CONTOH

RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN.................

I. Latar Belakang: (deskripsikan latar belakang)

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan
UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja
III. Lingkup audit:
Pelayanan UKM: (sebutkan apa saja)
Pelayanan UKP: (sebutkan apa saja)
Administrasi manajemen: (sebutkan apa saja)
IV. Objek audit:
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
 - Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
VII. Kriteria audit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran
keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran
pada pelayanan UKM, perencanaan kegiatan UKM dsb)
VIII. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
Lampiran:
Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN
UNIT KERJA
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
YANG DIAUDIT
UKM KIA Gizi Kesling Dst

UGD
UKP Pendaftar Poli Dst
an umum

Admin

Tim Audit Tim 1 Dst

(sebutka
n nama)
Tim 2
(sebutka
n nama)
Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).
 UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen TGL& TGL& Keterang
(KEGIATAN/ ERIA YANG audit WAKTU WAKTU an
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT
DIAUDIT) ACUAN II
KIA Menilai proses Perencanaan (sebutkan Instrument Wawancara, Check list, 5 Juli sd 5 7 Des
perencanaan KIA program KIA nama) akreditasi periksa dokumen Panduan 7 Juli 2016
perencanaan perencanaan, wawancara 2016
program (Bab periksa rekam
IV.1,2.3) kegiatan lokmin
perencanaan
Menilai capaian Cakupan (sebutkan Indikator dan target Periksa laporan Check list 10 Juli sd 10 12
kinerja KIA program KIA nama) program KIA: K1, bulan KIA indicator 12 Juli Des 2016
K4, dst dan target 2016
kinerja
Dst
 UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen TGL& TGL& Keterang
(KEGIATAN/ ERIA YANG audit WAKTU WAKTU an
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT
DIAUDIT) ACUAN II

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa
masukan dari sasaran dokumen/rekaman
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan
diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :