You are on page 1of 18

BAB I

PENDAHULUAN

Manifestasi klinik hipertensi portal pada pasien dengan sirrosis hepar yang
paling sering adalah varises esophagus. Varises esofagus adalah pembesaran vena
pada dinding esofagus.Perdarahan dari varises esophagus adalah komplikasi yang
penting dari hipertensi portal pada pasien dengan sirrosis dan berhubungan
dengan tingkat mortalitas yang tinggi.1,2
Sirrosis hepar adalah penyebab ke-3 kematian setelah kanker dan penyakit
kardiovaskular pada orang berusis 25-65 tahun. Insidens varises esophagus pada
pasien dengan sirrosis muncul pada 35%-80% kasus. Perdarahan dapat ditemukan
pada 30 % pasien dengan sirrosis, dengan risiko mortalitas setiap perdarahan
30%-50%. Perdarahan varises berkaitan dengan morbiditas dan mortalitas yang
lebih tinggi dibandingkan perdarahan saluran cerna atas karena penyebab lain.
Lebih dari 30% episode perdarahan pertama adalah fatal, dan sebanyak 70% yang
bertahan mengalami perdarahan ulangan setelah perdarahan varises yang pertama.
Perdarahan ulangan menandakan perlunya penatalaksanaan terapeutik yang tepat
tidak hanya dalam menangani perdarahan akut, namun juga mencegah perdarahan
ulangan. 1,4
Perdarahan varises merupakan kegawatan yang dapat mengancam nyawa.
Perlu dilakukan perkiraan cepat dan pergantian darah yang keluar untuk
mempertahankan volume intravaskuler, mendahului pemeriksaan diagnostik atau
tindakan yang lebih spesifik lainnya.

1
BAB II
LAPORAN KASUS

2. 1 Identitas Pasien
Nama : Tn N
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja, sebelumnya Awak kapal
Alamat : SK 2 rantau rasau RT 09 Tanjabtim
Agama : Islam
MRS : Rabu/ 26 oktober 2016

2. 2 Anamnesis
Keluhan utama
Muntah darah sejak 2hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang


2hari SMRS pasien mengeluhkan muntah darah,warna coklat
kehitaman, dengan frekuensi 2x sebanyak gelas. Didahului dengan mual.
Keluhan timbul apabila pasien kelelahan, tidak disertai dengan nyeri
tenggorokan dan nyeri ulu hati, keluhan tidak dipengaruhi oleh makanan,
dan perut kosong. keluhan tidak dipengaruhi oleh obat-obatan dan alkohol .
Riwayat minum jamu setiap malam selama 5tahun, jamu sidomuncul
diminum untuk menabah vitalitas tubuh.
2 hari SMRS pasien mengeluhkan BAB warna hitam, frekuensi
3x, konsistensi lembek, sulit BAB, Keluhan timbul apabila pasien kelelahan.
Tidak dipengaruhi oleh makanan dan tidak didahului nyeri perut. Keluhan
tidak dipengaruhi oleh obat dan alkohol. Riwayat minum jamu setiap malam
selama 5tahun, jamu sidomuncul diminum untuk menabah vitalitas tubuh.
Keluhan seperti ini pernah dialami pasien sebelumnya sejak 10
bulan yang lalu, dirawat dirumah sakit dengan diagnosis sirosis hepatis,
keluhan membaik dan rutin kontrol ke poli.
BAK warna seperti warna teh sejak 4bulan yang lalu, darah tidak
ada, mengedan tidak ada.

