Unair PDF

Dokumen Artikel Penelitian ini milik penulis/peneliti yang diserahkan sebagian (judul dan Abstrak) hak ciptanya kepada
Universitas Airlangga untuk

digunakan referensi dalam penulisan artikel ilmiah.
Tim Peneliti : Prof. Dr. Agung Pranoto, dr.,MSc.Sp.PD-KEMD
Management Hyperthyroid and Hypothyroid

Abstrak :
MANAGEMENT HYPERTHYROID AND HYPOTHYROID
Agung Pranoto
Diabetes & Nutrition Centre
Division of Endocrine Metabolism, Department of Internal Medicine
Dr Soetomo Hospital, Medical Faculty of Airlangga University
HIPERTIROID
Hipertiroidisme dan tirotoksikosis sering dipergunakan, dan maknanya sering dipertukarkan.
Tirotoksikosis merupakan manifestasi klinik klasik terkait dengan
jumlah hormon tiroid yang berlebihan. Tirotoksikosis tidak selalu terkait dengan hiperfungsi dari kelenjar
tiroid. Hipertiroid merupakan kondisi klinik terkait dengan peningkatan hormon tiroid yang terkait dengan
peningkatan hormon yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid yang berefek pada jaringan tubuh. Penyebab
tersering dari hipertiroid adalah penyakit Graves. Tirotoksikosis yang terkait proses inflamasi kelenjar
tiroid atau tiroiditis, umumnya disebabkan proses otoimun atau pasca infeksi virus, atau goiter.
Hipertiroidisme dan tiroiditis harus dibedakan dengan tirotoksikosis yang disebabkan hormon tiroid
eksogen, apakah hal ini terkait dengan efek minum obat hormon tiroid atau secara iatrogenik. Pengobatan
medik diperlukan untuk suatu manifestasi klinik dan keluhan simtomatik akibat tirotoksikosis, apapun
penyebabnya. Penyebab lain sering memberika gejala klinik yang minimal dan dirujuk untuk mendapatkan
pengelolaan lebih lanjut disebabkan hormon thyroid stimulating hormone (TSH).
Keluhan, Gejala & Patofisiologi
Manifestasi keluhan dan gejal klinik tergantung dari lama sakit dan derajat berat sakit. Manifestasi klinik
umumnya sudah terjadi beberapa bulan pasien mengalami hipertiroidisme, dan gejala klinik muncul
sedikit demi sedikit secara gradual, terutama jika hormon tiroid meningkat ringan berrtahap dari minggu
ke minggu berikutnya, sehingga akhirnya manifestasi klinik menjadi ekstrem bahkan tanpa disadari oleh
pasien bersangkutan.
Pasien bahkan seringkali mengeluhkan pertama kali penyakitnya terkait hal-hal yang disebabkan oleh
bukan penyakit tiroid, misalnya rasa lelah menghadapi keluarga atau pekerjaan atau tanggung jawab yang
biasa dihadapinya, tidak tahan terhadap udara panas, penurunan berat badan padahal jumlah makan
sudah cukup,
sesak dan berdebar saat melakukan olahraga rutin. Sebaliknya, pasien tirotoksikosis yang terkait dengan
tiroiditis seringkali dapat menceritakan onset gejala simtomatik dengan tepat, umumnya didalam waktu 1
bulan, dan ekses hormon tiroid umumnya ekivalen dengan total
pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi 30 sampai 60 hari, dan dengan pengeluaran selama beberapa hari
atau beberapa minggu saja. Anamnesis yang teliti dan kronologis diharapkan dapat mengenali spektrum
gejala klinik pasien hipertiroid atau tirotoksikosis. Pasien usia muda umumnya lebih mudah dikenali gejala
karaktesitiknya. Apathetic Thyrotoxicosis atau masked thyrotoxicosis adalah sindrom yang sering
ditemukan pada orang tua yang mungkin disertai dengan payah jantung, aritmia, dan penurunan berat
badan
tanpa disertai peningkatan nafsu makan seperti pasien usia muda.
Page 1
Dokumen Artikel Penelitian ini milik penulis/peneliti yang diserahkan sebagian (judul dan Abstrak) hak ciptanya kepada Universitas Airlangga untuk
Pada saat ini dengan telah tersedianya pemeriksaan sensitive serumTSH assay sangat membantu untuk
mendeteksi hipertiroidisme subklinik. Pada pasien yang asimptomatik dengan serum TSH subnormal,
disertai dengan kadar tiroksin bebas yang (FT4 atau FT3) normal. Fasilitas laboratorium yang ada
memungkinkan deteksi penyakit dalam tahap dini, dan bisa dihindari deteksi penyakit yang sudah pada
tahap lanjut. Berbagai kemungkinan manifestasi klinik seperti dibawah ini.
A. Sistem saraf. Pasien hipertiroid sering memberikan gejala kecemasan, perasaan kejiwaan yang tertekan.
Depresi, emosional yang labil, konsentrasi yang menurun, mungkin mengalami penurunan prestasi sekolah
dan pekerjaan. Pada beberapa kasus yang jarang gangguan mental bisa sangat berat meliputi gejal
manik-depresi, schizoid, atau reaksi paranoid. Gejala karakteristik pasien tirotoksikosis bisa menunjukkan
hiperkinesia. Selama wawancara pasien bisa menunjukkan gejala sering mengubah posisi, pergerakan
yang cepat, jerky, exaggerated, dan seringkali tanpa tujuan yang jelas. Peningkatan refleks dan tremor
mungkin pula didapatkan. Pada pasien anak-anak manifestasi gejala klinik cenderung lebih berat,
misalnya tidak mampu berkonsentrasi, penurunan prestasi sekolah. Tremor halus tangan, lidah mungkin
menyerupai gejala parkinson. Pemeriksaan electroencephalogram menunjukkan peningkatan fast wave
activity, dan pada pasien dengan gangguan konvulsi, frekuensi kejang semakin meningkat.
B. Sistem jantung. Hormon tiroid mempunyai efek langsung pada sistem konduksi
jantung, sehingga mungkin terjadi efek takhikardi dan biasanya jenis supraventrikuler. Hipertiroidisme
dan mungkin pula disertai ada dasar penyakit jantung mungkin menjadi penyenab fibrilasi atrial.
Kardiomegali dan payah jantung mungkin disebabkan tirotoksikosis yang telah berlangsung lama. Bising
jantung sering didapatkan. Jantung dalam keadaan hiperdinamik sering menunjukkan suara jantung
ekstrakardial. Suara jantung dapat meningkat, terutama S1 dan scratchy systolic sound sepanjang batas
kiri sternum, menunjukkan adanya pleuropericardial friction rub (Mean-Lerman scratch).
Manifestasi klinik ini membaik jika status metabolik normal bisa dipulihkan.
Graves atau Hashimoto bisa terjadi prolaps katub mitral, dan proporsinya lebih tinggi dibandingkan
dengan orang normal. Aritmia kardial terutama jenis supraventrikuler, dan sering pada pasien usia muda.
Atrial fibrilasi tercatat antara 2 – 20% , dan pada populasi pasien atrial fibrilasi sejumlah 15%
diantaranya tergolong tirotoksik.
Pada populasi diatas 60 tahun, pada kelompok yang TSHnya rendah atrial fibrilasi didapatkan pada 28%
kasus.
C. Sistem Muskuloskeletal. Katabolisme otot yang berlebihan menyebabkan otot atrofi, dan lemah.
Kekuatan otot menjadi menurun sehingga kekuatan jalan, mendaki, mengangkat barang, posisi jongkok ke
berdiri mengalami penurunan. Hipertiroidisme mungkin disertai Myasthenia gravis, atau Paralisis
periodik hipokalemia. Proses resorbsi tulang lebih dominan dari proses pembentukan tulang, berakibat
pada hipercalciuria dan kadang-kadang bisa terjadi hipocalcemia. Hipotiroidism yang berlangsung lama
dapat menyebabkan osteopenia.
D. Sistem Gastrointestinal. Nafsu makan meningkat, dan beberapa pasien nafsu makannya tidak terkendali.
Meskipun demikian umumnya disertai penurunan berat badan.
Motilitas usus besar meningkat, sehingga terkait hiperdefikasi, tetapi jarang didapatkan diare. Hipertiroid
tahap lanjut akan menyebabkan bisa menyebabkan malnutrisi, dan berakibat fungsi hati abnormal.
E. Mata. Perubahan pada mata sangat bervariasi, abnormalitas bisa baru tampak setelah dilakukan
pemeriksaaan canggih, jika secara klinis mudah terdeteksi maka itu sidah kondisi yang mungkin
mengancam penglihatan. Pada Graves mungkin terjadi retraksi pada kelopak mata, jika terjadi inflamasi
jaringan lunak maka bisa memberikan epifora, fotopobia, rasa ngeres pada kornea, dan nyeri retro orbita.
Selain itu disertai dengan tanda-tanda edema, kelopak mata khemosis, lagopththalmus, lemak orbita keluar
melalui septum orbita dan adanya inflamasi pada tempat inserasi dari muskulus rektus horisontal.
Perubahan akibat inflamasi ini memegang peranan penting dalam menentuka aktifitasa penyakit. Proptosis
terjadi pada 20 – 30% penderita penyakit Graves. Proptosisi terjadi pada 20-30% pasien Graves
Page 2
da secara klinis tampak bilateral

