ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

R
DENGAN TONSILITIS
Di RS ALOEI SABOE

I. PENGKAJIAN

A.Identitas
1.Identitas Klien
Nama : An. R
Umur : 9 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anak ke :2
Pendidikan :-
Suku/bangsa : Gorontalo/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 26 september 2015
NO.MED.REC : 205694
Ruang/kamar : Raflesia/ II
Diagnosa Medis : Tonsilitis
Tanggal Pengkajian : 27 september 2015
Alamat : jln kalimantan,Gorontalo

2.Identitas Penanggung Jawab :

Nama : Tn. D
Umur : 46 tahun
Pendididkan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Gorontalo/Indonesia
Alamat : jln kalimantan, Gorontalo

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri menelan. Nyeri yang di rasakan klien hanya di daerah
tenggorokan.
2. Riwayat Kesehatan saat ini :
Pasien datang ke rumah sakit tanggal 26 september 2015 dan di rawat di
ruang raflesia kamar II. Pada saat di kaji tanggal 27 september 2015 klien
mengeluh nyeri menelan. Nyeri bertambah hebat jika klien makan atau minum,
tenggorokan klien terasa nyeri.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Ibu klien mengatakan bahwa klien mengalami penyakit ini sejak 1 tahun yang
lalu, dan belum pernah melakukan tindakan operasi di Rumah Sakit.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan di keluarga nya tidak ada yang menderita penyakit yang
sama dengan klien.
C.Keadaan Umum

1. Penampilan : Klien terlihat lemas.

2. Kesadaran :
- Kualitas : Composmentis
- Kuantitas : E=4, M=6, V=5, GCS=15
- Fungsi kortikal (orientasi) : Baik mampu mengenal
ruangan,waktu,tempat,dan orang-orangyang ada di sekitarnya.
3. Berat badan/Tinggi badan ; -
4. TTV
T =36,40 C
P = 80x/menit
R = 20x/menit
S = 100/80 mmHg

D. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan rambut
Bentuk simetris tidak ada lesi atau benjolan,tidak ada nyeri.
2. Mata
Bentuk simetris, konjungtiva merah muda,sklera mata putih,tidak memakai alat
bantu penglihatan,lapang pandang baik,tidak ada keluhan.
3. Hidung
Bentuk simetris,tidak ada lesidan benjolan,fungsi penciuman baik.
4. Telinga
Bentuk simetris, telinga bersih, fungsi pendengaran baik.
5. Oral Cavity
Mukosa bibir kering, kondisi gigi kurang bersih,tonsil klien terlihat membesar.
6. Leher
Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran tyroid,pergerakan leher
baik.
7. Dada
Bentuk simetris, pergerakan dada baik,pola nafs normal.
8. Abdomen
Bentuk simetris,tidak ada nyeri tidak ada keluhan.
9. Genetalia
Tidak terpasang DC
10. Punggung dan bokong
Tidak ada lesi dan dekubitus,tidak ada nyeri.
11. Ekstremitas Atas : Bentuk simetris,kondisi kuku bersih, terpasang infus di
sebelah kiri.
Ekstermitas bawah: Bentuk simetris,kondisi kuku bersih,pergerakan
bebas,tanpa ada keluhan/nyeri.
- Kekuatan Otot : 5 Skala otot Klien 0-5
12. Integumen
Keadaan kulit bersih, tidak terdapat lesi dan keadaan kulit lembab.
E. Pola Aktivitas
NO AKTIVITAS DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
1. Nutrisi dan Cairan
*Nutrisi
Jenis Bubur Bubur
Frekuensi 3x1 3x1
Tambahan - -
Pantangan - -
Keluhan - -
*Cairan
Jenis Air putih Air putih
Frekuensi 7 gelas/hari 7 gelas/hari
Jumlah 1680 ml/hari 1680 ml/hari
2. Istirahat dan Tidur
Tidur siang 2 jam 1 jam
Tidur malam 8 jam/hari 5-6 jam/hari
Kualitas - -
3. Eliminasi
*BAB
Bentuk Normal feces Normal feces
Frekuensi 1x2/hari 1x/hari
Warna Kuning khas Kuning khas
*BAK
Warna Kuning khas Kuning khas
Frekuensi 2-4x/hari 3x/hari
Keluhan - -
4. Personal Hygiene
Mandi 2x/hari Di seka 1x/hari
Gosok Gigi 2x/hari 2x/hari
Cuci Rambut 3x/minggu -
Ganti Pakaian 1x/hari 2x/hari

F. Data Penunjang
1. Data fsikologis
Klien terlihat gelisah, klien mengatakan tidak memiliki pengetahuan atas
penyakitnya
2. Data sosial
Keluarga dan Klien selalu bertanya-tanya tentang penyakitnya pada petugas
perawat
3. Data spiritual
Klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
4. Data ekonomi
Klien termasuk keluarga yang perekonomiannya menengah.
 6. Pemeriksaan Laboraturium

Pemeriksaan Hasil Normal

Hb 12,9 13-16 g/dl

Leukosit 7400 5000-10.000/ul
Hematokrit 39 P40-48,w37-43%
Eritrosit 4,47 P4,5-5,5,w4-5 jt/ul
Trombosit 351000 150.000-400.000/ul
LED 21 P0-10, W 0-15 mm/j

Pemeriksaan Hasil Normal

Eosinofil 3 0-1%
Basofil 0 1-4%
Batang 0 2-5%
Segmen 62 40-70%
Limfosit 31 19-48%
Monosit 4 3-9%
PT 12,5 9,8-13 detik
APTT 38,0 76-36 detik
Gol darah B

G. Therapi
Infus RL 15 gtt/menit
Cefotaxime 2x500 mg IV
Plasminex 2x250 mg IV
Tradosik 1 amp drip
H. Analisa Data
N Tgl/jam Data Penyebab Masalah
O
1 27 DS : - Klien mengeluh Invasi Nyeri
september nyeri kuman/bakteri/virus
2015 pada saat menelan. pada tonsil
Klien mengeluh nyeri
pada tenggorokannya.
DO : - Terlihat luka insisi
pada tonsil klien. Terjadinya
- Klien terlihat meringis peradangan pada
tonsil

Tindakan
pembedahan

Luka insisi

Nyeri
2. 27 DS : - Klien mengeluh Operatif Invasif Resiko tinggi
Septembe nyeri pada daerah post op infeksi
r 2015 DO : - Terlihat adanya
11.00 luka insisi. Penyebaran
Kuman

Resti Infeksi
3. 27 DS:- klien selalu Invasi Defisit
september bertanya-tanya tentang kuman/bakteri/virus pengetahuan
2015 penyakitnya pada tonsil
11.30
DO:- klien tampak cemas
Kurangnya
informasi tentang
penyakit

Defisit
pengetahuan
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
a. Nyeri berhubungan dengan pembengkakan jaringan : insisi bedah.
b. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penyebaran kuman akibat
invasif pasca operatif.
c. defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
mengenai penyakitnya.