aparecer en este proceso o
intervencin.

LOS MS FRECUENTES:
Infeccin o sangrado de la herida
Retencin aguda de orina, flebitis.
Aumento del nmero de deposiciones.
Dolor prolongado en la zona de la operacin.
En la ciruga laparoscpica se puede extender el gas al tejido subcutneo u otras zonas y
pueden aparecer dolores referidos, habitualmente, al hombro.

LOS MS GRAVES:
Apertura de la herida
Fstulas de las uniones entre asas de intestinos, por alteracin en la cicatrizacin, que en la
mayora de los casos se resuelve con tratamiento mdico pero que a veces precisa una
reintervencin para la realizacin de un ano artificial.
Sangrado o infeccin intraabdominal.
Obstruccin intestinal.
Disfunciones sexuales que pueden suponer impotencia.
Alteracin de la continencia a gases e incluso de heces.
Reproduccin de la enfermedad.
Si el abordaje es por laparoscopia puede haber lesiones vasculares o lesiones de rganos
vecinos.
001530

LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD:

SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA:

No existen contraindicaciones absolutas para esta intervencin. Las enfermedades asociadas y la
situacin clnica del paciente componen el denominado riesgo quirrgico, que ha de ser evaluado por
los facultativos y asumido por el paciente. En cualquier caso, esta intervencin podra ser
desaconsejable en caso de descompensacin de determinadas enfermedades, tales como diabetes,
enfermedades cardiopulmonares, hipertensin arterial, anemias, etc.

143
 OTRAS INFORMACIONES DE INTERS (a considerar por el/la profesional):

OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO:

- A veces, durante la intervencin, se producen hallazgos imprevistos. Pueden obligar a tener que modificar la forma de
hacer la intervencin y utilizar variantes de la misma no contempladas inicialmente.

- A veces es necesario tomar muestras biolgicas para estudiar mejor su caso. Pueden ser
conservadas y utilizadas posteriormente para realizar investigaciones relacionadas con la enfermedad
que usted padece. No se usaran directamente para fines comerciales. Si fueran a ser utilizadas para
otros fines distintos se le pedira posteriormente el consentimiento expreso para ello. Si no da su
consentimiento para ser utilizadas en investigacin, las muestras se destruirn una vez dejen de ser
tiles para documentar su caso, segn las normas del centro. En cualquier caso, se proteger
adecuadamente la confidencialidad en todo momento.

- Tambin puede hacer falta tomar imgenes, como fotos o videos. Sirven para documentar mejor el
caso. Tambin pueden usarse para fines docentes de difusin del conocimiento cientfico. En
cualquier caso sern usadas si usted da su autorizacin. Su identidad siempre ser preservada de
forma confidencial.
001530

144
 CENTRO SANITARIO SERVICIO DE
HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFA CIRUGA GENERAL
1.2 IMGENES EXPLICATIVAS
En este espacio podrn insertarse con carcter opcional imgenes explicativas, esquemas anatmicos,
pictogramas etc. que faciliten y permitan explicar de manera ms sencilla la informacin al paciente.
001530

145
 CENTRO SANITARIO SERVICIO DE
HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFA CIRUGA GENERAL
2 CONSENTIMIENTO INFORMADO
2.1 DATOS DEL/DE LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTANTE (slo en caso de incapacidad del/de la
paciente)
APELLIDOS Y NOMBRE, DEL PACIENTE DNI / NIE

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL/DE LA REPRESENTANTE DNI / NIE

LEGAL

2.2 PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIN Y/O

CONSENTIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

2.3 CONSENTIMIENTO
Yo, D/Da , manifiesto
que estoy conforme con la intervencin que se me ha propuesto. He ledo y comprendido la
informacin anterior. He podido preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado consciente y
libremente la decisin de autorizarla. Tambin s que puedo retirar mi consentimiento cuando lo
estime oportuno.

SI NO Autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la

forma de realizar la intervencin, para evitar los peligros o daos potenciales para la vida o la salud,
001530

que pudieran surgir en el curso de la intervencin.

SI NO Autorizo la conservacin y utilizacin posterior de mis muestras biolgicas para
investigacin relacionada directamente con la enfermedad que padezco.
SI NO Autorizo que, en caso de que mis muestras biolgicas vayan a ser utilizadas en otras
investigaciones diferentes, los investigadores se pongan en contacto conmigo para solicitarme
consentimiento.
SI NO Autorizo la utilizacin de imgenes con fines docentes o de difusin del conocimiento
cientfico.

NOTA: Mrquese con una cruz.

En a de de

EL/LA PACIENTE EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (slo en caso de incapacidad

del paciente)

146
 Fdo.: Fdo.:

CENTRO SANITARIO SERVICIO DE

HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA CIRUGA GENERAL
SOFA

2.4 RECHAZO DE LA INTERVENCIN

Yo, D/Da. , no autorizo a la realizacin

de esta intervencin. Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la salud o la vida.

En a de de

EL/LA PACIENTE EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (slo en caso de incapacidad

del paciente)

Fdo.: Fdo.:

2.5 REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO

Yo, D/Da , de forma libre y consciente he

decidido retirar el consentimiento para esta intervencin. Asumo las consecuencias que de ello puedan
derivarse para la salud o la vida.

En a de de
001530

EL/LA PACIENTE EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (slo en caso de incapacidad del

paciente)

Fdo.: Fdo.:

147
 FORMULARIO DE INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO
Orden de 8 de julio de 2009 (BOJA n 152 de fecha 6 de agosto) por la que se dictan instrucciones a los Centros
del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, en relacin al procedimiento de Consentimiento Informado.

CENTRO SANITARIO SERVICIO DE

HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA CIRUGA GENERAL
SOFA. CRDOBA
1 DOCUMENTO DE INFORMACIN PARA (*) RESECCION DE RECTO
(EXTIRPACIN DEL SEGMENTO FINAL DEL INTESTINO GRUESO)
Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, d su consentimiento para esta intervencin. Eso significa
que nos autoriza a realizarla.
Puede usted retirar este consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a hacerse la intervencin. De su
rechazo no se derivar ninguna consecuencia adversa respecto a la calidad del resto de la atencin recibida. Antes de
firmar, es importante que lea despacio la informacin siguiente.

Dganos si tiene alguna duda o necesita ms informacin. Le atenderemos con mucho gusto.

(*) Indicar el nombre del procedimiento/intervencin a realizar; si es posible, adems del nombre tcnico que siempre
debe figurar, puede tratar de expresarlo con un nombre ms sencillo.

1.1 LO QUE USTED DEBE SABER:

EN QU CONSISTE. PARA QU SIRVE:
Esta intervencin consiste en quitar una parte o la totalidad del recto, que es la porcin final del
intestino grueso.

CMO SE REALIZA:
Para llegar a la zona que se va a operar podemos usar dos vas. Una es hacer directamente una
amplia incisin en su abdomen (abordaje abierto). Otra es mediante la laparoscopia.
En la laparoscopia entramos al interior del abdomen mediante unas pequeas incisiones. A travs de
ellas introducimos unos instrumentos quirrgicos especiales que nos permiten ver y operar en el
001530

interior. Adems introducimos un gas inerte que hincha el abdomen, lo que nos permite ver el
abdomen por dentro. A veces puede suceder que este mtodo no sea suficiente para solucionar el
problema y finalmente haya que abrir el abdomen.
En ambos casos (va abierta o por laparoscopia) una vez llegados al recto la tcnica quirrgica es
similar. En ocasiones puede ser necesario ampliar la extirpacin a otros rganos del abdomen. Si no
es posible volver a unir los dos extremos del intestino habra que hacer un ano artificial en la pared del
abdomen (colostoma). Este puede ser temporal o definitivo, segn el caso. Si es necesario extirpar el
ano, la colostoma ser siempre definitiva.
En cada caso se buscar la tcnica ms adecuada. A veces, durante la intervencin se producen
hallazgos imprevistos. Ello puede obligar a realizar modificaciones en la tcnica que inicialmente se
haba pensado.
El procedimiento requiere anestesia general, de cuyos riesgos le informar el anestesilogo. Es
posible que durante o despus de la intervencin pueda ser necesaria la administracin de sangre y/o
productos derivados de la misma. Para todo ello se le ofrecer informacin adecuada y se solicitar
su autorizacin.

148
 QU EFECTOS LE PRODUCIR:
Se le va a extirpar un segmento ms o menos extenso del recto en funcin de su enfermedad, lo que
en algunos casos aumenta el nmero de deposiciones al da. Pero lo habitual es que este problema
desaparezca con el tiempo. En caso de extirparse el ano, las deposiciones se tendrn que hacer a
travs del ano artificial situado en el abdomen (colostoma).

EN QU LE BENEFICIAR:
Al quitar el recto enfermo se disminuirn o eliminaran los sntomas que le produce, como dolor o
sangrado. Adems evitaremos la diseminacin de la enfermedad y sus complicaciones.
Si se opera por laparoscopia habremos evitado una incisin mayor. Las incisiones ms pequeas
disminuyen el riesgo de hernias postoperatorias. El dolor posterior generalmente es ms leve. La
recuperacin del funcionamiento del intestino suele ser ms rpida. En resumen, la convalecencia
suele ser ms corta y confortable.

OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO:

En su caso pensamos que no existe una alternativa eficaz de tratamiento para su enfermedad.

En su caso:
001530

149
 CENTRO SANITARIO SERVICIO DE
HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA CIRUGA GENERAL
SOFA
QU RIESGOS TIENE:
Cualquier actuacin mdica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan,
y la intervencin no produce daos o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es as. Por
eso es importante que usted conozca los riesgos que pueden aparecer en este proceso o
intervencin.

Habitualmente estos problemas se resuelven bien con tratamiento mdico (medicamentos, sueros,
etc). Pero algunas veces pueden obligarnos a tener que reintervenirlo, generalmente de urgencia.
Es excepcional, pero no imposible, que estos problemas pudieran producirle la muerte.

LOS MS FRECUENTES:
Suelen ser poco graves.
Infeccin o sangrado de la herida de la operacin.
Retraso de la cicatrizacin.
Inflamacin de las venas por donde se ponen los sueros (flebitis).
Aumento del nmero de deposiciones.
Si se hace laparoscopia el gas que se insufla puede penetrar en el tejido de debajo de la
piel u otras zonas.
Puede tener dolor en zonas distantes, como el hombro.

LOS MS GRAVES:
Apertura de la herida (Dehiscencia).
Defecto de cierre de la sutura del intestino (Fstula), que puede requerir la creacin de un ano
artificial (colostoma).
Sangrado o infeccin intraabdominal.
Obstruccin intestinal.
Disfunciones sexuales que pueden suponer impotencia.
Alteracin de la continencia a gases e incluso a heces.
Reproduccin de la enfermedad.
001530

LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD:

SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA:

No existen contraindicaciones absolutas para esta intervencin. Las enfermedades asociadas y la
situacin clnica del paciente componen el denominado riesgo quirrgico, que ha de ser evaluado por
los facultativos y asumido por el paciente. En cualquier caso, esta intervencin podra ser
desaconsejable en caso de descompensacin de determinadas enfermedades, tales como diabetes,
enfermedades cardiopulmonares, hipertensin arterial, anemias, etc.

150
 OTRAS INFORMACIONES DE INTERS (a considerar por el/la profesional):

OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO:

- A veces, durante la intervencin, se producen hallazgos imprevistos. Pueden obligar a tener que modificar la forma de
hacer la intervencin y utilizar variantes de la misma no contempladas inicialmente.

- A veces es necesario tomar muestras biolgicas para estudiar mejor su caso. Pueden ser
conservadas y utilizadas posteriormente para realizar investigaciones relacionadas con la enfermedad
que usted padece. No se usaran directamente para fines comerciales. Si fueran a ser utilizadas para
otros fines distintos se le pedira posteriormente el consentimiento expreso para ello. Si no da su
consentimiento para ser utilizadas en investigacin, las muestras se destruirn una vez dejen de ser
tiles para documentar su caso, segn las normas del centro. En cualquier caso, se proteger
adecuadamente la confidencialidad en todo momento.

- Tambin puede hacer falta tomar imgenes, como fotos o videos. Sirven para documentar mejor el
caso. Tambin pueden usarse para fines docentes de difusin del conocimiento cientfico. En
cualquier caso sern usadas si usted da su autorizacin. Su identidad siempre ser preservada de
forma confidencial.
001530

151
 CENTRO SANITARIO SERVICIO DE
HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFA CIRUGA GENERAL
1.2 IMGENES EXPLICATIVAS
En este espacio podrn insertarse con carcter opcional imgenes explicativas, esquemas anatmicos,
pictogramas etc. que faciliten y permitan explicar de manera ms sencilla la informacin al paciente.
001530

152
 CENTRO SANITARIO SERVICIO DE
HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFA CIRUGA GENERAL
2 CONSENTIMIENTO INFORMADO
2.1 DATOS DEL/DE LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTANTE (slo en caso de incapacidad del/de la
paciente)
APELLIDOS Y NOMBRE, DEL PACIENTE DNI / NIE

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL/DE LA REPRESENTANTE DNI / NIE

LEGAL

2.2 PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIN Y/O

CONSENTIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

2.3 CONSENTIMIENTO
Yo, D/Da , manifiesto
que estoy conforme con la intervencin que se me ha propuesto. He ledo y comprendido la
informacin anterior. He podido preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado consciente y
libremente la decisin de autorizarla. Tambin s que puedo retirar mi consentimiento cuando lo
estime oportuno.

SI NO Autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la

forma de realizar la intervencin, para evitar los peligros o daos potenciales para la vida o la salud,
que pudieran surgir en el curso de la intervencin.
SI NO Autorizo la conservacin y utilizacin posterior de mis muestras biolgicas para
investigacin relacionada directamente con la enfermedad que padezco.
SI NO Autorizo que, en caso de que mis muestras biolgicas vayan a ser utilizadas en otras
investigaciones diferentes, los investigadores se pongan en contacto conmigo para solicitarme
consentimiento.
SI NO Autorizo la utilizacin de imgenes con fines docentes o de difusin del conocimiento
cientfico.
001530

NOTA: Mrquese con una cruz.

En a de de

EL/LA PACIENTE EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (slo en caso de incapacidad

del paciente)

153
 Fdo.: Fdo.:

CENTRO SANITARIO SERVICIO DE

HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA CIRUGA GENERAL
SOFA

2.4 RECHAZO DE LA INTERVENCIN

Yo, D/Da. , no autorizo a la realizacin

de esta intervencin. Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la salud o la vida.

En a de de

EL/LA PACIENTE EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (slo en caso de incapacidad

del paciente)

Fdo.: Fdo.:

2.5 REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO

Yo, D/Da , de forma libre y consciente he

decidido retirar el consentimiento para esta intervencin. Asumo las consecuencias que de ello puedan
derivarse para la salud o la vida.

En a de de

EL/LA PACIENTE EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (slo en caso de incapacidad del

paciente)

Fdo.: Fdo.:
001530

154
 FORMULARIO DE INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO
Orden de 8 de julio de 2009 (BOJA n 152 de fecha 6 de agosto) por la que se dictan instrucciones a los Centros
del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, en relacin al procedimiento de Consentimiento Informado.

CENTRO SANITARIO SERVICIO DE

CIRUGA GENERAL

1. DOCUMENTO DE INFORMACIN PARA (*) RESECCIN DE NEOPLASIA

RECTAL POR VA TRANSANAL (EXTIRPACIN DE TUMORACIN EN RECTO A
TRAVS DEL ANO)

Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, d su consentimiento para esta intervencin. Eso significa que
nos autoriza a realizarla.
Puede usted retirar este consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a hacerse la intervencin. De su
rechazo no se derivar ninguna consecuencia adversa respecto a la calidad del resto de la atencin recibida. Antes de
firmar, es importante que lea despacio la informacin siguiente.

Dganos si tiene alguna duda o necesita ms informacin. Le atenderemos con mucho gusto.

(*) Indicar el nombre del procedimiento/intervencin a realizar; si es posible, adems del nombre tcnico que siempre debe
figurar, puede tratar de expresarlo con un nombre ms sencillo.

1.1 LO QUE USTED DEBE SABER:

EN QU CONSISTE. PARA QU SIRVE:
Consiste en quitar un tumor de la parte final del intestino grueso (recto) a travs del ano.

CMO SE REALIZA:
Habitualmente es necesario realizar una preparacin previa para limpiar el intestino grueso.
Se dilata el ano con un instrumento (dilatador) para poder llegar al interior del recto mediante un
rectoscopio . Una vez all se extirpa el tumor y se puede suturar para cerrar la pared del recto.
A veces, el anlisis inmediato del tumor (biopsia intraoperatoria), imposibilidad de quitarlo totalmente, o
la perforacin a cavidad abdominal obligan a abrir el abdomen mediante una incisin o explorarlo
mediante laparoscpia. Puede llegar a ser necesario cortar parte del recto. Si no es posible volver a
unir los dos extremos del intestino habra que hacer un ano artificial en la pared del abdomen
(colostoma). Este puede ser temporal o definitivo, segn el caso. Si es necesario extirpar el ano, la
colostoma ser siempre definitiva.
Tambin puede ser necesario extirpar otros rganos.
En cada caso se buscar la tcnica ms adecuada. A veces, durante la intervencin se producen
hallazgos imprevistos. Esto puede obligar a realizar modificaciones en la tcnica que inicialmente se
001530

haba pensado. Podremos as proporcionarle el mejor tratamiento para su caso.

