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CURSO DE
NUTRICIN
EN ONCOLOGA
PARA ENFERMERA
CONSECUENCIAS DE
LA DESNUTRICIN
EN EL PACIENTE
ONCOLGICO
MDULO
2
CURSO DE
NUTRICIN MDULO
2
EN ONCOLOGA
PARA ENFERMERA
CONSECUENCIAS DE
LA DESNUTRICIN
EN EL PACIENTE
ONCOLGICO
COORDINADORA
DRA. ASUNCIN HERVS MORN
Jefe de Seccin del Servicio de Oncologa Radioterpica del
Hospital Universitario Ramn y Cajal de Madrid
AUTORES
DR. JOS ANTONIO DOMNGUEZ RULLN
Facultativo especialista de rea. Servicio de Oncologa
Radioterpica del Hospital Universitario Ramn y Cajal de Madrid
DRA. ASUNCIN HERVS MORN
Jefe de Seccin del Servicio de Oncologa Radioterpica del
Hospital Universitario Ramn y Cajal de Madrid
Los autores.
Nutricia Advanced Medical Nutrition

Torrelaguna, 77-6
28043 Madrid
www.nutricia.es
Coordinacin editorial:
Alberto Alcocer, 13, 1. D

28036 Madrid
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ISBN de la obra completa: 978-84-7867-362-9

ISBN del mdulo: 978-84-7867-364-3
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CONSECUENCIAS DE
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NDICE
INTRODUCCIN 4
OBJETIVOS 5
CAPTULO 1.
CAQUEXIA 6
1. INTRODUCCIN 6
2. DEFINICIN 6
3. EVALUACIN 8
4. TRATAMIENTO 9
5. CONCLUSIONES 11
CAPTULO 2.
EFECTOS DE LA DESNUTRICIN PARA EL PACIENTE 12
1. INTRODUCCIN 12
2. ALTERACIONES METABLICAS 12
3. DETERIORO DEL SISTEMA INMUNE 13
4. ALTERACIONES PSICOSOCIALES 14
5. EFECTOS SOBRE LA CALIDAD DE VIDA 14
6. CONCLUSIONES 16
CAPTULO 3.
EFECTOS DE LA DESNUTRICIN PARA EL XITO DE LOS TRATAMIENTOS 17
1. INTRODUCCIN 17
2. LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE POSTQUIRRGICO 18
3. CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIN EN EL TRATAMIENTO
CON QUIMIOTERAPIA 20
4. CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIN EN EL TRATAMIENTO
CON RADIOTERAPIA 23
5. CONCLUSIONES 27
BIBLIOGRAFA 29
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CONSECUENCIAS DE
LA DESNUTRICIN
EN EL PACIENTE
ONCOLGICO
INTRODUCCIN
Las consecuencias de la desnutricin para el paciente oncolgico se producen en dos esferas.

1. A nivel estructural se produce un deterioro del sistema inmune y una alteracin en el funcio-
namiento fisiolgico normal del organismo, con cambios metablicos que generan un balance
negativo de energa y prdida de masa corporal.
2. A nivel funcional se puede producir una alteracin en el estado emocional y funcional, que
asociada a los sntomas fsicos, condiciona un empeoramiento en la calidad de vida de los
pacientes.
La desnutricin tiene un impacto negativo sobre el xito de los tratamientos oncolgicos. Se aso-
cia a un incremento de la toxicidad y de las complicaciones, lo que condiciona una peor tolerancia
al tratamiento. Todo ello se traduce en peores resultados en trminos de supervivencia global y
supervivencia libre de enfermedad. Existen estudios que relacionan la prdida de peso y del IMC
con la disminucin de la supervivencia, y como factores independientes de otras variables pro-
nsticas bien establecidas como el tipo de cncer, el estadio y el performance status.
Un estado nutricional deficiente durante el periodo perioperatorio conlleva un incremento de la
morbi-mortalidad quirrgica. La intervencin nutricional precoz o preoperatoria en los casos de
alto riesgo de desnutricin se relaciona con una mayor tolerancia al tratamiento y con un mejor
pronstico.
En cuanto al efecto de la desnutricin en el tratamiento con quimioterapia, se ha observado un
incremento de la toxicidad aguda, y por tanto del nmero de ciclos totales que recibe el paciente.
La prdida de peso se relaciona con una reduccin de la supervivencia libre de progresin y de la
supervivencia global.
Por ltimo, la prdida de peso tambin es un factor pronstico negativo en el xito del trata-
miento radioterpico. La desnutricin incrementa de forma significativa la toxicidad aguda del
tratamiento y el nmero de interrupciones del mismo, especialmente en tumores del rea de
cabeza y cuello. Es bien conocido que la interrupcin del tratamiento condiciona una reduccin
del control local y de la supervivencia global.
El soporte nutricional adecuado puede mejorar el pronstico y las expectativas de vida de los
pacientes oncolgicos tratados con ciruga, radioterapia y/o quimioterapia. Un estado nutricional
adecuado se asocia con una mejor tolerancia al tratamiento y con una reduccin de la toxicidad,
lo que se traduce en un incremento en la calidad de vida de los pacientes.
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CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIN NUTRICIN
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5 OBJETIVOS
MDULO
2
OBJETIVOS
1. Conocer e identificar la caquexia, as como la forma de evaluacin y tratamiento.
2. Adquirir conocimientos sobre los efectos de la desnutricin para el paciente oncolgico, en
forma de alteraciones metablicas, deterioro del sistema inmune, alteraciones psicosociales o
efectos sobre la calidad de vida.
3. Comprender la importancia de la desnutricin para el xito de los tratamientos oncolgicos,
tanto en el tratamiento quirrgico como en los tratamientos con quimioterapia o radioterapia.
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CONSECUENCIAS DE
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CAPTULO 1
CAQUEXIA
1. INTRODUCCIN
La caquexia es un fenmeno frecuente en los pacientes con cncer, especialmente en aquellos
con enfermedad avanzada. Con frecuencia se asocia a astenia y/o anorexia intensa, lo que limita
la capacidad funcional, la tolerancia a los tratamientos antineoplsicos y las expectativas de
supervivencia de estos enfermos.
La prevalencia global es del 40%, teniendo en cuenta todos los estadios. La caquexia supone la
causa de muerte directa en el 20% de los pacientes, estando implicada en otros casos 1. La locali-
zacin primaria del tumor se ha relacionado con la prevalencia de aparicin de la caquexia, siendo
el origen gastrointestinal el ms frecuente (especialmente el pncreas y el estmago), seguido
del cncer de pulmn; los tumores de cabeza y cuello son los ms prevalentes. En el otro extremo,
los cnceres con menor prevalencia de desnutricin son los tumores hematolgicos, el cncer de
mama y los sarcomas 2.
2. DEFINICIN
La caquexia tumoral se podra definir como un sndrome metablico multifactorial que produce
una prdida progresiva de masa muscular, que puede asociarse a prdida de tejido adiposo,
reduccin de peso y anorexia.
La fisiopatologa de este sndrome se caracteriza por un balance negativo de energa y protenas
provocado por un incremento del catabolismo originado por la propia enfermedad, asociado a
una reduccin de la ingesta de alimentos por parte del paciente, que con frecuencia agrava la
anorexia.
2.1 Criterios diagnsticos (cualquiera de ellos)

1. Prdida de peso > 5% en los ltimos 6 meses.
2. IMC < 20 asociado a prdida de peso > 2%.
3. Sarcopenia asociada a prdida de peso > 2%.
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7 CAPTULO 1. CAQUEXIA
MDULO
2
Figura 1. Estadios de la caquexia cancerosa 3
MUERTE
Normal Precaquexia Caquexia Caquexia refractaria
Prdida de peso < 5% Prdida de peso > 5% Grado variable de caquexia

