CAPTULO

ATENCIN FARMACUTICA EN UN
HOSPITAL GENERAL

N. V. Jimnez Torres

Misin del Servicio de Farmacia:

desarrollar e impulsar una farmiuoterapia
racional, segura y eficiente en el paciente,
de forma integrada y corresponsable
con los dems profesionales sanitarios".

De los servicios clnicos que actualmente conform' los hospitales, el Servicio de

Farmacia es, posiblemente, uno de los de creacin, in reciente . Esta circunstancia ha
exigido un esfuerzo de adaptacin al medio con el in d encontrar su lugar natural, que
existe . Pero, este lugar, ha de ser ocupado de fo na que compatible con la provisin a
los pacientes, atendidos en el hospital y 9-111~0 de i tienda, de los mejores cuidados
farmacoteraputicos disponible1 .Zi...e i1. prende que el medicamento
sea el recurso natural del farmacutico para integrarse, esponsablernente, en el equi-
po asistencial y en el cuidado directo a los pacientes .


2 MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIN ARTIFICIAL

El pensamiento farmacutico est evolucionando conceptualmente por la confluencia

temporal de dos circunstancias; los cambios en el modelo de salud i '2 '3'4 y, la necesidad
sentida por la profesin farmacutica de dar cabida, ante los problemas relacionados con
la utilizacin de los medicamentos, a sus inquietudes profesionales .5 Bsicamente, se
fundamenta en un cambio en el modo de abordar las necesidades y problemas que pre-
sentan los pacientes, en relacin a su medicacin.
Este cambio, en la actitud y aptitud profesional del farmacutico, comienza a ser
evidente en diferentes mbitos de la prctica de la Farmacia en Espaa . As, da tras da
se incrementa el nmero de farmacuticos que se plantea, como objetivo principal de su
prctica profesional, garantizar la racionalidad en la utilizacin de los medicamentos.
Adems, este planteamiento se realiza desde una ptica de cooperacin, con el resto de
profesionales de la salud y con los pacientes, con asuncin de su cuota de responsabili-
dad, respecto a los resultados obtenidos en el paciente.
La tendencia mundial en los Sistemas de Salud de los pases ms desarrollados,
apunta a la mejora en la calidad de los servicios prestados, fundamentalmente en base a
tres aspectos :6,7,8 '9,10

- el aumento de la participacin del paciente en la toma de decisiones relativas a su

salud.
- el incremento de la eficiencia de los procesos desarrollados para proporcionar cuida-
dos sanitarios.
- la garanta de su continuidad y
- la evaluacin de los resultados obtenidos en el paciente individual.

En suma, en el modelo sanitario actual, los pacientes, considerados individualmente,

son el eje central entorno al cual se justifican todas las actividades sanitarias . " De estas,
la seleccin del tratamiento farmacolgico representa, dentro del marco asistencial, uno
de los procesos que condicionan, de forma importante, su resultado . 12 Esta prctica,
adems, no est exenta de riesgos debido, a la iatrogenia inherente al medicamento y, a la
secuencia de decisiones y acciones utilizadas para proporcionar una terapia farmacolgi-
ca determinada . Estos problemas son inherentes al proceso de utilizacin de medica-
mentos en cualquiera de sus fases, desde la prescripcin hasta la monitorizacin y
documentacin de los resultados en los pacientes .


ATENCIN FARMACUTICA EN UN HOSPITAL GENERAL 3

En este contexto, el proceso y hasta el concepto de prescripcin farmacoteraputica

est siendo sometido, en la actualidad, a revisin en algunos pases, 13-15 por cuanto supo-
ne no slo el inicio de un tratamiento, sino tambin su seguimiento y la posibilidad de
modificacin en funcin de la respuesta del paciente . Del mismo modo, se cuestiona si la
participacin farmacutica en el proceso de utilizacin de medicamentos, se adapta a la
formacin de estos profesionales o si, por el contrario, sus conocimientos y habilidades
les cualifican para poco ms que la dispensacin de medicamentos y el consejo al pa-
ciente.' a
Los problemas relacionados con los medicamentos no slo repercuten sobre los cos-
tes sanitarios, ya que, adems de generar un coste adicional en el tratamiento que requie-
re el paciente, incrementan la demanda de atencin especializada y, en los pacientes
hospitalizados 16 pueden llegar a duplicar el riesgo de muerte En el mbito hospitalario, la
incidencia de efectos adversos graves a medicamentos es del 2,1% y, con desenlace fatal,
en el 0,19% de los pacientes ingresados . '? Afortunadamente, se estima que entre el 28-
50% de los efectos adversos son previsibles 16- " lo que ofrece una oportunidad para mejo-
rar el cuidado que reciben los pacientes y reducir los costes de la atencin sanitaria . '9 En
este escenario farmacoteraputico, la participacin activa del farmacutico, en colabora-
cin con el resto del equipo asistencial, ha demostrado una reduccin significativa de la
estancia hospitalaria, tal y como se evidencia ms adelante, derivada de la mayor eficacia
y menor morbilidad de los tratamientos as como una disminucin del coste de los mis-
mos . 20.2I,23
Estas actividades o, las a esta semejantes, sin embargo, no surgen en tanto no existe
demanda del paciente hacia el sistema sanitario o bien, no se da la iniciativa personal de
los profesionales sanitarios comprometidos en el cuidado de los pacientes .' " En conse-
cuencia, desde los argumentos previos, el farmacutico debe buscar oportunidades para
la participacin directa en el cuidado de los pacientes, mejorar los resultados en los mis-
mos y satisfacer la demanda que, tanto la sociedad como el resto de los profesionales
sanitarios, ejercen sobre el Sistema de Salud en relacin con la farmacoterapia . En este
sentido, puesto que las actuaciones de los farmacuticos, como la de cualquier otro pro-
fesional sanitario, tienen un impacto sobre los costes, 71'24 su percepcin no debe conver-
tirles en vctimas de las nuevas orientaciones de los programas de reduccin del coste
sanitario, ya que estn capacitados para evidenciar documentalmente que sus aportacio-
nes, como farmacuticos, en el cuidado del paciente son promotoras de resultados en


4 MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIN ARTIFICIAL

trminos de calidad de vida .25

En resumen, en la nueva dimensin profesional de la Farmacia, el farmacutico parti-
cipa de forma activa y coordinada con el resto de los profesionales sanitarios e interacta
directamente con el paciente en la provisin, no slo de un medicamento, sino de un
servicio integral antes, durante y despus del tratamiento, que asegure una farmacotera-
pia ptima y que repercuta positivamente en la calidad de vida del paciente . Estas actua-
ciones tienen justificacin desde el punto de vista tico, de eficiencia y de seguridad de
los tratamientos farmacoteraputicos.
1. BASE CONCEPTUAL
La evolucin profesional del farmacutico hacia el cuidado integral del paciente re-
presenta un progreso en su calidad de vida, por el valor aadido al proceso que repre-
senta su participacin. En este marco tiene sentido la amplitud conceptual que ha dado la
"American Society Health-System Pharmacists" para realizar estudios sobre utilizacin
de medicamentos26 y asumir la metodologa para la provisin de cuidado farmacutico . "
El concepto de atencin farmacutica, traduccin al espaol de "Pharmaceutical
care", fue adoptado oficialmente por la American Society of Health-System Pharmacists
(ASHP) en 1993, 27 estableciendo adems que la misin del farmacutico es proporcio-
nar "pharmaceutical care" . Este concepto se define como un proceso cooperativo para
la provisin responsable de farmacoterapia, con el propsito de conseguir resultados
ptimos que mejoren la calidad de vida del paciente considerado individualmente . Ade-
ms, representa la evolucin natural de la profesin farmacutica, desde actividades
orientadas al medicamento hacia la provisin de servicios que proporcionen resultados
ptimos de la farmacoterapia en el paciente .28
Aceptar el concepto de atencin farmacutica y su desarrollo, requiere cambios
filosficos, organizativos y funcionales en la prctica de la Farmacia .28 As, los servicios
de farmacia hospitalarios deben afrontar el reto de la reingeniera, que implica redisear
y crear nuevos modelos de actuacin que permitan obtener mejores resultados, de
acuerdo con la evolucin de las necesidades del sistema sanitario y la sociedad en gene-
ral .29 Los objetivos de la reingeniera son combinar mltiples trabajos en uno, delegar
funciones en los empleados e incrementar su responsabilidad, definir los elementos
del trabajo de forma ms natural y flexibilizar las estructuras organizativas .` Todos
estos objetivos son consistentes con la aplicacin de la filosofa de la atencin farma-
cutica, 7 puesto que su finalidad es mejorar los resultados del cuidado del paciente y su