Ms adelante, pasado un tiempo, despus del estudio definitivo del tumor puede ser necesaria una
nueva operacin para volver a completar la extirpacin, si queremos tener mayor seguridad en los
resultados.
El procedimiento requiere anestesia general, de cuyos riesgos le informar el anestesilogo. Es posible
que durante o despus de la intervencin pueda ser necesaria la administracin de sangre y/o

155
 productos derivados de la misma. Para todo ello se le ofrecer informacin adecuada y se solicitar su
autorizacin.

QU EFECTOS LE PRODUCIR:
Dependen del tipo de intervencin que finalmente se haga. La extirpacin simple del tumor a travs del
ano puede producirle molestias transitorias al defecar (incontinencia) y sangrado con las heces. Si la
intervencin es ms complicada puede requerir, como ya se ha dicho, la creacin de una ano artificial
(colostoma) temporal o definitivo.

EN QU LE BENEFICIAR:
Al quitar el tumor disminuirn o desaparecern los sntomas que le produce, como dolor o sangrado.
Adems evitaremos que se extienda la enfermedad.

OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO:

Pueden existir tratamientos locales para algunos tumores parecidos al suyo. Pero en su caso
consideramos que la ciruga es el mejor tratamiento posible.

En su caso:

QU RIESGOS TIENE:
Cualquier actuacin mdica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y
la intervencin no produce daos o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es as. Por eso
es importante que usted conozca los riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervencin.

Habitualmente estos problemas se resuelven bien con tratamiento mdico (medicamentos, sueros,
etc). Pero algunas veces pueden obligarnos a tener que reintervenirlo, generalmente de urgencia.
Es excepcional, pero no imposible, que estos problemas pudieran producirle la muerte.

LOS MS FRECUENTES:
Suelen ser poco graves.
Infeccinde la herida de la operacin.
Sangrado por el ano.
Retencin urinaria.
Retraso de la cicatrizacin.
Inflamacin de las venas por donde se ponen los sueros (flebitis).
Aumento del nmero de deposiciones.

LOS MS GRAVES:
Apertura de la herida operatoria (Dehiscencia); Abceso intraabdominal o peritonitis fecaloidea,
que puede precisar reintervencin y creacin de un ano artificial o colostoma.
Defecto de cierre de la sutura del intestino (Fstula), que puede hacer necesaria la creacin
001530

de un ano artificial (colostoma).

Fistula rectovaginal , comunicacin del ano con la vagina, que puede precisar la creacin de
un ano artificial (colostoma)
Lesin de la uretra, que puede precisar de reintervencin y sondaje vesical prolongado
Sangrado o infeccin intraabdominal.
Obstruccin intestinal.

156
 Disfunciones sexuales que pueden suponer impotencia.
Alteracin de la continencia a gases e incluso a heces.
Reproduccin de la enfermedad.

LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD:

SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA:

No existen contraindicaciones absolutas para esta intervencin. Las enfermedades asociadas y la
situacin clnica del paciente componen el denominado riesgo quirrgico, que ha de ser evaluado por
los facultativos y asumido por el paciente. En cualquier caso, esta intervencin podra ser
desaconsejable en caso de descompensacin de determinadas enfermedades, tales como diabetes,
enfermedades cardiopulmonares, hipertensin arterial, anemias, etc.

OTRAS INFORMACIONES DE INTERS (a considerar por el/la profesional):

OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO:

- A veces, durante la intervencin, se producen hallazgos imprevistos. Pueden obligar a tener que
modificar la forma de hacer la intervencin y utilizar variantes de la misma no contempladas
inicialmente.

- A veces es necesario tomar muestras biolgicas para estudiar mejor su caso. Pueden ser
conservadas y utilizadas posteriormente para realizar investigaciones relacionadas con la enfermedad
que usted padece. No se usaran directamente para fines comerciales. Si fueran a ser utilizadas para
otros fines distintos se le pedira posteriormente el consentimiento expreso para ello. Si no da su
consentimiento para ser utilizadas en investigacin, las muestras se destruirn una vez dejen de ser
tiles para documentar su caso, segn las normas del centro. En cualquier caso, se proteger
adecuadamente la confidencialidad en todo momento.

- Tambin puede hacer falta tomar imgenes, como fotos o videos. Sirven para documentar mejor el
caso. Tambin pueden usarse para fines docentes de difusin del conocimiento cientfico. En cualquier
caso sern usadas si usted da su autorizacin. Su identidad siempre ser preservada de forma
confidencial.
001530

157
 1.2 IMGENES EXPLICATIVAS:
(En este espacio podrn insertarse con carcter opcional imgenes explicativas, esquemas
anatmicos, pictogramas etc. que faciliten y permitan explicar de manera ms sencilla la informacin
al paciente.)
001530

158
 CENTRO SANITARIO SERVICIO DE
CIRUGA GENERAL

2. CONSENTIMIENTO INFORMADO
(En el caso de INCAPACIDAD DEL/DE LA PACIENTE ser necesario el consentimiento del/de la representante legal)
(En el caso del MENOR DE EDAD, cuando se considere que carece de madurez suficiente, el consentimiento lo darn sus representantes legales,
aunque el menor siempre ser informado de acuerdo a su grado de entendimiento y, si tiene ms de 12 aos, se escuchar su opinin. Si el
paciente est emancipado o tiene 16 aos cumplidos ser l quien otorgue el consentimiento. Sin embargo, en caso de actuacin de grave riesgo,
segn el criterio del facultativo, los representantes legales tambin sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la decisin.)

2.1 DATOS DEL/DE LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTANTE LEGAL (si es necesario)

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL PACIENTE DNI / NIE

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL/DE LA REPRESENTANTE DNI / NIE

LEGAL

2.2 PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIN Y/O

CONSENTIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

2.3 CONSENTIMIENTO
001530

159
 Yo, D/Da , manifiesto que estoy
conforme con la intervencin que se me ha propuesto. He ledo y comprendido la informacin anterior. He
podido preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado consciente y libremente la decisin de
autorizarla. Tambin s que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.

___SI ___NO Autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la forma
de realizar la intervencin, para evitar los peligros o daos potenciales para la vida o la salud, que pudieran
surgir en el curso de la intervencin.
___SI ___NO Autorizo la conservacin y utilizacin posterior de mis muestras biolgicas para investigacin
relacionada directamente con la enfermedad que padezco.
___SI___NO Autorizo que, en caso de que mis muestras biolgicas vayan a ser utilizadas en otras
investigaciones diferentes, los investigadores se pongan en contacto conmigo para solicitarme
consentimiento.
___SI___NO Autorizo la utilizacin de imgenes con fines docentes o de difusin del conocimiento
cientfico.
(NOTA: Mrquese con una cruz.)

En a de de

EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.: Fdo.:

CENTRO SANITARIO SERVICIO DE

CIRUGA GENERAL

2.4 RECHAZO DE LA INTERVENCIN

Yo, D/Da. , no autorizo a la realizacin

de esta intervencin. Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la salud o la vida.

En a de de

EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

001530

Fdo.: Fdo.:
2.5 REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO

160
 Yo, D/Da , de forma libre y consciente he
decidido retirar el consentimiento para esta intervencin. Asumo las consecuencias que de ello
puedan derivarse para la salud o la vida.