Anorexia y cambios IMC < 20 + prdida de peso > 2% Cncer que no responde a
tratamiento antineoplsico
Sarcopenia + prdida de peso > 2%
Bajo performance status
Como se ve en la figura 1, en las fases ms precoces aparecen signos y sntomas que pueden pre-
ceder a la prdida involuntaria sustancial de peso, como pueden ser la anorexia o la intolerancia
a la glucosa. En funcin del estadio de la enfermedad y de los factores individuales del paciente,
puede progresar a fases ms avanzadas, especialmente en aquellos casos con escasa respuesta
al tratamiento y en las fases ms avanzadas de la enfermedad.
En cuanto a la caquexia refractaria, es la fase ms avanzada de este sndrome. Suele observarse
en tumores agresivos, rpidamente progresivos, que no responden a los tratamientos o bien en
aquellos tumores en fases ms avanzadas que dejan de responder a los tratamientos oncolgicos.
En este estadio el catabolismo suele ser muy activo, lo que dificulta la respuesta al abordaje nutri-
cional. En estas fases, el deterioro funcional del paciente limita la utilizacin de la nutricin artifi-
cial, ya que el riesgo de que se produzcan complicaciones sobrepasa a los potenciales beneficios.
Generalmente, en esta fase la actuacin se debe limitar al control y a la paliacin de los sntomas.
2.2 Cambios fisiolgicos

Las alteraciones metablicas implicadas en el desarrollo de este sndrome afectan en primer
lugar al metabolismo de los hidratos de carbono. Se manifiestan con un incremento en la pro-
duccin y turnover de la glucosa (un incremento de la actividad del ciclo de Cori), que es un ciclo
anaerobio que convierte el cido lctico de los tejidos en glucosa y ocasiona prdida de energa.
La resistencia a la insulina y/o la intolerancia a la glucosa son otros de los mecanismos implicados. La
insulina estimula el apetito y la sntesis de protenas y lpidos cuando aumentan los niveles de
glucosa. Al estar alterado este mecanismo, los tejidos tienen una menor respuesta a la hiperglu-
cemia, lo que ocasiona prdida de apetito y una reduccin en la ingesta de alimentos.
El metabolismo de los lpidos tambin se ve afectado. Como comentbamos anteriormente, se
produce un aumento de la liplisis en los tejidos. Se incrementa la oxidacin de los cidos grasos
para producir glucosa, lo que ocasiona una prdida de los depsitos de grasa y de la lipognesis.
Estos cambios, asociados a la resistencia a la insulina, pueden inducir hiperlipidemia.
En cuanto al metabolismo proteico, en la caquexia aumenta el catabolismo proteico y la snte-
sis heptica de protenas agudas de inflamacin, y se reduce la sntesis proteica de albmina.
Todo ello condiciona una prdida de masa muscular e hipoalbuminemia. La hipoalbuminemia y la
reduccin de protenas pueden ocasionar la aparicin de ascitis y/o edemas.
El papel que juegan las diferentes citoquinas en la patognesis de la caquexia tumoral es ms
controvertido. Los factores tumorales implicados mejor conocidos en la actualidad son el factor
inductor de la protelisis (PIF) y el factor de movilizacin lipdica. El PIF es una glucoprotena pro-
ducida por determinados tumores. Su funcin es activar el sistema proteosoma-ubiquitina, que
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MDULO
2
se produce en el citosol celular e incrementa la protelisis. En cuando al factor de movilizacin
lipdica, como su nombre indica, estimula la liplisis. Por lo tanto, los factores tumorales estimu-
lan el consumo tanto de lpidos como de protenas.
Se han estudiado otros factores que se consideran probables mediadores de la caquexia. Des-
tacan algunas citoquinas, como las interleuquinas (IL1, IL6), el factor de necrosis tumoral alfa
(TNF) y el interfern gamma (INF); determinadas hormonas, como la insulina o el glucagn, y
algunos neuropptidos, como la serotonina, la melanocortina o el neuropptido Y.
El factor de necrosis tumoral alfa fue uno de los primeros mediadores conocidos y estudiados. Su
funcin consiste en activar, a travs de su actuacin sobre diferentes factores de transcripcin, la
degradacin proteica del sistema proteosoma, ocasionando prdida de peso y de masa muscular,
anorexia y astenia.
En cuanto a las citoquinas, su funcin es inhibir la accin de una enzima, la lipoprotena lipasa, por
lo que se reduce la sntesis de lpidos.
Por todo ello, se cree que el efecto caquectizante de estos mediadores se produce en dos niveles:
actuando a nivel central sobre el hipotlamo y tambin actuando directamente sobre el sistema
gastrointestinal (figura 2).
Figura 2. El cncer tiene un impacto negativo sobre el estado nutricional. Ello se traduce en una reduccin de la
ingesta y en cambios metablicos, que alteran el funcionamiento habitual del organismo 3
Cncer
Disminucin de la ingesta Cambios metablicos
Anorexia Alteracin en la produccin

Disfagia de neuropptidos,
Disgeusia citoquinas, hormonas y
Dolor factores tumorales
Nuseas y vmitos
Estreimiento
Diarrea y malabsorsin
Estrs psicolgico
Incremento del gasto energtico
Hidratos de carbono Grasas Protenas

> turnover de glucosa Aumento de liplisis > turnover heptico de protenas.
R
esistencia a insulina > oxidacin lipdica < protenas musculares
S
uplementacin si procede Hiperlipidemia
> actividad ciclo de Cori
3. EVALUACIN
Es importante tener en cuenta la situacin basal de los pacientes a la hora de evaluar el estado
nutricional en el momento actual y diagnosticar de forma precoz y detectar los estados de pre-
caquexia o caquexia. La localizacin del tumor inicial y el estadio de la enfermedad estn rela-
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cionados con el riesgo de que aparezca. Por tanto, se deben evaluar los diferentes mecanismos
implicados en la aparicin de la caquexia tumoral de cara a individualizar la estrategia teraputica
en cada caso y establecer la mejor estrategia nutricional en funcin de la situacin clnica 4.
Anorexia y reduccin de la ingesta: la anorexia es un sntoma frecuente en pacientes que
desarrollan caquexia. La deteccin de problemas que puedan influir en la reduccin de la
ingesta es de vital importancia, ya que nos va a permitir actuar directamente sobre las cau-
sas principales. Las ms frecuentes son la alteracin en el gusto o en el olfato, la aparicin de
nuseas o vmitos, la saciedad precoz, la mucositis, la disfagia o las alteraciones en el ritmo
intestinal. Cuantificar la ingesta de caloras y protenas puede ser de utilidad para establecer si
la ingesta de nutrientes es adecuada.
Masa muscular: la prdida de masa muscular es un fenmeno que aparece en la caquexia. Los
valores antropomtricos son los mtodos ms utilizados para evaluar y cuantificar la reduc-
cin de peso y/o la prdida de masa muscular y corporal. Las pruebas de imagen, como la tomo-
grafa axial computarizada (TAC) o la resonancia magntica nuclear (RMN) pueden ser repre-
sentativas en los casos ms severos y no se suelen utilizar como tcnica de rutina. En cualquier
caso, se han realizado diversos trabajos para estudiar su utilidad y aplicabilidad en la prctica
clnica habitual.
Marcadores biolgicos: la reduccin de la albmina o la prealbmina suelen ser indicadores
de la deplecin proteica asociada a la caquexia. El incremento de la protena C reactiva (PCR)
es un marcador de la respuesta inflamatoria que con frecuencia se incrementa, debido al
estado hipercatablico presente en estos casos. En cualquier caso, la caquexia puede aparecer
en ausencia de inflamacin sistmica, por lo que la elevacin de la PCR, aunque es frecuente,
no est presente en todos los casos de caquexia tumoral.
Situacin funcional y psicosocial: la prdida de peso de los pacientes y los cambios morfo-
lgicos que conllevan con frecuencia afectan a la situacin funcional y psicosocial de forma
negativa. Para analizar el efecto de la desnutricin en los pacientes oncolgicos, existen dife-
rentes herramientas de evaluacin funcional, como el European Organisation for Research and
Treatment of Cancer (EORTC) o el Quality of Life Questionnaire (QLQ). La evaluacin psicosocial
suele realizarse directamente con una entrevista con el paciente abordando diferentes aspec-
tos que influyen en su vida.
Teniendo en cuenta los aspectos anteriores, la valoracin global subjetiva (VGS) es un instrumento
sencillo que nos permite estimar el estado nutricional e identificar precozmente a pacientes con
riesgo de desnutricin o a aquellos con desnutricin en fases precoces. Se considera una herra-
mienta de gran utilidad para estratificar el riesgo de desnutricin de los pacientes oncolgicos y
ayuda a tomar decisiones sobre el tratamiento ptimo y sobre la estrategia nutricional que hay que
llevar a cabo.
4. TRATAMIENTO
En primer lugar, es muy importante realizar una intervencin precoz y detectar a los pacientes
con riesgo de desarrollar caquexia, monitorizarlos e iniciar un tratamiento de soporte lo antes
posible para estabilizar o reducir la prdida de peso.
El tratamiento de la caquexia se enfoca principalmente en el control de los sntomas y complica-
ciones derivados de la misma. El tratamiento oncolgico especfico con quimioterapia, radiotera-
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2
pia o ciruga sera la primera opcin teraputica si la situacin clnica del paciente y el estadio de la
enfermedad lo permiten. En cualquier caso, se debera asociar a un soporte nutricional adecuado
en aquellos casos con riesgo o con desnutricin establecida.
En cuanto al tratamiento farmacolgico de la caquexia, determinados frmacos presentan su
mecanismo de accin a nivel de determinadas vas metablicas implicadas en el sndrome de
caquexia-anorexia o en la modulacin de citoquinas u hormonas.
4.1 Acetato de megestrol