pada 80 – 90% pasien. Proptosis ialah apabila eksoptalmus yang terjadi melebihi > 2 mm dari
batas atas harga normal. Proptosis adalah manifestasi dari abnormalitas oftalmopati Graves yang paling
persisten dan sulit ditangani.
Proptosis, pembengkakan dan fibrosis menyebabkan keterbatasan pergerakan mata dan diplopia.
Mata yang terpapar berwarna kemerahan. Tekanan pada nervus optikus dan keratitis dapat menyebabkan
buta. Pada Graves hipertiroidisme dan kelainan mata biasanya terjadi paralel, tetapi bisa pula berjalan
sendiri. Penyebab kelainan umumnya terkait otoimun. Sangat jarang oftalmopati terjadi pada Hashimoto
dan pada pasien eutiroid yang tidak terkait dengan gejala klinik penyakit tiroid, disebut sebagai Penyakit
Graves Eutiroid.
F. Manifestasi kulit. Kulit pasien adalah hangat, lembab, dan berminyak. Telapak tangan berkeringan dan
lebih terasa panas dibandingkan dengan dingin. Hipertiroidisme jangka lama bisa menyebabkan
Onycholysis (kuku terangkat pada ujung jari).
Bisa sekali-sekali ditemukan dermopati penyakit Graves, yaitu “orange-peel thickening”
pada daerah pretibial.
G. Sistem reproduksi. Hipertiroidisme mengganggu kesuburan pada wanita usia subur, dan mungkin
menyebabkan oligomenore. Pada Pria, jumlah absulut sperma menurun dan munkin terjadi impoten.
Hormon testosterone yang tinggi disertai dengan peningkatan konversi androgen menjadi estrogen
menyebakan ginekomasti. Hormon tiroid meningkatkan sex-hormone binding globulin, sehingga
menyebabkan peningkatan kadar total testosteron dan estradiol. Hormon Folicle stimulating hormone
(FSH), dan Leutenizing hormone (LH) mungkin meningkat atau normal.
H. Sistem metabolik.
Pasien usia lanjut bisa bisa timbul anoreksia, dan bisa menyebabkan penurunan berat badan. Pasien
dewasa muda dan remaja bisa kehilangan kontrol dalam mengendalikan nafsu makan, bisa terjadi
peningkatan berat badan.
Hormon tiroid yang tinggi dapat meningkatkan produksi panas tubuh, peningkatan keringat tubuh dan
mungkin ada polidipsi ringan. Banyak pasien merasa tidak tahan dengan udara panas, dan lebih menyukai
udara yang dingin. Pasien diabetes mungkin kebutuhan insulin meningkat.
I. Sistem respiratorik. Tirotoksikosis yang berat bisa menyebabkan dyspneu, dan beberapa faktor lainnya
bisa terkait.
Kekuatan otot pernafasan umumnya menurun, dan berakibat penurunan vital capacity.
J. Kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid umumnya membesar. Konsistensi dan pembesaran kelenjar tergantung
proses patologis yang mendasarinya. Kelenjar yang sangat besardisertai dengan peningkatan aliran darah
bisa menyebabkan
bising tiroid.
Penyakit Graves adalah penyakit otoimun yang terkait dengan lebih dari 80% penyebab hipertiroidisme.
Pada Graves ditemukan antibodi terhadap reseptor tirotropin pada sel folikuler tiroid mengakibatkan
stimulasi pada reseptor, dinamakan sebagai thyroid stimulating immunoglobulin (TSI) atau TSH receptor
antibody. Derajat berat hipertiroidisme terkait dengan kadar TSI.
Faktor penyebab peningkatan TSI tidak diketahui, Antibodi terhadap struktur tiroid lainnya juga bisa
terbentuk, khususnya antiperoxidase antibody. Graves sifatnya menurun atau familial. Pada populasi kulit
putih terkait dengan HLA-B8,dan pada populasi Asia terkait dengan HLA-BW35. Klasifikasi etiologi
tirotoksikosis dapat dilihat pada Tabel 1.
Page 3
Tabel 1. Penyebab Thyrotoxicosis (Davies & Larson, 2008)
SUSTAINED HORMONE OVERPRODUCTION (HYPERTHYROIDISM)
Low TSH High RAIU

Graves disease (von Basedow’s disease)
Toxic multinoduler goiter
Toxic adenoma
Chorionic gonadotropin-induced
Gestational hyperthyroidism
Physiologic hyperthyroidism of pregnancy
Familial gestational hyperthyroidism due to TSH receptor mutaions
Trophoblastic tumors
Inherited nonimmune hyperthyroidism associated with TSH receptor or G protein
Mutations
Low TSH, Low RAIU
Iodide-induced hyperthyroidism (Jod Basedow)
Amiodarone-associated
hyperthyroidism due to iodide release
Struma Ovarii
Metastatic functioning
thyroid carcinoma
Normal or elevated TSH
TSH-secreting pituitary tumors
Page 4
Thyroid hormone
resistance with pituitary predominance
TRANSIENT HORMONE EXCESS (THYROTOXICOSIS)
Low TSH, Low RAIU

Thyroiditis
Autoimmune
Lymphocytic thyroiditis (silent thyroiditis, painless thyroiditis,
post partum thyroiditis)

Acute excacerbation of Hashimoto’s disease
Viral or postviral
Subacute (granulomatous, painful, postviral) thyroiditis

Drug-induced or associated thyroiditis
Amiodarone
Lithium, interferron-α, interleukin-2, GM-CSF

Infectious thyroiditis
Exogenous Thyroid Hormone
Iatrogenic overreplacement
Thyrotoxicosis factitia
Ingestion of natural products containing thyroid hormone
“Hamburger”
thyrotoxicosis
Natural foodstuffs
Thyromimetic compounds (e.g. Tiracol)
Occupational exposure to thyroid hormone (e.g. pill manufacturing, veterinary
Page 5
occupations
GM-CFS, Granulocyte-macrophage colony stimulating factor; RAIU, radioactive iodine uptake; TSH,
thyroid-stimulating hormone.
PENGOBATAN
Prinsip pengobatan: tergantung dari etiologi tirotoksikosis, usia pasien, riwayat alamiah penyakit,
tersedianya modalitas pengobatan, situasi pasien (misalnya: apakah ia ingin punya anak dalam waktu
singkat?), risiko pengobatan dan sebagainya. Perlu diskusi mendalam dengan pasien tentang cara
pengobatan yang dianjurkan. Pengobatan tirotoksikosis dapat dikelompokkan dalam: a). Tirostatika, b).
Tiroidektomi, c). Yodium radioaktif.
Tirostatika (OAT – obat anti tiroid)

Terpenting adalah kelompok derivat tioimidazol (CBZ, karbimazol 5 mg, MTZ, metimazol atau tiamazol 5,
10, 30 mg) dan derivat tiourasil (PTU propiltiourasil 50, 100 mg) menghambat proses organifikasi dan
reaksi autoimun, tetapi PTU masih ada efek tambahan yaitu menghambat konversi T4àT3 di
perifer. CBZ dalam tubuh cepat diubah menjadi MTZ. Waktu paruh MTZ 4-6 jam dan PTU 1-2 jam. MTZ
berada di folikel ± 20 jam, PTU lebih pendek. Tirostatika dapat lewat sawar plasenta dari air susu
ibu. Dibanding MTZ, kadar PTU 10x lebih rendah dalam air susu. Dengan propanolol dan tiamazol
aktivasi endotel pulih menjadi normal, OAT juga menghambat ekspresi HLA-DR di sel folikel sehingga
imunologis membaik (lihat penggunaannya dalam metoda blok-suplemen di bawah ini). Pemakaian teratur
dan lama dosis besar tionamid berefek imunosupresif intratiroidal. Dosis dimulai dengan 30 mg CMZ, 30
mg MTZ atau 400 mg PTU sehari dalam dosis terbagi. Biasanya dalam 4-6 minggu tercapai eutiroidisme.
Kemudian dosis dititrasi sesuai respons klinis. Lama pengobatan 1-1,5 tahun, kemudian dihentikan untuk
melihat apakah terjadi remisi (Tabel 2).
Tabel 2. Efek Berbagai Obat yang Digunakan dalam Pengelolaan Tirotoksikosis
Kelompok obat
Efeknya
Page 6
Indikasi
Obat Anti Tiroid
Propiltiourasi (PTU)
Metimazol (MMI)
Karbimazol (CMZ → MMI)
Antagonis adrenergik-β
• Menghambat sintesis hormon tiroid dan berefek imunosupresif (PTU juga menghambat konversi T4
→ T3)
• Pengobatan ini pertama pada Graves

