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Artigo Original

Estudo Experimental de Corticide Injetvel em


Microcirurgia Larngea
Experimental Study of Injetable Corticoid In Laringeal Microsurgery
Bruno Leonardo Freire de Alencar*, Eduardo Baptistella**, Osvaldo Malafaia***, Nicolau Gregori
Czeczko****, Tiago Fernando Scopel*****, Fabiano de Trotta******, Ana Flvia Cardoso Buarque
Costa******, Sandra Sayuri Watanabe*******, Thanara Pruner da Silva********.

* Mdico Otorrinolaringologista e Mestre em Cirurgia pelo IPEM.


** Mdico Otorrinolaringologista do Centro Mdico Especializado Baptistella e Preceptor de Residncia em Otorrinolaringologia do Hospital Angelina Caron.
*** Livre Docente pela Faculdade Federal do Paran. Professor Titular da UFPR, Diretor Cientfico do Colgio Brasileiro de Cirurgia Digestiva, Coordenador do Instituto
de Pesquisas Mdicas do HUEC e Professor Titular da Disciplina de Clnica Cirrgica da FEPAR.
**** Doutor em Cincias da Sade pela Faculdade Federal do Paran. Integrante da Secretaria de Estado de Adiministrao do Paran, Mdico da HUEC, Professor da
Faculdade Evanglica do Paran e Professor Adjunto IV da Universidade Federal do Paran.
***** Mdico Residente em Otorrinolaringologia no Hospital Universitrio Evanglico de Curitiba - Primeiro Ano.
****** Acadmico de Medicina da Faculdade Evanglica do Paran - Dcimo Segundo Perodo.
******* Acadmina de Medicina da Faculdade Evanglica do Paran - Dcimo Perodo.
********Acadmica de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica do Paran - dcimo perodo)

Endereo para correspondncia: Dr. Eduardo Baptistella Avenida Joo Gualberto, 1795 - Conj 01 Juvev Curitiba / PR CEP 80030-001 Fax: (41) 3039-8878
e-mail: fabiano_trotta@yahoo.com.br
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 13 de outubro de 2007. Cod. 343. Artigo aceito em 2 de novembro de 2007.

RESUMO
Objetivo: Avaliao macroscpica da presena de sinquias e quantificao comparativa da deposio de fibras de colgeno
total em pregas vocais aps exrese de fragmento de mucosa a frio, com, ou sem, o uso de corticide injetvel
local.
Tipo: experimental controlado.
Mtodo: utilizaram-se 12 porcos da raa larger white anestesiados para exrese de fragmento de mucosa de borda livre
da prega vocal direita e posterior diviso em dois grupos: controle, privados de corticide injetvel, com
procedimento cirrgico em prega vocal direita; experimento, animais com injeo de corticide em prega vocal
direita pr- procedimento cirrgico. Aps o 30 dia, procedeu-se eutanasia para coleta de fragmentos das pregas
vocais, posteriormente coradas pela tcnica de picrosirius red e analisadas sob luz polarizada para quantificao
depsito de colgeno total.
Resultados: No se observou sinquias no tero anterior das pregas vocais operadas nos grupos estudados. No controle,
a mdia da rea do depsito nas pregas vocais esquerdas no operadas foi de 3116,33 micrmetros quadrados
e das direitas operadas, 2353,28 micrmetros quadrados. No experimento foram observados os valores de
3526,05 micrmetros quadrados e 2167,92 micrmetros quadrados respectivamente. O corticide injetado na
prega vocal operada no promoveu diminuio de depsito de colgeno total (p=0,1320).
Concluses: No se observaram operado e sem corticide. sinquias macroscpicas no modelo experimental. A injeo no
significativa de depsito do colgeno total em micrmetros quadrados, em comparao ao controle de corticide
na lmina prpria das pregas vocais dos animais promoveu diminuio.
Palavras-chave: corticosterides, cicatrizao, prega vocal, porcos.