Es un derivado progestgeno que ha demostrado un incremento en el peso corporal y del apetito
sin aumentar los efectos secundarios.
Su mecanismo de accin est relacionado con una inhibicin de determinadas citoquinas pro-
inflamatorias, como IL-6 o TNF, y con la estimulacin del neuropptido Y. En la actualidad, es el
nico frmaco aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) y por la Agencia Europea
para esta indicacin. Se han realizado diferentes estudios sistemticos y metaanlisis que han
demostrado que este frmaco produce un aumento de apetito en los pacientes oncolgicos, con
un impacto significativo en la ganancia o estabilizacin del peso y en la calidad de vida.
Se han utilizado diferentes dosis en los estudios realizados, observndose que es eficaz emplen-
dose a dosis bajas, entre 300-400 mg/da, pudindose incrementar la dosis en funcin de la res-
puesta.
4.2 Corticoides
Se han utilizado con frecuencia en los pacientes oncolgicos por su doble efecto sobre la estimu-
lacin del apetito y el bienestar.
Se han llevado a cabo diferentes estudios aleatorizados, en los que se ha confirmado que produ-
cen una mejora de la anorexia y de la astenia. Han demostrado un aumento de peso y de apetito
por un mecanismo de accin similar al acetato de megestrol, proporcionando un impacto positivo
en la capacidad funcional de los pacientes, as como en la sensacin de bienestar. Se cree que
parte de este efecto se debe a su accin euforizante a nivel del sistema nervioso central.
Sin embargo, los corticoides presentan un peor perfil de efectos secundarios, como puede ser la
hiperglucemia, la intolerancia digestiva o la debilidad muscular, y una duracin limitada. Por estos
motivos no se suele recomendar mantener el tratamiento durante periodos de tiempo superio-
res a las 4 semanas.
4.3 Otros tratamientos

Otros tratamientos que se han estudiado en el tratamiento de la caquexia tumoral han sido: los
cidos grasos omega-3, que se han demostrado activos inhibiendo diferentes citoquinas, como
el PIF, el TNF y la IL6, pero que no han demostrado su eficacia frente a placebo. La talidomida,
que tiene mltiples efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores y ha demostrado un incre-
mento de peso y apetito, as como de sensacin de bienestar. Los antiinflamatorios no esteroi-
deos (AINE), los inhibidores de la COX-2 o los cannabinoides tambin han sido estudiados, pero
con una eficacia no tan evidente.
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2
5. CONCLUSIONES
La caquexia es un factor de mal pronstico en el paciente oncolgico, responsable del 20% de
las muertes por cncer y con consecuencias negativas sobre la tolerancia a los tratamientos y
supervivencia.
Por lo tanto, hay que actuar sobre los principales ejes implicados: la anorexia est asociada a la
disminucin de la ingesta, a la situacin de hipercatabolismo y a la prdida de fortaleza y masa
muscular, y asimismo tiene un efecto perjudicial a nivel funcional y psicosocial.
Es de vital importancia optimizar la ingesta proteica en pacientes que presentan saciedad precoz
o alteraciones en la motilidad gastrointestinal, que en ocasiones puede estar agravada por la toxi-
cidad de los diferentes tratamientos.
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NUTRICIN
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CONSECUENCIAS DE
LA DESNUTRICIN
EN EL PACIENTE
ONCOLGICO
CAPTULO 2
EFECTOS DE LA DESNUTRICIN
PARA EL PACIENTE
1. INTRODUCCIN
La prevalencia de la desnutricin en el paciente oncolgico depende fundamentalmente del esta-
dio de la enfermedad, la localizacin del tumor primario y el tipo histolgico, as como del trata-
miento oncolgico especfico y de la respuesta al mismo. La desnutricin tiene un origen multi-
factorial, por lo que estn implicados diferentes factores, como las alteraciones generadas por el
propio tumor (compresin de va digestiva, disfagia, anorexia), las ocasionadas por los propios
tratamientos oncolgicos (la toxicidad y complicaciones derivadas de los mismos) y por factores
individuales del paciente, como puede ser su estado emocional y su situacin social.
Los efectos clnicos de la desnutricin comienzan a manifestarse cuando comienza la fase de
anorexia-caquexia, que condiciona la prdida progresiva de masa muscular.
Las consecuencias de la desnutricin para el paciente y su pronstico se van a manifestar tanto
en la esfera funcional como en la estructural, lo que puede influir en la evolucin clnica, en el
cumplimiento teraputico y en la situacin psicosocial, como veremos a continuacin con mayor
detenimiento.
2. ALTERACIONES METABLICAS
Una de las manifestaciones ms frecuentes de la desnutricin es la disminucin de la masa mus-
cular. La prdida de musculatura conlleva prdida de fuerza, que a su vez influye en el estado
funcional del paciente. La aparicin de astenia limita la independencia del paciente para realizar
las actividades habituales y bsicas del da a da, lo que aumenta su dependencia de terceras per-
sonas. La atrofia muscular se acompaa de una disminucin de la actividad fsica, que a su vez
provoca una mayor prdida de masa muscular.
La desnutricin tambin provoca una alteracin en el funcionamiento normal y en la estructura
del aparato gastrointestinal. A nivel del estmago se produce una reduccin de los niveles de
enzimas pancreticas, hepticas o gstricas, como la pepsina, lo que puede afectar a la digestin
CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIN CURSO DE
EN EL PACIENTE ONCOLGICO NUTRICIN
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CAPTULO 2. EFECTOS DE LA DESNUTRICIN PARA ENFERMERA
13 PARA EL PACIENTE
MDULO
2
normal y dar lugar a digestiones lentas y a saciedad precoz. Por otro lado, se produce una altera-
cin en la altura de las vellosidades intestinales, que en algunos casos ms severos pueden incluso
llegar a desaparecer. Como consecuencia se pueden desarrollar sndromes de malabsorcin.
La debilidad del diafragma y de los msculos respiratorios puede influir en la capacidad respirato-
ria. Los pacientes pueden presentar cuadros de disnea de mnimos-moderados esfuerzos, lo que
limita an ms su capacidad funcional y su independencia. Es habitual que la potencia tusgena se
reduzca por una alteracin en la motilidad de los cilios y que aumente el nmero de atelectasias
o infecciones respiratorias. En estos pacientes las complicaciones infecciosas son ms graves, lo
que se puede asociar a un incremento de la mortalidad.
El corazn tambin se puede ver afectado por la reduccin de la masa miocrdica. A nivel micros-
cpico se produce una alteracin a nivel de las miofibrillas, lo que conlleva la aparicin de atro-
fia o edema. Como consecuencia, puede derivar en trastornos de la conduccin cardiaca con el
desarrollo de arritmias o puede ocasionar una reduccin del gasto cardiaco que condicione un
empeoramiento del estado funcional de los pacientes, con una peor tolerancia al ejercicio 5.
3. DETERIORO DEL SISTEMA INMUNE