ATENCIN FARMACUTICA EN UN HOSPITAL GENERAL 5

satisfaccin, al mismo tiempo que mejorar la eficiencia y reducir costes .6'30'3'

La justificacin para el desarrollo de esta actividad, arranca del reconocimiento de la
existencia de obstculos en el proceso de utilizacin de medicamentos . Estos, en general,
interfieren en la consecucin del objetivo teraputico definido, pero existe la evidencia
de que, en gran proporcin, se pueden predecir y prevenir . 'Z Dichos obstculos o pro-
blemas no son nicamente consecuencia de la morbi-mortalidad inherente a la medica-
cin, sino que pueden tener su origen en un signo, sntoma, enfermedad o bien consistir
en un problema social o econmico que comprometa los resultados en el paciente . As,
un problema relacionado con el medicamento (PRM) se ha definido como todo efecto
no deseado que experimenta un paciente o que es sospechoso de comprometer su trata-
miento teraputico y que interfiere, real o potencialmente, con los resultados deseados o
previstos en el paciente . 28 Su clasificacin en 12 tipos (Tabla 1 .1), permite su identifica-
cin en observaciones estructuradas . " No obstante, se ha de tener presente que en deter-
minados grupos homgeneos de pacientes (ej . Oncolgicos, VIH +, etc.) algunos tipos,
como duplicidad farmacoteraputica, no tienen un sentido de irracionalidad al ser la
propia esencia del tratamiento ; otros son de difcil resolucin (incumplimiento) o se
cronifican con el paciente de por vida (drogas de ahuso y financiacin de su tratamiento).

Tabla 1.1. Tipos de problemas relacionados con los medicamentos "

1.Indicacin no tratada.
2. Seleccin inadecuada de un medicamento.
3. Posologa, forma de dosificacin, va vio mtodo de administracin no ptimo.
4. Duplicidadfa rmacoteraputica.
5. Incumplimiento.
6. Automedicacin.
7.Reacciones adversas.
8. Interacciones.
9. Alergia.
10. Medicamento no apropiado(indicacin).
11. Interferencias con el tratamiento por hbitos sociales vio drogas de ahuso.
12. Fallo en alcanzar el beneficio completo de la medicacin (problemas de financiacin,
de comprensin y otros) .


6 MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIN ARTIFICIAL

En este escenario de mejora en la utilizacin de los medicamentos e integracin en el

equipo multidisciplinario, la actuacin farmacutica se debe de entender como la ac-
cin adoptada por el farmacutico para dar respuesta a un problema relacionado con la
medicacin o una necesidad de cuidado para un paciente. 32 Otros autores la entienden
como la situacin en el que el farmacutico identifica un problema relacionado con la
medicacin y recomienda una accin correctora que reporta un beneficio en el pacien-
te. 21 En cualquier caso, la actuacin del farmacutico, en un contexto farmacoteraputico
estricto, se fundamenta en las siguientes tres funciones:
Identificar pacientes con problemas, potenciales o reales, relacionados con los medi-
camentos
Resolver los problemas reales
Prevenir los problemas potenciales

En consecuencia, la actuacin farmacutica incluye la recopilacin y procesado de

informacin para determinar los problemas y necesidades de los pacientes ; el estableci-
miento de objetivos farmacoteraputicos ; la determinacin de la terapia ptima en cola-
boracin con otros profesionales y el propio paciente; el desarrollo del plan de
monitorizacin y la evaluacin y documentacin de los resultados obtenidos . 2.33 A nivel
de hospital, la posibilidad de participacin del farmacutico en el cuidado del paciente
tiene una relacin directa con la credibilidad farmacoteraputica del servicio de farmacia.
En consecuencia, es ms fcil avanzar en la provisin de Atencin Farmacutica si,
previamente, se ha desarrollado una infraestructura basada en los siguientes elementos
considerados esenciales : 34

- Sistema de Gua Farmacoteraputica potente, dinmico y consensuado.

- Sistema de distribucin de medicamentos individualizado por paciente (dosis unita-
rias).
- Sistema de preparacin de unidades de terapia IV individualizado (centralizado y
descentralizado).
- Comisin de Farmacia y Teraputica representativa y operativa.
- Sistemas integrados de informatizacin
- Un equipo de profesionales concienciado y entrenado entorno a la provisin de
atencin farmacutica .


ATENCIN FARMACUTICA EN UN HOSPITAL GENERAL 7

En resumen, la nueva concepcin de la profesin se ha de caracterizar por las cuali-

dades y procesos que se describen en la Tabla 1 .2:

Tabla 1.2. Caractersticas del modelo de farmacia basado en el concepto de cuidado

farmacutico
- El carcter preventivo, mediante intervenciones prospectivas, de situaciones condu-
centes a la obtencin de resultados predefinidos . 2
- La colaboracin con otros profesionales sanitarios : el farmacutico debe integrar sus
cuidados en el cuidado global del paciente mediante la participacin interdiscipli-
nar. 35
- La interaccin directa con el paciente, que implica la asuncin por el farmacutico

de cierto grado de responsabilidad en los resultados obtenidos.

- La evaluacin continua de la respuesta a la actuacin farmacutica y la modificacin
de dicha actuacin si se considera necesario, obviando la premisa de que si el medica-
mento es ptimo los resultados que se obtengan sern ptimos . ''27

II. MODELOS PARA LA PROVISIN DE ATENCIN FARMACUTICA

Toda propuesta de reorientacin de actividades profesionales implican cambio cultu-
ral que requiere tiempo y apoyos . A su vez, cualquier modelo para la provisin de cuida-
do farmacutico debe aproximarse o cumplir con los objetivos generales descritos en la
Tabla 1 .3.
Tabla 1 . 3. Objetivos generales de los modelos para la provisin de Atencin Farma-
cutica
- Optimizar la farmacoterapia en los pacientes individuales
- Promover la integracin del farmacutico en el equipo de salud
- Aumentar el nivel de conocimientos sobre los medicamentos en los dems miembros
del equipo de salud
- Generar recomendaciones clnicamente significativas
- Modificar la actitud de los mdicos, enfermeros y pacientes en relacin a los medi-
camentos
- Acrecentar en los pacientes la demanda de atencin farmacutica


8 MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIN ARTIFICIAL

Para alcanzar la mxima efectividad en la provisin de atencin farmacutica se con-

sideran elementos bsicos :36

- la aceptacin de una base filosfica o conceptual,

- la definicin de las funciones y actividades a desempear y
- el establecimiento de un marco estructural y organizativo adecuado para llevar a cabo
esas funciones y actividades.

La implantacin del modelo para la provisin de atencin farmacutica en el hospital

universitario Dr . Peset de Valencia se inici en 1994 y, ha seguido fases similares a las
descritas por otros autores . 37 '38 39 As, en primer lugar se inform a los farmacuticos de
la necesidad de entrenamiento para su futuro papel . Durante aproximadamente 3 meses,
se mantuvieron reuniones diarias de 1 hora, en las que se discuta el concepto de atencin
farmacutica y cmo su aplicacin iba a modificar su actividad diaria habitual en el
futuro . Simultneamente, se iniciaron sesiones de formacin continuada en las que se
trataban temas de actualizacin en farmacoterapia, adquisicin de conocimientos y habi-
lidades necesarios para obtener informacin a partir de la historia clnica del paciente,
identificar pacientes con problemas, potenciales o reales, relacionados con su medica-
cin, desarrollar y monitorizar planes farmacoteraputicos y mtodos para interpretar
resultados en el paciente . Los farmacuticos participantes en estas sesiones, se encarga-
ban posteriormente de informar, educar y generar ideas en el personal adscrito al servicio
(enfermeras y auxiliares), al mismo tiempo que alcanzar un consenso en el diseo del
modelo a implementar. Adems, en este periodo de tiempo, se dise un prototipo de
reorganizacin interna del Servicio de Farmacia, consistente en evolucionar desde una
concepcin parcial de la farmacoterapia (ej : nutricin parenteral, mezclas intravenosas,
etc.) a una integral (teraputica global del paciente) . Este prototipo, aprobado por la
Comisin de Farmacia y Teraputica, se puso en prctica para valorar la aceptacin de
las recomendaciones del farmacutico por el equipo multidisciplinario . Los resultados en
los pacientes del estudio piloto (6 meses de duracin), se presentaron de nuevo a la Co-
misin de Farmacia y Teraputica y a los distintos Servicios Clnicos del hospital, publi-
cndose en el boletn local de informacin farmacoteraputica en Abril de 1995 .