• Obat jangka pendek prabedah/pra-RAI
B-adrenergic-antagonis
Propranolol
Metoprolol
Page 7
Atenolol
Nadolol
• Mengurangi dampak hormon tiroid pada jaringan
• Obat tambahan, kadang sebagai obat tunggal pada tiroiditis
Bahan mengandung Iodine
Kalium Iodida
Solusi Lugol
Natrium Ipodat
Asam Iopanoat
• Menghambat keluarnya T4 dan T3

• Menghambat T4 dan T3 serta produksi T3 ekstratiroidal
Page 8
• Persiapan tiroidektomi

• Pada krisis tiroid, bukan untuk penggunaan rutin
Obat lainnya
Kalium perklorat
Litium karbonat
Glukokortikoids
• Menghambat transpor yodium, sintesis dan keluarnya hormon
• Memperbaiki efek hormon di jaringan dan sifat imunologis
• Bukan indikasi rutin pada subakut tiroiditis berat dan krisis tiroid
Ada
dua metoda yang dapat digunakan dalam penggunaan OAT ini. Pertama berdasarkan titrasi: mulai
dengan dosis besar dan kemudian berdasarkan klinis/labotaroris dosis diturunkan sampai mencapai dosis
terendah di mana pasien masih dalam keadaan eutiroidisme. Kedua disebut sebagai blok-substitusi, dalam
metoda ini pasien diberi dosis besar terus menerus dan pabila mencapai keadaan hipotiroidisme, maka
ditambah hormon tiroksin hingga menjadi eutiroidisme pulih kembali. Rasional cara kedua ini yaitu bahwa
Page 9
dosis tinggi dalam lama memberi kemungkinan perbaikan proses imunologik yang mendasari proses
penyakit Graves.
Efek samping yang sering rash, urtikaria, demam dan malaise, alergi, eksantem, nyeri otot dan artralgia,
yang jarang keluhan gastrointestinal, perubahan rasa dan kecap, artritis dan yang paling ditakuti yaitu
agranulositosis. Yang terakhir ini kalau terjadi hampir selalu pada 3 bulan pertama penggunaan obat.
Yang amat jarang trombositopenia, anemia aplastik, hepatitis, vaskulitis, hipoglikemia (insulin
autoimmune syndrome). Untuk evaluasi gunakan gambaran klinis, dengan misalnya indeks Wayne atau
indeks New Castle (termasuk lingkar leher) dan kadang-kadang diperlukan pemeriksaan T4/FT4.
Tiroidektomi
Prinsip umum: operasi baru dikerjakan kalau keadaan pasien eutiroid, klinis maupun biokimiawi.
Plumerisasi diberikan 3 kali 5 tetes solusio lugol fortior 7-10 jam preoperatif, dengan maksud menginduksi
involusi dan mengurangi vaskularitas tiroid. Operasi dilakukan dengan tiroidektomi subtotal dupleks
mensisakan jaringan seujung ibu jari, atau lobektomi total termasuk ismus dan tiroidetomi subtotal lobus
lain. Komplikasi masih terjadi di tangan ahli sekalipun, meskipun mortalitas rendah. Hipoparatiroidisme
dapat permanen atau sepintas. Setiap pasien pascaoperasi perlu dipantau apakah terjadi remisi,
hipotiroidisme atau residif. Operasi yang tidak dipersiapkan dengan baik membawa risiko terjadinya krisis
tiroid dengan mortalitas amat tinggi. Di Swedia dari 308 kasus operasi, 91% mengalami tiroidektomi
subtotal dan disisakan 2 gram jaringan, 9% tiroidektomi total, hipokalsemia berkepanjangan 3,1% dan
hipoparatiroid permanen 1%, serta mortalitas 0%.
Yodium radioaktif (radio active iodium – RAI)

Untuk menghindari krisis tiroid lebih baik pasien disiapkan dengan OAT menjadi eutiroid, meskipun
pengobatan tidak mempengaruhi hasil akhir pengobatan RAI. Dosis Rai berbeda: ada yang bertahap untuk
membuat eutiroid tanpa hipotiroidisme, ada yang langsung dengan dosis besar untuk mencapai
hipotiroidisme kemudian ditambah tiroksin sebagai substitusi. Kekhawatiran bahwa radiasi menyebabkan
karsinoma, leukemia, tidak terbukti. Dan satu-satunya kontra indikasi ialah graviditas. Komplikasi ringan,
kadang terjadi tiroiditis sepintas. Di USA usia bukan merupakan masalah lagi, malahan cut off-nya 17-20
tahun. 80% Graves diberi radioaktif, 70% sebagai pilihan pertama dan 10% karena gagal dengan cara
lain. Mengenai efek terhadap optalmopati dikatakan masih kontroversial. Meskipun radioterapi berhasil
tugas kita belum selesai, sebab kita masih harus memantau efek jangka panjangnya yaitu hipotiroidisme.
Dalam observasi selama 3 tahun pasca-RAI, tidak ditemukan perburukan optalmopati (berdasarkan skor
Herthel, OI, MRI, total muscle volumes [TMV]).
Namun disarankan sebaiknya jangan hamil selama 6 bulan pascaradiasi. Setiap kasus RAI perlu dipantau
kapan terjadinya hipotiroidisme (dengan TSH dan klinis).
Titik tangkap berbagai obat yang digunakan dalam pengobatan hipertiroidisme dapat dilihat dalam skema
ini. Jelas bahwa untuk menurunkan secara cepat, maka kran pelepasan hormon perlu ditutup segera
dengan yodium dosis tinggi atau litium. Untung rugi dari masing-masing modus pengobatan dapat dilihat
dalam Tabel 3 dan titik tangkap dari masing-masing pengobatan ditunjukkan dalam Gambar 1.
Tabel 3. Untung Rugi Berbagai Pengobatan Hipertiroidisme Graves
Page 10
Cara Pengobatan
Keuntungan
Kerugian
Tirostatika
(OAT)
Tiroidektomi
Yodium
Radioaktif
(I131)
• Kemungkinan remisi jangka panjang tanpa hipotiroidisme
• Cukup banyak menjadi eutiroid

• Relatif cepat
• Relatif jarang residif
• Sederhana
• Jarang residif (tergantung dosis)
• Angka residif cukup tinggi

• Pengobatan jangka panjang dengan kontrol yang sering
• Dibutuhkan ketrampilan bedah
• Masih ada morbiditas
• 40% hipotiroid dalam 10 tahun

• Daya kerja obat lambat
• 50% hipotiroid pasca radiasi
Page 11
Page 12
Gambar 1. Skema titik tangkap kerja obat-obat yang digunakan pada pengelolaaan
hipertiroidisme
HIPOTIROIDISME
Hipotiroidisme merupakan terminologi manifestasi yang disebabkan oleh penurunan sekresi hormon tiroid
dari kelenjar tiroid. Hipotiroidisme primer dapat disebabkan oleh proses kerusakan atau hilangnya
kelenjar tiroid secara permanen, mungkin terkait dengan penyakit otoimun atau jejas radiasi. Gangguan
biosintesis hormon yang terjadi secara progresif mempunyai ciri terkait dengan mekanisme kompensasi
pembesaran kelenjar tiroid. Hipotiroidisme sentral atau sekunder disebabkan oleh kurangnya stimulasi
pada kelenjar yang normal akibat penyakit hipotalamik/pituitari atau defek pada molekul
thyroid-stimulating hormone (TSH). Hipotiroidisme transien atau temporer dapat disebabkan oleh fase
tiroiditis subakut. Hipotiroidisme umumnya disebabkan oleh hipotiroidisme primer (99% kasus), dan
diperkirakan defisiensi TSH atau penyebab lainnya mempunyai proporsi kurang dari 1%.
Hipotiroidisme klinik dapat pula disebabkan oleh penurunan aksi hormon tiroid pada tingkat jaringan,
meskipun kelenjar tiroid tetap dapat berproduksi dan kadar hormon tiroid dalam batas normal. Gangguan
metabolisme hormon tiroid dan defek pada tingkat proses nuclear signalling bisa menyebabkan penurunan
produksi hormon tiroid, tetapi gangguan ini jarang terjadi. Hipotiroidisme konsumtif dapat ditemui di
klinik, sebagai akibat dari percepatan inaktifasi hormon tiroid oleh tipe 3 iodothyronine deidodinase.
Hipotiroidismen juga dilaporkan terkait defek pada aktifasi prohormon T4 dalam bentuk aktif T3.
Peningkatan kadar hormon tiroid juga bisa terkait dengan resistensi terhadap hormon tiroid, sebagai
akibat dari defek thyroid hormone nuclear receptor (TR) atau kofaktor nuklear. Hormon tiroid bisa
menurun kemampuan aksinya jika ada mutasi reseptor pada beberapa jaringan tubuh dan berbagai bentuk
Page 13
kompensasi lokal yang terjadi.