La desnutricin tiene un efecto negativo sobre el funcionamiento habitual del sistema inmuni-
tario. El mecanismo de accin implicado se produce a nivel de la inmunidad celular. El nmero
de linfocitos circulantes disminuye y se produce una alteracin en la proporcin entre linfocitos
CD4/CD8, especialmente por una reduccin en la sntesis de linfocitos CD4. La actividad fagoci-
taria de los monocitos y la actividad bactericida de los neutrfilos con frecuencia se encuentran
reducidas. La afinidad de los anticuerpos disminuye. Es de suponer que este estado de inmunosu-
presin incremente el riesgo de complicaciones infecciosas, especialmente en el tracto urinario o
en el aparato respiratorio, y que estas sean ms severas y prolongadas.
La alteracin en la inmunidad se puede ver agravada en aquellos pacientes en tratamiento con
quimioterapia o radioterapia, lo que puede reducir la produccin de leucocitos en la mdula sea.
En algunos casos, las complicaciones infecciosas, como la neutropenia febril, pueden llevar a
retrasar o suspender los tratamientos, lo que a su vez puede reducir la posibilidad de xito tera-
putico al no administrarse las dosis previstas.
La disfuncin inmunitaria tambin se asocia al dficit de determinados micronutrientes, como el
cido flico, la vitamina C, el hierro o el zinc (tabla 1).
Tabla 1. Efectos de la desnutricin en el paciente oncolgico 1
Impide la sntesis de enzimas digestivas (cuadros de malabsorcin)

Reduccin de la cicatrizacin de heridas quirrgicas: mayor riesgo de
Disminucin de la sntesis proteica
dehiscencias, fstulas o infecciones
Peor reparacin de los tejidos tras radioterapia
Inmunosupresin por efecto del tratamiento
Deterioro del sistema inmune
Mayor riesgo de complicaciones infecciosas
Reduccin de la masa muscular y astenia
Deterioro funcional y aumento de sntomas depresivos
Empeoramiento de la calidad de vida
Peor tolerancia a los tratamientos oncolgicos: ciruga, quimioterapia y radioterapia
Mayor morbilidad y menor supervivencia
EN ONCOLOGA
14 PARA EL PACIENTE
MDULO
2
4. ALTERACIONES PSICOSOCIALES
Los sntomas fsicos generados por la desnutricin en el paciente oncolgico se acompaan fre-
cuentemente de alteraciones psicolgicas, que en gran medida estn relacionadas con el estado
funcional y la dependencia de terceras personas para realizar diferentes actividades de la vida
diaria. La situacin de desnutricin acenta estos sntomas. La alteracin de la imagen corporal
condicionada por la prdida de peso asociada a la sensacin de debilidad y astenia puede intensi-
ficar los sntomas depresivos que frecuentemente desarrollan estos pacientes. Todo ello se tra-
duce en un empeoramiento progresivo del performance status, las salidas al exterior cada vez se
van limitando ms y se reducen las relaciones sociales, al no poder realizar determinadas activi-
dades y por la influencia que puede generar el estado de nimo.
5. EFECTOS SOBRE LA CALIDAD DE VIDA

El tratamiento del cncer ha avanzado mucho en los ltimos aos, lo que ha permitido un incre-
mento de la supervivencia global (SG) de los pacientes oncolgicos. El incremento de la tasa de
curacin de determinados tumores, asociado al aumento de la esperanza de vida del cncer en
fases avanzadas de la enfermedad, ha aumentado la incidencia del cncer. Por este motivo, la cali-
dad de vida de los pacientes se ha convertido en un factor importante a tener en cuenta. Aparte
de los tratamientos oncolgicos especficos, se han analizado otros factores que influyen en la
percepcin que tienen los pacientes de su vida, y el estado nutricional es uno de ellos. Por lo
tanto, se debe evaluar la situacin nutricional de los pacientes y, en aquellos casos que lo preci-
sen, realizar el soporte nutricional que mejor se adapte a cada caso.
La calidad de vida viene determinada por diversos factores fsicos, funcionales, psicolgicos y socia-
les. Tanto la enfermedad oncolgica como su tratamiento pueden ocasionar cambios en el metabo-
lismo del organismo que conduzcan a alteraciones fisiolgicas y psicolgicas que alteren el estado
nutricional e influyan negativamente en la calidad de vida de los pacientes. La calidad de vida es un
parmetro difcil de estimar, y generalmente para ello se emplean diversos cuestionarios (figura 3).
EN ONCOLOGA
15 PARA EL PACIENTE
MDULO
2
Figura 3. Efecto de la desnutricin sobre la reduccin de la calidad de vida 6
DESNUTRICIN EN EL PACIENTE ONCOLGICO
Ansiedad
Mayor riesgo de complicaciones
postquirrgicas
Depresin
Mayor riesgo de infecciones
Peor tolerancia y respuesta

Incremento del coste sanitario
a los tratamientos
Empeoramiento del
estado fsico
Reduccin de la calidad de vida
La desnutricin reduce la calidad de vida, especialmente a travs de su impacto sobre la prdida

