DAFTAR HARGA/ BIAYA LAYANAN

Daftar harga yang kami sediakan bertujuan memudahkan pasien untuk menentukan pilihan
perawatan dan konsultasi gigi

KONSERVASI GIGI

Penambalan bahan SIK (glass ionomer)

Kecil Rp 150.000,-
1

Sedang / Besar Rp 200.000,-

Penambalan Komposit resin bahan standar

Kecil Rp 200.000,-
2

Sedang / Besar Rp 250.000,-

Penambalan Komposit resin bahan kualitas utama

Kecil Rp 250.000,-

3
Sedang Rp 300.000,-

Besar Rp 350.000,-

Penambalan Estetika (Sandwich System)

4
Kecil Rp 300.000,-

Rp 350.000,-
Sedang
 Besar Rp 400.000,-

5 Devitalisasi (mematikan pulpa gigi) Rp 150.000,-

PSA (perawatan saluran akar) kunjungan bertahap

tergantung kondisi gigi pasien

Preparasi awal + ekstirpasi pulpa Rp 250.000,-

6
Pembentukan saluran + sterilisasi akar Rp 250.000,-

Pengisian saluran akar + tambalan sementara Rp 250.000,-

PSA satu kali kunjungan (one visit endodontik)

Akar tunggal Rp 650.000,-

7
Akar ganda Rp 950.000,-

Penambalan gigi Sesuai harga tambal

Jacket Crown

Akrilik Rp 750.000,-/gigi

8
Porselain Fused to Metal Rp 1.500.000,-/gigi

All Porselain Rp 3.000.000,-/gigi

9 Veneer porselain Rp 3.000.000,-/gigi

10 Bleaching (pemutihan gigi) Rp 2.000.000,-

11 Apikoektomy, amputasi akar Rp 750.000,-

12 Sementasi onlay/ inlay/ jembatan yang lepas Rp 150.000,-

Pembuatan Inlay

Inlay Logam Rp 750.000,-

13

Inlay Porselain Rp 1.000.000,-

Pembuatan Onlay

Onlay Logam Rp 850.000,-

14

Onlay Porselain Rp 1.200.000,-

15 Oklusal adjustment Rp 100.000,-

Pembuatan Pasak

Pasak Cor Tuang Logam Rp 350.000,-

16

Pasak Logam Buatan Pabrik Rp 250.000,-

Pasak Fiber Rp 450.000,-

Pemasangan Pin Rp 150.000,-

Aplikasi seal and protec (anti linu pada gigi sensitif) Rp 100.000,- / gigi
17
LAYANAN PENDUKUNG (HARGA KAWAT / BEHEL GIGI) YOGYAKARTA

PASANG KAWAT /BEHEL GIGI

Bracket produk asia Rp 2.500.000,- (minimal)

Bracket produk eropa/amerika Rp 3.500.000,- sd Rp 4.500.000,-

1

Bracket transparan Rp 5.500.000,-

Bracket jenis lain Harga sesuai kasus

2 Pemasangan bracket 1 (satu) rahang saja Rp harga diatas + Rp 500.000,-

3 Pasien lanjutan dokter gigi lain Rp 1.000.000,-

4 Kontrol rutin pasien klinik Rp 100.000,-

5 Kontrol rutin pasien dokter lain Rp 200.000,-

6 Retainer lepasan 2 (dua) rahang Rp 750.000,-

7 Ortho lepasan Rp 1.500.000,-

Catatan:

Pengerjaan oleh dokter gigi spesialis ortho,harga minimal mulai

Rp 4.500.000,- ke atas.

PEMBUATAN GIGI PALSU (PROSTHODONTIA)

GTS (gigi tiruan sebagian)

Bahan akrilik + gigi standar

Plat Rp 350.000,-/rahang

Gigi pertama dan gigi selanjutnya Rp 150.000,- / gigi

1
Bahan akrilik + gigi ortholux

Plat Rp 400.000,-/rahang

Gigi pertama dan gigi selanjutnya Rp 200.000,- /gigi

GTS (gigi tiruan sebagian) bahan Valplast

Bahan Valplast + gigi ortholux

Plat Rp 1.000.000,-/rahang
2

Gigi pertama dan gigi selanjutnya Rp 250.000,- /gigi

GTS (gigi tiruan sebagian) Frame Logam

Frame Logam + gigi ortholux

Plat Rp 1.250.000,-/rahang
3

Gigi pertama dan gigi selanjutnya Rp 250.000,- / gigi

4 GTL (gigi tiruan lengkap) akrilik per rahang Rp 2.500.000,-

 GTL (gigi tiruan lengkap) kerangka logam per
5 Rp 3.500.000,-
rahang

GTC (gigi tiruan cekat) bahan akrilik (sudah termasuk

6 Rp 750.000,- / gigi
sementasi)

GTC (gigi tiruan cekat) bahan porselain (sudah

7 Rp 1.500.000,-/ gigi
termasuk sementasi)

8 Rebasing Rp 200.000,-

9 Reparasi GTS/ GTL per rahang Rp 100.000,- sd Rp 200.000,-

GTS (gigi tiruan sebagian) bahan LUCITON

Luciton + gigi ortholux

Plat Rp 1.300.000,-/rahang
10

Gigi pertama dan gigi selanjutnya Rp 250.000,- / gigi

PEMBERSIHAN KARANG GIGI (PERIODONSIA)

Scalling (permbersihan karang gigi)

Ringan Rp 200.000,-

1
Sedang Rp 250.000 sd Rp 300.000,-

Berat Rp 300.000,- sd Rp 350.000,-

2 Scalling rutin pasien ortho/ kawat gigi Rp 100.000,-

Gingivektomy
 Per gigi Rp 100.000,-
3
Per rahang Rp 500.000,-

4 Frenektomy Rp 400.000,-

5 Kuretase Rp 70.000,- / gigi

6 Splinting Rp 500.000,- / regio

PENCABUTAN GIGI (BEDAH MULUT)

Medikasi
1 Rp 50.000,-

Pencabutan gigi anak

2 Rp 100.000,- sd Rp 150.000-,-

Pencabutan gigi dewasa (tanpa komplikasi)

3 Rp 200.000,- sd Rp 250.000,-

Pencabutan gigi dewasa dengan komplikasi Rp 350.000, sd Rp 450.000,-

4

Operasi Impaksi
Rp 1.000.000,-
Ringan
5
Rp 1.000.000,- sd Rp 1.500.000,-
Berat

Operasi jaringan lunak ringan operculektomy,

6 mukokel, insisi abses Rp 500.000,-
 Operasi jaringan lunak berat epulis, kista
7 Rp 750.000,- sd Rp 1.000.000,-

8 Osteoctomy per rahang Rp 750.000,- sd Rp 1.000.000,-

9 Dry socket Rp 150.000,-

Rp 100.000,- / gigi
10 Pengambilan exostosis
Rp 500.00.00,- / per rahang

11 Implant (satu gigi) Rp 10.000.000,- sd Rp 12.000.000,- / gigi