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TRANSMISSO
A transmisso ocorre de forma direta ou indireta pelo contato interpessoal,
transmisso transplacentria, transplante de rgos e transfuso sangunea. Os reservatrios
do vrus incluem urina, secreo orofarngea, cervical e vaginal, smen, leite, lgrimas,
ssangue e rgos para transplante.
A forma congnita ou de transmisso vertical resulta da transmisso transplacentria da
doena podendo haver infeco placentria sem a infeco fetal. A transmisso ocorre com
a mesma freqncia durante toda a gestao, resultando em sequelas neurolgicas quando
a infeco adquirida no primeiro trimestre. Dentre as infeces de transmisso vertical, a
citomegalovirose a de maior prevalncia entre os recm-nascidos (RN). Cerca de 1% dos
RN nascem infectados pelo vrus. Para que haja transmisso ao concepto no necessria a
infeco aguda na gestao, ou seja, mes com infeco crnica ( adquirida antes da
gestao) tambm podem transmitir a doena. Apesar da excreo viral ser um evento
comum durante e aps a gestao, estudos tm mostrado que o simples isolamento do vrus
durante a gestao um pobre indicador de risco para infeco intra-uterina e questionvel
a postergao de gravidezes posteriores. A taxa de transmisso da citomagalovirose de 40
a 50% na infeco materna aguda e 0,5 a 1% na infeco crnica
Quanto infeco perinatal, a prevalncia maior em pases de baixo nvel scio-
econmico, em locais em que a prtica da amamentao freqente, entre crianas que
freqentam creches (transmisso por saliva nas mos e em brinquedos, pois o vrus
permanece infectante por horas em superfcies plsticas). No h comprovao de
transmisso por via respiratria. As duas fontes de transmisso de infeco perinatal mais
importantes so leite materno e trato genital da gestante com taxas de transmisso de 63% e
45%, respectivamente. Uma questo importante que crianas excretando vrus so uma
fonte importante de infeco para as pessoas que cuidam delas, especialmente gestantes
(assistentes de creche, parentes). Estudos soro-epidemiolgicos mostram que os pais
freqentemente adquirem a doena dos filhos infectados fora de casa.
Quanto ao risco de transmisso para profissionais de sade, no h diferena
significativa entre a populao geral.
PATOGNESE
O endotlio vascular o alvo da infeco viral.A deficincia de suprimento
sanguneo causada pela replicao viral e a resposta inflamatria do hospedeiro resultam
em danos em diversos rgos. O acometimento vascular concorre para a disseminao da
infeco em diversos rgos como o sistema nervoso central (SNC). O tropismo do vrus
por clulas localizadas na cclea e oitavo par craniano responsvel por uma complicao
freqente da doena congnita: a surdez.
A imunidade materna protege apenas 40% das crianas expostas, porm, a vasta
maioria permanece com doena sub-clnica, mostrando que a os anticorpos maternos so
mais eficazes na proteo da virulncia que da transmisso. A infeco adquirida por
transfuso sangunea mais virulenta em RN soronegativos.
Infeco materna
O tipo de infeco materna o fator mais importante para transmisso congnita. A
transmisso intra-uterina aps infeco materna primria de 30 a 40%. A idade
gestacional no influencia no risco de transmisso, mas a infeco no incio da gestao
tem prognstico pior. A infeco fetal pode resultar de infeco materna crnica por
reinfeco ou reativao da doena e a infeco fetal menos freqente.
Infeco perinatal
A infeco perinatal resulta de exposio secreo genital (responsvel por 30 a
50% das infeces perinatais) ou leite materno (30 a 70% se a amamentao dura mais que
1 ms) nos primeiros meses de vida. A presena de CMV nesses stios resulta de infeco
materna primria ou recorrente. Infeces iatrognicas resultam de transfuso de sangue e
derivados (geralmente em transfuses mltiplas) e de doadoras de leite infectadas. Aps a
transfuso, o CMV que estava no sangue na sua forma latente reativado.
Ocasionalmente a infeco perinatal e, raramente, a infeco congnita, esto
associadas a pneumonite. O CMV replica-se na mucosa respiratria aps aspirao de
secrees ou leite materno.
Hepatoesplenomegalia
Em alguns casos, somente esplenomegalia e petquias esto presentes.
Esplenomegalia normalmente persiste por mais tempo que a hepatomegalia (at 1 ano).
Ictercia
O quadro de ictercia freqentemente ultrapassa o de ictercia fisiolgica podendo
se arrastar at 3 meses de vida. Raramente so indicadas exsanguneotransfuses. As
bilirrubinas so elevadas nas suas fraes direta (BD) e indireta podendo a BD ser 50% da
total.