de fuerza muscular, que potencia la sensacin de debilidad y astenia, que a su vez ejerce una
influencia sobre el estado psquico, induciendo o intensificando los sntomas depresivos. El grupo
de Ravasco ha demostrado que el segundo factor en importancia para el paciente de cara a la
valoracin de su calidad de vida es el empeoramiento del estado nutricional, solo por detrs del
estadio tumoral y la fase de la enfermedad 7.
Como se ha visto, la desnutricin incrementa la incidencia de complicaciones: esta a su vez se
acompaa de un incremento de la estancia hospitalaria, una peor tolerancia a los tratamientos
oncolgicos y una reduccin del tiempo libre de sntomas y de vida independiente, lo que a su vez
influye de forma negativa en la calidad de vida de los pacientes.
Se han realizado mltiples estudios para evaluar el efecto del soporte nutricional sobre la calidad
de vida de los pacientes oncolgicos, observndose resultados favorables en los parmetros de
calidad de vida cuando se realiza una terapia nutricional.
En un estudio aleatorizado se evalu el efecto de una intervencin nutricional precoz e inten-
siva en tumores gastrointestinales y del rea de cabeza y cuello cuando reciban tratamiento con
radioterapia. En este trabajo se objetiv una mejora de los parmetros de calidad de vida en el
grupo sometido a la intervencin nutricional frente al grupo control. Tambin se han realizado
diversos estudios sobre la intervencin nutricional en pacientes con enfermedad en estadios
avanzados, asociada en algunos casos a otros factores como la eritropoyetina, objetivndose no
solo una mejora en los parmetros de calidad de vida en los pacientes con soporte nutricional,
sino tambin un incremento de la SG 8.
EN ONCOLOGA
16 PARA EL PACIENTE
MDULO
2
6. CONCLUSIONES
La desnutricin, como se ha visto, tiene un efecto nocivo sobre el paciente oncolgico. Conocer
las condiciones clnicas del paciente y su estado nutricional previo al inicio de cualquier trata-
miento es de gran utilidad a la hora de determinar e iniciar un soporte nutricional precoz ade-
cuado. La localizacin del tumor primario y la finalidad del tratamiento (curativo o paliativo) van a
ser otros factores a tener en cuenta.
En cada caso se prescribir el abordaje nutricional que se considere indicado, ya sea consejo
nutricional, suplementos orales o nutricin artificial (enteral o parenteral).
Los objetivos del soporte nutricional son en primer lugar evitar la muerte precoz que genera la
propia desnutricin, disminuir las posibles complicaciones que puedan aparecer, mejorar la tole-
rancia y respuesta a los tratamientos y mejorar as la calidad de vida de los pacientes.
CURSO DE
NUTRICIN
EN ONCOLOGA
PARA ENFERMERA
CONSECUENCIAS DE
LA DESNUTRICIN
EN EL PACIENTE
ONCOLGICO
CAPTULO 3
EFECTOS DE LA DESNUTRICIN PARA
EL XITO DE LOS TRATAMIENTOS
1. INTRODUCCIN
Los tratamientos oncolgicos, como la qui-
mioterapia, la radioterapia o la ciruga, pueden
producir efectos secundarios agudos o crni-
cos que, asociados a la desnutricin provocada
por el propio proceso oncolgico, interfieren
en el estado nutricional de los pacientes.
El impacto de la desnutricin en el xito de
estos tratamientos est relacionado con la
localizacin de la enfermedad, la intencin del
tratamiento, el estado de salud y nutricional
previo a los mismos, las dosis administradas
y las toxicidades o complicaciones de los mis-
mos. La desnutricin se ha asociado con una
peor tolerancia a los diferentes tratamientos,
incrementando el nmero de efectos secun-
darios y la severidad de los mismos, y se ha
relacionado con una peor respuesta en trmi-
nos de supervivencia libre de progresin (SLP)
y SG, como se desarrollar con mayor detalle
a continuacin. Pero ya se han publicado tam-
bin de estudios en los que se observa que la
desnutricin por s misma (prdida de peso
y disminucin del IMC) es un factor prons-
tico independiente en la supervivencia de los
pacientes oncolgicos 9.
EN ONCOLOGA
18 PARA EL XITO DE LOS TRATAMIENTOS
MDULO
2
2. LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE POSTQUIRRGICO
La ciruga es un tratamiento fundamental en el manejo del paciente oncolgico. Se puede realizar
con intencin curativa o paliativa. La ciruga curativa es el tratamiento de eleccin de la mayor
parte de pacientes diagnosticados de tumores slidos en estadios iniciales y juega un papel muy
importante en el tratamiento de tumores localmente avanzados, generalmente asociado a otros
procedimientos teraputicos, como la radioterapia o la quimioterapia. En cuanto a la ciruga palia-
tiva, se emplea especialmente en aquellos pacientes con enfermedad avanzada para el control de
sntomas determinados o para prevenir posibles complicaciones.
La ciruga curativa oncolgica suele ser agresiva, lo que conlleva un estrs metablico impor-
tante, con un incremento de las necesidades de energa y protenas por parte del organismo.
El estado nutricional preoperatorio de los pacientes influye en la tolerancia a la ciruga y en su
recuperacin posterior.
Existe un subgrupo de pacientes que presentan un estado nutricional deficiente antes de la ciru-
ga, especialmente aquellos con tumores primarios localizados en el aparato digestivo alto (es-
fago o estmago) o con tumores de cabeza y cuello. Los sntomas locales generados por estos
tumores pueden ocasionar disfagia, odinofagia u otras alteraciones.
Por otro lado, los sntomas postoperatorios ms frecuentes, como el dolor, la astenia, la gastropa-
resia o el leo paraltico, pueden comprometer el estado nutricional de los pacientes y aumentar el
nmero de complicaciones. Los pacientes con desnutricin presentan un mayor riesgo de desarro-
llar determinadas complicaciones, como infecciones, fstulas o dehiscencias de sutura. La disminu-
cin de la sntesis de protenas, fibroblastos o colgeno, que se observa en situaciones de desnu
tricin al enlentecer el proceso de cicatrizacin, incrementan el riesgo de sufrir infecciones locales.
La ciruga puede alterar el estado nutricional al modificar el funcionamiento habitual del tracto
digestivo, lo que puede disminuir la absorcin de nutrientes o la digestin de los mismos 1.
Estas complicaciones relacionadas con la ciruga en algunos casos pueden ser ms severas e incre-
mentar la estancia hospitalaria, la morbilidad y la mortalidad, especialmente a expensas de com-
plicaciones infecciosas y cardiorrespiratorias. Por otro lado, estas complicaciones pueden provo-
car un retraso en el inicio del tratamiento adyuvante con radioterapia o quimioterapia, que puede
tener un efecto tanto en el control local como en la SG o la supervivencia libre de enfermedad.
Diferentes estudios han demostrado que la ciruga conlleva un incremento tanto de la morbilidad
como de la mortalidad perioperatoria 10.
La valoracin del estado nutricional previo a la ciruga es un factor muy importante a valorar antes
de realizar la intervencin, as como analizar las posibilidades para que el paciente mantenga una
ingesta eficaz durante el periodo preoperatorio. En algunos casos, los pacientes sern sometidos
a tratamientos neoadyuvantes con quimioterapia y/o radioterapia que pueden influir en el estado
nutricional, con el consiguiente impacto en el periodo postoperatorio. Este anlisis nos permite
individualizar y establecer una estrategia de soporte nutricional perioperatoria que permite man-
tener un buen estado nutricional a los pacientes en funcin de su situacin inicial (figura 4).
EN ONCOLOGA
MDULO
2
Figura 4. Algoritmo de valoracin del estado nutricional y abordaje nutricional perioperatorio de pacientes
sometidos a tratamiento quirrgico 11
INDICACIN DE CIRUGA
Valoracin nutricional
Estado de nutricin normal Desnutricin grave
Desnutricin leve o moderada Repleccin preoperatoria

