Professional Documents
Culture Documents
A. Identitas Data
Nama : Rohmatun
Umur : 9 Bulan
Nama Ayah/Ibu : Zaeni/Nur
Pekerjaan Ayah : Buruh
Pekerjaan Ibu :-
Alamat : Kampung Rawa Tengah RT 06/RW 07 No.10 Johor Baru Jak-
Pus
Kultur : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan Ayah/Ibu : SMP/SMP
B. Keluhan Utama
A. Untuk operasi benjolan sebesar telur puyuh di tengkuk sebelah kanan
E. Riwayat Keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti asma, diabetes mellitus dan
penyakit gangguan jiwa
Genogram :
F. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh
Yang mengasuh anak adalah ibu sendiri dan kadang-kadang dibantu oleh nenek
klien
2. Hubungan dengan anggota keluarga
Anak adalah anak kedua dengan kakak berusia 4 tahun, anak sering bertengkar
dengan kakaknya karena berebutan mainan. Secara umum hubungan dengan
anggota keluarga baik.
3. Hubungan dengan teman sebaya
Klien berumur 9 bulan dan belum mampu berinteraksi dengan teman sebaya
4. Pembawaan secara umum
Klien tampak lincah dan suka menggumamkan kata-kata yang belum jelas artinya
G. Kebutuhan Dasar
1. Makanan yang disukai/tidak disukai
Anak hanya mendapat ASI dan air putih saja sejak lahir. Ibu pernah mencoba
memberikan susu formula dan bubur promina tetapi anak tidak mau dan
memuntahkannya. Produksi ASI menurut ibu masih cukup tetapi sudah mulai
berkurang daripada bulan lalu. Anak menyusui 10 12 kali sehari dan bila rewel
langusng diberikan ASI.
2. Pola tidur
Anak tidur 10 12 jam sehari
3. Mandi
Anak dimandikan dua kali sehari, memakai sabun dikeringkan dengan handuk dan
bedak gatal untuk mengobati biang keringat setelah mandi.
4. Aktifitas bermain
Anak sangat aktif bermain dan cepat bosan dengan satu jenis mainan.
5. Eliminasi
BAB 1 2 kali sehari, BAK 6 8 kali sehari, masih ngompol, tidak memakai
pampers dengan alasan mahal.
I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum, kesadaran compos mentis tampak sakit ringan
2. Tinggi badan 60 cm
3. Lingkar kepala 42 cm
4. Berat badan 9,5 kg
5. Kulit, banyak bintik-bintik biang keringat, anak sering berkeringat
6. Tengkuk, terdapat benjolan sebesar telur puyuh pada area sebelah kanan,
mengeluarkan darah. Kaku kuduk (-)
7. Mata, conjunctiva merah muda, sklera tidak pucat, simetris
8. Telinga, tidak terdapat perlukaan, tidak terdapat cairan, cerumen (+)
9. Hidung, tidak ada pilek, bersih
10. Mulut, bersih dan tidak terdapat stomatitis. Gigi atas tumbuh empat buah dan gigi
bawah dua buah
11. Dada, simetris tidak tampak adanya chest indrawing
12. Paru-paru, suara nafas vesikuler, ronchi(-), wheezing (-)
13. Jantung, BJ I dan BJ II terdengar normal, murmur (-), gallop (-)
14. Perut, tidak distensi
15. Punggung, banyak bekas cacar air dan terdapat bintik biang keringat
16. Genitalia, tidak dikaji
17. Ektremitas, simetris, pergerakan baik dan tidak ada kelainan
18. Kelenjar getah bening, tidak ada pembengkakan
19. Tanda vital, S 36,9 C, N 90 x per menit, R 35 kali per menit, T 80/50 mmHg
K. Informasi Lain
Saat membersihkan darah dari luka pada benjolan ibu menggunakan kain gendongan, anak
tampak tidak bersih. Ibu merasa cemas terhadap tindakan operasi, belum menandatangani
informed consent.
M. Masalah Keperawatan
1. Gangguan rasa aman : cemas
2. Resiko infeksi
3. Resiko injury
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN IMPLEMENTASI (Terlampir)
Pengkajian pada Pk. 15.00 WIB. Klien kelolaan (Rohmiatun) sudah menjalani operasi dan
sudah kembali ke ruangan. Operasi berjalan satu jam dari Pk.10.00 11.00 WIB. Anestesi
yang digunakan general dan sekarang klien masih tertidur. Pada tengkuk tampak balutan
luka operasi. Nyeri operasi (-). Aspirasi (-). Klien tidak terpasang infus. Masalah
keperawatan yang diangkat pada post operasi sekarang ini adalah : resiko infeksi dan
resiko gangguan pemenuhan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh.
Evaluasi :
S : Ibu mengatakan mengerti terhadap penyuluhan yang diberikan
O : Ibu dapat mengulang materi penyuluhan saat ditanya
A : Masalah tidak terjadi
P : Lanjutkan
2. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh dengan faktor resiko
berat badan anak berada pada 90 per sentil, anak hanya diberi ASI saja
Evaluasi :
S : Ibu mengatakan mengerti tentang pemberian makanan pada anak
O : Ibu mampu menjawab pertanyaan terkait materi pertanyaan dengan sederhana
A : Masalah tidak terjadi
P:-