Artculo de Revisin

Rev Med Chile 2010; 138: 605-611

Indicaciones de ciruga antirreflujo:

Buenos y malos candidatos para
la ciruga? Revisin bibliogrfica y
experiencia personal

ITALO BRAGHETTO M., OWEN KORN B., HCTOR VALLADARES H.,

JOHANNA SILVA C. VERNICA AZABACHE C.

Indications for antireflux surgery. Departamento de Ciruga,

Hospital Clnico de la
A clinical experience and review of the literature Universidad de Chile.
Santiago de Chile.

Antireflux laparoscopic surgery has excellent results in terms of improvement of

Recibido el 27 de marzo de
symptoms, esophagitis, gastroesophageal sphincter competence and abnormal acid 2009. Aceptado el 17 de
reflux. Indications for surgery are well established, however some of these are con- diciembre de 2009.
troversial. This is a review of the present indications for surgery in gastroesophageal
reflux. The surgical indication should be the result of a complex clinical and laboratory Correspondencia a:
Dr. Italo Braghetto M.
work up. Patients with a clear cut surgical indication should be differentiated from Hospital Clnico de la
those with doubtful indications, that require further analysis and those that are bad Universidad de Chile.
candidates for surgery. Young patients with macroscopic esophagitis, an incompe- Santos Dumont 999,
tent sphincter, abnormal acid reflux test, that have a partial or negative response to Santiago, Chile.
Telefono: 56-2-9788335
treatment with proton pump inhibitors are those with the best surgical results. Bad
Email:
candidates are patients with a psychiatric background, with atypical symptoms and ibraghet@redclinicauchile.cl
those with a normal acid reflux test. In our experience with 935 patients, only 23%
had a surgical indication.
(Rev Med Chile 2010; 138: 605-611).
Key words: Esophagitis; Gastroesophageal reflux; General Surgery.

E
n este artculo se realiz una revisin biblio-
grfica de trabajos publicados en relacin
a los factores de los pacientes que influyen
en la indicacin quirrgica de la enfermedad por
reflujo gastroesofgico (ERGE), con el fin de cono-
cer e integrar las posturas existentes para asegurar
buenos resultados post operatorios. Se revis la
bibliografa en la base de datos PubMed, utilizando
los trminos surgical treatment AND gastroe-
sophageal reflux, lo que arroj un total de 7.826
artculos, de los cuales 1.431 eran catalogados
como review. De ellos se escogieron 20 artculos
que de acuerdo a los autores fueron considerados
los ms atingentes al tema de la controversia en el
tratamiento. Adems se expone nuestra experien-
cia recopilada en los ltimos 12 aos en el Hospital
Clnico de la Universidad de Chile.
Tanto el tratamiento mdico como quirrgico
de la ERGE tienen como objetivos lograr la mejora
de los sntomas de la enfermedad, los mecanis-
mos antirreflujo alterados y, por consiguiente, la
calidad de vida del paciente. Ambos tratamientos
son capaces de alcanzar tales resultados. Sin em-
bargo, el tratamiento mdico tiene la desventaja
de que debe aplicarse a permanencia, presenta una
recurrencia de 82% a los 6 meses de suspendido
y la persistencia o progresin de la enfermedad
es de 75% a los 10 aos1 (Nivel de evidencia 2c,
Recomendacin nivel B). En contraparte, existen
estudios que evidencian que se pueden lograr
resultados ms efectivos y permanentes con la apli-
cacin del tratamiento quirrgico, con excelente
control de los sntomas a lo largo del seguimiento
postoperatorio, tanto en las experiencia extranje-