durante 7-10 das
CIRUGA
Tracto digestivo inferior Tracto digestivo superior
Nutricin normal
Desnutricin grave/moderada
Alimentacin oral Desnutricin leve
postoperatoria
Soporte nutricional enteral
Complicaciones graves (> 10 das) hasta ingesta oral adecuada
Los pacientes con buen estado nutricional o con desnutricin leve al diagnstico generalmente
no van a precisar un soporte nutricional previo a la ciruga. Sin embargo, la evaluacin prequi-
rrgica nos va a permitir realizar un seguimiento ms riguroso en aquellos pacientes con riesgo
que nos permita iniciar un soporte nutricional precoz en el postoperatorio ante hallazgos que
sugieran indicios de desnutricin.
En cuanto a los pacientes que presenten desnutricin moderada o severa, estara indicado iniciar
un soporte nutricional adecuado, ya sea mediante suplementos orales, nutricin enteral o paren-
teral, en funcin de las necesidades individuales. Para ello habr que evaluar el tipo de ciruga
que se va a realizar, el periodo de ayuno estimado y el tiempo previsto de recuperacin tras la
intervencin. En los pacientes que presenten una prdida de peso > 10% en los 3 meses pre-
vios a la ciruga, un IMC < 18,5 kg/m2 o una albmina srica < 3 mg/dl, estara indicado iniciar un
soporte nutricional preoperatorio para intentar alcanzar un estado nutricional ptimo antes de
la intervencin.
En aquellos pacientes en los que la ingesta oral sea inferior al 60% de los requerimientos durante
ms de 10 das o bien exista contraindicacin durante ms de 7 das, estara indicado un soporte
nutricional artificial (enteral o parenteral), por lo que en aquellos pacientes en los que se estime
este riesgo se valorar la colocacin de gastrostoma o yeyunostoma durante la intervencin.
Tras la interrupcin de la ingesta tras el procedimiento es importante restablecer la nutricin lo
ms temprano posible, si es posible con nutricin enteral, asociando nutricin parenteral en aque-
llos casos en los que la nutricin enteral no se considere suficiente para cubrir los requerimientos.
En cuanto a los tumores de cabeza y cuello, con frecuencia se tratan con combinaciones de dife-
rentes tratamientos, que incluyen la radioterapia, la quimioterapia y la ciruga. En este tipo de
tumores, la desnutricin previa originada por el tumor, especialmente en tumores de la cavidad
oral y orofaringe, sumada a los efectos secundarios ocasionados por los tratamientos (disfagia,
nuseas, vmitos, aftas), hace que sean pacientes de difcil manejo nutricional. Aproximada-
mente el 45% de estos pacientes requieren soporte nutricional enteral, a travs de gastrostoma
en aquellos casos en los que se estime una periodo de tiempo prolongado (mayor a 1 mes) o
mediante sonda nasogstrica (SNG).
EN ONCOLOGA
MDULO
2
En el caso de la ciruga en los tumores de cabeza y cuello, un estudio analiz el impacto del estado
nutricional en el pronstico de los pacientes con carcinomas de cabeza y cuello localmente avan-
zados. Se demostr que la desnutricin es un indicador de mal pronstico en la morbi-mortalidad
de estos pacientes. La prdida de peso mayor del 5% de forma preoperatoria se relacion con un
incremento de las complicaciones postoperatorias, con el consiguiente impacto negativo sobre la
supervivencia en aquellos pacientes sometidos a este tipo de intervenciones 12.
3. C
ONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIN EN EL
TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia es un tratamiento sistmico
que se utiliza tanto de forma paliativa en pacien-
tes con enfermedad ms avanzada o metast-
sica, de forma adyuvante para reducir el riesgo
de recada, o bien de forma neoadyuvante para
intentar reducir el tamao tumoral para facilitar
la ciruga. Los frmacos ms frecuentemente uti-
lizados son los citostticos, que se pueden utili-
zar en monoterapia o politerapia. La desnutricin
puede alterar las caractersticas farmacocinti-
cas de los frmacos citostticos. La reduccin de
las protenas totales circulantes puede alterar
su interaccin y la unin de los frmacos a estas,
lo que puede disminuir su accin y aumentar la
toxicidad derivada de los mismos por la varia-
cin de los periodos de semivida. Por otro lado,
la reduccin del metabolismo oxidativo y del fil-
trado glomerular en el rin puede agravar an
ms la situacin e incrementar la toxicidad 13.
La repercusin de estas alteraciones farma-
cocinticas va a consistir en un retraso en la
administracin del tratamiento o una reduc-
cin de la dosis, con el impacto que supone en
la calidad de vida y la supervivencia de estos
pacientes.
Por otro lado, se conoce que la toxicidad heptica y digestiva del 5-FU, un frmaco frecuente-
mente utilizado en el tratamiento de diversas neoplasias digestivas, depende de su incorporacin
al RNA de estos tejidos, que a su vez se incrementa en estados de desnutricin.
El estado nutricional de los pacientes antes del inicio del tratamiento en muchas ocasiones es defi-
ciente, ya que muchos de estos pacientes estn en fases avanzadas de la enfermedad. La quimiote-
rapia puede provocar la aparicin de efectos secundarios que van a depender de la dosis, la duracin
del tratamiento, el esquema empleado y los tratamientos concomitantes, como la radioterapia.
Los citostticos actan fundamentalmente sobre las clulas neoplsicas, pero tambin sobre las
clulas de rpida proliferacin de los tejidos sanos, como la mucosa gastrointestinal o la mdula
EN ONCOLOGA
MDULO
2
sea. Su accin sobre estos tejidos puede provocar numerosos afectos adversos que afecten al
estado nutricional, como nuseas o vmitos, anorexia, astenia, mucositis, alteraciones en el gusto
o el olfato, alteraciones en el tracto digestivo, pudiendo aparecer enteritis o disrupcin de la
barrera mucosa que ocasione cuadros de malabsorcin o diarrea, que en ocasiones puede ser
severa y acompaarse de sntomas inflamatorios.
Se han realizado diferentes estudios aleatorizados que evalan el efecto del soporte nutricional en
pacientes que reciben quimioterapia y su efecto en la respuesta al tratamiento y la supervivencia.
Se ha estudiado especialmente la asociacin entre la prdida de peso y los resultados clnicos en
pacientes con tumores en el tracto gastrointestinal en tratamiento con quimioterapia, por ser una
localizacin donde frecuentemente aparecen sntomas de desnutricin 14. El objetivo principal de
este estudio fue determinar si la prdida de peso tena algn efecto sobre la toxicidad de la quimio-
terapia y si afectaba al control de la enfermedad. En este estudio se incluyeron 1.555 pacientes
con tumores localizados en esfago, estmago, unin gastroesofgica, pncreas y colorrecto.
En cuanto a la toxicidad, se observ un incremento estadsticamente significativo de la estomati-
tis de cualquier grado y del sndrome mano-pie severo en pacientes con prdida de peso al inicio
del tratamiento. Estas diferencias no fueron significativas en otro tipo de toxicidades. Al analizar
la SLP, se vio que fue significativamente menor en pacientes con desnutricin (5,1 meses), en
comparacin con aquellos que no la haban desarrollado (6,3 meses). Por otro lado, tambin fue
significativa la prdida de peso en cuanto a la SG (7,6 meses) frente a 11,9 meses en aquellos que
no presentaron prdida de peso.
En el anlisis por localizaciones, se observ que estas diferencias eran significativas en tumores
gstricos y colorrectales, no demostrndose en otras localizaciones. Los resultados obtenidos
sugieren que el motivo por el que los pacientes con prdida de peso presentaron peores resulta-
dos es porque recibieron menos ciclos de quimioterapia (1 mes menos). Adems, estos pacientes
solan presentar peores parmetros de calidad de vida y un performance status ms bajo 14.
Posteriormente se analiz el efecto de la recuperacin o la estabilidad del peso como resultado de
una intervencin nutricional. Se observ que la respuesta a esta estrategia durante los 4 primeros
meses de tratamiento era un factor predictivo de buena evolucin, en comparacin con aquellos
casos que no presentaron mejora. En este caso se observ un incremento tanto de la SLP como
de la SG al analizar todas las localizaciones en su conjunto, pero en la evaluacin por localizaciones
independientes se observ que el beneficio fue a expensas de los tumores colorrectales.
Los tumores primarios de pulmn, independientemente de sus caractersticas histolgicas, se
asocian con frecuencia a dficits en el estado nutricional. En un estudio (Ross et al.) se analiz el
efecto de la prdida de peso al diagnstico en 780 pacientes con tumores localmente avanzados
de pulmn y/o metastsicos o diagnosticados de mesoteliomas que recibieron tratamiento sist-
mico con quimioterapia.
En este estudio se observ que el nmero de pacientes que completaban tres ciclos de quimiote-
rapia era significativamente menor en aquellos que presentaban prdida de peso al diagnstico
(81% vs. 67%). En cuanto a la toxicidad derivada del tratamiento, no se obtuvieron diferencias
significativas entre ambos grupos, a excepcin del incremento de la anemia severa en pacientes
con carcinoma de pulmn de clulas no pequeas (CPNCP), que presentaban prdida de peso.
En cuanto a los resultados en SLP, se observ una reduccin de la misma en pacientes con pr-
dida de peso tanto en CPNCP (4 meses vs. 6 meses) como en el carcinoma de pulmn de clula
pequea (CPCP) (6 meses vs. 7 meses). Los resultados obtenidos respecto a la SG demostraron
EN ONCOLOGA
MDULO
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que era menor en pacientes con prdida de peso en los tres grupos de pacientes analizados: en
CPCP (8 meses vs. 11 meses), en CPNCP (6 meses vs. 9 meses) y en el caso del mesotelioma
(5 meses vs. 12 meses).
Posteriormente se analiz si la estabilizacin del peso durante los primeros 63 das de trata-
miento tena efecto en la SLP y en la SG; se observ una mejora estadsticamente significativa en
el CPNCP en la SLP de 5 a 7 meses y en la SG de 7 a 9 meses 15.
Por otro lado, el Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) analiz las implicaciones prons-
ticas que tena la desnutricin en 3.047 pacientes que participaron en 12 protocolos diferentes
de quimioterapia en diferentes estirpes neoplsicas (mama, sarcoma, pulmn, gstrico, colon,
prstata, linfoma no Hodgkin). En este estudio se observ que en nueve de los ensayos se pro-
duca un descenso de la supervivencia cuando se objetivaba prdida de peso. Es ms, al analizar
los datos en funcin de la prdida de peso, se observ que la supervivencia era menor en aquellos
pacientes con prdida de peso del 5-10% frente a aquellos con prdidas menores al 5%. En solo
uno de los ensayos con pacientes con cncer de mama, la prdida de peso se asoci a una peor
tasa de respuestas a la quimioterapia.
Por ltimo, un estudio prospectivo analiz la toxicidad y la supervivencia de 114 pacientes diag-
nosticados de cncer de colon metastsico tratados con quimioterapia. Para ello se recogieron
los datos sobre el estado nutricional previo y se valor el riesgo de desnutricin mediante ndice
de riesgo nutricional (NRI). Del total de pacientes incluidos en el estudio, se observ que el 46%
presentaba desnutricin moderada y el 19% desnutricin severa. Estos resultados estn en la
lnea de otros estudios, donde la prevalencia de desnutricin es del 40-65%. En este estudio se
observ un incremento de la toxicidad 2 en pacientes con desnutricin (86%) frente a pacientes
con buen estado nutricional (58%). El incremento fue a expensas de la toxicidad hematolgica y
gastrointestinal, que han ocasionado una modificacin de la dosis de quimioterapia o incluso la
suspensin de la misma. En ocasiones, la deplecin proteica puede ocasionar ascitis y edemas que
sobrestimen el peso de los pacientes a la hora de ajustar la dosis de quimioterapia (figura 5) 16.
Figura 5. Los pacientes que presentan sarcopenia presentan toxicidad ms grave que limita la administracin de
diferentes esquemas de quimioterapia empleados en cncer colorrectal, cncer de mama, cncer de
pulmn y cncer de clulas renales 17
% de pacientes que presenta toxicidad dosis limitante
100
90
Normal
80
Sarcopenia
70
60
50
40
30
20
10
0
5-FU Cape FEC Platino Sorafenib
EN ONCOLOGA
MDULO
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A pesar de los diferentes estudios realizados hasta el momento, es preciso realizar nuevos estu-
dios bien diseados para evaluar el beneficio del soporte nutricional en pacientes que presentan
prdida de peso antes de iniciar un tratamiento con quimioterapia. Los estudios realizados hasta
el momento han demostrado que la desnutricin provoca un incremento de la toxicidad relacio-
nada con el tratamiento, lo que supone una reduccin de la dosis total de quimioterapia adminis-
trada, ya sea por una reduccin en el nmero de ciclos o de la dosis administrada en cada uno de
ellos. Todo ello conlleva un efecto negativo en la calidad de vida de los pacientes y en la SG. Los
datos analizados nos deben hacer tener en cuenta la importancia de detectar aquellos pacientes
oncolgicos con riesgo de desarrollar desnutricin o con sntomas iniciales para poder aplicar un
soporte nutricional adecuado lo ms precozmente posible.
4. CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIN EN EL
TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA
La radioterapia se emplea con frecuencia en el tratamiento del cncer. Se puede administrar de

