ACTA DE CADENA Y ESLABONES DE CUSTODIA DE EVIDENCIA

CADENA DE CUSTODIA

No. DE OFICO FECHA HORA

LUGAR DE LEVANTAMIENTO

AGENTE RESPONSABLE Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

LEVANTAMIENTO
RESPONSABLE DE EMBALAR Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

RESPONSABLE DE TRASLADO Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

DESCRIPCIN DE EVIDENCIAS
NO DESCRIPCIN DE LA EVIDENCIA ORIGEN EXAMEN(S)
. (Del lugar del hecho, de la SOLICITADO(S)
Victima o probable Imputado)
1
2
3
4
5
6
7
8

ESLABONES DE CADENA DE CUSTODIA

ENTREGA RECIBE
1 Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Fecha Hora Firma Fecha Hora Firma

dd/mm/aa dd/mm/aa

2 Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Fecha Hora Firma Fecha Hora Firma

dd/mm/aa dd/mm/aa

3 Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Fecha Hora Firma Fecha Hora Firma

dd/mm/aa dd/mm/aa

4 Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Fecha Hora Firma Fecha Hora Firma

dd/mm/aa dd/mm/aa

5 Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Fecha Hora Firma Fecha Hora Firma

dd/mm/aa dd/mm/aa

6 Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Fecha Hora Firma Fecha Hora Firma

dd/mm/aa dd/mm/aa

7 Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Fecha Hora Firma Fecha Hora Firma

dd/mm/aa dd/mm/aa

8 Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Fecha Hora Firma Fecha Hora Firma

dd/mm/aa dd/mm/aa

9 Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Fecha Hora Firma Fecha Hora Firma

dd/mm/aa dd/mm/aa
10
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
Fecha Hora Firma Fecha Hora Firma
dd/mm/aa dd/mm/aa

NOMBRE DEL AGENTE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

CARGO PLACA o NO. EMPLEADO UNIDAD FIRMA