En a de de

EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.: Fdo.:
001530

161
001530

ANEXO 10.- VIA CLINICA DE CIRUGIA COLORRECTAL,

PROTOCOLO DE REHABILITACION MULTIMODAL

162
 VIA CLINICA RESECCION
PROCEDIMIENTO DE SEGMENTARIA
REHABILITACION COLON. FAST TRACK.
MULTIMODAL E
Unidad Cloproctologia. Servicio Ciruga General y Digestiva.
INFORMACION A PACIENTES Y FAMILIARES

N Habitacin: ________
Da -1 Ingreso Fecha: Espacio reservado para la
hospitalario Intervencin Maana etiqueta del paciente
Tarde
- ALERGIAS CONOCIDAS :
SI. Referir a cuales:_________________________________
NO

- HISTORIA CLINICA Y CONSENTIMIENTO FIRMADO

- VERIFICAR PREANESTESIA
- PROFILAXIS ATB * AUGMENTINE 2 GR IV
* Si alergia
- HEMATIMETRIA URGENTE
- PRUEBAS CRUZADAS
- FOSFOSODA 2 BOTES ( SI RESECCION RECTAL)
- DUCHA PACIENTE
- RASURADO CAMPO QUIRURGICO ( maquinilla electrica preferible).
- MEDICACION DOMICILIARIA HABITUAL. Fdo Dr.
- ENOXAPARINA 40 SC A LAS 20 H EN BRAZO MUSLO ____________
- GLUCEMIA CAPILAR E INSULINA / PAUTA
- DIETA LIQUIDA. +ABSOLUTA A LAS 24 HORAS ( DIA ) _______
+ABSOLUTA TRAS DESAYUNO ( DIA )
- FORTIMEL UN BATIDO CENA
- OMEPRAZOL 20 MGS UN COMPRIMIDO
- ORFIDAL SL A LAS 23 H
- OTROS:

Da 0
-
Intervencin
N Habitacin: fecha:

PLANTA HOSPITALIZACION

- MEDICAMENTOS DOMICILIARIOS CON UN SORBO DE AGUA

- MEDIAS DE COMPRESIN ANTITROMBTICAS
- LAVADO ZONA QUIRURGICA JABON ANTISEPTICO
- GLUCEMIA CAPILAR ANTES DE BAJAR A QUIROFANO

QUIROFANO
- COLOCACIN DEL CATTER EPIDURAL TORCICO ALTO (T6-T8)
- AUGMENTINE 2 G ( 3 GR EN OBESIDAD MORBIDA) IV EN INDUCCIN ANESTSICA
* 1 DOSIS * 2 DOSIS ( DURACIN IQ > 3H)
001530

- MANTENER NORMOTERMIA ( MANTA AIRE, SUEROS CALIENTES)

- HIPEROXIGENACIN ( FIO2 80%)
- FLUIDOTERAPIA INDIVIDUALIZADA (GOAL-DIRECTED FLUID ADMINISTRATION)
- CONTROL GLUCEMIA

REANIMACION Fdo Dr.

- MANTENER HIPEROXIGENACIN Y NORMOTERMIA
- CONTROL GLUCEMIA ____________
_

163
 Espacio reservado para la
Da 0 etiqueta del paciente
Intervencin N Habitacin:

Fecha:
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO EN PLANTA HOSPITALIZACION

- DIETA LIQUIDA CENA SIN LACTEOS

- FORTIMEL / RESOURCE DIABET UN BATIDO CENA
- LEVANTARSE 2 HORAS A LAS 6 HORAS DE LA INTERVENCION
- INSPIRON INCENTIVO
- CONTROL DIURESIS SONDA
- ANALGESIA SEGN UDA POR CATETER EPIDURAL
- ANALGESIA RESCATE:
+ ENANTYUN UN COMP /12 H
+ PARACETAMOL 1 GR ORAL ( Si riesgo de hemorragia)
- ONDANSETRON 8 MGS IV/24 H
- AUGMENTINE 1 GR IV / 8 H
- PANTOPRAZOL 40 MGS IV/24 H
- ENOXAPARINA 40 MGS SC BRAZO/MUSLO A LAS 6 HORAS DE LA INTERVENCION
- MEDICACION DOMICILIARIA HABITUAL
- LORAZEPAN 1 MG ORAL 23.00 H
- GLUCOSALINO 1500 CC CADA 24 H
- CONTROL DRENAJE
- CONSTANTES TURNOS Fdo Dr.
- OTROS: ____________
_______

Da +1. N Habitacin:

Fecha:

- DIETA SEMIBLANDA
- FORTIMEL / RESOURCE DIABET UN BATIDO /12 H
- RETIRAR SUEROS
- LEVANTARSE 6 HORAS Y PASEAR
- INSPIRON INCENTIVO
- RETIRAR SONDA VESICAL
- ANALGESIA SEGN UDA POR CATETER EPIDURAL
- ANALGESIA :
ENANTYUN UN COMP /12H
+
PARACETAMOL 1 GR ORAL ( Si riesgo de hemorragia) / 6 H

- PANTOPRAZOL 40 MGS ORAL / 24 H

- AUGMENTINE 1 GR IV / 8 H
001530

- ENOXAPARINA 40 MGS SC BRAZO/MUSLO / 24 H

- MEDICACION DOMICILIARIA HABITUAL
- LORAZEPAN 1 MG ORAL CENA
- CONTROL DRENAJE
- CONSTANTES TURNOS
Fdo Dr.
- OTROS:
____________
_______

164
 Espacio reservado para la
etiqueta del paciente
Da +2. N Habitacin:

Fecha:

- DIETA BLANDA
- PASEAR FUERA DE LA HABITACION
- INSPIRON INCENTIVO
- RETIRAR CATETER EPIDURAL
- ANALGESIA :
ENANTYUN UN COMP / 12 H
+
PARACETAMOL 1 GR ORAL / 6 H
- SUSPENDER ANTIBIOTICO
- PANTOPRAZOL 40 MGS ORAL / 24 H
- ENOXAPARINA 40 MGS SC BRAZO/MUSLO / 24 H
- MEDICACION DOMICILIARIA HABITUAL
- LORAZEPAN 1 MG ORAL CENA
- CONTROL DRENAJE
- CONSTANTES TURNOS Fdo Dr.
- OTROS: ____________
_______

Da +3. N Habitacin:
Espacio reservado para la
Fecha: etiqueta del paciente

- DIETA BLANDA
- PASEAR FUERA DE LA HABITACION
- INSPIRON INCENTIVO
- ANALGESIA :
ENANTYUN UN COMP / 12 H
+
PARACETAMOL 1 GR ORAL / 6 H
- PANTOPRAZOL 40 MGS ORAL / 24 H
001530

- ENOXAPARINA 40 MGS SC BRAZO/MUSLO / 24 H

- MEDICACION DOMICILIARIA HABITUAL
- LORAZEPAN 1 MG ORAL CENA
- CONTROL DRENAJE
- CONSTANTES TURNOS
- OTROS: Fdo Dr.
____________
_______

165
 Espacio reservado para la
Da + 4 etiqueta del paciente
N Habitacin:

Fecha

- DIETA BLANDA
- PASEAR FUERA DE LA HABITACION
- INSPIRON INCENTIVO
- ANALGESIA :
ENANTYUN UN COMP / 12 H
+
PARACETAMOL 1 GR ORAL ( Si riesgo de hemorragia) / 6 H
- PANTOPRAZOL 40 MGS ORAL / 24 H
- ENOXAPARINA 40 MGS SC BRAZO/MUSLO / 24 H
- MEDICACION DOMICILIARIA HABITUAL
- LORAZEPAN 1 MG ORAL CENA
- CONTROL DRENAJE
- CONSTANTES TURNOS
- OTROS:

Fdo Dr.
____________
_______
Da + 5
N Habitacin:

Fecha

- DIETA BLANDA
- PASEAR FUERA DE LA HABITACION
- INSPIRON INCENTIVO
- ANALGESIA :
ENANTYUN UN COMP / 12 H
+
PARACETAMOL 1 GR ORAL ( Si riesgo de hemorragia) / 6 H
- PANTOPRAZOL 40 MGS ORAL / 24 H
- ENOXAPARINA 40 MGS SC BRAZO/MUSLO / 24 H
- MEDICACION DOMICILIARIA HABITUAL
001530

- LORAZEPAN 1 MG ORAL CENA

- CONTROL DRENAJE
- CONSTANTES TURNOS
- OTROS:

Fdo Dr.
____________
_______

166
 Da + 6
N Habitacin Espacio reservado para la
Fecha etiqueta del paciente

- DIETA BLANDA
- PASEAR FUERA DE LA HABITACION
- INSPIRON INCENTIVO
- ANALGESIA :
ENANTYUN UN COMP / 12 H
+
PARACETAMOL 1 GR ORAL ( Si riesgo de hemorragia) / 6 H
- PANTOPRAZOL 40 MGS ORAL / 24 H
- ENOXAPARINA 40 MGS SC BRAZO/MUSLO / 24 H
- MEDICACION DOMICILIARIA HABITUAL
- LORAZEPAN 1 MG ORAL CENA
- CONTROL DRENAJE
- CONSTANTES TURNOS
- OTROS

Fdo Dr.
____________
_______

VERIFICACIONES AL ALTA:

Comprobar deambulacin y movilidad normal.

Comprobar control del dolor con analgesia.
Tolerancia dieta
Verificar transito intestinal
Hacer informe de alta mdico y enfermero y entregarlo al paciente.
Dar fecha de cita para revisin en consulta ciruga en una semana.
Contactar con enfermera enlace.

