PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JOHAN PAHLAWAN
MEULABOH Telp. (Flexi) 0655-
7553145

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 441 / 054 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.H.Muhammad Furqansyah pegawai UPTD

Puskesmas Johan Pahlawan Meulaboh Kabupaten Aceh Barat, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : Fadli Nur Ikhwan, Amd.Gz

Tempat/Tgl.Lahir : Kuta Padang, 14 Desember 1994
Jenis Kelamin : Laki -laki
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 167 Cm
Golongan Darah : ( A)
Pekerjaan : Eks. Mahasiswi
Alamat : Jl. Letkol T Cut Rahman Dusun Cot Nibong Desa lapang
Kec. Johan Pahlawan Kab. Aceh Barat.

Riwayat Penyakit sekarang : -

Riwayat Penyakit dahulu :-

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini, keadaan yang bersangkutan
Sehat Jasmani dan Rohani, Tidak Buta Warna.
Surat keterangan ini di berikan sehubungan dengan maksudnya untuk :
Melengkapi Administrasi Persyaratan Pengurusan STR.
Demikian surat keterangan ini di berikan untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Meulaboh, 22 Februari 2017

Dokter yang memeriksa

dr.H.Muhammad Furqansyah
NIP : 197006116 200012 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JOHAN PAHLAWAN
MEULABOH
Telp. (Flexi) 0655-
7553145

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 441 / 052 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Depi Arisandi Aji pegawai UPTD Puskesmas Johan
Pahlawan Meulaboh Kabupaten Aceh Barat, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Via Samsidar, Amd.Gz

TTL : Meulaboh. 09 Agustus 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat Badan : 49 Kg
Tinggi Badan : 156 Cm
Golongan Darah : (O)
Pekerjaan : Eks. Mahasiswa
Alamat : Jl. Kuta Asan Kel. Ujong Kalak
Kec. Johan Pahlawan Kab. Aceh Barat
Riwayat Penyakit sekarang : -
Riwayat Penyakit dahulu :-

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini, keadaan yang bersangkutan
Sehat Jasmani dan Rohani, Tidak Buta Warna.
Surat keterangan ini di berikan sehubungan dengan maksudnya untuk :
Melengkapi Administrasi Pengurusan STR.
Demikian surat keterangan ini di berikan untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Meulaboh, 17 Februari 2017

Dokter yang memeriksa

dr. Depi Arisandi Aji

PEMERINTAH KABUPATEN
NIP : ACEH
19791207BARAT
200904 2 001

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JOHAN PAHLAWAN
MEULABOH Telp. (Flexi) 0655-
7553145

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

 Nomor : 441 / 055 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.H.Muhammad Furqansyah pegawai UPTD

Puskesmas Johan Pahlawan Meulaboh Kabupaten Aceh Barat, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : Meilis Sa`adah Nur, Amd.Gz

Tempat/Tgl.Lahir : Langkak, 18 Mei 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat Badan : 42 Kg
Tinggi Badan : 148 Cm
Golongan Darah : ( A)
Pekerjaan : Eks. Mahasiswi
Alamat : Langkak, Jln. Bandara Cut Nyak Dhien
Kec. Kuala Pesisir Kab. Nagan Raya.

Riwayat Penyakit sekarang : -

Riwayat Penyakit dahulu :-

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini, keadaan yang bersangkutan
Sehat Jasmani dan Rohani, Tidak Buta Warna.
Surat keterangan ini di berikan sehubungan dengan maksudnya untuk :
Melengkapi Administrasi Persyarata Pengurusan STR.
Demikian surat keterangan ini di berikan untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Meulaboh, 22 Februari 2017

Dokter yang memeriksa

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
dr.H.Muhammad Furqansyah
NIP : 197006116 200012 1 004
UPTD PUSKESMAS JOHAN PAHLAWAN
MEULABOH Telp. (Flexi) 0655-
7553145

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

 Nomor : 441 / 056 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.H.Muhammad Furqansyah pegawai UPTD

Puskesmas Johan Pahlawan Meulaboh Kabupaten Aceh Barat, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : Murizah Yanti, Amd.Gz

Tempat/Tgl.Lahir : Jabi, 07 Maret 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat Badan : 41 Kg
Tinggi Badan : 154 Cm
Golongan Darah : (B)
Pekerjaan : Eks. Mahasiswi
Alamat : Kuala Baro
Kec. Kuala Pesisir Kab. Nagan Raya.

