Professional Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
Manifestasi klinik hipertensi portal pada pasien dengan sirrosis hepar yang
paling sering adalah varises esophagus. Varises esofagus adalah pembesaran vena
pada dinding esofagus.Perdarahan dari varises esophagus adalah komplikasi yang
penting dari hipertensi portal pada pasien dengan sirrosis dan berhubungan
dengan tingkat mortalitas yang tinggi.1,2
Sirrosis hepar adalah penyebab ke-3 kematian setelah kanker dan penyakit
kardiovaskular pada orang berusis 25-65 tahun. Insidens varises esophagus pada
pasien dengan sirrosis muncul pada 35%-80% kasus. Perdarahan dapat ditemukan
pada 30 % pasien dengan sirrosis, dengan risiko mortalitas setiap perdarahan
30%-50%. Perdarahan varises berkaitan dengan morbiditas dan mortalitas yang
lebih tinggi dibandingkan perdarahan saluran cerna atas karena penyebab lain.
Lebih dari 30% episode perdarahan pertama adalah fatal, dan sebanyak 70% yang
bertahan mengalami perdarahan ulangan setelah perdarahan varises yang pertama.
Perdarahan ulangan menandakan perlunya penatalaksanaan terapeutik yang tepat
tidak hanya dalam menangani perdarahan akut, namun juga mencegah perdarahan
ulangan. 1,4
Perdarahan varises merupakan kegawatan yang dapat mengancam nyawa.
Perlu dilakukan perkiraan cepat dan pergantian darah yang keluar untuk
mempertahankan volume intravaskuler, mendahului pemeriksaan diagnostik atau
tindakan yang lebih spesifik lainnya.
1
BAB II
LAPORAN KASUS
2. 1 Identitas Pasien
Nama : Tn N
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja, sebelumnya Awak kapal
Alamat : SK 2 rantau rasau RT 09 Tanjabtim
Agama : Islam
MRS : Rabu/ 26 oktober 2016
2. 2 Anamnesis
Keluhan utama
Muntah darah sejak 2hari SMRS
2
Pasien saat ini juga mengeluhkan pusing saat duduk maupun
berdiri, lemas, nafsu makan berkurang dan BB turun 14 kg. riwayat
Demam tidak ada.
Pasien mengeluhkan sering BAK malam setiap 1jam 1 kali
sehingga sulit tidur 2 minggu SMRS, keluhan ini dirasakan sejak 2 tahun
yang lalu namun semakin berat saat pasien mengkonsumsi obat dari poli
penyakit dalam (furosemid 1x 40mg). Disertai cepat lapar namun tidak
nafsu makan dan minum sangat sering karena sering haus. Pasien juga
mengeluhkan BB nya turun sejak 2tahun yang lalu.
Pasien juga merasakan pegal pada kedua tungkainya apabila pasien
bergerak, dan nyeri pada lengan atas kiri yang timbul apabila digerakkan
sejak 1 minggu ini, kesemutan dan baal tidak ada, pandangan mata kabur
tidak ada, sesak tidak ada, nyeri dada tidak ada.
Pasien didiagnosis DM sejak 2 tahun yang lalu, obatnya obat
minum namun pasien tidak tahu obatnya, obat suntik tidak pernah, pasien
kontrol gula darah ke puskesmas jika terasa lemas, dan sering kencing
malam. 3 bulan ini pasien tidak pernah kontrol gula darah lagi.
2. 3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
a. Tanda vital : TD : 110/ 80 mmHg
RR : 16 x/i
N : 88 x/i
T : 36 0C
BB : 64 Kg TB : 166 cm
3
IMT : 23,22 (Normal)
RBW : 96,96% (Ideal)
1. Kulit
- Warna : kuning langsat
- Efloresensi : tidak ada
- Turgor : kembali cepat
- Pigmentasi : normal
- Jaringan parut : tidak ada
- Edema : tidak ada
- Ikterus : (+)
2. Kelenjar
- Submandibula : tidak teraba
- Jugularis superior : tidak teraba
- Subclavikula : tidak teraba
- Axila : tidak teraba
- Inguinal : tidak teraba
3. Kepala
-Bentuk : Normochepal.
-Rambut : Hitam,merata, tidak mudah dicabut
-Deformitas : Simetris
-Nyeri tekan saraf : tidak ada
-Atropi muskulus temporalis tidak ada
4. Mata
- Konjungtiva : Anemis (+/+)
- Sklera : Ikterik (-/-)
- Pupil : Isokor (+/+), Reflek cahaya (+/+)
- Palpebra : Edema (-/-)
- Gerakan kedua bola mata : Pergerakan ke segala arah baik
- Lensa : Jernih
- Lapangan Penglihatan : dbn
5. Hidung
Bentuk : Normal
Sekret : tidak ada
Septum : Deviasi tidak ada
7. Telinga
- Bentuk : Normal
- Cairan : tidak ada
- Nyeri tekan : tidak ada
- Fungsional : Baik
4
8. Leher
- Pembesaran KGB tidak ada
- Pembesaran Tyroid tidak ada
- JVP 5-2 cmH2O
9. Thoraks : Simetris, bagian dada yang tertinggal tidak ada, bentuk Funnel
chest.