CONTROL DE SALIDA VIA CLINICA

Fecha Variacin Decisin Firma

001530

167
 PROTOCOLO DE REHABILITACION MULTIMODAL EN RESECCIONES
DE COLON Y RECTO.

UNIDAD DE COLOPROCTOLOGIA .SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL Y AP.

DIGESTIVO. H.U.R.S.

Va a ser sometido a una importante intervencin quirrgica, la cual es aconsejable y/o

necesaria para su salud, no obstante a pesar de los beneficios pueden surgir complicaciones
que pudieran ser graves. El xito de esta intervencin depender en parte de su preparacin
nutricional, respiratoria y fsica, por ello, le daremos unas pautas a seguir intentando
mejorar su situacin clnica y conseguir una mas pronta y mejor recuperacin, que
comenzar al menos una semana antes de la intervencin . Seguir estos pasos le ayudar a
entender cual es el procedimiento habitual que realizamos , intentando reducir el riesgo de
algunas complicaciones.

ANTES DE LA INTERVENCION

No debe fumar ni tomar bebidas alcohlicas.No son aconsejables las bebidas

gaseosas.

Deberia pasear al menos una hora diaria

Se le entregar en consulta un inspirmetro para realizar ejercicios respiratorios.

Debe realizar sesiones de 10 minutos cada 4 -6 horas.

Tomar una alimentacin completa siendo recomendable 3 yogures tipo BIO al dia.

Completaremos su alimentacin con unos suplementos dietticos que le

administraremos en consulta , siendo aconsejable 3 batidos diarios.

Tomar un comprimido de cidos grasos omega 3 cada 8 horas.

En funcion de sus parmetros analticos se le indicar iniciar tratamiento con hierro

intravenoso aproximadamente una semana antes de la intervencin en la unidad de
tratamiento ambulatorio. Posteriormente podr marcharse a su domicilio.

Ingresar el dia antes de la intervencin quirrgica ( excepto que su cirujano

indique otra cosa) en planta de ciruga donde permanecer con liquidos y
suplementos dietticos. Tras la cena comenzar dieta absoluta.

La noche antes de la intervencin recibir profilaxis con heparina de bajo peso

molecular mediante una pequea puncin en muslo brazo. Se le indicaran medias
de compresin gradual si se considera necesario que se pondr el paciente.

Se le sacar una analitica para comprobacin de su grupo sanguineo y nivel de

hemoglobina en sangre.
001530

INTERVENCION Y SEGUIMIENTO POSTERIOR

Una vez que termine la intervencin permanercer en la sala de reanimacin y/o
UCI durante unas horas que variaran en funcin de la recuperacin individual de
cada paciente.

168
 A su llegada a planta debera levantarse al menos 2 horas e intentar caminar.

Tendr un catter epidural en espalda para control del dolor. Su analgesia ser
pautada a travs de dicho catter por la unidad del dolor (anestesistas). Se retirar
a las 48 horas aproximadamente.

Se le entregar de nuevo un inspirmetro para que comienze con la fisioterapia

respiratoria.

Tomar algo de lquidos esa misma noche en pequeas cantidades y solo lo que
pueda tolerar. Esta ingesta se retrasar en el caso de que tenga una sonda por la
nariz que, en este caso, probablemente se le retire al dia siguiente.

Tendra una sonda vesical que se retirar a las 24 horas si no hay incidencias que lo
contraindiquen.

Al dia siguiente de la intervencin continuar tomando lquidos, dieta suave y

batidos de nutricin, ingiriendo slo lo que pueda tolerar. Debe continuar con los
ejercicios respiratorios y levantarse y pasear al menos 6 horas.

Entre el 2 y 3 dia de la intervencin le darn los analgsicos por via oral.

Continuar con dieta algo mas slida . Es importante que no coma demasiado de
una vez, sino pequeas cantidades con frecuencia. Debe seguir paseando y con
ejercicios respiratorios

Entre el 4 y 5 dia continuar con la dieta administrada, paseando y con

fisioterapia respiratoria.

Si se han cumplidos todos estos pasos y tras valoracin por el mdico de planta, puede
ser que se vaya a casa de alta siempre y cuando se encuentre:
+ Tolerando bien lquidos y alimentos slidos
+ Caminando
+ Ventoseando o que haya tenido alguna deposicin
+ Dolor controlado con analgsicos orales

Si no se ha cumplido, no se preocupe, cada persona tiene un tiempo de recuperacin y

puede que necesite algn dia mas para irse de alta. No obstante debe saber que estos
criterios estaran dentro de una evolucin normal, pero pueden existir incidencias Y/o
complicaciones que impidan seguir paso a paso estas indicaciones. Por ello ser valorado
diariamente por el cirujano de planta que le ir indicando su evolucin y determinara en
todo momento las pautas mdicas a seguir bajo su criterio profesional.
001530

169
001530

ANEXO 11.- EVALUACION DE LA RESECABILIDAD

HEPATICA

170
 EVALUACION PARA LA RESECABILIDAD DE LA ENFERMEDAD METASTASICA
HEPATICA

La ciruga es la nica teraputica que puede curar al paciente o permitir

supervivencias prolongadas. Para ello, la reseccin heptica debe ser
macrposcpicamente completa y respetar suficiente parnquima heptico sano
para evitar la insuficiencia heptica. No obstante, la recidiva heptica o
extraheptica es muy frecuente por lo que se ha tratado de seleccionar los
pacientes candidatos a ciruga sobre la base de distintos factores pronsticos. En
este sentido, son tres los aspectos a considerar para evaluar el xito de la
intervencin: 1) factores pronsticos; 2) posibilidades de obtener una reseccin
macroscpicamente completa y 3) posibilidad de preservar suficiente parnquima
heptico sano.

Desde el punto de vista de la biologa tumoral, se consideran de buen pronstico

los siguientes factores:

1) Intervalo entre ciruga del tumor primario y metstasis superior a 1 ao

2) Menos de cuatro metstasis hepticas
3) Localizacin unilobar
4) No proximidad con estructuras vasculares
5) Dimetro inferior a 5 cm

En esta situacin, se recomienda la reseccin inicial de las metstasis hepticas. En

nuestra prctica optamos por la ciruga sincrnica del tumor primario y las
metstasis siempre que no se requiera una ciruga de ms de cuatro segmentos
(colon) o de tres segmentos (recto) en cuyo caso optamos por la inversin
teraputica, es decir, tratamiento inicial de la enfermedad metastsica seguida en
un segundo tiempo del tratamiento quirrgico del tumor primario intercalando en
el caso de los tumores de localizacin rectal, un esquema de neoadyuvancia con
radioterapia +/- quimioterapia.

La existencia de dos o ms de los factores de mal pronstico ligados al paciente

(edad superior a 70 aos, hepatectoma superior al 50%, ASA 3-4 enfermedad
extraheptica resecable, recidiva locorregional, ciruga urgente), ligados al tumor
primario (pT2 pT3, Afectacin N2, menos de 12 ganglios analizados, CEA superior
a 50 ng/ml) o ligados a las metstasis (4 ndulos o ms, afectacin bilobar o
tamao superior a 10 cm) hace recomendable el empleo de quimioterapia
neoadyuvante an cuando las metstasis sean inicialmente resecables.

Desde el punto de vista de las posibilidades de obtener una reseccin completa,

habr que valorar las relaciones de las metstasis con las estructuras vasculares
(infiltracin tumoral vascular portal o portal y venosa bilateral, infiltracin de las 3
venas suprahepticas o presencia de enfermedad extraheptica no resecable) as
001530

como explorar adecuadamente el hgado durante la intervencin al objeto de

detectar lesiones no aparentes mediante las tcnicas de imagen convencionales.
As, el PET y la ecografa intraoperatoria son pruebas de gran valor

Desde el punto de vista de la reserva heptica adecuada, el volumen residual

inferior a 20-25% constituye un criterio de irresecabilidad. Por lo tanto, ante

171
 resecciones hepticas superiores a una hepatectoma tpica debe realizarse una
volumetra heptica preoperatoria. Otras estrategias para aumentar el volumen
heptico residual o reducir la cantidad de parnquima a resecar son la
embolizacin portal y la radiofrecuencia de lesiones contralobares despus de una
hemihepatectoma reglada. La decisin de optar por una embolizacin portal
contralateral o de completar una reseccin mayor con radiofrecuencia de las
lesiones contralaterales se decidir de forma individualizada en el seno de la
Subcomisin de Tumores Digestivos y/o Subcomisin de Metstasis Hepticas.