2
Pasien saat ini juga mengeluhkan pusing saat duduk maupun
berdiri, lemas, nafsu makan berkurang dan BB turun 14 kg. riwayat
Demam tidak ada.
Pasien mengeluhkan sering BAK malam setiap 1jam 1 kali
sehingga sulit tidur 2 minggu SMRS, keluhan ini dirasakan sejak 2 tahun
yang lalu namun semakin berat saat pasien mengkonsumsi obat dari poli
penyakit dalam (furosemid 1x 40mg). Disertai cepat lapar namun tidak
nafsu makan dan minum sangat sering karena sering haus. Pasien juga
mengeluhkan BB nya turun sejak 2tahun yang lalu.
Pasien juga merasakan pegal pada kedua tungkainya apabila pasien
bergerak, dan nyeri pada lengan atas kiri yang timbul apabila digerakkan
sejak 1 minggu ini, kesemutan dan baal tidak ada, pandangan mata kabur
tidak ada, sesak tidak ada, nyeri dada tidak ada.
Pasien didiagnosis DM sejak 2 tahun yang lalu, obatnya obat
minum namun pasien tidak tahu obatnya, obat suntik tidak pernah, pasien
kontrol gula darah ke puskesmas jika terasa lemas, dan sering kencing
malam. 3 bulan ini pasien tidak pernah kontrol gula darah lagi.

Riwayat Penyakit Dahulu


- Riwayat dirawat dengan keluhan yang sama selama 7x dalam 10 bulan
- Hipertensi (-)
- Riwayat operasi (-)
- Riwayat penyakit demam rematik disangkal.
- Riwayat asma, batuk lama dan pengobatan paru disangkal.
- Riwayat penyakit ginjal disangkal.
- Riwayat alergi obat disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien tidak bekerja karena penyakitnya, social ekonomi cukup

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama

2. 3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
a. Tanda vital : TD : 110/ 80 mmHg
RR : 16 x/i
N : 88 x/i
T : 36 0C
BB : 64 Kg TB : 166 cm

3
IMT : 23,22 (Normal)
RBW : 96,96% (Ideal)

1. Kulit
- Warna : kuning langsat
- Efloresensi : tidak ada
- Turgor : kembali cepat
- Pigmentasi : normal
- Jaringan parut : tidak ada
- Edema : tidak ada
- Ikterus : (+)

2. Kelenjar
- Submandibula : tidak teraba
- Jugularis superior : tidak teraba
- Subclavikula : tidak teraba
- Axila : tidak teraba
- Inguinal : tidak teraba
3. Kepala
-Bentuk : Normochepal.
-Rambut : Hitam,merata, tidak mudah dicabut
-Deformitas : Simetris
-Nyeri tekan saraf : tidak ada
-Atropi muskulus temporalis tidak ada

4. Mata
- Konjungtiva : Anemis (+/+)
- Sklera : Ikterik (-/-)
- Pupil : Isokor (+/+), Reflek cahaya (+/+)
- Palpebra : Edema (-/-)
- Gerakan kedua bola mata : Pergerakan ke segala arah baik
- Lensa : Jernih
- Lapangan Penglihatan : dbn

5. Hidung
Bentuk : Normal
Sekret : tidak ada
Septum : Deviasi tidak ada

6. Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (+)


Lidah kotor dan hiperemis (-)
Tonsil T1 T1 tidak hiperemis

7. Telinga
- Bentuk : Normal
- Cairan : tidak ada
- Nyeri tekan : tidak ada
- Fungsional : Baik

4
8. Leher
- Pembesaran KGB tidak ada
- Pembesaran Tyroid tidak ada
- JVP 5-2 cmH2O

9. Thoraks : Simetris, bagian dada yang tertinggal tidak ada, bentuk Funnel
chest.
Pulmo
Inspeksi : Simetris, sela iga melebar (-), penggunaan otot bantu nafas (-)
Palpasi : Fremitus taktil kanan dan kiri sama normal
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus teraba di ICS V 1 jari media midclavicula sinistra,
tidak kuat angkat.
Perkusi : Batas jantung
Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Pinggang : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantungI dan II reguler, murmur (-) , gallop (-)

10. Abdomen
Inspeksi : Simetris, spider nevi tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar teraba lobus kanan dan kiri
permukaan rata, tepi tajam; Lien teraba Schuffner 3, permukaan
rata, tepi tajam, incissura lienalis teraba
Perkusi : Timpani, Shifting dullnes (-), peranjakan hepar 4jari
dibawah arcus costa
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
11. Ekstremitas
Edema (-),
Akral hangat,
CRT 3 detik,
Palmar eritema, telapak tangan pucat,
Pergerakan bebas, nyeri sendi(-), refreks patella (+/+), sensibilitas normal