SUMMARY
Objective: Evaluate the presence of synechiae and comparatively quantify collagen fibers deposition in vocal folds that
underwent excision of the mucosa fragment with cold instrument, with or without using local injected corticoid.
Type: Controlled experimental.
Method: 12 larger white pigs were sedated and underwent excision of mucosa fragment of right vocal fold free edge
with posterior division in two groups: control, which did not receive injected corticoid, with surgical procedure
in right vocal fold; experimental, animals with corticoid injection in right vocal fold before surgical procedure.
Thirty days after the experiment, the animals underwent euthanasia to collect samples of vocal folds and to stain
using the picrosirius red technique with polarization to quantify the total collagen deposition.
Results: The presence of synechiae in the anterior third of the vocal folds post-surgery was not observed in the studied
group. In the control group, the average area of collagen deposition in left vocal folds without surgery was
3,116.33 square micrometers and in right vocal folds was of 2,353.28 square micrometers. In the experimental
group, the average of left vocal folds without surgery was 3,526.05 square micrometers and in the right vocal
folds with surgery and corticoid was 2,167.92 square micrometers. The corticoid injected in the vocal fold that
underwent surgery did not show decrease in collagen deposition (p=0.1320).
Conclusions: Synechiae were not observed in experimental model. Using injected corticoid in vocal folds lamina propria
has promoted a non-significant decrease of collagen deposition, when compared to the control group with
surgery and without corticoid.
Key words: adrenal cortex hormones, healing, vocal fold, pigs.

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deslizamento sobre o corpo, levando a diminuio da onda


INTRODUO mucosa. Se a cicatriz piorar, o segmento sem onda mucosa
pode aumentar agravando a disfonia. H relatos
A lmina prpria tem papel fundamental na comprovando ser esta a razo mais comum de disfonia
viscosidade, contratilidade e formao de onda mucosa da (35%), seguida da cirurgia endolarngea (11).
prega vocal. Seu bom funcionamento determinante para
o incio e manuteno da vibrao sustentada pelo fenmeno Os corticoesterides sistmicos, ou injetados nas
de Bernoulli (1). Os seres humanos podem emitir sons pregas vocais, so freqentemente usados em associao
dentro de uma ampla faixa de freqncia e intensidade, ao microflap larngeo na tentativa de se prevenir a formao
com uma grande variedade de qualidades tonais. Para isso, de cicatriz, desta forma assegurando melhor qualidade
utilizam suas pregas vocais, que possuem caractersticas vocal. Os corticides sistmicos atrasam a cicatrizao
histolgicas e estruturais muito bem adaptadas funo de levando a uma melhor organizao dos tecidos cicatriciais,
fonao. Do ponto de vista fonatrio, a noo mais no entanto, seus efeitos sobre as pregas vocais no esto
importante da histologia da prega vocal que ela constitui bem esclarecidos (10).
uma estrutura com mltiplas camadas, que tm propriedades
mecnicas diferentes. A prega vocal no funciona como Terapias adjuvantes tm sido investigadas para
um vibrador de estrutura nica, como a corda de um ajudar a modular o processo cicatricial na prega vocal, aps
instrumento musical, mas sim como um vibrador de mltiplas exciso de sua cobertura mucosa. Corticoesterides
camadas diferentes. Esta estrutura laminar permite a ampla sistmico ou tpico (12), resfriamento prvio ao
gama de ajustes de freqncia e intensidade da voz procedimento cirrgico, cola de fibrina dentre outros
humana (2). FRIEDRICH et al (1993) reforam o conceito da mtodos tm sido usados no sentido de melhorar a
estrutura complexa da prega vocal, que a base da cicatrizao da cobertura mucosa aps o procedimento
compreenso da capacidade vocal humana (3). fonocirrgico (13).

As tcnicas de microflap foram desenvolvidas para


permitir dissecao e exciso de cistos, plipos e ndulos OBJETIVOS
maduros na camada superficial da lmina prpria, enquanto
se preservam a camada mucosa normal adjacente e o A partir da reviso da literatura consultada,
ligamento vocal subjacente (4,5,6). Seu objetivo minimizar objetivou-se:
a formao de cicatriz e conseqente endurecimento com a. Observar macroscopicamente a presena de sinquias
formao de sinquias na cobertura mucosa responsveis em cordas vocias aps exrese de fragmento de
pelo prejuzo da vibrao da prega vocal. mucosa com instrumento frio com e sem o uso de
corticide injetado na prega vocal.
Estudos clnicos realizados com o objetivo de avaliar b. Quantificar comparativamente a deposio das fibras
os efeitos do uso de corticide injetado na lmina prpria de colgeno total em pregas vocais sunas submetidas
da prega vocal, com o auxlio de fibroscpico em cirurgia a exrese de fragmento de mucosa com e sem o uso de
larngea sob anestesia local sem causar leso da estrutura, corticoterapia injetvel.
apontaram seu efeito benfico no tratamento de leses
fonotraumticas, tais como ndulos vocais e edema de
Reinke, relacionando-se com melhora da qualidade vocal, MTODO
diminuio do tempo de fonoterapia e, na maioria dos
casos, remisso das leses (7,8). Estudo realizado na Fazenda Experimental da
Universidade Federal do Paran - UFPR, sediada no municpio
Tambm h relato de melhora no fechamento de Piraquara, aps aprovao dos documentos necessrios
gltico e da qualidade vocal aps a injeo do corticide realizao do experimento, pelo comit de tica em
imediatamente seguida pelo microflap (9). Porm, um pesquisa do Hospital Angelina Caron sob o protocolo
estudo realizado em modelo canino, no correlacionou a nmero 008-2005. Para tanto, foram obedecidos os princpios
injeo de corticide pr- microflap com diminuio da do Colgio Brasileiro de Experimentao Experimental-
cicatrizao no grupo experimental, assim como no revelou COBEA e as recomendaes de eutansia para animais
diferena na funo da prega vocal medida por meio de experimentais propostas por Close e pelo Internacional
videoestroboscopia (10). Comitee on Veterinary Gross Anatomical Nomenclature.