ATENCIN FARMACUTICA EN UN HOSPITAL GENERAL 9

II . 1. Reestructuracin del Servicio de Farmacia

El hospital universitario Dr. Peset es un hospital general, universitario y pblico de
550 camas. El Servicio de Farmacia cuenta con 12 farmacuticos (6 de plantilla, uno de
ellos a tiempo parcial y 6 residentes), 11 enfermeras, 18 auxiliares de enfermera, y 3
administrativos. Funciona durante 24 horas ininterrumpidamente, todos los das . Desde
hace 20 aos est implantado un Sistema Centralizado de Dispensacin de Medicamen-
tos en Dosis Unitarias que incluye una Unidad Centralizada de Mezclas IV . Otros servi-
cios prestados de forma centralizada son la adquisicin y gestin de existencias de
medicamentos, elaboracin de frmulas magistrales, farmacocintica clnica, preparacin
de tratamientos antineoplsicos, elaboracin y monitorizacin de pacientes con nutricin
artificial, informacin farmacoteraputica, ensayos clnicos y dispensacin a pacientes
externos (Figura 1 .1).

Servicio de Farmacia

1
Gestin de Farmacotecnia Farmacocintica Clnica Unidad Sistema de Pacientes
Existencias de Informacin Centralizada distribucin externos
Medicamentos Farmacoteraputica de Mezclas de Medicamentos
Intravenosas en Dosis Unitarias

Fluidoterapia Nutricin Parenteral Quimioterapia Oncolgica

Figura 1 .1 . Organigrama del servicio de farmacia (hasta 1994) . Hospital Universitario

Dr Peset . Valencia

En un modelo orientado al paciente, 36 la primera prioridad es alcanzar los resultados

teraputicos deseados, a nivel individual garantizando una utilizacin racional de la
farmacoterapia . La segunda prioridad debe ser la preparacin y dispensacin eficiente de
los medicamentos, como base para el desarrollo de la actividad clnica del farmacutico.
En nuestro caso, el modelo de atencin farmacutica desarrollado ha exigido integrar los


10 MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIN ARTIFICIAL

procesos de la dispensacin en Dosis Unitarias ms los de la Unidad Centralizada de

Mezclas Intravenosas, fluidoterapia IV, citostticos y nuticin artificial, en un nico
proceso (Figura 1 .2). La ventaja aadida de esta modificacin, reorientada hacia el pa-
ciente, es que se evita que dos o ms farmacuticos trabajen, al mismo tiempo, sobre
aspectos parciales de la farmacoterapa de un mismo paciente; es decir, se consigue uno
de los principios de la reingeniera 4 1 La informatizacin de estos procesos ha permitido
disponer de una valiosa fuente de informacin para racionalizar la utilizacin de medi-
camentos, tanto de forma global como en el paciente individual.

Servicio de Farmacia

Gestin de Existencias de
Medicamentos Resp: Dr J Juan (I) Pacientes Ingresados (E) Pacientes Externo.

Farmacotcnia
Rey,: Iba C Prez
Unidades de Sistemas de Distribucin de
apoyo Medicamentos
J Famracocintaca Clnica
Resp: Dr NV Jimnez

J Informacin Parmacoteenputica
Reap: Dr NV Jimnez

Ensayos Clnicos
Resp : Dr J .P . Ordovs S. Integral de Dispensacin S . Automatizado de Dispensacin 5 . Stock Fijo
Individualizada ISIDIM) Individualizada (SADIM) en Planta

Grupo A Grupo R Grupo C Grupo D Grupo E

E) : Medicina Interna, (II: Cardiologa a) : Digestivo

1UCE (I): UCI
1) Radiodiagnstico
Sala despertar
Tocologa Cir Vascular Ciruga General (1'99 Quirfanos
Neonatologa Nemnloga Ginecologa Nefrologa T Planta 1
Pediatria . ORL Neurologa Oftalmologa (E) :C . Extemas
Psiquiatra Onco-Hema Urologa C . Especialidades
Traumatologa Nefro-Hemodilisis
E) : Pacientes 1 (E) :Urgencias Unidad Pre-Ingreso
PROSEREME, (E): Hospital de Da Urgencias
SIDA, IGsosuRns/ Quirl. )
F. qumica etc .. . ('entras de Dilisis
UHD Policlnicas
GRllPO : Rnaponsabk:
A fha (' Prez C Dra C' &rrrs E Dr J Juan
E Dr JI' (hdovs D Iha M ('lmente

Figura 1.2. Organigrama del servicio de farmacia para la provisin de atencin farma-
cutica (desde I995) .Hospital Universitario Dr Peset . Valencia
Aunque la dispensacin de medicamentos se ha mantenido centralizada en el Servicio
de Farmacia (Figura 1 .2), la reorganizacin realizada ha permitido la asignacin de far-
macuticos, a tiempo parcial, a las distintas unidades mdicas y quirrgicas integradas en
nuestro centro . Actualmente, la relacin nmero de pacientes por farmacutico (50 :1) no


ATENCIN FARMACUTICA EN UN HOSPITAL GENERAL 11

permite asumir los dos tipos de funciones propuestos por Gouveia, 42 el "primary care
pharmacist" con responsabilidad directa sobre un grupo de pacientes y el "specialist" en
temas concretos (farmacocintica, nutricin artificial, etc .). Por tanto, los farmacuticos
an comparten su actividad clnica en la unidad de hospitalizacin, con otras tareas rela-
cionadas con la organizacin y funcionamiento tradicional del Servicio de Farmacia . Por
este motivo, el nmero de pacientes en nuestro hospital, que reciben atencin farmacu-
tica, cuando realmente lo necesitan es, en el mejor de los casos, siempre inferior a 10
pacientes/da ; sta cifra es muy inferior a la que, Strand y colaboradores consideran
adecuada (20 pacientes / farmacutico) .43 No obstante, desde que se inici el programa
de Atencin Farmacutica, se ha potenciado la informatizacin de los procesos rutinarios
implicados en la prescripcin, transcripcin, preparacin y dispensacin automatizada de
.45,40, 47,48,49,50
medicamentos en Urgencias, Unidad de Cuidados Intensivos y Quirfanos .44

III. BARRERAS PARA LA PROVISIN DE ATENCIN FARMACUTICA

Los modelos diseados para la provisin de atencin farmacutica han de adaptarse a
los mbitos donde se desean aplicar, ya que las barreras u obstculos para su provisin
pueden variar entre los mismos . Por ello, examinar e identificar las causas que pueden
impedir la aplicacin de un modelo determinado de atencin farmacutica, es una etapa
necesaria para establecer estrategias que permitan superarlas . En general, las dificultades
para el desarrollo de programas de atencin farmacutica pueden clasificarse en cinco
tipos: relacionadas con los recursos, con el sistema de salud educacionales, legales y
profesionales o administrativas .51
En nuestra experiencia, tras ms de tres aos de aplicacin, genrica y especfica, 52 de
programas para la provisin de cuidado farmacutico, se han identificado varias dificul-
tades" que pueden clasificarse y estructurarse tal y como recoge la Tabla 1 .4.
111 .1 A nivel de recursos
Debido a que los recursos humanos disponibles siempre sern factor limitativo, tanto
en centros pblicos como privados, ha sido preciso asignar idnticas actividades a todos
los farmacuticos, cualquiera que fuese su nivel de formacin . Adems, puesto que 6 de
los 11 farmacuticos son residentes, ha sido necesario compaginar su formacin en acti-
vidades bsicas con la necesaria para la provisin de atencin farmacutica . Esta situa-
cin, en definitiva, representa que la media global de los farmacuticos, dedican a
actividades directamente relacionadas con el cuidado del paciente, escasamente un 20%,


12 MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIN ARTIFICIAL

de su jornada laboral . Por tanto, existen serias dificultades para log rar su especializacin,
en grupos homogneos de pacientes, con necesidades similares. Esta aspiracin, es con-
siderada, por la gran mayora de farmacuticos jvenes, un elemento fundamental para
garantizar los mejores resultados farmacoteraputicos posibles en el paciente.