Riwayat Penyakit sekarang : -

Riwayat Penyakit dahulu :-

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini, keadaan yang bersangkutan
Sehat Jasmani dan Rohani, Tidak Buta Warna.
Surat keterangan ini di berikan sehubungan dengan maksudnya untuk :
Melengkapi Administrasi Persyaratan Pengurusan STR.
Demikian surat keterangan ini di berikan untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Meulaboh, 22 Februari 2017

Dokter yang memeriksa

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
dr.H.Muhammad Furqansyah
NIP : 197006116 200012 1 004
UPTD PUSKESMAS JOHAN PAHLAWAN
MEULABOH Telp. (Flexi) 0655-
7553145

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

 Nomor : 441 / 057 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.H.Muhammad Furqansyah pegawai UPTD

Puskesmas Johan Pahlawan Meulaboh Kabupaten Aceh Barat, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : Ratih Purnama Ningsih , Amd.Gz

Tempat/Tgl.Lahir : Purwosari, 08 Maret 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 148 Cm
Golongan Darah : ( A)
Pekerjaan : Eks. Mahasiswi
Alamat : Purwosari
Kec. Kuala Pesisir Kab. Nagan Raya.

Riwayat Penyakit sekarang : -

Riwayat Penyakit dahulu :-

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini, keadaan yang bersangkutan
Sehat Jasmani dan Rohani, Tidak Buta Warna.
Surat keterangan ini di berikan sehubungan dengan maksudnya untuk :
Melengkapi Administrasi Persyaratan Pengurusan STR.
Demikian surat keterangan ini di berikan untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Meulaboh, 22 Februari 2017

Dokter yang memeriksa

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
dr.H.Muhammad Furqansyah
NIP : 197006116 200012 1 004
UPTD PUSKESMAS JOHAN PAHLAWAN
MEULABOH Telp. (Flexi) 0655-
7553145

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

 Nomor : 441 / 058 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.H.Muhammad Furqansyah pegawai UPTD

Puskesmas Johan Pahlawan Meulaboh Kabupaten Aceh Barat, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : Maryuna , Amd.Gz

Tempat/Tgl.Lahir : Gempa Raya, 04 April 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 153 Cm
Golongan Darah : (B)
Pekerjaan : Eks. Mahasiswi
Alamat : Gempa Raya Dusun Mon Bili
Kab. Aceh Barat.

Riwayat Penyakit sekarang : -

Riwayat Penyakit dahulu :-

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini, keadaan yang bersangkutan
Sehat Jasmani dan Rohani, Tidak Buta Warna.
Surat keterangan ini di berikan sehubungan dengan maksudnya untuk :
Melengkapi Administrasi Persyaratan Pengurusan STR.
Demikian surat keterangan ini di berikan untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Meulaboh, 22 Februari 2017

Dokter yang memeriksa

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
dr.H.Muhammad Furqansyah
NIP : 197006116 200012 1 004
UPTD PUSKESMAS JOHAN PAHLAWAN
MEULABOH Telp. (Flexi) 0655-
7553145

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

 Nomor : 441 / 059 / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini dr.H.Muhammad Furqansyah pegawai UPTD

Puskesmas Johan Pahlawan Meulaboh Kabupaten Aceh Barat, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : Yudha Ramadhar Wahyu , Amd.Gz

Tempat/Tgl.Lahir : Meulaboh, 03 Maret 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Golongan Darah : ( A)
Pekerjaan : Eks. Mahasiswi
Alamat : Jl. Imam Bonjol No 36 Desa Seunebok
Kec. Johan Pahlawan Kab. Aceh Barat.

Riwayat Penyakit sekarang : -

Riwayat Penyakit dahulu :-

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini, keadaan yang bersangkutan
Sehat Jasmani dan Rohani, Tidak Buta Warna.
Surat keterangan ini di berikan sehubungan dengan maksudnya untuk :
Melengkapi Administrasi Persyaratan Pengurusan STR.
Demikian surat keterangan ini di berikan untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Meulaboh, 22 Februari 2017

Dokter yang memeriksa

dr.H.Muhammad Furqansyah
NIP : 197006116 200012 1 004