Hipotiroidisme mempunyai insidens yang bervariasi tergantung dari populasi yang diteliti. Di Amerika
hipotiroidisme tercatat 0,3% tergolong hipotiroidisme klinik, dengan definisi terdapat peningkatan hormon
TSH dan penurunan hormon FT4, dan hipotiroidisme subklinik atau ringan sejumlah 4,3%.
Hipotiroidisme subklinik dengan berjalannya waktu bisa berkembang mengarah ke hipotiroidisme klinik
(overt), dimana sebenarnya intervensi saat dini bisa menguntungkan untuk pasien. Hipotiroidisme
mempunyai prevalensi yang tinggi pada wanita, usia lanjut, pada beberapa ras dan etnis tertentu.
Penyebab hipotiroidisme dapat dilihat pada Tabel 4.
Keluhan, Gejala & Patofisiologi

Hipotiroidisme bisa mengenai semua organ, dan manifestasi klinik umumnya tidak terkait dengan penyakit
dasar, tetapi lebih terkait dengan fungsi dan derajat berat
dsefisiensi hormon.
Berbagai manifestasi klinik terkait dengan organ sangat bervariasi tergantung dari berbagai variasi
derajat defisiensi hormon mulai yang ringan sampai sangat berat. Terminologi Myxedema dikaitkan
dengan kelainan kulit dan jaringan kulit pada pasien dengan defisiensi yang berat. Berbagai kemungkinan
manifestasi klinik seperti dibawah ini.
1. Sistem saraf. Pasien dengan hipotiroidism mungkin mengeluh mudah lupa, penurunan daya ingat,
perlambatan mental, depresi, parastesian (sebagian terkait dengan kompresi saraf, misal carpal tunnel
syndrome), ataxia, penurunan daya pendengaran. Refleks tendon menurun.
2. Sistem Kardiovaskuler. Mungkin terjadi bradikardia, penurunan cardiac output, suara jantung yang
menurun, flabby myocardium, efusi perikardium, penurunan voltase pada EKG dan gelombang T
mendatar, dan edema dependen. Pada toraks foto mungkin terdapat kardiomegali , dan biasanya terkait
dengan efusi yang tampak dengan ekhokardiografi.
3. Sistem gastrointestinal. Konstipasi merupakan gejala yang cukup sering. Achlorhydria, sering disertai
dengan anemia pernisiosa. Cairan asites, seperti halnya cairan efusi serosa pada myxedema, mempunyai
kandungan protein yang tinggi.
4. Sistem Renal. Fungsi ekskresi air menurun mungkin terkait dengan hiponatremia. Aliran darah ke arteri
renalis dan GFR menurun, tetapi serum kreatinin tetap normal
5. Sistem pulmonal. Respons ventilator terhadap hipoxia dan hiperkapnea menurun. Hipotiroidisme berat
mungkin menyebabkan retensi karbondioksida. Efusi pleura mungkin mempunyai kadar protein yang
tinggi.
6. Sistem Muskuloskeletal. Artralgia, efusi sendi, otot kram, dan kaku otot. Serum kreatin fosfokinase
mungkin meningkat tinggi.
7. Hemopoiesis. Mungkin didapatkan anemia pernisiosa. Anemi megaloblastik mungkin terjadi
kemungkinan disertai pula dengan anemia pernisiosa.
8. Rambut dan kulit. Kulit kering dan dingin sering didapatkan. Retensi air dan sodium terkait dengan
akumulasi glycosaminoglycans, terutama asam hialuronat. Material asam hialuronat mempunyai sifat
higroskopik, menghasilkan edema mucinous yang bertanggung jawab untuk terjadinya penebalan dan
pembengkakan yang disebut
myxidema. Wajah menjadi tampak kegemukan. Kulit bisa tampak kekuningan terkait akumulasi karoten.
Pasien hipotiroidisme yang terkait dengan hashimoto juga mungkin menunjukkan lesi kulit yang disertai
dengan hilangnya pigmentasi atau vitiligo, ciri khas untuk penyakit hipotiroid otoimun.
9. Sietem reproduksi. Menstruasi menjadi jarang dan bisa tidak sama sekali disebabkan kekurangan
hormon gonadotropin.
Anovulatori bisa menyebabkan menorrhagia. Pada adolesen bisa terjadi amenorrhea primer.
Page 14
Galactorrhea dan amenorrhea

terkait dengan hiperprolaktinemia akibat hilangnya efek inhibisi hormon tiroid pada sekresi prolaktin.
10. Perkembangan. Perkembangan dan pertumbuhan anak-anak menjadi terhambat. Epiphyse tetap
terbuka. Sintesis Growth Hormone berkurang disebabkan sekresi hormon tersebut terkait dengan hormon
tiroid.
Pada kehamilan dengan hipotiroidisme yang tidak diobati maka berakibat penurunan fungsi intelektual.
11. Sistem Metabolik. Hipotermia sering didapatkan. Gejala spesifik adalah tidak tahan suhu dingin.
Hiperlipidimia dengan profil peningkatan serum kolesterol dan trigliserida terkait dengan penurunan
reseptor lipoprotein lipase, sehingga terjadi penurunan degradasi lipoprotein, dan penurunan aktifitas
lipoprotein lipase. Hipotiroidisme bisa mencetuskan hiperlipidemia herediter. Berat badan sering
meningkat meskipun asupan makan menurun, tetapi sangat jarang sampai menjadi obesitas berat.
12. Kelenjar tiroid. Defek biosintesis mungkin menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid pada anak-anak
remaja.
Tiroiditis Hashimoto dapat menyebabkan Goiter hipotiroid.
13. Sistem respiratorik.
Sesak nafas dapat timbul terkait dengan efusi pleura, yang dapat dideteksi dengan foto thorax. Volume
paru normal, tetapi maximal brathing capacity dan diffusing capacity menurun. Pada hipotiroidisme berat,
myxedema dapat mengenai otot pernafasan
dan depresi pada hypoxic and the hypercapnic ventilatory drive, dapat menyebabkan hipoventilasi
alveolar dan retensi karbondioksida, yang selanjunya dapat mencetuskan coma myxedema. Obstructive
Sleep Apnea (OSA) sering didapatkan dan bisa reversibel jika pasien membaik kembali pada tingkatan
eutiroid.
Tabel 4. Etiologi Hipotiroid
Primary Hypothyroidism
Acquired
Hashimoto’s thyroiditis
Iodine deficiency (endemic goiter)
Drugs blocking synthesis or release of T4 (e.g. lithium, ethionamide, sulfonamides,
Iodide)
Goitrogens in foodstuffs or as
endemic substances or pollutants
Cytokines (interferon-α, interleukin-2)
Thyroid infiltration (amyloidosis, hemochromatosis, sarcoidosis, Riedel’s struma,
Cystinosis, scleroderma)
Postablative due to 131I, surgery, or therapeutic irradiation for nonthyroidal
Page 15
Malignancy
Congenital
Iodide transport or utilization defect (NIS or pendrin mutations)
Iodotyrosine dehalogenase deficiency
Organification disorders (TPO* deficiency or dysfunction)
Defects in thyroglobulin synthesis or processing
Thyroid agenesis or dysplasia
TSH* receptor defects
Thyroidal Gs protein abnormalities (pseudohypoparathyroidism type 1a)
Idiopathic TSH unresponsiveness
Transient (Post-thyroiditis) Hypothyroidism
Following subacute, painless, or postpartum thyroidism
Consumptive Hypothyroidism
Rapid destruction of thyroid hormone due to D3 expression in large hemangiomas or
Hemangioendotheliomas
Defects of Thyroxine to Triiodothyronine Conversion
Selenocystein insertion sequence-binding protein (SECIS-BP2)

Drug-Induced Thyroid Destruction
Tyrosine kinase inhibitor (sunitinib)

Central Hypothyroidism
Acquired
Pituitary origin (secondary)
Hypothalamic disorders (tertiary)
Bexarotene (retinoid X receptor agonist)
Dopamine and/or severe illness

Congenital
TSH deficiency or structural abnormality
TSH receptor defect

Resistance to Thyroid Hormone
Generalized
“Pituitary dominant”
NIS, sodium-iodide symporter; TPO, thyroid peroxidase; TSH, thyroid-stimulating hormone