Se desarrollarn lneas de investigacin colaborativas dentro de la Subcomisin de

Tumores para evaluar el valor e indicaciones de la quimioterapia neoadyuvante, la
embolizacin portal, la inversin teraputica y el abordaje sincrnico de tumor
primario y metstasis hepticas

En resumen, en un paciente con enfermedad metastsica heptica se considerara

el siguiente protocolo de evaluacin:

1) PET
2) Volumetra heptica si reseccin superior al 50%
3) Quimioterapia neoadyuvante, embolizacin Portal o combinacin de la
reseccin con radiofrecuencia si volumen heptico residual esperado inferior
a 25%. La embolizacin portal puede ser de eleccin con enfermedad
unilobar cuya reseccin deje una reserva funcional heptica insuficiente.
4) Quimioterapia neoadyuvante si ms de dos de los siguientes factores de
riesgo:

Edad superior a 70 aos

Hepatectoma superior al 50%,
ASA 3-4
Enfermedad extraheptica resecable,
Recidiva locorregional resecable
Ciruga urgente)
Tumor primario pT2 pT3 y/o afectacin N2
Menos de 12 ganglios analizados
CEA superior a 50 ng/ml)
4 ndulos o ms
Afectacin bilobar
Tamao superior a 10 cm

5) Ecografa Intraoperatoria

Son criterios de irresecabilidad de la enfermedad metastsica heptica:

001530

1) Volumen de parnquima heptico residual insuficiente (20-25%)

2) Infiltracin vascular portal o portal y venosa bilateral
3) Infiltracin de las tres venas suprahepticas
4) Enfermedad extraheptica no resecable: carcinomatosis peritoneal masiva,
adenopatas retroperitoneales, adenopatas voluminosas en hilio heptico,
otras metstasis a distancia no tratables

172
001530

ANEXO 12.- INFORMACION Y CONSENTIMIENTO PARA

ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO CON
RADIOTERAPIA

173
 FORMULARIO DE INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO
Orden de 8 de julio de 2009 (BOJA n 152 de fecha 6 de agosto) por la que se dictan instrucciones a los Centros
del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, en relacin al procedimiento de Consentimiento Informado.

CENTRO SANITARIO SERVICIO DE

HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA UGC DE ONCOLOGIA MEDICA Y
SOFIA RADIOTERAPIA

1. DOCUMENTO DE INFORMACIN PARA (*) RADIOTERAPIA EXTERNA EN

CNCER DE RECTO

Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, d su consentimiento para esta intervencin. Eso significa que
nos autoriza a realizarla.
Puede usted retirar este consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a hacerse la intervencin. De su
rechazo no se derivar ninguna consecuencia adversa respecto a la calidad del resto de la atencin recibida. Antes de
firmar, es importante que lea despacio la informacin siguiente.

Dganos si tiene alguna duda o necesita ms informacin. Le atenderemos con mucho gusto.

(*) Indicar el nombre del procedimiento/intervencin a realizar; si es posible, adems del nombre tcnico que siempre debe
figurar, puede tratar de expresarlo con un nombre ms sencillo.

1.1 LO QUE USTED DEBE SABER:

EN QU CONSISTE. PARA QU SIRVE:
El tratamiento que le proponemos consiste en recibir radiaciones de alta energa en la zona afectada
por el tumor, o regiones donde se sospeche que existe riesgo de que el tumor se reproduzca.

La intencin de este tratamiento es la destruccin de las clulas tumorales, evitando en lo posible los
tejidos sanos cercanos, ya que estos tambin sufren los efectos de la radiacin y como consecuencia
pueden aparecer algunos efectos secundarios..

CMO SE REALIZA:
Existen diversos tipos de radioterapia. En su caso se utilizar un equipo productor de radiaciones
(acelerador lineal de electrones) que se sita a cierta distancia del cuerpo y tiene capacidad de girar a
su alrededor mientras que usted se encuentra acostada/o sobre una camilla.

La dosis de radiacin necesaria varia dependiendo de cada caso y generalmente se administra en

forma de sesiones diarias, de lunes a viernes, que tendrn unos 10 20 minutos de duracin.
El nmero de das de tratamiento depender de la dosis total necesaria en cada caso.

Antes de comenzar el tratamiento se realizan una serie de preparativos que se pueden resumir en los
001530

siguientes pasos:
1 Establecimiento de la posicin ms adecuada y cmoda en la que debe permanecer durante el
tratamiento previsto. Cuando sea necesario se utilizarn sistemas de inmovilizacin que aseguren que
la posicin de tratamiento sea fcilmente reproducible.
2 Realizacin de los estudios radiolgicos que precise y sobre las imgenes obtenidas de su cuerpo,
el onclogo radioterpico definir las zonas que hay que tratar y las que hay que proteger, as como la
dosis que deben administrarse en cada una de ellas. Este proceso se conoce como simulacin.

174
 3 Una vez realizados por el radiofsico los clculos que aseguren la dosis adecuada en la zona de
tratamiento y respeten la tolerancia de los tejidos sanos, el onclogo radioterpico aprueba el plan de
tratamiento que mejor se ajuste a su situacin y a la intencin del tratamiento. Este proceso se conoce
como planificacin.
4 El da que inicie el tratamiento, as como cuantas veces el onclogo radioterpico estime oportuno,
se realizarn las comprobaciones necesarias (posicionamiento, verificaciones radiolgicas o de otro
tipo) con el fin de garantizar que el tratamiento realizado se ajusta a lo planificado, que las zonas a
irradiar se abarcan correctamente y que las zonas sanas cercanas estn adecuadamente protegidas.

QU EFECTOS LE PRODUCIR:
Mientras se le administra la sesin de tratamiento no notar dolor ni molestia alguna. nicamente debe
saber que estar acostado/a y completamente solo/a en la sala de tratamiento. Debe permanecer
inmvil durante los minutos que dura la sesin, para evitar irradiar zonas no deseadas. Por este
motivo, cuando sea necesario, se utilizarn dispositivos de inmovilizacin que le ayudarn a
permanecer cada da en la misma posicin. Respire tranquilamente pues ello no afectar al tratamiento
y, si en algn momento necesita ayuda, levante la mano y entraremos a la sala, pues est siendo
controlado/a en todo momento por un circuito cerrado de televisin. Para que cada da el tratamiento se
realice en las mismas condiciones se podrn realizar varias marcas, de 3 a 8, en su piel mediante
tatuajes con tinta china del tamao de un punto, que pueden resultar ligeramente dolorosos en el
momento de hacerlos.

Con el aumento progresivo de la dosis que ir recibiendo se suelen provocar efectos secundarios, que
se explican detalladamente en el apartado sobre los riesgos que tiene el tratamiento.

EN QU LE BENEFICIAR:
En el caso de que usted no haya sido operado/a esperamos una reduccin o desaparicin del tumor,
por tanto si presenta sntomas de la enfermedad como sangrado o dolor, pueden mejorar o incluso
desaparecer con el tratamiento

En caso de que el tumor haya sido extirpado esperamos una reduccin del riesgo de que el tumor se
reproduzca en las zonas irradiadas.

Como consecuencia de esto hay una mayor probabilidad de supervivencia a largo plazo.

OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO:

Los mdicos que le atienden han considerado que sera conveniente recibir radioterapia para el
tratamiento de su enfermedad, ya que los beneficios que se pueden obtener de ella son mayores que
los posibles inconvenientes.
Si no desea realizar radioterapia las alternativas seran:
Slo ciruga, en el caso de que no tenga ninguna contraindicacin de tipo mdico para sta.
001530

Ciruga y/o quimioterapia.

En ambas circunstancias los resultados en el control de la enfermedad son inferiores a los que puede
proporcionarle un tratamiento combinado con radioterapia.

En su caso:

175
 QU RIESGOS TIENE:
Cualquier actuacin mdica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y
la intervencin no produce daos o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es as. Por eso
es importante que usted conozca los riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervencin.

Los efectos secundarios suelen ser de leves a moderados y generalmente transitorios, pero en
algunas ocasiones pueden ser permanentes, graves e incluso mortales. En cualquier caso se
realizarn las actuaciones protocolizadas para que estos efectos secundarios se reduzcan al mnimo,
aunque las posibilidades de que se presenten varan mucho de un paciente a otro.
Los efectos que pueden aparecer durante el tratamiento se llaman agudos y aquellos que se pueden
presentar meses aos despus de finalizado el tratamiento se llaman tardos.
Es posible que a causa de estos efectos secundarios sea necesaria la administracin de medicamentos
u otras sustancias destinadas a prevenir los sntomas, hacerlos menos intensos o a resolver las
alteraciones surgidas. Algunas complicaciones pueden necesitar la realizacin de intervenciones
quirrgicas.