2. 4 Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium sederhana

5
Darah Urin rutin Rutin :
WBC Warna : Kuning Gelap : 4,8 x 10 9/L
RBC Berat jenis : 1054 g/mL :3,25 x
1012/ pH : 6,0 L
Hb Protein : Negative : 5,3
Glucosa : +1
gr/dl Keton : Negative
Hct Eritrosit 2-3/LPB :
Leukosit 3-4/LPB 18,5%
PLT Epitel 1-2/LPB :95x 10
9
/L
GDS : 347 mg/dl

2. 5 Diagnosa Kerja
1. Hematemesis Melena e.c susp. ruptur Varises Esofagus e.c sirosis
hepatis
2. Diabetes Melitus tipe 2 Normoweight tidak terkontrol tanpa komplikasi
3. Anemia berat
4. Trombositopenia

2. 6 Diagnosa Banding
Diagnosis Banding
Hematemesis Melena ec gastritis erosif
Hematemesis Melena ec Keganasan SCBA
Hematemesis melena ec left sided portal hypertension

Diagnosis Banding
Sirosis hepatis ec drug induced (obat)
Sirosis hepatis ec. Alkohol
Sirosis Hepatis ec Hepatitis B
Sirosis Hepatis ec Hepatitis C

2. 7 Tatalaksana
Farmakologi
- IVFD RL gtt X/ menit
- Propanolol 2x 10 mg
- Spironolacton 2x 25 mg
- Asam tranexamat 3x 1 ampul (1 g)

6
- Vitamin K 3x1 ampul (10mg)
- Transfusi PRC 250cc/hari sampai Hb >10 mg/dl (kolf 1)
- Glimepirid 1x 5mg
- NGT menolak
- Ceftriaxone 1x2 gr
- Bisacodil 1x5mg
- Omeprazole 2x40mg

Non Farmakologi :
- Puasa
- Tirah baring
- Diet protein 1g/KgBB
- Kalori 1900 kkal/hari (Parenteral)
- Edukasi
2.8 Anjuran Pemeriksaan
- Elektrolit
- Kimia darah lengkap (SGOT, SGPT, bilirubin, albumin, globulin, protein,
protein total, Ureum, Kreatinin)
- USG abdomen
- SADT
- Endoskopi
- Biopsi hati
- Serologi HBsAg dan anti HBsAg
- HbA1C
- Profil Lipid (kolesterol, HDL, LDL, Trigliserid)

2.9 Follow up
Follow up Kamis, 27 Oktober 2016
S

Muntah darah (-), BAB hitam (+), kencing teh tua (+), nyeri dada kiri saat bangun
tidur

Kesadaran : compos mentis N : 85x/menit


RR :16x/menit
Keadaan umum : sakit sedang
T :36,6 C
TD :110/80

BB/PB : 64 Kg/166 cm

Kepala :

Mata : Conjungtiva anemis ( + ), sclera ikterik ( - )

7
Leher : Pembesaran KGB ( - ), JVP ( 5-2 ) cmH2O

Thoraks

Paru :

I: simetris, tidak ada dinding dada yang tertinggal, spider naevi (-)

P: fremitus taktil kanan = kiri

P: sonor di kedua lapangan paru

A: vesikuler (+) N, ronki (-), wheezing (-)

Jantung :

I: ictus cordis tidak terlihat

P: ictus cordis teraba di ICS V 1 jari medial linea midclavicula sinistra

P: atas ICS II Linea Parasternalis s/, kanan ICS IV linea sternalis s/, atas ICS
V linea midclavicularis s/, pinggang ICS III linea parasternalis s/

A: BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

I : cembung, spider nevi (-)