forma paliativa para el control de sntomas, asociada al tratamiento quirrgico de forma adyu-
vante o neoadyuvante, o de forma exclusiva en el tratamiento de algunos tumores, con frecuencia
asociada a quimioterapia o a agentes biolgicos que potencien su efecto. Las consecuencias de
la desnutricin en pacientes tratados con radioterapia se han analizado de forma ms extensa en
los tumores de cabeza y cuello, pero tambin juega un papel importante en tumores digestivos,
especialmente de esfago, estmago y pncreas, o en pacientes que precisan radioterapia plvica.
La desnutricin es un sntoma frecuente en los tumores de cabeza y cuello. Su localizacin ana-
tmica predispone a estos pacientes a sufrir sntomas, como dolor, dificultad para la deglucin
o anorexia, que reducen la ingesta de nutrientes. Los hbitos de vida que presentan algunos de
estos pacientes, como puede ser el tabaquismo o el consumo elevado de alcohol, pueden predis-
poner a la prdida de peso. En el caso del alcoholismo severo, se sabe que acta como factor inde-
pendiente de desnutricin, con una prevalencia mayor en este subgrupo de pacientes respecto a
aquellos no alcohlicos.
EN ONCOLOGA
MDULO
2
El tratamiento de estos tumores puede ser con ciruga exclusiva, ciruga asociada a otras tera-
pias complementarias o tratamiento conservador con radioterapia o radioquimioterapia, espe-
cialmente en tumores localmente avanzados. La radioterapia permite preservar la funcin del
rgano y evitar en algunos casos cirugas que pueden ser muy agresivas. Diferentes estudios
aleatorizados han demostrado el beneficio de asociar quimioterapia a la radioterapia en trminos
de SG y supervivencia libre de enfermedad. Sin embargo, tambin se asocia a un incremento de la
toxicidad aguda, especialmente de la mucositis, y aumenta la prdida de peso. La mucositis severa
es un efecto secundario frecuente de este tratamiento que puede dificultar y reducir la ingesta
oral. Las situaciones ms graves pueden requerir suspensiones temporales en el tratamiento.
En los diferentes estudios realizados se ha visto que alrededor del 30% de los pacientes trata-
dos con radioterapia exclusiva presentan mucositis severa; este nmero asciende hasta casi el
90% en pacientes tratados con radioquimioterapia. Aparte de la prdida de peso inducida por
la mucositis, otros efectos ocasionados por el tratamiento, como la alteracin del gusto, la apa-
ricin de nuseas/vmitos, la sequedad de boca, la disfagia o la prdida de apetito, afectan de
forma importante al estado nutricional de los pacientes. En casos de desnutricin ms severa,
aumenta el riesgo de que se produzcan infecciones en las zonas de mucositis. En la mayor parte
de los casos, la mucositis, la disfagia y el resto de toxicidades son efectos secundarios agudos que
se van recuperando gradualmente tras el fin del tratamiento. En algunos casos, especialmente
cuando existe mayor grado de desnutricin, esta situacin se puede prolongar en el tiempo
1 mes o incluso ms. En torno al 10% de los pacientes van a presentar efectos secundarios crni-
cos tras el tratamiento, precisando nutricin artificial durante periodos de tiempo ms prolonga-
dos o incluso pueden ser dependientes de nutricin enteral el resto de sus vidas.
Diversos estudios han analizado el efecto de la mucositis sobre la desnutricin y sobre la inte-
rrupcin del tratamiento radioterpico. En uno de ellos se ha observado que la incidencia de
interrupciones como consecuencia de mucositis severa era del 9-19%. Otro de ellos, realizado por
Capuano 18, objetiv que el 53% de los pacientes con prdida de peso mayor de un 20% durante el
tratamiento con radioquimioterapia aumentaba de forma significativa la toxicidad aguda durante
el tratamiento, requiriendo la interrupcin del mismo durante 5 o ms das, e incluso el 29% de
los pacientes precisaba la suspensin definitiva del tratamiento. Este incremento de la toxicidad
se ha relacionado con un aumento de la mortalidad precoz, infecciones e ingresos hospitalarios,
especialmente los primeros 30 das tras el fin del tratamiento.
Es bien conocido que la interrupcin del tratamiento radioterpico influye negativamente en los
resultados clnicos y reduce las tasas de respuesta al mismo. Todo ello conduce a una reduccin
del control local y de la SG. El motivo de estos peores resultados se debe al fenmeno de repobla-
cin celular acelerada que tiene lugar durante el periodo de interrupcin. Durante la irradiacin,
las clulas neoplsicas continan proliferando y las interrupciones del tratamiento impiden que
la radioterapia haga su efecto sobre estas clulas de rpido crecimiento 19.
La prdida de peso puede producir alteraciones en la anatoma de los pacientes, de mayor o
menor grado en funcin de la severidad del mismo. Estos cambios morfolgicos, si se producen
desde la realizacin de la TAC de simulacin hasta el inicio del tratamiento o durante el trata-
miento, pueden ocasionar modificaciones anatmicas que alteren la planificacin (figura 6).
EN ONCOLOGA
MDULO
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Figura 6. Cambios anatmicos entre la semana 1 y la semana 3 atribuibles a la prdida de peso durante el
tratamiento radioterpico 20
A B
C D
La prdida de peso durante el tratamiento con radioterapia