Tabla 1.4. Clasificacin de dificultades (barreras) principales

RECURSOS personal entrenado y especializado

asignacin de tiempo y financiacin adecuacin
tecnologa para documentar y recuperar la informacin
EDUCATIVO comprensin del concepto de cuidado farmacutico
cualificacin de educadores
disponibilidad de modelos de provisin de cuidado
SISTEMA DE SALUD coordinacin admisin - alta de pacientes
organizacin del servicio de farmacia
sistemas de salud diferentes
PROFESIONAL actividades centralizadas
asuncin de responsabilidad
ADMINISTRATIVO alta presin burocrtica

Por otro lado, a pesar de los progresos realizados, la automatizacin de funciones

rutinarias es an escasa . Adems, la no disponibilidad de aplicaciones informticas ade-
cuadas, para el procesado de las actividades clnicas del farmacutico, es otro elemento
negativo para el progreso en la prctica clnica de la farmacia.
En relacin con la financiacin se ha tenido y se seguirn teniendo serias dificultades
para la obtencin de recursos que permitan financiar los cambios implantados . No obs-
tante, es necesario cada da ms recurrir a la financiacin externa al sistema de salud
como, por ejemplo, Cursos de Especializacin, coparticipacin en proyectos con la in-
dustria farmacutica, desarrollo de patentes, colaboracin en ensayos clnicos y proyec-
tos del FIS.
III.2. A nivel educativo
El cambio de orientacin de las actividades de los farmacuticos desde el medica-


ATENCIN FARMACUTICA EN UN HOSPITAL GENERAL 13

mento al paciente, requiere la progresiva adquisicin de conocimientos y habilidades

tales como la identificacin de las necesidades del paciente y comunicacin con el mis-
mo, utilizacin de cuestionarios sobre el estado de salud para evaluar los resultados de la
actuacin farmacutica, tanto en trminos de respuesta teraputica como de calidad de
vida, entre otras . Adems, se ha de participar activamente en sesiones clnicas y en la
formacin del personal de enfermera y tcnico adscrito a nuestro servicio para la provi-
sin de atencin farmacutica.
Tanto un caso (formacin continuada) como el otro (participacin activa) consume
recursos y exige dedicacin de los profesionales. Ambas causas representan serios obst-
culos para el cambio, por cuanto que ambas necesitan disponibilidad de tiempo.
I11.3. A nivel del sistema de salud
Mejorar los sistemas de comunicacin entre los farmacuticos, cualquiera que sea su
rea de trabajo, es indispensable para resolver con prontitud las necesidades de los pa-
cientes. Por tanto, la comunicacin entre los farmacuticos directamente responsables de
pacientes y/o programas clnicos y los farmacuticos que ejercen funciones de apoyo
(como farmacocintica clnica o informacin de medicamentos) es esencial, no solo para
evitar duplicidad de actividades, sino para optimizar los recursos.
En la organizacin extraservicio, es destacable que ms de la mitad de los pacientes
con PRM, no reciben informacin puntual al alta en relacin con su PRM, por lo que con
frecuencia reingresan con idntico PRM . E, igualmente, la frecuencia y riqueza de in-
formacin al ingreso de un pacientes por un PRM, se pierde por desconexin con el
farmacutico responsable . Ambos obstculos deben ir poco a poco superndose, en parti-
cular, con ayuda de las redes informticas.
111 .4. A nivel profesional
Se siguen encontrando barreras, entre los propios farmacuticos, para la aceptacin de
las propuestas de cambio sobre las actividades asistenciales tradicionales, a pesar de que
las experiencias en curso facilitan su consolidacin.
Asimismo, la responsabilidad en la participacin de los farmacuticos, de forma
corresponsable y cooperativa, en la toma de decisiones que tienen relacin directa con el
cuidado de los pacientes, es otra barrera a superar . Hoy, el personal de enfermera no
slo no ofrece resistencia, sino que demanda nuestra participacin activa . Esto mismo
sucede con los mdicos clnicos que tienen experiencias con los farmacuticos en la


14 MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIN ARTIFICIAL

resolucin conjunta de PRM ; no obstante, los menos evolucionados siguen ofreciendo

resistencia al valor aadido que representa la integracin del farmacutico en el mbito
de actividades asistenciales, directamente relacionadas con el cuidado del paciente.

III.5. A nivel administrativo

Destacar la necesidad de informatizar las tareas ms burocrticas del servicio,
someterlas a proceso de reingeniera y mantener un alto grado de competitividad en el
personal auxiliar administrativo.
Estas barreras u obstculos, para la provisin de atencin farmacutica en el hospital,
presenta diferencias importantes en relacin a la farmacia comunitaria (Tabla 1 .5).
Tabla 1 .5. Barreras principales identificadas por , farmacuticos comunitarios, nivel de
dificultad y tendencia tras su provisin

RECURSOS falta de tiempo alta -> a disminuir

falta de personal entrenado alta ->a disminuir
EDUCATIVO desconocimiento del concepto de aten- alta ->a disminuir
cin farmacutica
ausencia de modelos especficos media -> sostenida
SISTEMAS DE reembolso por actuacin profesional alta -> a aumentar
SALUD . necesidad de reorganizar la oficina de alta -> sostenida
farmacia
PROFESIONAL desconocimiento del inters del pa- media -> a disminuir
ciente en recibir consejo
falta de incentivos alta -variable
limitacin en asumir responsabilidad alta ->variable
ADMINISTRATI- burocracia excesiva alta -4 sostenida
VO

IV. METODOLOGA PARA LA PROVISIN DE ATENCIN FARMACUTI-

CA
La provisin de atencin farmacutica requiere el establecimiento de una relacin


ATENCIN FARMACUTICA EN UN HOSPITAL GENERAL /5

directa con el paciente y la adopcin de una metodologa que permita la prevencin,

identificacin y resolucin de los PRM de forma sistemtica ; " es decir, la gestin indivi-
dualizada de su farmacoterapia a fin de prevenir, identificar y resolver los PRM (Figura
1 .3).

Mcmitorizacin de la prescripcin
y revisin famtacoteraputica
PACIENTE
IDENTIFICgCI N DE PROBLEMAS RELACIONADOS
CON LOS MEDICAMENTOS (PRM)
(reales / potenciales)
r- revisin de la Historia Clnica
--- entrevista con mdico. enfermero, paciente y/o familiar

VALIDACIN DE LA ELABORACIN DEL

ACTUACIN PERFIL DE PRM
FARMACUTICA

DOCUMENTACIN DESARROLLO DEL PLAN

DE LA ACTUACIN TERAPUTICO
FARMACUTICA (Comunicacin al mdico.
enfermero, paciente y/o fmnilia

- RESULTADOS EN EL MONITORIZACIN DEL

PACIENTE
I PLAN
FAR MACOTERAPUTICO

Figura 1 .3. Diagrama para la provisin de atencin farmacutica . Hospital Universita-

rio Dr Peset. Valencia
Conviene destacar que se debe tender a la participacin activa del farmacutico en el
cuidado del paciente; es decir, previa al proceso de prescripcin tal y como se describe en
el algoritmo de actuacin para la identificacin de pacientes con PRM que incluye la
Figura 1 .4.
La metodologa establecida para la provisin de atencin farmacutica tiene su raz,
adems de en la reingeniera del proceso de dispensacin y preparacin de medicamen-
tos, en la implantacin de Programas Farmacoteraputicos Coordinados centrados en el
Paciente (PFCP), protocolos farmacoteraputicos, estudios de evaluacin de la utiliza-
cin de medicamentos y otros estudios puntuales .54' '4 Un elemento comn a todos estos
programas es la colaboracin del farmacutico, con los distintos equipos multidisciplina-
rios, en el establecimiento de criterios explcitos de utilizacin de medicamentos . Esta
actitud favorece el desarrollo de un clima de aceptacin entre el resto de profesionales y


/6 MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIN ARTIFICIAL

los pacientes, requisito indispensable para introducir el concepto de atencin farmacuti-

ca en una institucin .' Obviamente, el concepto prctico de equipo multidisciplinario no
'55
implica, necesariamente, que distintos profesionales trabajen tanto juntos como igual, 44
puesto que pueden establecerse relaciones jerrquicas.

Diseo y difusin de protocolos

AA larmacoleraputicos y/o
aplicacin de criterios
especficos de utilizacin de
medicamentos

VALIDACIN DE LA
PRESCRIPCIN
PAR MAC OTER AP[UTICA
Aplicacin de los criterios
14 tcnicos y teraputicos
previamente predefinidos

REVISIN DE LA HISTORIA
FA RMACO'PERAPUTIC A

Verificacin
4 + 0
REVISIN DL LA HISTORIA
CLNICA
4
Valoracin de los problemas
relacionados con la medicacin
+ en el paciente
COMUNICACIN CON
/R
MDICO Y/O ENFERMERA
'.RM I'.RA
Y/(1 PACIENTE
Aplicacin de la metodologa
establecida para el cuidado
farmacutico

VALORACIN DE LOS
RESULTADOS EN EL
PACIENTE.

Figura 1 .4. Procesos y actuaciones para identificar pacientes con problemas relaciona-
dos con su medicacin . Hospital Universitario Dr Peset. Valencia
El Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Dr . Peset, segn acuerdo de la
Comisin de Farmacia y Teraputica en 1994, estableci el proceso secuencia) que con-


ATENCIN FARMACUTICA EN UN HOSPITAL GENERAL /7

forma la metodologa para la provisin de atencin farmacutica, estructurndolo en las

siguientes actividades que recoge la Tabla 1 .6:

Tabla 1 .6. Actividades para la provisin de atencin farmacutica en el Hospital Uni-

versitario Dr Peset . Valencia
1. Identificacin de pacientes con problemas (potenciales y/o reales) relacionados
con la medicacin
2. Actuacin farmacutica individualizada por paciente
- Ampliar e interpretar la informacin
- Listar los problemas relacionados con la medicacin
- Establecer objetivos para cada PRM
- Disear el plan
- Comunicacin con el equipo/paciente
5. Seguimiento de la respuesta con periodicidad predeterminada
6. Evaluacin de resultados en el marco de actuacin del equipo multidisciplinario
7. Documentacin y registro de resultados y actividades mediante procedimientos
normalizados e integrados in/rmcticamente

IV.1 . Identificacin de pacientes

La provisin de atencin farmacutica potencialmente comienza con la revisin diaria
de todas las prescripciones mdicas, antes de dispensar la primera dosis (excepto en
situaciones de urgencia). As, se determina la idoneidad del rgimen posolgico, va y
mtodo de administracin, cumplimiento del paciente, interacciones potenciales, datos
clnicos y farmacocinticos para evaluar la eficacia y prevenir la toxicidad o reacciones
adversas a medicamentos . 56 En caso de identificar un PRM, potencial o real, se amplia la
informacin sobre un paciente, mediante la monitorizacin de la prescripcin ylo
revisin de su historia farmacoteraputica. Los programas informticos de Dispensa-
cin de Medicamentos en Dosis Unitarias y Terapia IV, su histrico de Admi-
sin/Urgencias y el de Laboratorios son valiosas fuentes de informacin que pueden
permitir identificar con mayor precisin el origen del PRM . Por supuesto, la consulta
directa con el mdico, enfermera, paciente o familiar debe ser siempre considerada.
La revisin de la Historia Clnica tiene por objeto confirmar la potencialidad y/o
existencia y naturaleza del PRM y, en su caso, obtener informacin referente al paciente,


18 MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIN ARTIFICIAL

enfermedad y tratamiento a fin de elaborar un plan teraputico dirigido a la resolucin

del problema detectado. En este sentido, es altamente beneficioso y eficiente, elaborar el
perfil farmacoteraputico del paciente, siguiendo una secuencia organizada ; es
decir, utilizar hoja normalizada de recogida de datos que permita la identificacin del
paciente y descripcin del perfil de PRM que presenta . Bsicamente se corresponde con
la metodologa SOAP, a la que se incorpora el proceso de seguimiento tal y como postula
la metodologa FARM.
Tras la evaluacin de los datos objetivos y subjetivos ms relevantes, en relacin con
el o los PRM detectados y la terapia del paciente, el farmacutico elabora un plan de
actuacin en el que justifica las razones por las que se confirma, modifica o suspende la
terapia en curso . Si se recomienda iniciar una nueva medicacin, dar instrucciones
precisas para su correcta administracin . Cada plan de tratamiento debe ser especfico del
paciente y del PRM a resolver.
Para la resolucin de los PRM identificados, los farmacuticos no slo han de cono-
cer en profundidad el medicamento sino que, adems, deben tener la habilidad necesaria
para comunicarse de forma efectiva con otros profesionales sanitarios y con el paciente o
familiares .57 La comunicacin con el equipo multidisciplinario puede realizarse ini-
cialmente de forma verbal y, posteriormente, mediante la utilizacin de impresos norma-
lizados, a travs de la historia clnica del paciente.
Desde el Servicio de Farmacia, la identificacin de pacientes con PRM, potenciales
y/o reales, proporciona informacin poco eficiente para priorizar pacientes con necesidad
de actuacin farmacutica, especialmente crticos y/o agudos. Es decir, el farmacutico
necesita desplazarse a pie de cama para obtener informacin directa y a tiempo real, tal y
como trata de informar la Figura 1 .5, extrada de un programa de farmacoterapia secuen-
cial, con una cobertura del 15% del total de estancias del perodo de estudio (16 .800) . 6
Estos resultados confirman como, en cerca de la mitad de los pacientes identificados
desde del Servicio de Farmacia, con PRM potencial, no era posible la aplicacin de los
criterios predefinidos tras revisar la historia clnica y, comunicar el PRM potencial al
resto del equipo (mdico y/o enfermera) . En cualquier caso, este comportamiento del
proceso no lo invalida ya que se acta proactivamente y a priori, en general, es cuando
ms imprecisin se obtiene . Un modelo analtico, de utilizacin poblacional, para la
identificacin de pacientes identificados con PRM, basado en cerca de 1(X10 pacientes,
identificados con PRM reales se representa y describe en la Figura 1 .6. Este modelo, se


ATENCIN FARMACUTICA EN UN HOSPITAL GENERAL 19

utiliza en nuestro centro, como primera aproximacin cuando se realizan los procesos y
actuaciones que se describen en la Figura 1 .4.

PACIENTES EN SEGUIMIENTO
N=624 (100%1

APLICACIN DE CRITERIOS

PACIENTES CON PRM POTENCIAL

N=122 (20%)

ACTUACIN FARMACUTICA

1 1
PACIENTES COMPATIBLM.ti PACIENTES NO l'(1MPATIBLES
CON E1. PROGRAMA CON El . PROGRAMA
N=59 (9,45%1 N=53 (0,49%)

Figura 1 .5.Evidencia de la necesidad de obtener informacin complementaria en las

unidades de hospitalizacin cuando el paciente se identifica con PRM potenciales

MODELO ANALTICO

N" PRM= 0,37n ( ;T + 0,34 SEXO +

0,0084 EDAD (aos)

n" GT es el nmero de grupos teraputicos

distintos

o 20 40 60 80 100

Probabilidad observada de PRM

Probabilidad acumulada de PRM v modelo analtico para predecir pacientes

Figura 1 .6.
con PRM desarrollado en el Hospital Universitario Dr Peset . Valencia


20 MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIN ARTIFICIAL

Ms especfico, por su aplicacin individual a pacientes y por limitarse a un tipo de

teraputica, es el modelo logstico, desarrollado para identificar pacientes con toxicidad
digitlica potencial, que representa la siguiente ecuacin:

P(toxDGx)=10
[l+e_ (63989_25838lnClcr+1928 .Cp)]

donde, P (aixDGX) es la probabilidad de intoxicacin digitlica, Clcr el aclaramiento de

creatinina plasmtica y Cp la concentracin plasmtica experimental . En nuestra pobla-
cin de pacientes adultos, mayores de 60 aos, la especificidad del modelo es del 85,7%,
la sensibilidad del 86,7% y las clasificaciones correctas superan el 86% . 5' Ambos mo-
delos se encuentran en fase de validacin
IV.2. Seguimiento y evaluacin de las actuaciones farmacuticas
De acuerdo con la filosofa de Atencin Farmacutica, el paciente no debe ser aban-
donado tras la primera actuacin del farmacutico, como consecuencia del PRM detecta-
do. Es necesario el seguimiento peridico, diario frecuentemente, con el fin de evaluar el
nivel de cumplimiento de las recomendaciones efectuadas as como los resultados obte-
nidos, tanto en trminos de respuesta clnica como de calidad de vida del paciente . El
farmacutico debe seleccionar los parmetros que le permiten valorar la respuesta del
paciente (temperatura corporal, diuresis, frecuencia cardaca, niveles plasmticos de
frmaco, glucemia, etc .) as como la frecuencia de su monitorizacin que, en cualquier
caso, debe quedar garantizada para lograr la mxima eficiencia.
En este sentido, la idoneidad de la actuacin farmacutica se evala semanalmente
por un grupo de expertos, constituido por al menos 3 farmacuticos especialistas . Este
grupo, no slo valida las actividades documentadas sino que unifica criterios a la vez que
evita sesgos en los resultados obtenidos y, en la valoracin clnica de la participacin del
farmacutico en la prevencin, identificacin y resolucin de PRM.
IV.3. Documentacin de las actuaciones farmacuticas
Todas las actuaciones farmacuticas se deben registrar, monitorizar y evaluar, de
forma individualizada por paciente y, por el farmacutico responsable, hasta la resolu-
cin del problema detectado.33'59
Un elemento esencial, en el desarrollo de un programa de atencin farmacutica, es


ATENCIN FARMACUTICA EN UN HOSPITAL GENERAL 21

utilizar documentacin normalizada . Esta alcanza una triple dimensin . En primer lugar,
es la constatacin de los servicios prestados para futura referencia ; en segundo lugar, es
el soporte que permite al farmacutico evaluar la calidad de sus servicios y resultados
obtenidos en el paciente ; y, por ltimo, implica corresponsabilidad en el cuidado del
paciente" al dejar constancia documental de su participacin.
Documentar las actuaciones exige registrar, de forma detallada, toda la informacin
relevante de las acciones preventivas o correctoras y las razones que las soportan, as
como de los resultados obtenidos . En este sentido la hoja individual de monitorizacin
farmacoteraputica (HIMF) que describe la Figura 1 .8 recoge fielmente la contribucin
del farmacutico en todo el proceso de cuidado al paciente y, sus resultados en trminos
de respuesta teraputica y de calidad de vida . "'"
Adems, el grupo de expertos antes referido, revisa la informacin contenida en cada
una de las FIIMF y, una vez validadas, se registran en la base de datos informatizada,
implementada sobre Microsoft Access 98 en un entorno de red Windows NT (ATE-
FARMO), y recogida en parle en la Figura 1 .7 .

Feehai.. ol
_ Fxh ltti. -
o6wnh .~P1 1mvERTICOL, EN sG

50 ' .CW. 0590 ML E/E

med,wm,m inadeeado

e,d .,nFa, re,a iaw~ea

A .,,,ndn
Au :Gi a
F.e - :cidh Adversa (RAM7
li~l ,cmi~n ~mNomdloomdconL~tel

Figura 1 .7. Pantalla del programa ATEFARMO para el registro de actuaciones farma-
cuticas en pacientes individuales.
Y satF nxa avuao~rxi et tea x ta :si ivitvsu ! : .Nfr


22 MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIN ARTIFICIAL

IV.4. Mejora continuada de la atencin farmacutica

La Atencin Farmacutica, como modelo asistencial, ha de ser evaluada en acuerdo
con los programas de mejora de calidad asistencial aplicados en el mbito sanitario . Los
investigadores en asistencia sanitaria dedican importantes esfuerzos para evaluar la cali-
dad y reducir variaciones en la prctica asistencial, minimizar la atencin inapropiada y
soslayar la infrautilizacin de los servicios sanitarios.
Este enfoque, en la evaluacin de la Atencin Farmacutica, va ms all de los mto-
dos tradicionalmente utilizados, que se han centrado en nuestro pas en el estudio de la
estructura y, sobre todo, de los procesos . Este anlisis resulta actualmente insuficiente, ya
que la unin entre procesos y resultados del cuidado sanitario puede ser el aspecto ms
importante de la evaluacin de la calidad de la Atencin Farmacutica . En este sentido,
la valoracin de los resultados es la que ms directamente evala la calidad de la asisten-
cia prestada, ya que estudia el producto final o salud . Ahora bien, hay que tener en cuenta
que la valoracin de los resultados, aislada de la de procesos, puede igualmente inducir a
conclusiones engaosas.6162
En cualquier caso, la Atencin Farmacutica debe llegar a ser un estndar apropiado
para definir la calidad en la prctica farmacutica, al representar el mximo nivel de
asistencia que los farmacuticos pueden ofrecer a sus pacientes . ' En suma, los progra-
mas de mejora continuada de la atencin farmacutica, deben contemplar los siete ele-
mentos que, segn Donabedian, influyen en la calidad del cuidado asistencial :'
- Eficacia: la mejor atencin que puede darse bajo condiciones ptimas.
- Efectividad: representa la atencin farmacutica proporcionada y recibida por pa-
cientes individuales en condiciones habituales en la prctica asistencial.
- Eficiencia : provisin de los mayores beneficios a los menores costes
- Aceptabilidad : evaluacin de la Atencin Farmacutica por los pacientes, teniendo
en cuenta sus preferencias y valores relacionados con la accesibilidad o la relacin
paciente - farmacutico.
- Optimizacin : trmino econmico que considera los costes marginales y los benefi-
cios de los cuidados de salud simultneamente . La Atencin Farmacutica puede
mejorar, en este sentido, el sistema sanitario en el trmino de equilibrar ambos.
- Equidad : distribucin de la asistencia sanitaria entre los miembros de la sociedad
- Legitimidad : similar a la aceptabilidad, pero las preferencias se expresan, en este
caso, a travs de la sociedad, ms que desde la perspectiva individuo .


ATENCIN FARMACUTICA EN UN HOSPITAL GENERAL 23

HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. PESET Apellidos ,

VALENCIA

Nombre

Hoja n" F .Nacimiento P(Kg)_ _T(Cml_._

HOJA INDIVIDUAL DE MONITORIZACIN FARMACOTERAPUTICA IIIIMF)

(Prevencin o Identificacin y Resolucin de Problemas Farmacoteraputicov)

1) Medicamento (Nombre, dosis, va, intervalo):

Fecha Identificacin : Fecha ingreso: Fecha alta:
Farmacutico : I .VJT 2.1K' 3 .CPP 4 .CBA 5 .JPO 6. MCM RII R12 R21 R22 R31 R32
Fuente de la identificacin: A) PASIVA : Mdico, Enfermera, Paciente.
B) ACTIVA : H' farmacoteraputica, H' clnica, solicitud informacin teraputica, solicitud niveles y/o analtica.

II) Problema potencial/real identificado en relacin con la medicacin:

1 .Indicacin no tratada: 7 . -Reaccin adversa 1 RAM l

2. Medicamento inadecuado: H. Imerncnn (Indio milla a millo nutrlenlel.

3. Pu>,dng a. furnia de dosificacin, va y/n mtodo de 'I . .Alergia.

administracin 111,
III . Medicmrcnm no apn,piado (indicacin).
c
4.-Duplicidad larnuu <Heraput,ca:
I I . Interferencias por habm . sociales y/o drogas de abuso:
5. Incuugalnicnlm
12 . Itt"elirau incumpleio Iprohlena de financiacin, comprensin del
hc Autonedicacuin: Irdannenhi y otras)

111)Actuacin farmacutica (AF) preventiva/correctora (sealar si afecta a la cfectividad,_uridad o coste) :

(Iptimiarcin del tratamiento farnnatvdrgko, Al( preventiva: t'nnrordcw'In M
reallendadn de 1 . I, I pan, e,I r u,npl. nr,n.u,l: Prevenir reaeciones ,,10,gi ci
Iniciar medicamento ... Prevenir Ihr 1,irinao,logicas Verbal
2 .Suspender t .. uu (lariticar/confir
I ilun preseripciones
1 . DISmtmnr dosis 4. I ravenar u,s edad de nnelreanlrnta 11,s unenlada
4 . Aumentar dosis 5. Prevenir reacciones adversas ud h
5 . Cambiar a nedicanlrsuo incluido en la (a F t
ti (' :mmblar a nedrr aii,nlo ms eteclivdwguru Al' educativa:
1.(' ;nub la r a nedicmuento menos caro D muemada hlsenua chile.
1 Provees inhuma, al
H ('timbrar u via/nelorla de admr n. uno, clec), va/segura twcrr"e/taoudrar
) Amrenlar de Intervalo pxdg,n, _' . 14 uvera inhuma( nu al medr o
III. Disminuir posolgic,, lioveei Inlor nene mn a la ,nleom la
11 . Folio prescripcin mjuslilicnda 4 frute)) Inlur111,11lun ;1 2 v 1
2. Iileciuar mm.1mi/acin Ianm,crkoa`nrn 5 ihoveea ion ,i I . 2 v 1
11 Suspende] na"ih,rvecirin trnwcr,i,enrn

IV) Valoracin de la Lrevencin/eorre in del I'roldenla Relacionado con la Meditacitlt 11'KM111:

a No hay pruhlenur reluaonadu con l mnhcar-IMI (i'RMI II

h 1'RM que no polis :. r mbu, ,le tratamiento u pn,rdununtos urvaaoos I
I'RM que requiere r "han de Irasasimilo u :uuuenh, den ao, venus
d 'RM que p, uv, ea cambio en sigo,. vitales o requiere paurhas .din analeso pn )domemos "vaso,,.
I'RM que requiere llaIanuemu adicional . aumento dela estancia n u41 t, s husp,l .d .u u
1 . 'RM que requiere traslado a 11(1 u provoca Mino permanente
g PRM que pn,vreaa lu nuera

Figura 1 .8 . Hoja individual de nuJnitori,a(in farmao'oterap(% utica (H/MF ') (prevencin

o identificacin y resolucin de problemas firma(oteraputi('os)


24 MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIN ARTIFICIAL

V)Valoracin dela propuesta realizada :

Aceptacin NI I'. 1' comentario.,-

1i-Aceptada sin cambio

2 . -Aceptada con cambio

3 .-Rechazada con motivo

4 . -Rechazada sin motivo

VI) Resultados en el paciente:

Idoneidad clnica de la actuacin farmacutica preventiva/correctora

1.- Negativa
2.- Sin importancia para el cuidado del paciente
3.- Importante pero sin mejora del cuidado del paciente
4.- Importante con mejora del cuidado del paciente
5.- Muy importante evitando fallo de rgano vital o reaccin adversa grave
G.- Potencialmente evita muerte del paciente

VII) Cuidado global del paciente:

VII-1- Calidad de vida (EurQol) INICAL FINAL

Movilidad
Cuidado personal
Actividades cotidianas
Dolor/Malestar
Ansiedad/Depresin
Estado actual : Mejor/Igual/Peor
Valoracin escala anlogo-visual

V1I .2.- Resultados econmicos

Positivo Negativo
I .- Normalizada por proceso
2.- Individualizada por paciente
Total :

Vlll) Observaciones :

IM :mdico: P :enfermera, I'i paciente : 1i .I :unus rmin~, t 'IM renno intix wac ion n isla .i neau .sl

Figura 1 .8 .(cont) Hoja individual de monitorizacin farmacoteraputica (HIMF)

(prevencin o identificacin y resolucin de problemas farmacoteraputicos)


ATENCIN EARMAC1 UT1CA EN UN HOSPITAL . GENERAL 25

V. EVIDENCIAS DE ATENCIN FARMACUTICA

Los farmacuticos que proporcionan atencin farmacutica se preocupan no slo de
la provisin de sus servicios, sino de los resultados de estos servicios en los pacien-
tes .'s''''6 En consecuencia, los resultados en los pacientes, de cualquier programa de
atencin farmacutica, se deben evaluar en trminos de resultados clnicos positivos ; es
decir, los que aportan valor al cuidado integral del paciente y, adems, en qu medida su
aplicacin no ha sido eficiente.
En la poblacin de pacientes identificados con PRM en nuestro programa, su distri-
bucin, segn el Servicio Clnico donde estaba ingresado el paciente, se concentra mayo-
ritariamente en el Servicio de Ciruga debido a PRM relacionados con la indicacin y
seleccin de la alternativa ptima de soporte nutricional (Tabla 1 .7).
Tabla 1. 7. Diagnstico principales de los pacientes con problemas relacionados con la
medicacin en el hospital A' y en el hospital universitario Dr Peset (B), 1994-1997.

SISTEMA A (n=867) B(=528)

Respiratorio 29,07 2,59

Circulatorio 15,34 18,39

Endocrino (nutricin y metab .) 11,42 31,63

Digestivo 8,19 13,5

Renal y urinario 7,96 13,(X)

Otros + inmunocomprometidos 28,02 20,89

En el Servicio de Oncologa se identifica mayoritariamente el PRM, medicamentos

inadecuados (Tabla 1 .8) que, como consecuencia del programa de prevencin de nauseas
y vmitos, permite identificar las situaciones en que el tratamiento antiemtico instaura-
do no es lo suficientemente efectivo para el control de la sintomatologa . Asimismo, el
exhaustivo seguimiento de los pacientes que reciben quimioterapia antineoplsica y las
recomendaciones que efecta el farmacutico en relacin con la prevencin de los efec-
tos adversos (p .c. hidratacin adecuada en pacientes que reciben quimioterapia con cis-


26 MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIN ARTIFICIAL

platino, colestiramina con resinas en pacientes con metotrexato a altas dosis, etc .), justifi-
ca que los problemas de tipo 1, sean mayoritarios en este grupo de pacientes.

Tabla 1. 8 Categoras de problemas relacionados con la medicacin : actuacin farma-

cutica relevante. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia (1995-97)

Categora de PRM n Descriptor habitual % (1C95%)

Indicacin no tratada 70 Iniciar medicamento 100 (100-100)

Medicamento inadecuado 53 Cambiar a medicamento ms 72 (60-84)
efectivo/ seguro
Posologa, forma de dosifica- 410 Individualizar tratamiento 64 (58-69)
cin, va y/o mtodo no pti-
mo.
Duplicidad farmacoteraputi- 5 Suspender medicamento 100 (100-100)
ca
Incumplimiento 9 Cambiar a va/mtodo de ad- 100 (100-1(X))
mintracin ms efectivo/seguro
Automedicacin n.i. Informar y educar paciente 0
Reaccin adversa (RAM) 71 Suspender medicamento 45 (33-56)
intercambio teraputico
Interaccin 46 Suspender medicamento 56 (42-70)
Alergia 3 Suspender medicamento 10O (100-1(X))
Medicamento no apropiado 77 Suspender medicamento 52 (41-63)
intercambio teraputico
Interferencia por hbitos n.i. Informar y educar paciente 0
sociales y/o drogas de abuso
Beneficio incompleto (pro- 5 Buscar alternativas teraputicas . 80 (45-1 15)
blemas de financiacin, com- Informar y educar paciente.
prensin del tratamiento, y
otros)
n .i . no identificado en la poblacin de estudio.