A formao de cicatriz nas camadas da lmina Foram utilizados doze porcos da raa larger white
prpria das pregas vocais resulta na relao anormal entre (Suideo Sus), sendo sete machos e cinco fmeas, com idade
corpo e cobertura mucosa, comprometendo seu varivel de 27 a 31 dias, mdia ponderal de 10,1kg (8,7 Kg

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Quadro 1. Diviso dos Animais em Grupos.


Grupos Aplicao de Corticide Prega Vocal e Procedimento
Grupo Controle Grupo sem aplicao de Prega vocal esquerda: no realizado cirurgia
(n = 6) Corticide - Injetado na Prega vocal direita. Realizado exrese de
Prega Vocal fragmento de bordo livre

Grupo Experimento Grupo com aplicao de Prega vocal esquerda: no realizado cirurgia
(n = 6) Corticide - Injetado na Prega vocal direita. Realizado exrese de
Prega Vocal fragmento de bordo livre

a 11,5 kg). Os animais foram divididos aleatoriamente em foi realizada rente cartilagem tireide para exrese de
dois grupos numericamente iguais: (Quadro 1). fragmento mucoso da prega vocal.

No grupo controle foi realizada cirrgia em prega A leitura das lminas foi realizada atravs do programa
vocal direita sem a utilizao de corticide injetvel. O Pro-image-plus 4.5 para Windows em um computador
procedimento cirrgico de exrese do fragmento mucoso Pentium IV acoplado ao microscpio Olympus BX50 e
da prega vocal direita foi realizado com tesoura larngea, cmera de vdeo Sony, calibrado previamente em
iniciando com a preenso da mucosa do tero anterior do micrmetros com objetiva de 20 vezes, esse programa fez
bordo livre da prega vocal direita, com pina de preenso a leitura de tecidos corados com picrosirius red, inicialmente
de Bouchayer (Microfrance). A seguir, procedeu-se o analisando a caracterstca microscpica do tecido como
corte de cerca de dois milmetros na mucosa apreendida epitlio e submucosa. Com um comando no sistema
com tesoura curva larngea para a esquerda. A prega vocal Pro-image-plus 4.5, sucedeu-se a polarizao da imagem
esquerda do controle no sofreu manipulao cirrgica. para anlise de depsito de colgeno feita atravs das cores
do tecido. As medidas foram transferidas para o programa
No grupo experimento, antes de realizar o Excel Windows.
procedimento cirrgico de exrese dos fragmentos de
mucosa da prega vocal direita no grupo experimento, Tambm foi medida a fibroplasia (em micrmetros
injetou-se 01ml de fosfato dissdico de dexametasona, quadrados), que consiste na deposio de colgeno na
com (venescalp) agulha 23G em cada prega vocal, guiado superfcie da mucosa decorrente do processo cicatricial.
com pina de preenso de Bouchayer (Microfrance). O
venescalp foi introduzido no tero anterior das pregas Para avaliao estatstica utilizou-se comparao
vocais direita e esquerda em sua camada superficial da pareada (lado direito com lado esquerdo (intra-grupo) com
lmina prpria, nos seis animais do experimento. A exrese auxlio do teste no-paramtrico de Wilcoxon. Quando
do fragmento mucoso da prega vocal direita foi realizado realizadas comparaes de resultados inter- grupos, aplicou-
com tesoura larngea, iniciando-se logo aps a injeo de se o teste no paramtrico de Mann-Whitney. Em todas as
corticide com a preenso da mucosa do tero anterior do comparaes efetuadas, a hiptese nula correspondeu a
bordo livre da prega vocal direita, com pina de preenso resultados iguais no grupos pareados e a hiptese alternativa,
de Bouchayer (Microfrance). A seguir procedeu-se o corte a resultados diferentes. Para tanto admitiu-se um valor de
de aproximadamente dois milmetros da mucosa apreendida p < 0,05 como nvel de significncia.
com tesoura curva larngea para a esquerda. A prega vocal
esquerda no foi submetida a exrese de fragmento
mucoso, apenas recebendo injeo de corticide. RESULTADOS
A eutansia dos animais foi realizada 30 dias aps o A anlise macroscpica evidenciou ausncia de
procedimento cirrgico, no abatedouro da Fazenda sinquias na mucosa larngea ps-operatria, nos dois
Experimental da UFPR, sendo seguida pela retirada de toda grupos estudados.
a laringe do animal para anlise das pregas vocais. A anlise
macroscpica de glote no tero anterior das pregas vocais Realizada a polarizao da imagem, pode-se
objetivava pesquisa de presena, ou ausncia, de sinquias diferenciar o tecido colgeno objeto da pesquisa do tecido
ps-operatrias; em seguida se realizou inciso longitudinal no-colgeno, observando o carter birrefringente do
ventral na laringe com bisturi lmina n15 para exposio colgeno, colorao laranja e vermelho, quando comparada
das pregas vocais e nova anlise macroscpica de presena, com a substncia no-colgeno de colorao enegrecida
ou ausncia, de sinquias ps-operatrias; uma nova inciso (Figura 1); (Figura 2).

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Figura 1. Exemplo de Lmina do animal (Amostra / E-D3) Figura 2. Exemplo de lmina do animal (Amostra / E-D3)
corada pela tcnica de Picrosirius Red demonstrando tecido corada pela tcnica de Picrosirius Red demonstrando o tecido
conjuntivo da lmina prpria antes da polarizao (aumento conjuntivo aps polarizao (aumento 400x).
400x).

Tabela 1. Quantificao da deposio de colgeno na submucosa dos grupos estudados.


Grupos Pregas Vocais e Procedimento rea da deposio do colgeno total por micrmetros quadrados
Mnimo Mximo Mediana Mdia Desvio Padro
CONTROLE Pregas vocais no submetida 2283,06 3684,88 3173, 61 3116,33 542,10
(n = 6) a cirurgia sem o uso de
Corticide

Pregas vocais submetidas a 2116,09 2587,57 2353,08 2353,29 164,13


cirurgia sem uso de
Corticide

EXPERIMENTO Pregas vocais no submetidas 3113,89 3067,24 2707,95 3526,05 283,49


(n = 6) a cirurgia com o uso de
Corticide

Pregas vocais submetidas a 1885,56 2350,84 2183,90 2167,92 159,39


cirurgia com o uso de
Corticide

No grupo controle (animais no submetidos a injeo Ao se comparar o depsito de colgeno do controle


de corticide na prega vocal) a mdia da rea de depsito sem leso versus o controle com leso, observou-se
na submucosa das pregas vocais esquerdas no submetidas p = 0,0464, evidenciando que a diferena entre a quantidade
a leso cirrgica foi de 3116,33 micrmetros quadrados e de colgeno total entre os grupos comparados foi
das pregas vocais direitas submetidas a leso cirrgica foi estatisticamente significativa (Quadro 2).
de 2353,29 micrmetros quadrados (Tabela 1).
A mesma comparao realizada entre o controle
No experimento (animais submetidos a injeo de sem leso versus o experimento com leso revelou
corticide na prega vocal) os valores observados foram, p = 0,0043, tambm revelando deiferena significativa da
3526,05 micrmetros quadrados e 2167,92 micrmetros quantidade de colgeno total depositado nas pregas vocais
quadrados respectivamente (Tabela 1). dos grupos comparados (Quadro 2). Comparando-se

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Quadro 2. Comparao entre os valores dos ps dos testes estatsticos .