Petquia e prpura
So a evidncia do efeito direto do CMV sobre os megacaricitos da medula ssea,
resultando em plaquetopenia e rash petequial ou purprico. Raramente as petquias esto
presentes ao nascimento, surgindo horas aps. Podem ser transitrias e desaparecer em 48
horas. A contagem das plaquetas est entre 10.000 e 125.000 (mdia de 20.000 a 60.000)
Algumas vezes no se observa plaquetopenia A gravidade da doena pr-natal
evidenciada pela presena de microcefalia (com ou sem calcificaes), crescimento intra-
uterino retardado e prematuridade. Manifestaes menos comuns so: hrnia inguinal em
meninos, coriorretinite, hidrocefalia, anemia hemoltica e pneumonite. A mortalidade em
crianas severamente acometidas de 30% (maioria no perodo neonatal com
disfuno heptica severa, sangramento, coagulao intravascular disseminada e
infeco bacteriana secundria). O bito que ocorre aps o perodo neonatal ,
geralmente, por doena heptica severa e, aps o primeiro ano, resulta de acometimento
neurolgico severo.
Microcefalia
definida como medida da circunferncia abaixo do percentil 5. Pode estar presente
em at 50% das crianas nascidas assintomticas. A presena de calcificaes indica que a
criana ter retardo mental a moderado a severo.
Defeitos oculares
A manifestao principal a coriorretinite (em 14% das crianas com doena
congnita sintomtica) com estrabismo e atrofia ptica. Embora a coriorretinite ocorra em
ambas as doenas, toxoplasmose e CMV, a leso no pode ser diferenciada com base no
aspecto ou localizao. A diferena est na progresso ps-natal da coriorretinite que
incomum na CMV. Microftalmia, catarata, necrose e calcificao da retina, cegueira,
malformaes do globo ocular e vestgio de membrana pupilar so descritos em associao
forma congnita generalizada. A presena de microftalmia e catarata forte evidncia de
que a doena em curso no causada pelo CMV.
Pneumonite
Usualmente no faz parte do quadro de infeco congnita em RN (menos de 1%
mesmo nos casos mais graves). Ocorre mais freqentemente em crianas com a doena
perinatal adquirida.
Surdez
Surdez neurossensorial , provavelmente, a seqela mais comum nas crianas
congenitamente infectadas, tanto na doena clnica quanto na doena sub-clnica. A
freqncia e a severidade so maiores na doena manifesta. Alm da surdez
neurossensorial, multiplica-se em diferentes estruturas do ouvido interno. O CMV hoje
considerado um dos maiores responsveis pela surdez na infncia (58% dos pacientes
sofrem de diferentes graus de acometimento auditivo).
Anomalias congnitas
Com exceo de hrnia inguinal em meninos, anomalias de primeiro arco branquial
e defeito dentrio, existem poucas evidncias de que o CMV possa ser considerado
teratognico.
SEQUELAS
Cerca de 90% dos RN sintomticos evoluem com sequelas. As mais comuns so retardo
mental e surdez, que podem ser diagnosticados anos aps o nascimento.
O quadro de surdez pode estar presente em mais de 50% dessas crianas e parece
ser mais frequente em crianas que apresentam petquias, hepatoesplenomegalia e com
crescimento intra-uterino retardado.
J os RN assintomticos tm um prognstico bem melhor, porm, 10% deles est
em risco de desenvolver sequelas graves, sendo a surdez presente em cerca de 20%.
INFECO PERINATAL
Sintomas
Para que se estabelea o diagnstico de infeco perinatal, deve-se excluir infeco
congnita excluindo a excreo viral nas primeiras 2 semanas de vida. O perodo de
incubao da forma perinatal de 4 a 12 semanas sendo tambm caracterizada como uma
infeco crnica com excreo viral por anos. A maioria permanece assintomtica: os RN a
termo e sadios no apresentam restrio do crescimento ou desenvolvimento. Pode ocorrer
pneumonite em lactentes menores que 4 meses. Clinicamente esses pacientes apresentam-se
afebris, com dispnia, taquipnia, apnia, tosse (s vezes paroxstica), obstruo nasal e
broncoespasmo. J os RN prematuros o quadro mais severo. Frequentemente
desenvolvem hepatoesplenomegalia, neutropenia, linfocitose e trombocitopenia e
necessitam de oxigenoterapia por um perodo maior. Os achados laboratoriais incluem
aumento de IgM (66% dos casos), leucocitose (59%) e eosinofilia.