ATENCIN FARMACUTICA EN UN HOSPITAL GENERAL 27

Los pacientes de Medicina Interna (infecciosos, inmunodeprimidos) se identifican por

problemas de incumplimiento, interacciones medicamentosas y RAMs . Se da la circuns-
tancia de que se trata de pacientes que requieren, con frecuencia, medicamentos con alta
capacidad de provocar problemas de interacciones y RAMs (antirretrovirales, tubercu-
lostticos, antibiticos, etc .) y que, adems, estos pacientes incluyen un amplio colectivo
con mltiples problemas sociales aadidos, con una elevada probabilidad de incumpli-
miento teraputico .`
Los medicamentos asociados a PRMs, al margen de los medicamentos antiemticos
y NPT, son aquellos susceptibles de monitorizacin farmacocintica (digoxina, vancomi-
cina, fenitona y aminoglucsidos) . As pues, la monitorizacin farmacocintica, consti-
tuye una herramienta vlida como fuente de identificacin de PRM en pacientes
individuales . Estos resultados son consistentes con los encontrados por otros autores.
As, Mutnick y col 23 identifican a la metoclopramida y a los frmacos de estrecho ndice
teraputico, como digoxina, gentamicina y vancomicina, entre los 10 primeros medica-
mentos que demandan intervenciones farmacuticas . En el trabajo de Schneitman y col, "
en un Servicio de Urgencias, destacan entre los frmacos que generan problemas relacio-
nados con los medicamentos y que requieren tratamiento adicional, la digoxina y la ami-
nofilina . En cuanto al grupo de antiinfecciosos, el porcentaje de pacientes con PRM
(21,7%) se encuentra dentro del mbito reflejado en la bibliografa (9-39,7%) .65'66'67
En la mayora de los pacientes ingresados (61,2%), se ha documentado un nico
PRM . Tradicionalmente, la posologa, forma farmacutica, va y mtodo de administra-
cin de los medicamentos han sido los PRM ms representativos de la participacin de
los farmacuticos en la farmacoterapia . Sin embargo, tras la incorporacin del farmacu-
tico al equipo asistencial, la deteccin de problemas para los que se requiere conocer la
situacin clnica del paciente se ha incrementado ; as, la prevencin y deteccin de reac-
ciones adversas (13,4%), la seleccin del medicamento ms indicado segn patologa
(13,4%) y la situacin individual del paciente ante el tratamiento (8,1%), entre otras,
emergen como PRM con problemtica diaria en el desarrollo de los programas de aten-
cin farmacutica.
La mayora de problemas identificados (90%) se abordan mediante acciones co-
rrectoras de la terapia establecida (incluso cuando se trata de potenciales problemas) y
tan slo en un 10% de los casos se persigue evitar la manifestacin clnica del problema
mediante acciones preventivas (Tabla 1 .9).


2 MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIN ARTIFICIAL

Tabla 1 .9. Sntesis de las actividades de cuidado farmacutico en los pacientes atendi-
dos en el Hospital Universitario Dr Peset. Valencia.
SUCESO media (DE) IC95%

Nmero de PRM por paciente 1,67 (1,29) [1,55 , 1,78]

Acciones correctoras/preventivas (%) 90,3 / 9,7 [87,7 , 92,9]
Gravedad media (mbito de 0 a 6) 2,65 (0,87) [2,57 , 2 ,73]
Aceptacin de las propuestas (Te) : M/E/P 93 / 100 / 97 [ 90,7 ,95,3]
Comunicacin con Mdico/Enfermero/Paciente 89 / 4 / 7 [862 , 91,8 ]
Resultado en el paciente con valor aadido (%) 72,5 [68,2 , 76,81
Resultado en el paciente sin valor aadido (%) 27,5 [23,2 , 31,81
M : mdico, E :enfermero, P :paciente o familiar

La valoracin media de la gravedad de los problemas (Tabla 1 .9) se sita en 2,65, si

bien el 31,2% de los PRM afectan de forma importante a la situacin clnica del paciente
o bien precisan algn tratamiento o prueba de laboratorio adicional . La resolucin de un
PRM puede necesitar varias actuaciones farmacuticas y de distinta naturaleza . En la
hoja individual de monitorizacin farmacoteraputica, diseada para documentar el pro-
ceso completo (Figura 1 .8) se recogen tres tipos de actuaciones : 1) destinadas a optimizar
el tratamiento, 2) preventivas y 3) educativas . Las actuaciones farmacuticas se orien-
tan, fundamentalmente, a la optimizacin del tratamiento farmacolgico (70%) y a la
provisin de informacin al entorno (educacin, 24,2%), mientras que la actuaciones
destinadas a prevenir la iatrogenia tan slo alcanzan el 5,8%, lo que corrobora la escasa,
aunque creciente, presencia del farmacutico en la unidad de hospitalizacin, integrado
en el equipo asistencial . De hecho, en la optimizacin del tratamiento (ver Tabla 1 .8), se
distinguen las acciones encaminadas al ajuste de la posologa (mayoritarias) y las actua-
ciones dirigidas a modificar cualitativamente el tratamiento (minoritarias) . En definitiva,
las actuaciones farmacuticas deben reconducirse para, sin dejar de garantizar la seguri-
dad del tratamiento, incrementar su efectividad.
En relacin con la comunicacin de la actuacin farmacutica, el interlocutor princi-
pal de la propuesta de actuacin es el mdico (89%) y la comunicacin se establece
mayoritariamente de forma verbal.
Finalmente, en cuanto a la valoracin de la actuacin farmacutica en funcin del


ATENC1ON FARMACUTICA EN UN HOSP17AL GENERAL 29

resultado en el paciente, objetivo primordial de la atencin o cuidado farmacutico, se

ha evaluado positivamente en el 72,5 % de los casos ; de stos, uno de cada cuatro, re-
sult de gran importancia al evitar un fallo de un rgano vital o una reaccin adversa
grave. Ms de la mitad de las actuaciones (55,7%) se consideraron importantes y supu-
sieron una mejora en el cuidado del paciente . Tan slo en el 27,5% no se demostr una
mejora en el cuidado del paciente y en ningn caso repercuti negativamente en el estado
de salud, lo cual constituye un balance muy positivo del programa desarrollado.
En la poblacin de pacientes externos (VIH+), de reciente incorporacin a nuestro
programa,` la Tabla 1 .10 recoge la evolucin temporal de los resultados de los primeros
meses de 1998, en una poblacin de 385 pacientes externos VIH+ . El valor medio de
PRM por paciente y el nmero de tipos distintos de PRM en los pacientes, atendidos
individualmente cada mes o dos meses, evoluciona positivamente hasta su desaparicin;
en ningn caso el seguimiento, incluido el telefnico, supero los 6 meses de tiempo ."

Tabla 1 .10 . Prograina de atencin furnnnc utica en una poblacin de pacientes exter-
nos. Hospital Universitario Dr Pese/ . Valencia

Poblacin % pacientes con N PRM

(n) PRM
por paciente diferentes
Inicio (385) 34,5 1,06 8

A los 2 meses (280) 18,2 1,14 7

A los 4 meses (46) 4,15 1,25 5

Una nueva evidencia de la aportacin del farmacutico al cuidado integral del pa-
ciente, en una poblacin de pacientes de intensivos (n=43), se informa en la Tabla
1 .11 . Estos resultados confirman, con claridad meridiana, el valor aadido de la actua-
cin farmacutica, tanto en trminos de eficacia como de seguridad . En efecto, la pobla-
cin A (n=20) con posologa de gentamicina poblacional (no individualizada), recibe
ms dosis, durante ms das y con mayor riesgo real de dao renal que la poblacin B
(n=23) que recibi individualizacin posolgica de gentamicina, diseada por el farma-
cutico en cooperacin con el mdico responsable del paciente!


30 MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIN ARTIFICIAL

Tabla 1 .11 Resultados e indicadores que evidencian el valor aadido de la actuacin

farmacutica en pacientes de UCI tratados con gentamicina . Hospital Universitario Ur
Peset (1995-7)

Resultado / Indicador Poblacin A Poblacin B Signific.

(n=20) (n=23) estadstica
Dosis diaria (mg/da) 187 (58) 256 (97) s.
Dosis total (mg) 1689 (932) 1544 (1227) n. s.
Duracin tratamiento (das) 8,55 (3,35) 5,83 (3,24) s.
% C max entre 5-10 mg/L 11,11 27,27 n.s
% C min menor 2 mg/L 80,00 86,96 n.s.
pacientes con Crs mayor 0,5 mg/dL 42,10 8,70 s.

A modo de conclusin de este captulo, se debe puntualizar que, para consolidar el

modelo de cuidado o atencin farmacutica aplicado, dos aspectos emergen como fun-
damentales . En primer lugar, la necesidad de evolucin hacia una concepcin ms
proactiva de la atencin farmacutica . Por tanto, incrementar las actuaciones farmacuti-
cas previas, o en el mismo momento en que se genera la prescripcin mdica, se con-
vierte en una actitud profesional ineludible . Esto, a su vez, exige una mayor implicacin
de mdicos y enfermeros, en el seguimiento de los resultados tras la prescripcin y admi-
nistracin de medicamentos y, en el establecimiento y actualizacin de criterios de utili-
zacin y protocolos farmacoteraputicos . 70 En segundo lugar, debe ser obligatorio
difundir los resultados del impacto econmico, resultante de la participacin directa del
farmacutico, en la prevencin, identificacin y resolucin de PRM '4 en los pacientes,
analizados de forma individual.

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