puede ocasionar cambios en la anatoma de la regin, que en
algunos casos se traduce en modificaciones en las dosis alcan-
zadas, tanto en el tumor como en los rganos de riesgo. La ima-
gen A representa el TAC del paciente al inicio del tratamiento,
mientras que en la imagen B se ha realizado una superposi-
cin de imgenes entre el TAC inicial y un TAC realizado a las
tres semanas de tratamiento (marcado por flechas amarillas),
E donde se objetivan las alteraciones anatmicas secundarias a
la prdida de peso.
EN ONCOLOGA
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Se han realizado numerosos estudios para evaluar la eficacia del soporte nutricional durante el
tratamiento radioterpico. Es bien conocido que los pacientes que van a recibir radioquimiotera-
pia, generalmente, pierden en torno al 10% de su peso corporal durante el tratamiento. La inter-
vencin nutricional precoz puede ser efectiva y reducir la prdida de peso, mejorar el estado
nutricional, la situacin funcional o incluso la calidad de vida de los pacientes.
En el estudio de Paccangella se observ tambin que el soporte nutricional intensivo iniciado
de forma precoz, ya sea a travs de suplementos orales, por SNG o mediante la colocacin de
gastrostoma en funcin del estatus nutricional previo, mejoraba significativamente la tolerancia
al tratamiento y reduca tanto las interrupciones del tratamiento superiores a 5 das (63,3% vs.
30,3% en pacientes con SN), el nmero de das hasta el reinicio de la radioterapia, as como los
ingresos hospitalarios durante el mismo (41,4% vs. 16,1% en pacientes con soporte nutricional).
Es importante tener en cuenta que una proporcin de los pacientes va a continuar presentando
dificultades para la ingesta y mayor riesgo de desnutricin meses despus del fin del tratamiento.
Aproximadamente el 30% de los pacientes va a presentar a los 6 meses problemas para la deglu-
cin, alteraciones en el gusto y sequedad de boca, que en algunos casos se puede prolongar
1 ao o incluso ms la necesidad de nutricin artificial o suplementos orales. Por ello es impor-
tante mantener un soporte nutricional adecuado que se adapte a la situacin del paciente.
Las medidas de soporte nutricional que se emplearn en pacientes con tumores de cabeza y cue-
llo se debern individualizar en cada caso. En casos de desnutricin leve y que se mantenga la
tolerancia oral, la utilizacin de suplementos nutricionales por va oral puede ser adecuada. En
aquellos casos en los que no se puede garantizar un estado nutricional adecuado, se complemen-
tarn los aportes mediante nutricin enteral, si es posible, o mediante nutricin parenteral.
Respecto a la nutricin enteral, tanto la SNG como la gastrostoma (PEG) son igualmente efica-
ces para mantener el peso corporal y no hay estudios que comparen un mtodo frente al otro. En
cuanto a sus diferencias, la PEG permite una mayor movilidad, presenta un mejor resultado est-
tico y generalmente es la opcin preferible si se va a prolongar ms en el tiempo, ya que, desde
un punto de vista subjetivo, mejora la actividad funcional y la calidad de vida de los pacientes.
Por contra, se ha visto que la PEG en determinados casos se asocia a una mayor dificultad en la
deglucin a largo plazo, especialmente cuando se inicia de forma precoz, lo que puede dificultar
el restablecimiento de la nutricin por va oral.
Tambin se han realizado diferentes estudios sobre el efecto de la prdida de peso y la desnutri-
cin en pacientes con tumores del tubo digestivo superior tratados con radioterapia, especial-
mente en tumores localizados en esfago, estmago o pncreas. En estos casos tambin se ha
observado un incremento de la toxicidad y peor tolerancia a los tratamientos en pacientes con
peor estado nutricional.
Otro de los estudios realizados analiz el efecto dosimtrico ocasionado por las alteraciones
anatmicas provocadas por la prdida de peso durante el tratamiento con radioterapia y quimio-
terapia en pacientes con cncer de pulmn localmente avanzado. En este estudio se observ que
la prevalencia de desnutricin era del 22% en estos pacientes y el principal factor asociado con la
prdida de peso fue la longitud del esfago, en la que parte de la circunferencia reciba una dosis
de 60 Gy o superior. Esto se relaciona con una mayor toxicidad, con la aparicin de esofagitis ms
severa y la consecuente reduccin de la ingesta 21.
La radioterapia plvica es un tratamiento que se emplea en tumores de recto, tumores de prs-
tata y ginecolgicos. Uno de los efectos secundarios agudos ms frecuente de estos tratamien-
EN ONCOLOGA
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tos es la enteritis, que condiciona un incremento en el nmero de deposiciones, diarrea acuosa
y episodios de dolor tipo clico, que en ocasiones puede acompaarse por otros sntomas, como
nuseas o vmitos, con la consiguiente reduccin de la ingesta. Estos sntomas generan una
reduccin de la ingesta que puede conducir a estados de desnutricin y/o deshidratacin. Los
casos ms severos pueden precisar interrupciones en el tratamiento, ingresos hospitalarios o
incluso la suspensin definitiva del tratamiento, lo que conlleva un empeoramiento en los resul-
tados clnicos.
La enteritis crnica, aunque es menos frecuente, es una de las complicaciones ms temidas del
tratamiento radioterpico, ya que en algunos casos ms graves puede presentarse en forma de
cuadros de obstruccin intestinal o fstulas que alteren el estado nutricional del paciente y dis-
minuyan su calidad de vida. Es un efecto secundario que no tiene un tratamiento especfico, por
lo que el soporte nutricional va a ser fundamental y, en algunos casos, la nutricin parenteral va a
ser la nica alternativa til para este subgrupo de pacientes.
5. CONCLUSIONES
La caquexia es un trastorno metablico de origen multifactorial que afecta con frecuencia a los
pacientes oncolgicos, especialmente en fases avanzadas de la enfermedad y en tumores diges-
tivos o localizados en el area de cabeza y cuello.
Es un sndrome que se caracteriza por la prdida de masa corporal, lo que conlleva astenia y/o
anorexia intensa que limitan la capacidad funcional de los enfermos, empeoran la tolerancia a los
tratamientos y reducen las expectativas de vida.
Las consecuencias de la desnutricin para el paciente se producen en dos esferas. A nivel estruc-
tural se produce un deterioro del sistema inmune y una alteracin en el funcionamiento fisiol-
gico normal del organismo, con cambios metablicos que generan un balance negativo de ener-
ga y prdida de masa corporal.
En segundo lugar, a nivel funcional, se puede producir una alteracin en el estado emocional y
funcional que, asociada a los sntomas fsicos, condiciona un empeoramiento en la calidad de vida
de los pacientes.
La desnutricin tiene un impacto negativo sobre el xito de los tratamientos oncolgicos. Se aso-
cia a un incremento de toxicidad y de las complicaciones, lo que condiciona una peor tolerancia al
tratamiento. Todo ello se traduce en peores resultados en trminos de SG y supervivencia libre
de enfermedad.
Un estado nutricional deficiente durante el periodo perioperatorio conlleva un incremento de
la morbi-mortalidad quirrgica. La intervencin nutricional precoz o preoperatoria en aquellos
casos de alto riesgo de desnutricin se relaciona con una mejor tolerancia al tratamiento y mejor
pronstico.
En cuanto al efecto de la desnutricin en el tratamiento con quimioterapia, se ha observado un
incremento de la toxicidad aguda y, por tanto, del nmero de ciclos totales que recibe el paciente.
La prdida de peso se relaciona con una reduccin de la SLP y de la SG.
Por ltimo, la prdida de peso tambin es un factor pronstico negativo en el xito del trata-
miento radioterpico. La desnutricin incrementa de forma significativa la toxicidad aguda del
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tratamiento y el nmero de interrupciones del mismo, especialmente en tumores del rea de
cabeza y cuello. Es bien conocido que la interrupcin del tratamiento condiciona una reduccin
del control local y de la SG.
El soporte nutricional adecuado puede mejorar el pronstico y las expectativas de vida de los
pacientes oncolgicos tratados con ciruga, radioterapia y/o quimioterapia. Un estado nutricional
adecuado se asocia con una mejor tolerancia al tratamiento y una reduccin de la toxicidad, lo
que se traduce en un incremento en la calidad de vida de los pacientes.
CURSO DE
NUTRICIN
EN ONCOLOGA
PARA ENFERMERA
CONSECUENCIAS DE
LA DESNUTRICIN
EN EL PACIENTE
ONCOLGICO
BIBLIOGRAFA
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(chemo)radiotherapy treatment for lung cancer. Eur J Clin Nutr. 2014;68(12):1309-14.
CURSO ONLINE
NUTRICIN
EN ONCOLOGA
PARA
ENFERMERA
Mdulo 1
Prevalencia y causas de la desnutricin en
el paciente oncolgico.
Mdulo 2
Consecuencias de la desnutricin
en el paciente oncolgico.
Mdulo 3
Herramientas para la deteccin, evaluacin
y seguimiento de la desnutricin.
Mdulo 4
Tratamiento de la desnutricin.
Mdulo 5
Tratamiento diettico de la desnutricin.
Mdulo 6
Cumplimiento del tratamiento.
Conclusiones generales

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CURSO DE

Nutricia Advanced Medical Nutrition

Alberto Alcocer, 13, 1. D

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

ISBN de la obra completa: 978-84-7867-362-9

Las consecuencias de la desnutricin para el paciente oncolgico se producen en dos esferas.

2.1 Criterios diagnsticos (cualquiera de ellos)

Normal Precaquexia Caquexia Caquexia refractaria

Prdida de peso < 5% Prdida de peso > 5% Grado variable de caquexia

2.2 Cambios fisiolgicos

Disminucin de la ingesta Cambios metablicos

Anorexia Alteracin en la produccin

Hidratos de carbono Grasas Protenas

4.1 Acetato de megestrol

4.3 Otros tratamientos

3. DETERIORO DEL SISTEMA INMUNE

Tabla 1. Efectos de la desnutricin en el paciente oncolgico 1

Impide la sntesis de enzimas digestivas (cuadros de malabsorcin)

5. EFECTOS SOBRE LA CALIDAD DE VIDA

DESNUTRICIN EN EL PACIENTE ONCOLGICO

Peor tolerancia y respuesta

Reduccin de la calidad de vida

La desnutricin reduce la calidad de vida, especialmente a travs de su impacto sobre la prdida

Estado de nutricin normal Desnutricin grave

Desnutricin leve o moderada Repleccin preoperatoria

La radioterapia se emplea con frecuencia en el tratamiento del cncer. Se puede administrar de

La prdida de peso durante el tratamiento con radioterapia

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