Pulmo
Inspeksi : Simetris, sela iga melebar (-), penggunaan otot bantu nafas (-)
Palpasi : Fremitus taktil kanan dan kiri sama normal
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus teraba di ICS V 1 jari media midclavicula sinistra,
tidak kuat angkat.
Perkusi : Batas jantung
Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Pinggang : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantungI dan II reguler, murmur (-) , gallop (-)
10. Abdomen
Inspeksi : Simetris, spider nevi tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar teraba lobus kanan dan kiri
permukaan rata, tepi tajam; Lien teraba Schuffner 3, permukaan
rata, tepi tajam, incissura lienalis teraba
Perkusi : Timpani, Shifting dullnes (-), peranjakan hepar 4jari
dibawah arcus costa
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
11. Ekstremitas
Edema (-),
Akral hangat,
CRT 3 detik,
Palmar eritema, telapak tangan pucat,
Pergerakan bebas, nyeri sendi(-), refreks patella (+/+), sensibilitas normal
2. 4 Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium sederhana
5
Darah Urin rutin Rutin :
WBC Warna : Kuning Gelap : 4,8 x 10 9/L
RBC Berat jenis : 1054 g/mL :3,25 x
1012/ pH : 6,0 L
Hb Protein : Negative : 5,3
Glucosa : +1
gr/dl Keton : Negative
Hct Eritrosit 2-3/LPB :
Leukosit 3-4/LPB 18,5%
PLT Epitel 1-2/LPB :95x 10
9
/L
GDS : 347 mg/dl
2. 5 Diagnosa Kerja
1. Hematemesis Melena e.c susp. ruptur Varises Esofagus e.c sirosis
hepatis
2. Diabetes Melitus tipe 2 Normoweight tidak terkontrol tanpa komplikasi
3. Anemia berat
4. Trombositopenia
2. 6 Diagnosa Banding
Diagnosis Banding
Hematemesis Melena ec gastritis erosif
Hematemesis Melena ec Keganasan SCBA
Hematemesis melena ec left sided portal hypertension
Diagnosis Banding
Sirosis hepatis ec drug induced (obat)
Sirosis hepatis ec. Alkohol
Sirosis Hepatis ec Hepatitis B
Sirosis Hepatis ec Hepatitis C
2. 7 Tatalaksana
Farmakologi
- IVFD RL gtt X/ menit
- Propanolol 2x 10 mg
- Spironolacton 2x 25 mg
- Asam tranexamat 3x 1 ampul (1 g)
6
- Vitamin K 3x1 ampul (10mg)
- Transfusi PRC 250cc/hari sampai Hb >10 mg/dl (kolf 1)
- Glimepirid 1x 5mg
- NGT menolak
- Ceftriaxone 1x2 gr
- Bisacodil 1x5mg
- Omeprazole 2x40mg
Non Farmakologi :
- Puasa
- Tirah baring
- Diet protein 1g/KgBB
- Kalori 1900 kkal/hari (Parenteral)
- Edukasi
2.8 Anjuran Pemeriksaan
- Elektrolit
- Kimia darah lengkap (SGOT, SGPT, bilirubin, albumin, globulin, protein,
protein total, Ureum, Kreatinin)
- USG abdomen
- SADT
- Endoskopi
- Biopsi hati
- Serologi HBsAg dan anti HBsAg
- HbA1C
- Profil Lipid (kolesterol, HDL, LDL, Trigliserid)
2.9 Follow up
Follow up Kamis, 27 Oktober 2016
S
Muntah darah (-), BAB hitam (+), kencing teh tua (+), nyeri dada kiri saat bangun
tidur
BB/PB : 64 Kg/166 cm
Kepala :
7
Leher : Pembesaran KGB ( - ), JVP ( 5-2 ) cmH2O
Thoraks
Paru :
I: simetris, tidak ada dinding dada yang tertinggal, spider naevi (-)
Jantung :
P: atas ICS II Linea Parasternalis s/, kanan ICS IV linea sternalis s/, atas ICS
V linea midclavicularis s/, pinggang ICS III linea parasternalis s/
Abdomen
P: nyeri tekan (-), hepar teraba lobus kanan dan kiri permukaan licin tepi tajam,
lien teraba Schuffner 3, permukaan rata tepi tajam
Ekstermitas
Pemeriksaan penunjang
Elektrolit
8
NA 134,36 mmol/L
K 4,05 mmol/L
Cl 100,61 mmol/L
Ca 1,34 mmol/L