Evaluasi laboratorium hipotiroidisme primer dan sentral
Berbagai bentuk hipotiroidisme umumnya ditandai dengan penurunan hormon tiroid, kecuali berbagai
Page 16
kelainan yang diakibatkan kelainan daya kerja atau metabolisme hormon tiroid, misalnya consumptive
hypothyroidism dan resisten terhadap hormon tiroid. Serum TSH dari 99% populasi pasien hipotiroid
umumnya meningkat bermakna. Strategi evaluasi pasien yang diduga hipotiroidisme antara lain juga
didasarkan dengan kadar TSH (Tabel 3). Jika dugaan kilinik kearah hipotiroidisme sangat kuat, dan
disertai goiter, atau jika hipotiroidism sentral merupakan salah satu diferensial diagnosis, maka
diperlukan pemeriksaan FT4. Jika secara klinis kemungkinan kearah hipotiroidism sangat kecil, maka
pemeriksaan TSH sangat penting, mengingat
hipotiroidisme sentral hampir selalu yang menjadi penyebab dari manifestasi klinik. Jika TSH meningkat,
maka pemeriksaan FT4 juga diperlukan untuk konfirmasi seperti pada algoritma pada Gambar 1.
Seiring dengan progresifitas hipotiroidisme, maka serum TSH semakin meningkat, dan serum FT4 semakin
menurun, dan akhirnya pada tahap akhir dari perjalanan kilinik serum FT3 menjadi subnormal. Kadar
FT3 yang tetap dalam batas normal, terkait dengan sisa-sisa jaringan tiroid yang masih fungsional berada
didalam pengaruh peningkatan TSH. D2 juga berfungsi semakin efisien dan mempunyai andil dalam
mengubah T4 menjadi T3 seiring dengan penurunan kadar T4. Sebagai konsekuensi mekanisme
kompensasi tersebut, kadar FT3 mungkin selalu dalam batas yang normal.
Perbedaan prinsip antara hipotiroidisme sentral dan primer adalah kadar serum TSH, yang secara umum
disebabkan hipotiroidisme sentral jika kadar TSH meningkat dengan disertai penurunan kadar tiroksin
bebas. Suatu pengecualian, jika pasien mempunyai riwayat tirotoksikosis yang telah mendapatkan
pengobatan beberapa bulan. Diagnosis Hipotiroidisme transien bisa ditegakkan jika hipotiroidisme primer
disertai dengan antibodi TPO negatif yang umumnya deisebabkan oleh Tiroiditis subakut atau post-viral
yang tidak terdiagnosis.
Penurunan kadar TSH menjadi penentu utama pada algoritma diagnosis untuk membedakan
hipotiroidisme apakah disebabkan oleh penyakit pituitari/hipotalamus (hipotiroidisme sentral atau
sekunder) ataukah terkait oleh kegagalan tiroid intrinsik (Gambar 1). Hormon TSH rendah atau normal
jika disertai dengan hormon tiroid yang rendah,
harus diikuti dengan konfirmasi lanjutan apakah ada kemungkinan kegagalan sistem endokrin lainnya
yang terkait dengan hormon tropik pituitari (Tabel 2). Post hypothyroid-hypothyroidism, merupakan
satu-satunya perkecualian dimana hormon TSH tetap rendah selama beberapa bulan, meskipun pasien
jatuh dalam keadaan hipotiroid, yang ditunjukkan dengan kadar FT4 yang rendah, setelah mendapatkan
perlakuan tindakan bedah, obat anti tiroid, atau 131I (Tabel 3). Pada beberapa kasus hipotiroidisme
sentral, serum TSH basal (dan respons terhadap stimulasi TRH) mungkin agak meningkat, tetapi potensi
biologis aktifnya menurun, meskipun menunjukkan reaksi immunologis.
Pada pasien dengan peningkatan TSH dan disertai dengan penurunan FT4, harus dilakukan konfirmasi
kemungkinan adanya antibodi tiroid peroxidase (TPO) (Gambar 2). Hipotiroidisme disebabkan oleh proses
penyakit tiroid otoimun (Hashimoto) jika antibodi TPO positif. Jika antibodi TPO negatif, maka
kemungkinan penyebab adalah kasus-kasus yang lebih jarang misalnya hipotiroidisme transien, penyakit
tiroid infiltratif, radiasi eksternal. Meskipun demikia harus selalu diingat bawa kurang-lebih 10%
Hashimoto mempunyai antibodi TPO negatif.
Pemeriksaan radioactive iodine uptake (RAIU)
sangat jarang diperlukan dalam evaluasi kasus hipotiroidisme.
Gambar 2. Strategi evaluasi pemeriksaan laboratorium pada pasien dengan dugaan hipotiroidism.
Algoritme ini membedakan antara hipotiroidisme primer dan sentral. Serum TSH merupakan faktor
penentu utama, yang secara umum bisa membedakan keduanya. Jika terdapat riwayat thyrotoksicosis
disertai dengan TSH yang rendah, mungkin kadar FT4 yang rendah terkait dengan penurunan TSH yang
Page 17
rendah setelah menjalani pengobatan tirotoksikosis selama beberapa waktu lamanya. Pada pasien
hipotiroidisme primer yang disertai dengan kadar antibodi TPO negatif, maka mungkin pasien tersebut
mengalami hipotiroidisme transien setelah mengalami episoda tiroiditis sub akut atau post infeksi virus
yang tidak diketahui. Pada pasien demikian, dengan pengobatan Levotiroksin yang diturunkan bertahap
selama jangka waktu 4 bulan akan memberikan kesempatan kelenjar tiroid pulih kembali dan menghindari
terjadinya pemberian levotiroksin secara permanen.
Tabel 3. Evaluasi Laboratorium dugaan hipotiroidisme atau pembesarn kelenjar tiroid
Test awal: Serum TSH*, serum FT4, TPO atau TG Ab
TSH, FT4
TPO Ab
Diagnosis
TSH > 10 mU/L

Free T4
Rendah
Normal rendah
Rendah atau normal rendah
Normal
Meningkat
Page 18
TSH
5 - 10 mU/L
Free T4
Rendah
Normal rendah
Normal rendah
Meningkat
TSH
0,5 – 5
mU/L
Free T4
TSH
< 0,5 μU/L
Free T4
+
+
-
Page 19
+, -
-
+
-
- (+)
- (+)
- (+)
Page 20
Hipotiroidisme primer terkait penyakit tiroid otoimun

Hipotiroidisme primer subklinik (otoimun)
Proses penyembuhan dari penyakit sistemik
Radiasi eksternal, drug-induced, hipotiroidisme kongenital, defisiensi yodium, penyakit tiroid otoimun
seronegatif, penyakit tiroid yang jarang
(amiloidosis, sarkoidosis, dll)
Proses penyembuhan tiroiditis subakut granulomatosis
Pertimbangkan hasil artefak (kesalahan lab dari TSH atau T4
Resistensi hormon tiroid
Blokade konversi T4 ke T3 (amiodaron) atau defisiensi kongnital 5’-deiodinase
Pertimbangkan kesalahan lab
Hipotiroidisme primer otoimun dini

Hipotiroidisme non-otoimun yang ringan
Hipotiroidisme sentral dengan gangguan bioaktifitas TSH
Pertimbangkan resistensi hormon tiroid
Blokade konversi T4 ke T3 (misal: Amiodaron)
Hipotiroidisme sentral
Terapi salisilat atau phenytoin
Desiccated thyroid atau terapi substitusi T3
Hipotiroidisme post-hyperthyroid (131I atau pembedahan)