LOS MS FRECUENTES:

- Efectos agudos que afectan al organismo en general:

- Cansancio, malestar general, prdida de apetito, nauseas y vmitos. No se presentan
siempre y la intensidad vara mucho de unas personas a otras. En la sangre se pueden
producir disminucin de los glbulos rojos (anemia), de las plaquetas y de los glbulos
blancos que suelen ser mas frecuentes cuando recibe quimioterapia asociada a la
irradiacin.
- En cualquier caso todos estos efectos agudos ceden poco despus de finalizado el
tratamiento.
- Efectos agudos locorregionales (afectan a la zona tratada y a los rganos internos que
contiene):
- Enrojecimiento de la piel y descamacin seca, que en algunas zonas, como los
pliegues, puede llegar a ser una descamacin hmeda. Cada del vello.
- Afectacin del recto y/o intestino: Diarrea, sensacin de ganas de obrar (tenesmo
rectal) y defecacin dolorosa, sangrado moderado por recto y expulsin de mucosidad.
- Afectacin del aparato genital-urinario: irritacin y dolor de la vejiga de la orina con
necesidad de orinar con mas frecuencia, en menor cantidad y con dolor-escozor al
orinar (cistitis). Con menor frecuencia retencin de orina, escapes involuntarios de
orina (incontinencia), sangre en la orina (hematuria). En hombres disminucin de la
funcin sexual y ligero edema de genitales. En mujeres irritacin vaginal y trastornos
en la regla.

LOS MS GRAVES:
001530

- Son generalmente tardos siendo ms frecuentes en las mujeres con la desaparicin

definitiva de la regla e infertilidad, algn grado de estrechez y sequedad vaginal. Si
est en edad frtil el mdico le ofrecer la posibilidad de preservar clulas
reproductoras por si en un futuro quisiera utilizarlas.
- Poco frecuentes:

176
 - Episodios de diarrea, estrechez rectal que puede llegar a la obstruccin, infecciones y
fstulas.
- Cistitis crnica con aumento de la frecuencia en la miccin y ocasionalmente sangre en
la orina.
- Necrosis de los huesos de las caderas
- Isquemia (disminucin del riego sanguneo), trombosis u obstruccin venosa.
- Esterilidad en varones, el mdico le ofrecer la posibilidad de preservar clulas
reproductoras por si en un futuro quisiera utilizarlas.
- La posibilidad de desarrollo de otros tumores causados por el tratamiento es escasa.

LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD:

SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA:

Si es usted mujer y est embarazada o tenga dudas razonables de que pueda estarlo, es
imprescindible que nos lo comunique, para hacerle la prueba diagnstica oportuna, ya que el
tratamiento puede suponer un riesgo para el embrin.
Es importante conocer sus posibles alergias a medicamentos y las enfermedades que padezca, ya que
algunas de ellas pueden aumentar la frecuencia y gravedad de los efectos secundarios e incluso
desaconsejar el uso de la radioterapia.
Comunique tambin los medicamentos que est recibiendo, especialmente si est participando en un
estudio o ensayo clnico.
Haber recibido radioterapia previamente en la misma zona puede ser una limitacin para este
tratamiento.
Las enfermedades inflamatorias intestinales (colitis ulcerosa) pueden ser una contraindicacion para
la radioterapia.
En caso de que conozca que de forma natural por transplante tiene rin plvico debe comunicarlo al
mdico, pues debe evitarse dao al mismo durante la irradiacin contraindicar la misma.

OTRAS INFORMACIONES DE INTERS (a considerar por el/la profesional):

En determinadas situaciones la irradiacin se puede asociar con otros tratamientos, siendo frecuente
que se modifique la eficacia y los efectos secundarios descritos previamente.

En su caso:

OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO:

- A veces, durante la intervencin, se producen hallazgos imprevistos. Pueden obligar a tener que
modificar la forma de hacer la intervencin y utilizar variantes de la misma no contempladas
inicialmente.
001530

- A veces es necesario tomar muestras biolgicas para estudiar mejor su caso. Pueden ser
conservadas y utilizadas posteriormente para realizar investigaciones relacionadas con la enfermedad
que usted padece. No se usaran directamente para fines comerciales. Si fueran a ser utilizadas para
otros fines distintos se le pedira posteriormente el consentimiento expreso para ello. Si no da su
consentimiento para ser utilizadas en investigacin, las muestras se destruirn una vez dejen de ser

177
 tiles para documentar su caso, segn las normas del centro. En cualquier caso, se proteger
adecuadamente la confidencialidad en todo momento.

- Tambin puede hacer falta tomar imgenes, como fotos o videos. Sirven para documentar mejor el
caso. Tambin pueden usarse para fines docentes de difusin del conocimiento cientfico. En cualquier
caso sern usadas si usted da su autorizacin. Su identidad siempre ser preservada de forma
confidencial.
001530

178
 1.2 IMGENES EXPLICATIVAS:
(En este espacio podrn insertarse con carcter opcional imgenes explicativas, esquemas
anatmicos, pictogramas etc. que faciliten y permitan explicar de manera ms sencilla la informacin
al paciente.)
001530

179
 CENTRO SANITARIO SERVICIO DE
HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA UGC DE ONCOLOGIA MEDICA Y
SOFIA RADIOTERAPIA

2. CONSENTIMIENTO INFORMADO
(En el caso de INCAPACIDAD DEL/DE LA PACIENTE ser necesario el consentimiento del/de la representante legal)
(En el caso del MENOR DE EDAD, cuando se considere que carece de madurez suficiente, el consentimiento lo darn sus representantes legales,
aunque el menor siempre ser informado de acuerdo a su grado de entendimiento y, si tiene ms de 12 aos, se escuchar su opinin. Si el
paciente est emancipado o tiene 16 aos cumplidos ser l quien otorgue el consentimiento. Sin embargo, en caso de actuacin de grave riesgo,
segn el criterio del facultativo, los representantes legales tambin sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la decisin.)

2.1 DATOS DEL/DE LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTANTE LEGAL (si es necesario)

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL PACIENTE DNI / NIE

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL/DE LA REPRESENTANTE DNI / NIE

LEGAL

2.2 PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIN Y/O

CONSENTIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

2.3 CONSENTIMIENTO
001530

180


Yo, D/Da , manifiesto que estoy

conforme con la intervencin que se me ha propuesto. He ledo y comprendido la informacin anterior. He
podido preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado consciente y libremente la decisin de
autorizarla. Tambin s que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.

___SI ___NO Autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la forma
de realizar la intervencin, para evitar los peligros o daos potenciales para la vida o la salud, que pudieran
surgir en el curso de la intervencin.
___SI ___NO Autorizo la conservacin y utilizacin posterior de mis muestras biolgicas para investigacin
relacionada directamente con la enfermedad que padezco.
___SI___NO Autorizo que, en caso de que mis muestras biolgicas vayan a ser utilizadas en otras
investigaciones diferentes, los investigadores se pongan en contacto conmigo para solicitarme
consentimiento.
___SI___NO Autorizo la utilizacin de imgenes con fines docentes o de difusin del conocimiento
cientfico.
(NOTA: Mrquese con una cruz.)

En a de de

EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.: Fdo.:

CENTRO SANITARIO SERVICIO DE

HOSPITAL UNIVERSITARIO UGC DE ONCOLOGIA MEDICA Y
REINA SOFIA RADIOTERAPIA

2.4 RECHAZO DE LA INTERVENCIN

Yo, D/Da. , no autorizo a la realizacin

de esta intervencin. Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la salud o la vida.

En a de de

EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

001530

Fdo.: Fdo.:
2.5 REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO

181
 Yo, D/Da , de forma libre y consciente he
decidido retirar el consentimiento para esta intervencin. Asumo las consecuencias que de ello
puedan derivarse para la salud o la vida.

En a de de

EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.: Fdo.:
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182
001530

ANEXO 13.- INFORMACION Y CONSENTIMIENTO PARA

ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO CON
QUIMIOTERAPIA

183
 FORMULARIO DE INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO
Orden de 8 de julio de 2009 (BOJA n 152 de fecha 6 de agosto) por la que se dictan instrucciones a los Centros
del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, en relacin al procedimiento de Consentimiento Informado.

CENTRO SANITARIO SERVICIO DE

HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA UGC DE ONCOLOGIA MEDICA Y
SOFIA RADIOTERAPIA

1. DOCUMENTO DE INFORMACIN PARA (*) Administracin de QUIMIOTERAPIA

INTRAVENOSA

Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, d su consentimiento para esta intervencin. Eso significa que
nos autoriza a realizarla.
Puede usted retirar este consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a hacerse la intervencin. De su
rechazo no se derivar ninguna consecuencia adversa respecto a la calidad del resto de la atencin recibida. Antes de
firmar, es importante que lea despacio la informacin siguiente.

Dganos si tiene alguna duda o necesita ms informacin. Le atenderemos con mucho gusto.