SGOT/SGPT : 20/23
Albumin 4,0g/dl
Globulin 1,9 g/ dl
HBsAg : negative
9
- Kalori 1900 kkal/hari (Parenteral)
- Edukasi
- Cek GDNpp/ hari
- USG Abdomen
- SADT
BAB hitam (+), kencing teh tua (+), nyeri dada kiri berkurang
BB/PB : 64 Kg/166 cm
Kepala :
Thoraks
Paru :
I: simetris, tidak ada dinding dada yang tertinggal, spider naevi (-)
Jantung :
10
P: atas ICS II Linea Parasternalis s/, kanan ICS IV linea sternalis s/, atas ICS
V linea midclavicularis s/, pinggang ICS III linea parasternalis s/
Abdomen
P: nyeri tekan (-), hepar teraba lobus kanan dan kiri permukaan licin tepi tajam,
lien teraba Schuffner 3, permukaan rata tepi tajam
Ekstermitas
Pemeriksaan penunjang
Melena ec rupture varises esophagus ec Left Sided Hipertensi Portal dd/ sirosis
hepatis dekompensata tanpa gangguan fungsi hati /Gastritis erosive/ Anemia
Aplasti dengan DM tipe 2 Normoweight tidak terkontrol tanpa komplikasi+
trombositopenia + anemia
11
- Ceftriaxone 1x2 gr
- Omeprazole 2x40mg
Non Farmakologi :
- Puasa
- Tirah baring
- Diet protein 1g/KgBB
- Kalori 1900 kkal/hari (Parenteral + oral Diet cair 6x 200)
- Edukasi
BAB hitam (+), kencing teh tua (+), nyeri dada kiri (-)
BB/PB : 64 Kg/166 cm
Kepala :
Thoraks
Paru :
I: simetris, tidak ada dinding dada yang tertinggal, spider naevi (-)
12
Jantung :
P: atas ICS II Linea Parasternalis s/, kanan ICS IV linea sternalis s/, atas ICS
V linea midclavicularis s/, pinggang ICS III linea parasternalis s/
Abdomen
P: nyeri tekan (-), hepar teraba lobus kanan dan kiri permukaan licin tepi tajam,
lien teraba Schuffner 3, permukaan rata tepi tajam
Ekstermitas
Pemeriksaan penunjang
USG Abdomen
Chirosis Hepatis fase akut dengan pelebaran vena porta dan splenomegali.
Hipertensi portal, splenomegali, organ lain DBN
13
NGT- pasien menolak
Non Farmakologi :
- Puasa
- Tirah baring
- Diet protein 1g/KgBB
- Kalori 1900 kkal/hari (Parenteral + oral Diet cair 6x 200)
- Edukasi
BB/PB : 64 Kg/166 cm
Kepala :
14
Thoraks
Paru :
I: simetris, tidak ada dinding dada yang tertinggal, spider naevi (-)
Jantung :
P: atas ICS II Linea Parasternalis s/, kanan ICS IV linea sternalis s/, atas ICS
V linea midclavicularis s/, pinggang ICS III linea parasternalis s/
Abdomen
P: nyeri tekan (-), hepar teraba lobus kanan dan kiri permukaan licin tepi tajam,
lien teraba Schuffner 3, permukaan rata tepi tajam
Ekstermitas
Pemeriksaan penunjang
GDS 183
15
Melena ec rupture varises esophagus ec sirosis hepatis dekompensata tanpa
gangguan fungsi hati dengan DM tipe 2 Normoweight terkontrol tanpa
komplikasi+ trombositopenia + anemia
Non Farmakologi :
- Puasa
- Tirah baring
- Diet protein 1g/KgBB
- Kalori 1900 kkal/hari (Parenteral + oral Diet bubur biasa)
- Edukasi
31 Oktober 2016
S
BB/PB : 64 Kg/166 cm
Kepala :
Thoraks
16
Paru :
I: simetris, tidak ada dinding dada yang tertinggal, spider naevi (-)
Jantung :
P: atas ICS II Linea Parasternalis s/, kanan ICS IV linea sternalis s/, atas ICS
V linea midclavicularis s/, pinggang ICS III linea parasternalis s/
Abdomen
P: nyeri tekan (-), hepar teraba lobus kanan dan kiri permukaan licin tepi tajam,
lien teraba Schuffner 3, permukaan rata tepi tajam
Ekstermitas
Pemeriksaan penunjang
GDS : 126
17
A
Non Farmakologi :
- Puasa
- Tirah baring
- Diet protein 1g/KgBB
- Kalori 1900 kkal/hari (Parenteral + oral Diet bubur biasa)
- Edukasi
18