Hipotiroidisme sentral
T3 atau desiccated thyroid excess
Post excess levothyroxine withdrawal
Page 21
TSH, Thyroid-simulating hormone; TPOAb, thyroid peroxidase autoantibody; TgAb, anti-Thyroglobulin

antibody
Derajat Gradasi Hipotiroidisme

Hipotiroidisme merupakan fenomena
klinik yang terkait dengan derajat gradasi yang bervariasi mulai dari tingkat yang paling ringan dimana
terdapat kelainan laboratorium tetapi tidak ada gejala klinik sampai pada keadaan klinik yang mengancam
jiwa berupa koma myxedema. Hipotiroidisme primer pada perkembangannya dimulai dari peningkatan
ringan dari serum TSH yang diakibatkan dari penurunan ringan dari sekresi T4 yang tidak sampai
menurun pada ambang subnormal. Kelenjar tirotropik pituitari demikian sensitif, sehingga penurunan
ringan dari T4, yang ditunjukkan dengan hubungan log-linear antara serum TSH dan serum FT4.
Penurunan yang lebih lanjut dari sekresi T4, yang jika mencpai kadar dibawah normal akan semakin
meningkatkan kadar TSH, tetapi serum T3 tetap didalam batas yang normal. Harga serum T3 baru turun
dibawah normal, jika kadar serum T4 sangat
rendah dengan disertai peningkatan TSH sangat tinggi (Gambar 2). Hipotiroidisme, dengan demikian
merupakan fenomena proses yang berkelanjutan, diawali dengan tahap pertama yaitu hipotroidisme
subklinik dan mungkin berkembang menjadi hipotiroidisme sedang dan akhirnya menjadi hipotiroidisme
yang nyata (Tabel 4).
Gambar 2. Pasien
dengan fungsi tiroid pada berbagai derajat hipotiroid. Garis patah-patah mencerminkan batas atas TSH
dan batas bawah (FT4, T3 dari harga normal (dikutip: Wiersinga, 2004)
Kadar T3 akan tetap dipertahankan dalam batas yang normal sampai dimana pada tahap akhir
perkembangan hipotiroidisme, dimana tubuh tidak bisa lagi mengimbanginya akibat menghilangnya
produksi T4.
Hal ini juga terkait dengan jalur alternatif sekresi T3, yaitu peningkatan serum TSH lebih dominan
meningkatkan kadar T3 dibanding peningkatann T4 dan memberikan stimulasi perubahan thyroidal
5”-monodeiodination T4 menjadi T3. Mekanisme ini yang dapat menjelaskan mengapa pada tahap
yang dini pada perkembangan hipotiroidisme
kadar T3 malah meningkat ringan. T3 diperkirakan sejumlah 80% dari produksi hariannya berasal dari
jaringan ekstra tiroidal melalui konversi T4 menjadi T3. Jaringan perifer juga mempunyai mekanisme
pertahanan dengan kemampuannya untuk meningkatkan kecepatan konversi T4 menjadi T3.
Tabel 4. Derajat gradasi hipotiroidisme (dikutip: Wiersinga, 2004)
Page 22
Derajat 1
Hipotiroidisme subklinik
TSH +
FT4 N
T3 N (+)
Derajat 2
Hipotiroidisme ringan
TSH +
Page 23
FT4 -
T3 N
Derajat 3
Hipotiroidisme nyata (overt)
TSH +
FT4 -
T3 -
Differensial Diagnosis
Gambaran klinik suatu Hipotiroidism yang berkembang dengan jelas dan lengkap adalah sangat
karasteristik, tetapi jika tidak ada dugaan yang menjurus kearah hipotiroidisme, maka anomali klinik
Page 24
kadang-2 tidak dikenali oleh klinisi yang telah berpengalaman sekalipun. Meskipun test yang spesifik tidak
mahal dan tersedia, seringkali para klinisi tidak bisa mengenali gejala klinik hipotiroidisme primer.
Diperlukan kecermatan yang tinggi agar tidak terjadi hal demikian.
Hipotiroidisme yang ringan, seringkali menunjukkan gejala klinis yang tumpang tindih dengan penyakit
lainnya. Orang usia lanjut sering mengidap hipotiroidisme, hal ini menyebabkan kekeliruan dan diagnosis
yang kurang peka. Pada beberapa kasus menunjukkan penurunan aktifitas mental dan fisik, kulit kering,
rambut mudah rontok, merupakan gejala yang mirip dengan hipotiroidisme. Orang tua seringkali mudah
mengalami hipotermia jika terpapar udara dingin. Pasien dengan gagal ginjal kronik juga menunjukkan
gejala anoreksia, bengkak periorbital, anemia, torpor, warna kulit yagn kepucatan. Keadaan klinis seperti
ini memerlukan pemeriksaan klinik yang lebih lanjut. Sindrom Nefrotik perlu dibedakan dengan
hipotiroidisme mengingat dari pemeriksaan klinik seringkali sulit dibedakan. Pada penyakit ini jika
terdapat waxy pallor, adema, hiperkolesterolemia, hipometabolesime mungkin mengarah ke
hipotiroidisme. Serum T4 total mungkin menurun, jika terjadi penurunan thyroid binding globulin melalui
urin tetapi FT4 dan TSH dalam batas normal.
Pasien anemia pernisiosa, dan gangguan psikiatris kulit pucat, numbnes, dan tingling pada ekstremitas
mungkin mirip dengan gejala klinis pada hipotiroidisme. Meskipun gejala klinik dan imunologis antara
hipotiroidisme dan anemia pernisiosa tumpang tindih, tidak ada keterkaitannya antara keduanya. Pada
pasien kritis dan terutama pada usia lanjut seringpula disertai dengan hipotiroidisme. Pada pasien ini
kadar T4 total mungkin menurun, tetapi secara umum FT4 tetap normal, kecuali pasien dalam keadaan
yang sangat kritis. Adanya gambaran klinik demikian jika disertai dengan tidak adanya peningkatan TSH,
umumnya membedakan membedakan antara pasien kritis dalam keadaan eutiroid dengan hipotiroidisme
primer. Kadar serum TSH dapat meningkat sementara
sampai mencapai 20 mU/L selama fase penywmbuhan dari sakit berat.
Hipotiroidisme mungkin timbul
akibat faktor extrinsik atau kondisi yang terkait dengan defek kongenital yang terkait dengan biosintesis
hormon insulin. Sintesis hormon yang tidak adekuat akan menyebabkan hipersekresi hormon TSH, yang
akan menyebabkan Goiter dan stimulasi terhadap semua pentahapan sintesis hormon tiroid. Sebagian
pasien peningkatan TSH
akan mengkompensasi pembentuka hormon tiroid, pasien akan tetap eutiroid tetapi disertai Goiter (Simple
Goiter, atau nontoxic Goiter). Hipotiroidisme sebagian kecil terkait dengan kelenjar yang atrofi, kasus ini
terjadi abnormalitas kongenital,
dimana kelenjar tiroid tidak pernah mengalami perkembangan yang sempurna.
Pengobatan
Preparat obat
1. Sodium levothyroxine. Levothyroxine sodium sintetik merupakan pilihan utama, sebab bisa memberikan
kadar serum T3 & T4 yang stabil, penyerapan diusus diperkirakan bisa mencapai 75%.
2. Desiccated thyroid extract.
USP adalah ekstraksi tiroid yang terdiri dari campuran tiroid babi dan sapi, yang dilakukan standardisasi
berdasarkan kandungan yodium. Komposisi diperkirakan terdiri dari rasio T4/T3 sebesar 4 : 1. Kadar T3
dalam darah diperkirakan meningkat diatas normal setelah 4 atau 8 jam setelah dikonsumsi.Desiccated
Thyroid mempunyai potensi yang equivalen dengan T4 sebesar 1:1.000 (1 mg Desiccated thyroid equivalen
dengan 1 μg tiroksin sintetik.
3. Synthetic T3 (liothyronine, Cytomel). T3 sintetik tidak indikasikan untuk penggunaan jangka panjang.
Page 25
Indikasi penggunaan adalah untuk beberapa prosedur test diagnostik dan penggunaan jangka pendek.
Absorbsi diperkirakan 90%. Pasien pengguna terapi T3 dalam beberapa jam T3 akan mengalami
peningkatan dan secara gradual akan sangat menurun kadarnya setelah 24 jam kemudian. Penggunaan
substitusi T3 sebesar 12,5 μg pada setiap pemberian T4 sebesar
50 μg dapat memperbaiki parameter mood dan psikometrik.
4. Kombinasi T4-T3 sintetik (liotrix). Preparat ini merupakan T4/T3 sintetik dengan komposisi rasio 4:1,
dan tersedia dalam beberapa dosis. Preparat ini dikembangkan sebelum diketahui bahwa T4 dapat
berkonversi menjadi T3 diluar kelenjar tiroid.
Pengobatan hipotiroidisme primer ataupun sentral, kesemuanya memberikan respons yang baik terhadap
hormon tiroid. Hampir semua jenis hipotiroidisme dapat diobati baik dengan levothyroxine. Terapi
Levothyroxine mempunyai keuntungan utama yaitu mekanisme deiyodonisasi perifer dapat tetap
berlangsung memproduksi T3 dalam fungsi fisiologis yang normal.
Yang perlu diperhatikan ialah: a). Dosis awal; b). Cara menaikkan dosis tiroksin. Tujuan pengobatan
hipotiroidisme ialah: 1). Meringankan keluhan dan gejala;
2). Menormalkan metabolisme; 3). Menormalkan TSH (bukan mensupresi); 4). Membuat T3 (dan T4)
normal; 5). Menghindarkan komplikasi dan risiko. Beberapa prinsip dapat digunakan dalam
melaksanakan subsitusi: (a). Makin berat hipotiroidisme, makin rendah dosis awal dan makin landai
peningkatan dosis; (b) Geriatri dengan angina pektoris, CHF, gangguan irama, dosis harus hati-hati.
Prinsip substitusi ialah mengganti kekurangan produksi hormon tiroid endogen pasien. Indikator
kecukupan optimal sel ialah kadar TSH normal. Dosis supresi tidak dianjurkan, sebab ada risiko gangguan
jantung dan densitas mineral. Tersedia L-tiroksin (T4), L-triodotironin (T3), maupun pulvus tiroid. Pulvus
tak digunakan lagi karena efeknya sulit diramalkan. T3 tidak digunakan sebagai substitusi karena waktu
paruhnya pendek hingga perlu diberikan beberapa kali sehari. Obat oral terbaik ialah T4. Akhir-akhir ini
dilaporkan bahwa kombinasi pengobatan T4 dengan T3 (50 ug T4 diganti 12.5 ug T3) memperbaiki mood
dan faal neuropsikologis.
Tiroksin dianjurkan diminum pagi hari dalam keadaaan perut kosong dan tidak bersama bahan lain yang
mengganggu serapan usus. Contohnya pada penyakit sindrom malabsorbsi, short bowel syndrome, sirosis,
obat (sukralfat, aluminium hidroksida, kolestiramin, formula kedele, sulfas ferosus, kalsium karbonat.
Dilantin, rifampisin, fenobarbital dan tegretol meningkatkan ekskresi empedu. Dosis rerata substitusi L-T4
ialah 112 ug/hari atau 1.6 ug/kg BB atau 100-125 mg sehari. Untuk L-T3 25-50 ug. Kadar TSH awal
seringkali dapat digunakan patokan dosis pengganti: TSH 20 uU/ml butuh 50-75 ug tiroksin sehari, TSH
44-75 uU/ml butuh 100-150 ug. Sebagian besar kasus membutuhkan 100-200 ug L-T4 sehari.
Pasien dewasa muda. Tiroksin untuk terapi sulih dosis yang umum adalah 1,5
– 2,2 μg/kg berat badan ideal. Dosis penuh bisa diberikan sejak awal jika tujuannnya adalah
untuk terapi sulih total (full replacement therapy). Terapi awal bisa diberikan dosis 50% diberikan selama
1 atau 2 minggu, dan dinaikkan bertahap bisa mengurangi gejala kecemasan atau nervousness yang terkait
dengan terapi sulih yang terlalu cepat.
Pasien perlu mendapatkan informasi bahwa perbaikan klinis terjadi secara bertahap selama beberapa
minggu dan efek eutiroid baru dicapai dengan pengobatan selama 2 atau 3 bulan. Laboratorium T4
menunjukkan angka normal setelah beberapa hari pengobatan, serum T3 mencapai kadar normal setelah 2
sampai 4 minggu, tetapi serum TSH
mencapai normal memerlukan waktu 6 – 8 minggu. Penyesuaian dosis T4 dilakukan setelah waktu
ini dengan mengatur dosis antara 12,5 μg sampai 25 μg untuk mendapatkan respon klinik yang
optimal dan mendapatkan TSH dan T4 pada kadar normal.
Evaluasi klinik dan pemeriksaan serum hormon merupakan kombinasi untuk menaksir optimasi
Page 26
keberhasilan terapi.
Pasien usia dewasa pertengahan. Hipotiroid pada individu sehat mungkin memerlukan dosis 1,5
– 2,0 μg/kg. Jika terdapat penyakit penyerta misal penyakit jangtung koroner, penyakit paru
kronikDosis dimulai dari kadar yang rendah yaitu T4
25 μg dan dinaikkan 25 μg per bulan tergantung dari respon klinik.
Strategi “low show” dirancang untuk mencegah dampak negatif berupa: a) Pemulihan
keadaan eutiroid meningkatkan kebutuhan dan angina menjadi lebih sering, dan b) jantung lebih rentan
terhadap efek kronotropik hormon tiroid, sehingga
pasien tertentu lebih rentan terjadin takhikardia yang bersifat fatal. Ketakutan dan kehati-hatian klinisi
bisa berlebihan menyebabkan pasien mengalami hipotiroid yang berkepanjangan, sehingga pertimbangan
prosedur harus jelas.
Pasien usia lanjut. Pada usia lanjut sebaiknnya harus selalu mempertimbangkan kemungkinan
keberadaan penyakit jantung iskemik, mungkin dalam bentuk subklinik, pemberian dosis T4
harus serendah mungkin misalnya 12,5 – 25 μg/hari. Dosis ditingkatkan bertahap sebesar 25
μg per 4 atau 6 minggu sampai mencapai TSH dalam batas yang normal.
Kehamilan. Pasien Hipotiroidisme wanita yang kemudian hamil, maka selama kehamilan
hormon tiroid ditingkatkan sampai 25 atau 50
μg untuk mencapai TSH yang normal.
Hipotiroidisme Subklinis (HSK)