A infeco adquirida por transfuso sangunea tem morbimortalidade significativa,
especialmente em prematuros com peso de nascimento menor que 1500g nascidos de mes
soronegativas. A sndrome ps-transfuso consiste em deteriorao da funo
respiratria, heparoesplenomegalia, cor acinzentada (aparncia sptica), linfocitose,
trombocitopenia e anemia hemoltica e ocorre entre 4 a 12 semanas aps a transfuso
quando os RN estavam evoluindo bem. O bito ocorre em 20% dos casos. A preveno
consiste em transfundir RN soronegativos com sangue de doadores tambm soronegativos.
A infeco pode ser confirmada pelo teste de PCR no lquido amnitico. O teste deve ser
oferecido a todas as gestantes com infeco aguda confirmada e ou alteraes
ultrassonogrficas compatveis com CMV congnita.
DIAGNSTICO
feito na presena de sinais e sintomas sugestivos, aps a excluso de outras
infeces congnitas com clnica semelhante e na presena de vrus na urina ou outra
amostra clnica durante as duas primeiras semanas de vida.
Diagnstico laboratorial
1) Isolamento de vrus em cultura de fibroblastos mtodo convencional. Realizado na
urina e saliva com resultado entre 3 a 5 dias;
2) Reao em cadeia de polimerase (PCR): deteco do DNA viral na urina, sangue,
LCR e material de bipsia ou outros stios com sensibilidade e epecificidade semelhante
ao anterior com maior rapidez do resultado (24 horas).
3) Deteco da resposta imune
A produo de anticorpos inicia-se no tero e se mantm ps-natalmente.
Deteco de IgG:
Os anticorpos da classe IgG quando presentes no RN tm interpretao dificultada pela
presena de anticorpos maternos. Os anticorpos passivos maternos, presentes em RN no
infectados, devem estar ausentes entre 4 a 9 meses de idade. Quando o RN se infecta, seja a
forma congnita ou perinatal, os anticorpos IgG tendem a permanecer estveis por meses.
Portanto, no h como distinguir a forma congnita da perinatal somente pelos ttulos de
IgG.
Testes sorolgicos (IgG)
a) fixao de complemento: resultado dado em ttulo sendo considerado positivo ttulo
acima de 1/8.
b) ELISA, radioimunoensaio: rotineiramente utilizados. So mtodos automatizados
com resultados dados em ndices e valores de referncia indicados pelo laboratrio.
AVALIAO DO RN INFECTADO
A avaliao importante na determinao do grau de acometimento do RN,
principalmente com relao ao acometimento do SNC. Os exames que permitem essa
avaliao constam a seguir:
1) Ultrassonografia de crnio
2) Tomografia computadorizada de crnio: dever ser realizada mesmo nas crianas
assintomticas, pois a radiografia simples de crnio tem baixa sensibilidade para a
visualizao de calcificaes intracranianas e outras alteraes. As calcificaes so, na
grande maioria dos casos, periventriculares, e no distribudas no crtex.
3) Rx de ossos longos (radiotransparncias longitudinais epifisrias) e RX de crnio
( pouco utilizado, atualmente, pela baixa correspondncia com TC de crnio).
4) Exame oftalmolgico e audiolgico: periodicamente para deteco de alteraes tardias.
5) Hemograma completo e contagem de plaquetas;
6) Prova de funo heptica.
TRATAMENTO
Existem apenas quatro drogas licenciadas para o tratamento sistmico da infeco
pelo CMV: ganciclovir, valganciclovir, cidofovir and foscarnet.. O ganciclovir
e valganciclovir (produto oral do ganciclovir) so as nicas drogas empregadas no
tratamento da CMV congnita e so efetivas em reduzir a ocorrncia de perda auditiva e
melhorar o desenvolvimento das crianas tratadas ao nascimento. O valganciclovir oral
parece ser to eficiente quanto o ganciclovir no tratamento da CMV congnita , embora
ainda no disponvel comercialmente.
Ganciclovir (Cytovene R ):
O uso do ganciclovir deve ser restrito a crianas sintomticas, devido aos efeitos
mutagnicos, teratognicos e carcinognicos da droga, e a ocorrncia de neutropenia
durante o seu uso. O tratamento deve ser intravenoso por 6 semanas, na dose de 6
mg/Kg/dia.
Imunizao Passiva
Ainda no existem estudos controlados da globulina hiperimune nos casos de infeco
congnita. pouco provvel que seu uso seja til no tratamento da CMV congnita, pois os
casos so identificados semanas ou meses aps o contato.
Vacinas
Vacinas com vrus atenuado tm sido estudadas em pacientes submetidos a transplantes
e mulheres jovens antes de engravidar e seus conceptos, mas ainda no h concluso quanto
eficcia.
PREVENO
Bibliografia