P: nyeri tekan (-), hepar teraba lobus kanan dan kiri permukaan licin tepi tajam,
lien teraba Schuffner 3, permukaan rata tepi tajam

P: timpani, shifting dulness (+), peranjakan paru hepar 4jari

A: bising usus (+) normal

Ekstermitas

Edema ekstremitas atas -/-,Edema ekstremitas bawah -/-,Eritema palmaris (-)

Pemeriksaan penunjang

Elektrolit

8
NA 134,36 mmol/L

K 4,05 mmol/L

Cl 100,61 mmol/L

Ca 1,34 mmol/L

SGOT/SGPT : 20/23

UR/KR : 85,0/ 1,2

Protein Total 5,9 g/dl

Albumin 4,0g/dl

Globulin 1,9 g/ dl

HBsAg : negative

Anti HBsAg negative

Hematemesis melena perbaikan ec rupture varises esophagus ec Left Sided


Hipertensi Portal dd/ sirosis hepatis dekompensata tanpa gangguan fungsi hati
/Gastritis erosive/ Anemia Aplasti dengan DM tipe 2 Normoweight tidak
terkontrol tanpa komplikasi+ trombositopenia + anemia

NGT- pasien menolak

- Asam tranexamat 3x 1 ampul (1 g)


- Vitamin K 3x1 ampul (10mg)
- Transfusi PRC 250cc/hari sampai Hb >10 mg/dl kolf 2
- IVFD Triofusin : RL = 10 gtt
- Propanolol 2x 10 mg
- Spironolacton 2x 25 mg
- Glimepirid 1x 5mg
- Ceftriaxone 1x2 gr
- Omeprazole 2x40mg
Non Farmakologi :
- Puasa
- Tirah baring
- Diet protein 1g/KgBB

9
- Kalori 1900 kkal/hari (Parenteral)
- Edukasi
- Cek GDNpp/ hari
- USG Abdomen
- SADT

Jumat 28-10 2016


S

BAB hitam (+), kencing teh tua (+), nyeri dada kiri berkurang

Kesadaran : compos mentis N : 86x/menit


RR :16x/menit
Keadaan umum : sakit sedang
T :36,4 C
TD :110/80

BB/PB : 64 Kg/166 cm

Kepala :

Mata : Conjungtiva anemis ( + ), sclera ikterik ( - )

Leher : Pembesaran KGB ( - ), JVP ( 5-2 ) cmH2O

Thoraks

Paru :

I: simetris, tidak ada dinding dada yang tertinggal, spider naevi (-)

P: fremitus taktil kanan = kiri

P: sonor di kedua lapangan paru

A: vesikuler (+) N, ronki (-), wheezing (-)

Jantung :

I: ictus cordis tidak terlihat

P: ictus cordis teraba di ICS V 1 jari medial linea midclavicula sinistra

10
P: atas ICS II Linea Parasternalis s/, kanan ICS IV linea sternalis s/, atas ICS
V linea midclavicularis s/, pinggang ICS III linea parasternalis s/

A: BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

I : cembung, spider nevi (-)

P: nyeri tekan (-), hepar teraba lobus kanan dan kiri permukaan licin tepi tajam,
lien teraba Schuffner 3, permukaan rata tepi tajam

P: timpani, shifting dulness (+), peranjakan paru hepar 4jari

A: bising usus (+) normal

Ekstermitas

Edema ekstremitas atas -/-,Edema ekstremitas bawah -/-,Eritema palmaris (-)

Pemeriksaan penunjang

WBC 3,8 RBC 2,98 HB 6,4 HCT 18,8 PLT 65

GDN 267 mg/dl GDPP 222mg/dl

Melena ec rupture varises esophagus ec Left Sided Hipertensi Portal dd/ sirosis
hepatis dekompensata tanpa gangguan fungsi hati /Gastritis erosive/ Anemia
Aplasti dengan DM tipe 2 Normoweight tidak terkontrol tanpa komplikasi+
trombositopenia + anemia

NGT- pasien menolak

- Asam tranexamat 3x 1 ampul (1 g)


- Vitamin K 3x1 ampul (10mg)
- Transfusi PRC 250cc/hari sampai Hb >10 mg/dl kolf 3
- IVFD Triofusin : RL = 10 gtt
- Propanolol 2x 10 mg
- Spironolacton 2x 25 mg
- Novorapid 3x4IU

11
- Ceftriaxone 1x2 gr
- Omeprazole 2x40mg

Non Farmakologi :
- Puasa
- Tirah baring
- Diet protein 1g/KgBB
- Kalori 1900 kkal/hari (Parenteral + oral Diet cair 6x 200)
- Edukasi

Sabtu, 29- 10-2016


S

BAB hitam (+), kencing teh tua (+), nyeri dada kiri (-)

Kesadaran : compos mentis N : 87x/menit


RR :18x/menit
Keadaan umum : sakit sedang
T :36,2 C
TD :110/70

BB/PB : 64 Kg/166 cm

Kepala :

Mata : Conjungtiva anemis ( + ), sclera ikterik ( - )

Leher : Pembesaran KGB ( - ), JVP ( 5-2 ) cmH2O

Thoraks

Paru :

I: simetris, tidak ada dinding dada yang tertinggal, spider naevi (-)

P: fremitus taktil kanan = kiri

P: sonor di kedua lapangan paru

A: vesikuler (+) N, ronki (-), wheezing (-)

12
Jantung :

I: ictus cordis tidak terlihat

P: ictus cordis teraba di ICS V 1 jari medial linea midclavicula sinistra

P: atas ICS II Linea Parasternalis s/, kanan ICS IV linea sternalis s/, atas ICS
V linea midclavicularis s/, pinggang ICS III linea parasternalis s/

A: BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

I : cembung, spider nevi (-)

P: nyeri tekan (-), hepar teraba lobus kanan dan kiri permukaan licin tepi tajam,
lien teraba Schuffner 3, permukaan rata tepi tajam

P: timpani, shifting dulness (+), peranjakan paru hepar 4jari

A: bising usus (+) normal

Ekstermitas

Edema ekstremitas atas -/-,Edema ekstremitas bawah -/-,Eritema palmaris (-)

Pemeriksaan penunjang

GDS 183 mg/dl GDPP 204mg/dl

USG Abdomen

Chirosis Hepatis fase akut dengan pelebaran vena porta dan splenomegali.
Hipertensi portal, splenomegali, organ lain DBN

Melena ec rupture varises esophagus ec sirosis hepatis dekompensata tanpa


gangguan fungsi hati dengan DM tipe 2 Normoweight tidak terkontrol tanpa
komplikasi+ trombositopenia + anemia

13
NGT- pasien menolak

- Asam tranexamat 3x 1 ampul (1 g)


- Vitamin K 3x1 ampul (10mg)
- Transfusi PRC 250cc/hari sampai Hb >10 mg/dl kolf 4
- IVFD RL 10 gtt
- Propanolol 2x 10 mg
- Spironolacton 2x 25 mg
- Novorapid 3x4IU
- Ceftriaxone 1x2 gr

Non Farmakologi :
- Puasa
- Tirah baring
- Diet protein 1g/KgBB
- Kalori 1900 kkal/hari (Parenteral + oral Diet cair 6x 200)
- Edukasi

Follow Up Jumat, 30-10 2016


S

BAB hitam (-), kencing teh tua (+)

Kesadaran : compos mentis N : 83x/menit


RR :19x/menit
Keadaan umum : sakit sedang
T :36,0 C
TD :110/70

BB/PB : 64 Kg/166 cm

Kepala :

Mata : Conjungtiva anemis ( + ), sclera ikterik ( - )

Leher : Pembesaran KGB ( - ), JVP ( 5 -2 ) cmH2O

14
Thoraks

Paru :

I: simetris, tidak ada dinding dada yang tertinggal, spider naevi (-)

P: fremitus taktil kanan = kiri

P: sonor di kedua lapangan paru

A: vesikuler (+) N, ronki (-), wheezing (-)