Disebut demikian kalau TSH naik, kadar hormon tiroid dalam batas normal. Umumnya gejala dan tanda
tidak ada atau minimal. Banyak ditemukan pada wanita usia lanjut. Akibat jangka panjangnya yaitu
hiperkolesterolemia dan menurunnya faal jantung. Masih ada kontroversi tentang diobati atau tidak
diobati kasus hipotiroidisme subklinis ini. Pengalaman menunjukkan substitusi tiroksin pada kasus dengan
TSH > 10 mU/ml memperbaiki keluhan dan kelainan objektif jantung. Dosis harus disesuaikan apabila
pasien hamil. Untuk mencegah krisis adrenal pada pasien dengan insufisiensi adrenal, glukokortikoid
harus diberikan terlebih dahulu sebelum terapi tiroksin.
Pemberian substitusi tiroksin pada usia lanjut harus berhati-hati, mulai dengan dosis kecil, misalnya 25
mg sehari dan ditingkatkan perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya fibrasi maupun gagal jantung.
Harus lebih hati-hati pada mereka dengan hipotiroidisme berat dan lama.
Koma myxedema sebagai fase terminal dari hipotiroidisme yang tidak diobati dalam jangka waktu yang
lama
Pasien menunjukkan gejala hipotermia, bradikardia, hipoventilasi alveolar,
gambaran muka wajah dan kulit yang khas, gangguan kesadaran sampai koma. Faktor presipitasi adalah
intercurrent illness, misalnya infeksi, stroke, penggunaan obat-obatan jenis sedative. Jika tidak diobati,
mortalitas bias 100%. Mortalitas dapat dicegah dengan pengobatan yang agresif, dengan memberikan
sodium levothyroxine intra vena 250 – 500 μg. Dilanjutkan dengan pemberian T4 setiap hari
cara parenteral 100 μg per hari. Rekomendasi lainnya menganjurkan
pemberian triiodothyronine intra vena
sebesar 10 sampai 20 μg tiap 4 atau 8 jam selama beberapa hari mengingat
ada penurunan konver T4 ke T3 yang terjadi pada myxedema. Pemberian terapi kombinasi T4 dan T3 per
intra vena juga telah dipergunakan. Terapi awal T4 250 μg ditambah T3 20μg tiap 8 jam sampai
Page 27
pasien menunjukkan respon perbaikan. Terapi suportif pada penyakit dasar penting diperhatikan.
Menghangatkan pasien bisa membahayakan mengingat dapat menyebabkan vasodilatasi perifer dan diikuti
hipotensi.
Penyakit Jantung Koroner,

