BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas

Reg : 11706794
Nama : Ny. D
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA (12 tahun)
Agama : Islam
Status : Menikah 1x
Lama menikah : 6 tahun
Suami : Tn. F
Umur : 27 tahun
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SMA (12 tahun)
Kehamilan : P1001 Ab000
Alamat : Dusun TalunKulon Bandung, Tulungagung
Tgl periksa : 10-02-2017 jam 05.45 WIB (VK)

2.2 Subyektif

2.2.1 Keluhan utama

Perdarahan dari jalan lahir

2.2.2 Perjalanan Penyakit

Pasien datang rujukan Bidan dengan diagnosis HPP ec laserasi

jalan lahir.

9-2-2017 pukul 19.30

Pasien mengeluh keluar cairan ketuban jernih dan kenceng-

kenceng pasien ke bidan His jarang, VT pembukaan 0 cm.
 9-2-2017 pukul 21.30

Pasien megeluh kenceng - kenceng semakin sering pasien

dievaluasi pembukaan 1 cm, Ket (-), kepala HI.

9-2-2017 pukul 23.30

Pasien mengeluh kenceng - kenceng semakin sering pasien

dievaluasi pembukaan 6 cm, bagian terbawah teraba kepala, HII

10-2-2017 pukul 03.15

Pasien ingin mengejan pasien dievaluasi pembukaan lengkap

(10 cm), bagian terbawah teraba kepala, H iii. Dilakukan episiotomi karena
perineum kaku

10-2-2017 pukul 03.21

Lahir Bayi laki-laki/ BB 3600 gr/ 50 cm / langsung menangis, caput

(+).

10-2-2017 pukul 03.34

Plasenta lahir spontan lengkap, perdarahan +150cc, dilakukan

pemeriksaan didapatkan robekan dari portio dan perineum

Dipasang infus RL dan dirujuk ke RS dr. Iskak Tulungagung

Pasien tiba di red zone RS dr. Iskak pukul 05.23

11-2-2017 pukul 5.45

Pasien di konsulkan ke OBG

Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : 12 Mei 2016

Taksiran Persalinan : 19 Februari 2017
Menarche : 12 tahun
Siklus Haid : 28 hari
Lama Haid : 5-7 hari
ANC : -
Alergi Obat dan Makanan : Tidak ada

2.2.3 Riwayat Kehamilan/Persalinan

NO. At/P/I/Ab/E BBL Cara lhr Penolong L/P Umur H/M

1. At 3600 gr SptB Bidan L 5 tahun M

2.2.4 Riwayat Kontrasepsi

Pasien belum pernah menggunakan kontrasepsi apapun hingga saat ini

2.2.5 Riwayat Pernikahan

1 kali selama 6 tahun yang lalu

2.2.6 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit seperti hipertensi, DM, penyakit jantung, asma, dan

alergi disangkal oleh pasien.
Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya

2.2.7 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan sakit keganasan disangkal.

Riwayat keluarga pasien memiliki penyakit seperti hipertensi, DM,
penyakit jantung, asma, dan alergi disangkal oleh pasien.

2.2.8 Riwayat Pengobatan

Pasien tidak pernah menjalani antenatal care (ANC) sebelum partum, dan
tidak mendapat pengobatan.

2.2.9 Riwayat Sosial

Pasien seorang ibu rumah tangga, tinggal serumah dengan suami dan
anak kedua. Sanitasi, ventilasi, dan kebersihan rumah baik.

2.3 Obyektif

2.3.1 Pemeriksaan Fisik

2.3.1.1 Status Generalis

- Keadaan umum : tampak anemis

- Kesadaran : compos mentis
- Tinggi badan : 152 cm
- Berat badan : 61 kg
- BMI : 26,4 kg/m2
- Tekanan darah : 90/60 mmHg
- Nadi : 120x/menit, reguler
 - RR
- Suhu rectal
- Suhu axilla
- Kepala dan leher
- Thorax
: 20x/menit, dyspnea (-)
: 36,5 C
: 36 C
: anemis + / + ,icterus - / -
pembesaran kelenjar leher - / -
: jantung S1 S2 tunggal, murmur (-)

paru vv Rh - - Wh - -
vv -- --
vv -- --
- Abdomen : rounded, soefl, FU teraba 1 jari di
bawah umbilicus, kontraksi uterus baik
- Ekstremitas : hangat, edema (-)

2.3.1.2 Status Ginekologi :

- Genitalia eksterna : v/v fluor (-), flux (+), robekan perineum grade III
- Inspekulo: v/v fluor (-), flux (+), clot (+), robekan portio di jam 05.00,
07.00, 12.00
- VT : v/v fluor (-), flux (+), clot (+), robekan portio di jam 05.00, 07.00,
12.00
CUAF 1 cm di bawah umbilicus
AP : D/S : massa (-), nyeri (-)
CD : tidak menonjol

2.3.2 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium ( 10 - 02 - 2017 )
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 6,50 g/dL 11-16.5
Leukosit 17.560 /L 4.000 -10.000
Hematokrit 20,60 % 37-47
Trombosit 233. 103/L 150-450

2.4 Assessment

P1001 Ab000 post partum spontan hari ke-0 + Early HPP e.c sisa laserasi
jalan lahir

2.5 Planning
PDx : Crosscheck darah, FH, SGOT, SGPT, GDA, Ur, Cr
 PTx : MRS R.8
O2 nasal canule 2-4 lpm
Transfusi PRC 2 kolf/hari sd Hb > 8 g/dL
IVFD :
1. RL 500cc rapid line kemudian dilanjutkan 20tpm
2. RL 500cc + OD 20 IU -- 20 tpm
Inj.Asam traneksamat 3 x 1 gr IV (Skin test)
Po cefadroxil 2 x 500 mg
Po asam mefenamat 3 x 500 mg
Po metergin 3 x 0,125 mg
Po ROB 1x 1 tab
Repair portio
Repair perineum
PMo : Vital Signs, keluhan subyektif, kontraksi uterus, perdarahan
PEd : KIE (Komunikasi, Infomasi, Edukasi) pasien dan keluarga
tentang:
1. Kondisi pasien
2. Prosedur tindakan medis yang akan dilakukan
3. Efek samping dan komplikasi dari tindakan yang dilakukan
4. Prognosis