Jantung :

I: ictus cordis tidak terlihat

P: ictus cordis teraba di ICS V 1 jari medial linea midclavicula sinistra

P: atas ICS II Linea Parasternalis s/, kanan ICS IV linea sternalis s/, atas ICS
V linea midclavicularis s/, pinggang ICS III linea parasternalis s/

A: BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

I : cembung, spider nevi (-)

P: nyeri tekan (-), hepar teraba lobus kanan dan kiri permukaan licin tepi tajam,
lien teraba Schuffner 3, permukaan rata tepi tajam

P: timpani, shifting dulness (+), peranjakan paru hepar 4jari

A: bising usus (+) normal

Ekstermitas

Edema ekstremitas atas -/-,Edema ekstremitas bawah -/-,Eritema palmaris (-)

Pemeriksaan penunjang

GDS 183

15
Melena ec rupture varises esophagus ec sirosis hepatis dekompensata tanpa
gangguan fungsi hati dengan DM tipe 2 Normoweight terkontrol tanpa
komplikasi+ trombositopenia + anemia

- Transfusi PRC 250cc/hari sampai Hb >10 mg/dl kolf 5


- IVFD RL = 10 gtt
- Propanolol 2x 10 mg
- Spironolacton 2x 25 mg
- Novorapid 3x4IU
- Ceftriaxone 1x2 gr

Non Farmakologi :
- Puasa
- Tirah baring
- Diet protein 1g/KgBB
- Kalori 1900 kkal/hari (Parenteral + oral Diet bubur biasa)
- Edukasi

31 Oktober 2016
S

BAB hitam (-), kencing teh tua (+)

Kesadaran : compos mentis N : 82x/menit


RR :18x/menit
Keadaan umum : sakit sedang
T :36,1 C
TD :110/70

BB/PB : 64 Kg/166 cm

Kepala :

Mata : Conjungtiva anemis ( + ), sclera ikterik ( - )

Leher : Pembesaran KGB ( - ), JVP ( 5 -2 ) cmH2O

Thoraks

16
Paru :

I: simetris, tidak ada dinding dada yang tertinggal, spider naevi (-)

P: fremitus taktil kanan = kiri

P: sonor di kedua lapangan paru

A: vesikuler (+) N, ronki (-), wheezing (-)

Jantung :

I: ictus cordis tidak terlihat

P: ictus cordis teraba di ICS V 1 jari medial linea midclavicula sinistra

P: atas ICS II Linea Parasternalis s/, kanan ICS IV linea sternalis s/, atas ICS
V linea midclavicularis s/, pinggang ICS III linea parasternalis s/

A: BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

I : cembung, spider nevi (-)

P: nyeri tekan (-), hepar teraba lobus kanan dan kiri permukaan licin tepi tajam,
lien teraba Schuffner 3, permukaan rata tepi tajam

P: timpani, shifting dulness (+), peranjakan paru hepar 4jari

A: bising usus (+) normal

Ekstermitas

Edema ekstremitas atas -/-,Edema ekstremitas bawah -/-,Eritema palmaris (-)

Pemeriksaan penunjang

WBC 1,3 RBC 3,20 Hb 7,4 Hct 21,1 PLT 79

GDS : 126

17
A

Melena perbaikan ec rupture varises esophagus ec sirosis hepatis dekompensata


tanpa gangguan fungsi hati dengan DM tipe 2 Normoweight terkontrol tanpa
komplikasi+ Pansitopenia

- Transfusi PRC 250cc/hari sampai Hb >10 mg/dl kolf 6


- IVFD RL = 10 gtt
- Propanolol 2x 10 mg
- Spironolacton 2x 25 mg
- Novorapid 3x4IU
- Ceftriaxone 1x2 gr

Non Farmakologi :
- Puasa
- Tirah baring
- Diet protein 1g/KgBB
- Kalori 1900 kkal/hari (Parenteral + oral Diet bubur biasa)
- Edukasi

18

You might also like