operasi elektif, dan hipotiroidisme
Hiperlipidemia pada hipotiroidisme apakah mempunyai predisposisi terhadap penyakit jantung koroner
merupakan kemungkinan yang perlu diwaspadai. Dapat dijumpai seorang pasien hipotiroidisme
mempunyai penyerta penyakit jantung koroner, pada pasien ini jika ada indikasi untuk arteriografi atau
bypass maka sebelum operasi dapat diberikan substitusi terapi hormone. Pasien lebih menunjukkan
toleransi yang lebih baik terhadap obat golongan inotropik jika diberikan substitusi hormone tiroid yang
cukup.
Hipotiroidisme yang memerlukan operasi yang sifatnya darurat tidak ada kontraindikasi.
Kepustakaan
1. AACE, 2006 (Amended Version). American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines
for Clinical Practice for the Evaluation and Treatment of Hyperthyroidism and Hypothyroidism. Endocr
Pract. 2002 ; 8 (no.6) 459 – 469
2. Brent GA, Larsen PR, and Davies TS, 2008. In: Williams Texbook of Medicine. Editors: Kronenberg
HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. 11th ed. 2008. Saunders Elsevier, Philadelphia,
p 377 - 410
3. Davies TF, Larsen PR, 2008. Thyrotoxicosis. In: Williams Texbook of Medicine. Editors: Kronenberg
HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. 11th ed. 2008. Saunders Elsevier, Philadelphia,
p 333- 375
4. Wiersinga(2004). Adult Hypothyroidism. http://www.thyroidmanager.org
5. Sutjahjo A, Murtiwi S, 2006. Hipotiroidisme: Diagnosis dan pengelolaan. Naskah Lengkap Surabaya
Thyroid Symposium-1, Surabaya, 13 Mei 2006, 56-60
6. Sutjahjo A, Tjokroprawiro A, Hendromartono, Pranoto A, Murtiwi S, Adi S, Wibisono S, 2007. Penyakit
Kelenjar Gondok. Buku Ajar Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Rumah Sakit
Pendidikan Dr.Soetomo Surabaya. Editor: Tjokroprawiro A, Setiawan PB, Santoso D, Soegiarto G.
Airlangga University Press, hlm 86 – 92.
7. Bo Youn Cho. Hyperthyroid disease. Recognition and management. Medical Progress 1988; 15:17-31.
8. Hoffenberg R. The investigation of hyperthyroidism. In: Advanced Medicine. Newcastle-Upon-Tyne.
Pitman Medical Limited. Great Britain, 1981:23-31.
9. Bayer MF. Effective laboratory evaluation of thyroid status. Med Clin North Am 1991; 75:1-26.
10. Djokomoeljanto R. Pengobatan medik hipertiroidisme. Dalam Adam JMF (Ed): Endokrinologi Praktis.
Diabetes Melitus, Tiroid, Hiperlipidemia. Ujung Pandang 1989:185-194.
11. Djokomoeljanto 2006. Kelenjar Tiroid, hipotiroidisme, dan hipertiroidisme. Dalam: Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Editor: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Edisi keempat-Jilid
III. Pusat Penerbitan Departemen Penyakit Dalam FK Universitas Indonesia, Hlm 1955 – 1965.
12. McDougall IR. Graves’ disease: Current concepts. Med Clin North Am 1991; 75:79-96.
13. Hashizume K, Ichikawa K, Sakurai et al. Administration of thyroxine in treated Graves’ disease.
Effects on the level of antibodies to thyroid stimulating hormone receptors and on the risk of recurrence of
Page 28
hyperthyroidism. N Engl J Med 1991; 324:947-53.

14. Fankly JA. Hypertiroidism. Medicine International 1993; 6:164-9.
15. Pandelaki K, Sumual A, 2002. Hipertiroidisme. In: Buku Ajar Penyakit Dalam jilid 1. Editor: Waspadji
S, Rachman M, Lesmana LA, Widodo D, Isbagio H, Alwi I, Husodo UB. Balai Penerbit FKUI, Edisi ke
tiga, Jakarta, hlm 766-772
16. Hershman JM. 2002. Hypothyroidism and Hyperthyroidism. In: Manual of Endocrinology and
Metabolism. Editor Lavin N. 3th edition. Lippincott Williams & Williams, p 396 – 409
17. Tjokroprawiro, 2007. Thyroid storm: Pathogenesis and Treatment. (Formulas TS-41668.24.6 and CS
– 7.3.3 as Practical guidelines. Naskah Lengkap Surabaya Thyroid Symposium-1, Surabaya, 13 Mei
2006,
Keyword :
Hyperthyroid, Hypothyroid, TSH, Graves
Page 29

Unair PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Unair PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Dokumen Artikel Penelitian ini milik penulis/peneliti yang diserahkan sebagian (judul dan Abstrak) hak ciptanya kepada

Universitas Airlangga untuk

Tim Peneliti : Prof. Dr. Agung Pranoto, dr.,MSc.Sp.PD-KEMD

Management Hyperthyroid and Hypothyroid

MANAGEMENT HYPERTHYROID AND HYPOTHYROID

Keluhan, Gejala &amp; Patofisiologi

Tim Peneliti : Prof. Dr. Agung Pranoto, dr.,MSc.Sp.PD-KEMD

Tim Peneliti : Prof. Dr. Agung Pranoto, dr.,MSc.Sp.PD-KEMD

da secara klinis tampak bilateral

Tim Peneliti : Prof. Dr. Agung Pranoto, dr.,MSc.Sp.PD-KEMD

Tabel 1. Penyebab Thyrotoxicosis (Davies &amp; Larson, 2008)

SUSTAINED HORMONE OVERPRODUCTION (HYPERTHYROIDISM)

Low TSH High RAIU

Physiologic hyperthyroidism of pregnancy

Familial gestational hyperthyroidism due to TSH receptor mutaions

Tim Peneliti : Prof. Dr. Agung Pranoto, dr.,MSc.Sp.PD-KEMD

TRANSIENT HORMONE EXCESS (THYROTOXICOSIS)

Low TSH, Low RAIU

Lymphocytic thyroiditis (silent thyroiditis, painless thyroiditis,

post partum thyroiditis)

Subacute (granulomatous, painful, postviral) thyroiditis

Lithium, interferron-&alpha;, interleukin-2, GM-CSF

Thyromimetic compounds (e.g. Tiracol)

Occupational exposure to thyroid hormone (e.g. pill manufacturing, veterinary

Tim Peneliti : Prof. Dr. Agung Pranoto, dr.,MSc.Sp.PD-KEMD

Tirostatika (OAT &ndash; obat anti tiroid)

Tabel 2. Efek Berbagai Obat yang Digunakan dalam Pengelolaan Tirotoksikosis

Tim Peneliti : Prof. Dr. Agung Pranoto, dr.,MSc.Sp.PD-KEMD

Obat Anti Tiroid

Karbimazol (CMZ &rarr; MMI)

&bull; Pengobatan ini pertama pada Graves

Tim Peneliti : Prof. Dr. Agung Pranoto, dr.,MSc.Sp.PD-KEMD

&bull; Mengurangi dampak hormon tiroid pada jaringan

&bull; Obat tambahan, kadang sebagai obat tunggal pada tiroiditis

Bahan mengandung Iodine

&bull; Menghambat keluarnya T4 dan T3

Tim Peneliti : Prof. Dr. Agung Pranoto, dr.,MSc.Sp.PD-KEMD

&bull; Persiapan tiroidektomi

&bull; Menghambat transpor yodium, sintesis dan keluarnya hormon

&bull; Memperbaiki efek hormon di jaringan dan sifat imunologis

Tim Peneliti : Prof. Dr. Agung Pranoto, dr.,MSc.Sp.PD-KEMD

Yodium radioaktif (radio active iodium &ndash; RAI)

Tabel 3. Untung Rugi Berbagai Pengobatan Hipertiroidisme Graves

Tim Peneliti : Prof. Dr. Agung Pranoto, dr.,MSc.Sp.PD-KEMD

&bull; Kemungkinan remisi jangka panjang tanpa hipotiroidisme

&bull; Cukup banyak menjadi eutiroid

&bull; Angka residif cukup tinggi

&bull; Masih ada morbiditas

&bull; 40% hipotiroid dalam 10 tahun

Tim Peneliti : Prof. Dr. Agung Pranoto, dr.,MSc.Sp.PD-KEMD

Tim Peneliti : Prof. Dr. Agung Pranoto, dr.,MSc.Sp.PD-KEMD

Tim Peneliti : Prof. Dr. Agung Pranoto, dr.,MSc.Sp.PD-KEMD

kompensasi lokal yang terjadi.

Keluhan, Gejala &amp; Patofisiologi

Tim Peneliti : Prof. Dr. Agung Pranoto, dr.,MSc.Sp.PD-KEMD

Galactorrhea dan amenorrhea

Tabel 4. Etiologi Hipotiroid

Tim Peneliti : Prof. Dr. Agung Pranoto, dr.,MSc.Sp.PD-KEMD

Selenocystein insertion sequence-binding protein (SECIS-BP2)

Tyrosine kinase inhibitor (sunitinib)

Pituitary origin (secondary)

Hypothalamic disorders (tertiary)

Bexarotene (retinoid X receptor agonist)

Keluhan, Gejala & Patofisiologi

Tabel 1. Penyebab Thyrotoxicosis (Davies & Larson, 2008)

Lithium, interferron-α, interleukin-2, GM-CSF

Tirostatika (OAT – obat anti tiroid)

Karbimazol (CMZ → MMI)

• Pengobatan ini pertama pada Graves

• Mengurangi dampak hormon tiroid pada jaringan

• Obat tambahan, kadang sebagai obat tunggal pada tiroiditis

• Menghambat keluarnya T4 dan T3

• Persiapan tiroidektomi

• Menghambat transpor yodium, sintesis dan keluarnya hormon

• Memperbaiki efek hormon di jaringan dan sifat imunologis

Yodium radioaktif (radio active iodium – RAI)

• Kemungkinan remisi jangka panjang tanpa hipotiroidisme

• Cukup banyak menjadi eutiroid

• Angka residif cukup tinggi

• Masih ada morbiditas

• 40% hipotiroid dalam 10 tahun

Keluhan, Gejala & Patofisiologi

TSH > 10 mU/L