(*) Indicar el nombre del procedimiento/intervencin a realizar; si es posible, adems del nombre tcnico que siempre debe
figurar, puede tratar de expresarlo con un nombre ms sencillo.

1.1 LO QUE USTED DEBE SABER:

EN QU CONSISTE. PARA QU SIRVE:
El tratamiento al que usted va a someterse consiste en la administracin de varios medicamentos, por
va intravenosa o a travs de su port-a-cath (reservorio subcutneo), en diferentes ciclos que se
repetirn durante varios meses.

CMO SE REALIZA:
El tratamiento lo recibir usted, bien en la Unidad de Da de Oncologa, o bien en nuestra planta de
hospitalizacin. La va intravenosa consiste en la administracin en vena y mediante diferentes
sistemas de sueros, del medicamento en cuestin. sta puede durar desde pocos minutos hasta varias
horas y en algunos casos podr ser prolongada durante 24-48 horas, denominada infusin continua
que podr completar en su domicilio.
Su administracin se repetir en ciclos de varios das que variar en funcin del tipo de tratamiento.

QU EFECTOS LE PRODUCIR:
Como todos los medicamentos, puede sufrir efectos adversos.
Entre los ms frecuentes se encuentran:
Los trastornos digestivos (vmitos, diarreas, inflamacin de mucosas o mucositis, estreimiento);
001530

toxicidad heptica.
Trastornos hematopoyticos como disminucin de glbulos rojos (anemia), de glbulos blancos
(leucopenia) o de plaquetas (trombocitopenia), que pueden causar infecciones, cansancio y
hemorragias.

184
 Trastornos urogenitales como alteraciones de la menstruacin, infertilidad, alteraciones de la lbido o
insuficiencia renal, cistitis hemorrgica; trastornos del sistema nervioso como cefaleas, mareos,
confusin, parestesias, ataxia, convulsiones, aracnoiditis qumica y leucoencefalopata.
Trastornos drmicos como cada del pelo (alopecia), reacciones de la piel, alteraciones de las uas,
prurito, ulceraciones por extravasacin del frmaco; trastornos cardiorrespiratorios como insuficiencia
cardaca, arritmias o fibrosis pulmonar.
Otros efectos que pueden aparecer son osteoporosis, malestar general, algias osteoarticulares,
conjuntivitis, alteraciones olfatorias y gustativas, falta de apetito y reacciones alrgicas por
hipersensibilidad o de anafilaxia. Pueden presentarse segundos tumores a largo plazo (leucemias o
linfomas, menos frecuentes sarcomas y otros...)

Es posible que debido a esas complicaciones, sea necesaria la administracin de antibiticos a dosis
altas, antifngicos, transfusiones de sangre o productos derivados de ella.

EN QU LE BENEFICIAR:
Con el tratamiento se espera disminuir la probabilidad de recada de la enfermedad o disminuir la
progresin de sta en caso de presentarla de forma activa en este momento.
Su consecuencia es una mayor probabilidad de supervivencia, mejorar los sntomas de la enfermedad
y su calidad de vida.

OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO:

En su caso se ha considerado que es el tratamiento ms adecuado, aunque pueden existir otras
alternativas que estaran indicadas en otro caso y que ha tenido la oportunidad de comentar con el
mdico.
Tambin se le ha informado de las posibles consecuencias de no realizar el tratamiento con
quimioterapia que se le propone.

En su caso:

QU RIESGOS TIENE:
Cualquier actuacin mdica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y
la intervencin no produce daos o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es as. Por eso
es importante que usted conozca los riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervencin.

Como se le ha comentado a usted previamente, las complicaciones suelen ser leves o moderadas y
transitorias, aunque en algunas ocasiones pueden llegar a ser graves e incluso mortales.

LOS MS FRECUENTES:
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- Naseas y vmitos inmediatos a la administracin o posteriores a sta; diarreas o

mucositis.
- Malestar general y cansancio (astenia).
- Prdida de apetito o alteraciones del gusto.
- Alopecia o cada del pelo.
- Hematolgicos o mielotoxicidad: anemia, leucopenia, trombopenia.

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 LOS MS GRAVES:

- Complicaciones cardacas como insuficiencia cardiaca, arritmias, infarto de miocardio,

hipotensin o shock.
- Neutropenia e infeccin graves, trombopenia y hemorragias graves.
- Shock anafilctico.
- Leucemias.

LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD:

SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA:

El tratamiento puede ser teratognico y producir secuelas graves e incluso la muerte al feto si recibe el
tratamiento durante el embarazo, por lo que ha de consultar con el mdico si est o tiene la sospecha
de estar embarazada. Tomar medidas anticonceptivas si est en edad frtil.

OTRAS INFORMACIONES DE INTERS (a considerar por el/la profesional):

OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO:

- A veces, durante la intervencin, se producen hallazgos imprevistos. Pueden obligar a tener que
modificar la forma de hacer la intervencin y utilizar variantes de la misma no contempladas
inicialmente.

- A veces es necesario tomar muestras biolgicas para estudiar mejor su caso. Pueden ser
conservadas y utilizadas posteriormente para realizar investigaciones relacionadas con la enfermedad
que usted padece. No se usaran directamente para fines comerciales. Si fueran a ser utilizadas para
otros fines distintos se le pedira posteriormente el consentimiento expreso para ello. Si no da su
consentimiento para ser utilizadas en investigacin, las muestras se destruirn una vez dejen de ser
tiles para documentar su caso, segn las normas del centro. En cualquier caso, se proteger
adecuadamente la confidencialidad en todo momento.

- Tambin puede hacer falta tomar imgenes, como fotos o videos. Sirven para documentar mejor el
caso. Tambin pueden usarse para fines docentes de difusin del conocimiento cientfico. En cualquier
caso sern usadas si usted da su autorizacin. Su identidad siempre ser preservada de forma
confidencial.
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 1.2 IMGENES EXPLICATIVAS:
(En este espacio podrn insertarse con carcter opcional imgenes explicativas, esquemas
anatmicos, pictogramas etc. que faciliten y permitan explicar de manera ms sencilla la informacin
al paciente.)
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 CENTRO SANITARIO SERVICIO DE
HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA UGC DE ONCOLOGIA MEDICA Y
SOFIA RADIOTERAPIA

2. CONSENTIMIENTO INFORMADO
(En el caso de INCAPACIDAD DEL/DE LA PACIENTE ser necesario el consentimiento del/de la representante legal)
(En el caso del MENOR DE EDAD, cuando se considere que carece de madurez suficiente, el consentimiento lo darn sus representantes legales,
aunque el menor siempre ser informado de acuerdo a su grado de entendimiento y, si tiene ms de 12 aos, se escuchar su opinin. Si el
paciente est emancipado o tiene 16 aos cumplidos ser l quien otorgue el consentimiento. Sin embargo, en caso de actuacin de grave riesgo,
segn el criterio del facultativo, los representantes legales tambin sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la decisin.)

2.1 DATOS DEL/DE LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTANTE LEGAL (si es necesario)

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL PACIENTE DNI / NIE

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL/DE LA REPRESENTANTE DNI / NIE

LEGAL

2.2 PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIN Y/O

CONSENTIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

2.3 CONSENTIMIENTO
001530

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 Yo, D/Da , manifiesto que estoy
conforme con la intervencin que se me ha propuesto. He ledo y comprendido la informacin anterior. He
podido preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado consciente y libremente la decisin de
autorizarla. Tambin s que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.

___SI ___NO Autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la forma
de realizar la intervencin, para evitar los peligros o daos potenciales para la vida o la salud, que pudieran
surgir en el curso de la intervencin.
___SI ___NO Autorizo la conservacin y utilizacin posterior de mis muestras biolgicas para investigacin
relacionada directamente con la enfermedad que padezco.
___SI___NO Autorizo que, en caso de que mis muestras biolgicas vayan a ser utilizadas en otras
investigaciones diferentes, los investigadores se pongan en contacto conmigo para solicitarme
consentimiento.
___SI___NO Autorizo la utilizacin de imgenes con fines docentes o de difusin del conocimiento
cientfico.
(NOTA: Mrquese con una cruz.)

En a de de

EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.: Fdo.:

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SOFIA RADIOTERAPIA

2.4 RECHAZO DE LA INTERVENCIN

Yo, D/Da. , no autorizo a la realizacin

de esta intervencin. Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la salud o la vida.

En a de de

EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

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Fdo.: Fdo.:
2.5 REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO

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 Yo, D/Da , de forma libre y consciente he
decidido retirar el consentimiento para esta intervencin. Asumo las consecuencias que de ello
puedan derivarse para la salud o la vida.

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EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.: Fdo.:

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