605
Artculo de Revisin
Indicaciones de ciruga antirreflujo. Revisin bibliogrfica y experiencia personal - I. Braghetto M. et al

ras como en nuestra propia experiencia2,3 (Nivel de Tabla 1. Sntomas de reflujo gastroesofgico
evidencia 1b, 2a, Recomendacin A,B) (Tabla 1). antes del tratamiento quirrgico y a los
12 meses postoperatorio
Las indicaciones de tratamiento quirrgico
para pacientes con ERGE resultan de un anlisis
Sntomas Postoperatorio 12 meses de
objetivo del paciente, el cual considera: la historia
seguimiento
clnica especificando los sntomas, los tratamientos Literatura Nuestra
previos realizados, las caractersticas del paciente, experiencia
las enfermedades asociadas; el anlisis del dao n = 5.326 n = 219
esofgico con endoscopia y biopsia, en la que Pirosis 319 (6%) 23 (10,5%)
encontramos enfermedad sin esofagitis erosiva
(NERD) (60%), esofagitis (40%), y en 10% de los Dolor 107 (2%) 7 (3,2%)
epigstrico
pacientes se observan complicaciones derivados
de un esfago de Barrett. Por otra parte, debe Regurgi- 107 (2%) 9 (4,1%)
efectuarse el anlisis de la funcin motora del tacin
cuerpo esofgico y del esfnter gastroesofgico Disfagia 160 (3%) 11 (5,0%)
(EGE) con manometra y, por ltimo, el test de Sntomas 319 (2%) 21 (9,5%)
reflujo cido y estudio de reflujo biliar determi- respiratorios
nado por el monitoreo de pH de 24 h y por el test Globus 160 (3%) -
de Bilitec que evalan la calidad y severidad del faringeo
material que refluye, el cual se realiza slo en los
Flatulencia 959 (18%) -
casos correspondientes.
Algunos expertos3 recomiendan el tratamien- Vmito 0 0
to quirrgico para la ciruga antirreflujo en los Hemorragia 0 0
siguientes casos:
Pacientes que no responden a terapia mdica.
Pacientes que responden bien pero recaen
precozmente al auto suspender el tratamiento algunos factores que predicen un xito quirrgico
mdico. en estos pacientes y son principalmente4,5:
Pacientes que requieren aumento de su dosis o pH metra de 24 h anormal.
evidencian progresin de la enfermedad (40% Sntomas tpicos.
a largo plazo). Respuesta a terapia de supresin cida.
Pacientes jvenes con ERGE crnico que ne- ndice masa corporal (IMC) < 35.
cesitan terapia mdica a permanencia (costo y Jvenes.
duracin). RGE con esofagitis, esfago de Barrett corto.
Pacientes que no estn dispuestos a terapia La presin de reposo del EGE en pacientes con
mdica (costo, otras razones). reflujo cido positivo y sntomas tpicos no
Complicaciones como esfago de Barrett, afectan el resultado exitoso.
lcera, estenosis, enfermedad respiratoria, eso- En la Tabla 2 se muestran los factores que se
fagitis grado I-II con esfnter gastroesofgico correlacionan con mayor xito postoperatorio.
incompetente y test de reflujo (+), hernia hiatal
verdadera. Candidatos controversiales: Estos candidatos
Sntomas extraesofgicos secundarios a ERGE. son los ms complejos, por la incertidumbre en
los resultados del tratamiento quirrgico. Existen
Consideraciones para ciruga antirreflujo. algunas caractersticas que deben ser evaluadas y
Buenos o malos candidatos? que nos permitirn recomendar la ciruga.
a) Respuesta a inhibidores de la bomba de
Podramos dividir a los pacientes en 3 cate- protones (IBP). Los resultados de la literatura no
goras: los buenos candidatos, candidatos cuya apoyan la hiptesis de que una mala respuesta a
indicacin es controversial y los malos candidatos. los IBP equivale a un pobre resultado despus de la
Buenos candidatos: Con nivel de evidencia 2a ciruga6 (Nivel de evidencia 2c). Por consiguiente,
y 2b y nivel de recomendacin B, se han reportado aquel paciente refractario a la terapia mdica no

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Indicaciones de ciruga antirreflujo. Revisin bibliogrfica y experiencia personal - I. Braghetto M. et al

Tabla 2. Asociacin univariada como factores a los inhibidores de la bomba de protones y que en
de buen pronstico en pacientes clasificados su evaluacin preoperatoria se demuestra el esfn-
como buenos candidatos a ciruga
ter incompetente o test de reflujo muy anormal o
con manifestaciones de reflujo extraesofgicas, los
Variables a Excelente/ Malos p
que despus de la ciruga resultan muy satisfechos
considerar bueno
% %
con los resultados, con mejora significativa de
sus sntomas.
Respuesta a la terapia
b) Tipo de reflujo. Algunos estudios sugieren
de supresin de cido
que pacientes con reflujo de pie tienen peores
Completo/parcial 92 8
resultados y otros, sin embargo, evidencian que
Menor/ninguno 68 32 0,00008 la categorizacin de pacientes segn el patrn de
Sntomas reflujo no tiene valor para predecir resultados ni
Tpicos 92 8 en la seleccin de pacientes para la ciruga.
Atpicos 67,5 32,5 0,0001 c) Sntomas respiratorios. Existen pacientes
que sufren de sntomas farngeos, larngeos o
Resultado del pH
de esfago 24 h respiratorios (tos irritativa, carraspeo matinal,
disfona, quiebre tonal o voz bitonal especialmente
Anormal 91 9
matinal, asma, etc) con pruebas funcionales con-
Normal 65,5 34,5 0,001 tradictorias; generalmente no presentan esofagitis
% Tiempo de pH endoscpica pero si los sntomas persisten deben
de esfago < 4 se sometidos a estudios para determinar reflujo
Anormal 90 10 (monitoreo de pH de 24 h, Bilitec o impedancio-
Normal 74 26 0,01 metra) y, de confirmarse la presencia de reflujo,
deben ser operados (Figura 1). Otros aluden causas
multifactoriales de los sntomas larngeos y, de ser
as, no hay predictores de xito postoperatorio
debe ser referido a ciruga sin un muy buen anlisis para estos pacientes. Por todo ello es indispensable
previo y discusin del caso6. De la revisin de la una evaluacin completa del cuadro clnico y de
literatura se desprende que aquellos pacientes que laboratorio antes de decidir una ciruga y de este
mejor responden a la terapia mdica son los que modo asegurar su xito y poder reportar excelen-
tendran mejores resultados postoperatorios. Sin tes resultados despus de ciruga en relacin a la
embargo, hemos atendido pacientes que no tienen mejora o disminucin de los sntomas larngeos
una buena respuesta o presentan respuesta parcial o respiratorios7-9.

35

30

Excelente
25
Bueno
20
Satisfactorio
15 Leve

10 Malo

5
Figura 1. Evaluacin de los resultados
0 quirrgicos de pacientes con sntomas
respiratorios.

Rev Med Chile 2010; 138: 605-611 607

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Indicaciones de ciruga antirreflujo. Revisin bibliogrfica y experiencia personal - I. Braghetto M. et al

Qu candidatos tienen mayor probabilidad Tabla 3. Tasa de xito de la ciruga acuerdo a

de falla dentro de este grupo? diferentes variables

Los pacientes con sntomas atpicos, obesidad Variable Tasa de Valor OR

xito de p
mrbida, o aquellos que no responden a la ad-
ministracin de medicamentos, deben ser infor- Hombre 79 0,19 1,59
mados de su mayor riesgo de fracaso quirrgico. Mujer 71
Sin embargo, algunos pacientes en estos grupos < 50 Aos 76 0,8 1,09
tienen xito, por lo que es necesario realizar mayor
investigacin para analizar el beneficio real de la > = 50 Aos 74
ciruga en ellos4 (Nivel de evidencia 2b, Recomen- IMC
dacin B). En la Tabla 3 se muestran los factores < 35 78 0,0036 4,81
asociados a la mayor o menor probabilidad de
> 35 43
xito en la ciruga.
Respuesta a IBP
Enfermedad no erosiva por reflujo (NERD). S 77 0,035 2,64
Estudios sugieren que el tratamiento quirrgico No 56
es una valiosa opcin de tratamiento para los
Patologa psiquitrica
pacientes con ERGE y sntomas persistentes,
independientemente del aspecto endoscpico S 76 0,064 2,53
de la mucosa esofgica10. Otros exponen que la No 55
ciruga es una excelente opcin de tratamiento Sntomas tpicos 85 < 0,01 7,75
para pacientes bien seleccionados con ERGE y
Sntomas atpicos 41
persistencia de sntomas relacionados que no tie-
nen evidencia endoscpica de esofagitis11 (Nivel Ciruga abdominal previa
de evidencia 3a). No obstante, otros resultados S 72 0,83 1,09
parecen ms desalentadores en pacientes con No 70
NERD especialmente en pacientes de sexo feme-
nino, en los que se describe que casi un tercio de Sin hernia hiatal 77 0,87 1,12
ellos deben continuar con tratamiento mdico y, Hernia hiatal 75
por consiguiente, se concluye que la ciruga no Sin esofagitis 72 0,46 0,67
presenta ventajas en cuanto a efectividad, costo
Esofagitis 79
y riesgo de complicaciones12 (Nivel de evidencia
3a, Recomendacin grado B). Estos resultados Sin esfago de 65 0,27 0,47
Barrett
ponen de manifiesto la necesidad de efectuar un
exhaustivo anlisis del estudio preoperatorio y de Con esfago de 80
una cuidadosa seleccin de los pacientes antes de Barrett
la ciruga antirreflujo. Se estudi en una encuesta
a pacientes respecto de su calidad de vida (Puntaje
GIQLI) antes y despus de ciruga antirreflujo
en un grupo de pacientes con o sin esofagitis Por lo tanto, la ciruga antirreflujo es segura y
erosiva en comparacin con controles sanos y los efectiva como tratamiento de ERGE garantizando
resultados fueron muy similares en los 3 grupos, el mejoramiento de los sntomas de reflujo y una
demostrando los buenos resultados de la ciruga efectiva fundoplicatura mejora tambin la motili-
tanto en pacientes con esofagitis erosiva como en dad del esfago en muchos de estos enfermos. 13,14
aquellos pacientes con enfermedad por reflujo sin Otros autores han sugerido una fundoplicatura
dao en la mucosa esofgica14. parcial (tcnica de Toupet) para estos pacientes con
disfuncin motora, pero se ha demostrado que la
Trastornos motores asociados. Los trastornos fundoplicatura total, aparte de mejorar la presin
motores dependen de la severidad, y no constitu- del esfnter gastroesofgico, reestablece la peristalsis
yen una contraindicacin para la fundoplicatura. normal en la mayora de los pacientes15,16.

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Indicaciones de ciruga antirreflujo. Revisin bibliogrfica y experiencia personal - I. Braghetto M. et al
Colon irritable. El sndrome de intestino irrita-
ble no tiene un efecto negativo sobre los resultados
de la ciruga antirreflujo por va laparoscpica. La
correccin quirrgica de la ERGE puede mejorar
la severidad de los sntomas de colon irritable17.
Vaciamiento gstrico. Se describe en algunos
estudios que 40% de los pacientes con ERGE tie-
nen retardo en el vaciamiento gstrico y sugieren
que no existe relacin entre el patrn de vacia-
miento gstrico y la falla postoperatoria6.
Esfago de Barrett. Pocos autores discuten la
indicacin quirrgica en Barrett extenso o com-
plicado. Est bien documentado que la terapia
mdica no tiene buenos resultados a largo plazo, el
gran problema es que la fundoplicatura de Nissen
tiene una alta tasa de recurrencia en ellos, por lo
tanto la controversia se genera frente a la eleccin
de la tcnica quirrgica y la seleccin adecuada de
pacientes. Sin embargo, estudios recientes mues-
tran que la ciruga antirreflujo puede lograr una
regresin de la metaplasia intestinal en pacientes
con esfago de Barrett y puede, por lo tanto, alte-
rar la historia natural de la enfermedad18,19 (Nivel
de evidencia 2a, 2c, Grado de Recomendacin B)
(Tabla 4).
Malos candidatos. Los pacientes con ERGE y
depresin mayor deben ser seleccionados cuida-
dosamente, incluso si son buenos candidatos para
la ciruga desde un punto de vista fisiolgico. En
estos pacientes la ciruga puede normalizar las
alteraciones, pero algunos han demostrado menos
alivio sintomtico, disfagia postoperatoria y escasa
mejora de calidad de vida. La funduplicatura de
Toupet por va laparoscpica que se utiliza con es-
Tabla 4. Regresin Barrett corto versus extenso post ciruga antirreflujo
Primer autor Ao
Oelschlager 2003
Gurski 2003
Zaninotto 2005
Biertho 2007
Csendes 2007
SSBE: Barrett Corto. LSBE: Barrett Largo. Referencias 18: Zaninotto G. Curr Opin Gastroenterol 2007; 23: 452. 19: Csendes A.
Surgery 2006; 139: 46-53.
Rev Med Chile 2010; 138: 605-611
Artculo de Revisin
tos pacientes puede dar como resultado un mejor
resultado subjetivo20.
El nivel de somatizacin en un paciente, puede
ser til para predecir los pobres resultados des-
pus de la ciruga antirreflujo. El conocimiento
de los trastornos psicolgicos puede mejorar la
seleccin de un tratamiento ptimo para la ERGE
y ayudar a reducir la tasa actual de los sntomas
post quirrgicos.
No es aconsejable operar cuando:
- Los pacientes no responden a IBP sin una
cuidadosa y completa evaluacin objetiva del
cuadro clnico y los exmenes de laboratorio.
- Sntomas atpicos sin un estudio de la funcin
esofgica.
- Vomitadores.
- Test de reflujo cido normal (pH 24 h).
- Trastorno motor severo. Puede que tenga sn-
tomas post operatorios no asociados a ERGE.
La experiencia en nuestro centro hospitalario
en los ltimos 12 aos, evidencia algunos aportes
interesantes (Tabla 5):
De un total de 935 pacientes estudiados por sn-
tomas de reflujo gastroesofgico, en 219 (23,4%)
se resolvi quirrgicamente. De los pacientes con
reflujo gastroesofgico con sntomas tpicos (n=
640), se trataron con ciruga 73 (11,4%). De aque-
llos que consultaron por sntomas larngeos (106),
slo 12 (11,3%) se operaron. De los pacientes que
tenan asociado un esfago de Barrett (n=55), se
operaron 53 (96,3%). De los que tenan hernia
hiatal, se oper el 100%. La Tabla 5 muestra los
resultados del anlisis de la indicacin quirrgica
del reflujo gastroesofgico en el Hospital Clnico
de la Universidad de Chile, desde 1995.
Regresin
SSBE LSBE p
30/54 (55%) 0/36 (0%) < 0,001
11/32 (34%) 0/21 (0%) 0,001
6/11 (54%) 0/24 <0,001
23/59 (39%) 0/11 <0,001
20/31 (64%) 26/42 (62%)
609
 Artculo de Revisin
Indicaciones de ciruga antirreflujo. Revisin bibliogrfica y experiencia personal - I. Braghetto M. et al
Tabla 5. Indicacin quirrgica en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico
Hospital Clnico, Universidad de Chile. (1995-2008)
Diagnstico n de pacientes estudiados
RGE 640
RGE+Laringitis 106
RGE+Barrett 55
RGE+Hernia hiatal 81
Otros 53
Total 935
RGE: Reflujo Gastroesofgico.
Conclusin
De acuerdo a la revisin realizada, podemos
concluir que para asegurar buenos resultados
post operatorios los pacientes deben ser evaluados
adecuadamente desde un punto de vista clnico,
de la funcin esfago gstrica, identificar patologa
asociada y enfermedades siquitricas.
La correcta seleccin de pacientes y una tcnica
quirrgica adecuada nos permite tener buenos
resultados.
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610
n de pacientes operados Porcentaje (%)
73 11,4
12 11,3
53 96,3
81 100
0 0
219 23
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