Grupos sob Comparao Valores de p
Controle sem leso versus Experimento sem leso 0,8182
Controle sem leso versus Controle com leso 0,0464*
Controle sem leso versus Experimento com leso 0,0043*
Experimento sem leso versus Controle com leso 0,0065*
Experimento sem leso versus Experimento com leso 0,0277*
Controle com leso versus Experimento com leso 0,1320
(* p significante estatsticamente < 0,05)

experimento sem leso versus controle com leso vocal. Em relao ao uso dos corticides injetveis na
obtivemos p = 0,0065; na comparao experimento sem prega vocal, ainda no h muitas informaes disponveis
leso versus experimento com leso, p = 0,0277, o que na literatura (10).
evidenciou a significncia estatstica, ou seja, houve diferena
entre a quantidade de colgeno total entre os grupos No presente estudo, observou-se diminuio de
comparados (Quadro 2). depsito de colgeno total no grupo operado com corticide
em relao ao grupo operado sem corticide, porm
concordando com a literatura, essa diminuio no foi
DISCUSSO significativa. 10

Na reviso de literatura realizada, apenas um trabalho Ocorreu diferena significativa na comparao dos
comparando cirurgia endolarngea em modelos grupos em relao cirurgia (com ou sem leso), observado
experimentais animais foi encontrado. Nele era realizada tanto no experimento quanto no controle. Nos que sofreram
comparao entre pregas vocais de co, porco e macaco, cirurgia (leso) houve menor depsito de colgeno total.
observando a quantidade de deposio de colgeno, fibras
de elastina e tecido amorfo e sua concluso foi que as Ausncia de relevncia estatstica na diminuio do
pregas vocais do porco e do co apresentam maior colgeno total no grupo operado com corticide observada
concentrao de fibras elsticas e colgeno nas camadas neste trabalho permite observar a necessidade de mais
profundas da lmina prpria, assemelhando-se s estudos experimentais com objetivos de avaliar a ao
caractersticas histolgicas da prega vocal humana mais do dessas substncias em reas cicatriciais de pregas vocais,
que a do macaco. As pregas vocais sunas e caninas embora muitos estudos clnicos comprovem sua utilizao
apresentam um plano de disseco do microflap que com melhora da qualidade vocal em pacientes com leses
mais se assemelhava humana (14). fonotraumtricas (ndulos vocais, plipos e edema de
Reinke), sem leses cicatriciais (excisionais) 7,8.
Tambm foram encontrados dois trabalhos relatando
a utilizao do corticide em leses de pregas vocais. Um
estudo clnico relatou melhora no fechamento gltico e na CONCLUSES
qualidade vocal aps a injeo de corticide imediatamente
seguida do microflap nas cordas vocais. E um estudo Os resultados obtidos neste estudo experimental
experimental com modelo canino, que utilizou a injeo de com sunos permitem concluir:
corticosterides antes do microflap , concluiu que, apesar a. No foi observada presena de sinquias no modelo
dos corticides causarem atraso no processo cicatricial, experimental de exrese de fragmento de mucosa
tanto no infiltrado inflamatrio, como na neovascularizao, nas bordas livres com instrumento frio, com, ou sem,
no implicou melhoras quantitativa nem qualitativa uso de corticide injetado na prega vocal anlise
anlise estroboscpica da laringe (9,10). macroscpica.
b. A utilizao de corticide injetado na lmina prpria das
Os corticides sistmicos agem promovendo atraso pregas vocais submetidas a exrese de fragmento de
da cicatrizao propiciando melhor organizao do tecido mucosa da borda livre com instrumento frio, promoveu
cicatricial e freqentemente so utilizados em associao diminuio no significativa do depsito do colgeno
ao microflap larngeo na tentativa de prevenir formao total na submucosa quantificado pela microscopia ptica
de cicatrizes, desta forma permitindo melhor qualidade com auxlio do programa Pro-image-plus 4.5.

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8. Hirano S, Tateya I, Omori K. Steroid injection to vocal nod-


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ules using fiberoptic laryngeal surgery under topical anesthe-
sia. Eur. Arch. Otorhinolaryngol.. 2004; 261 ( 9): 489-92.
1. Ishiki N, Tsuji DH, Sennes U. Tireoplastia. So Paulo: Bios
Comunicao; 1999. p.1-49. 9. Bouchayer M, Cornut G. Microsurgery for benign lesions
of the vocal folds. Ear Nose Throat J.. 1988; 67 ( 6): 446-66.
2. Melo ECM, Lemos M, Ximenes JA, Sennes LJ, Sadiva PHN,
Tsuji DH. Distribution of Colagen in the Lamina Propria of 10. Coleman JR Jr, Smith S, Reinisch L. Histomorphometric
the Human Vocal Fold. Laryngoscope. 2003; 103. and laryngeal videostroboscopic analysis of the effects of
corticosteroids on microflap healing inthe dog larynx. Ann.
3. Friedrich G, Kainz J, Freidl W. Zurfunktionellen struktur Otol. Rhinol. Laryngol.. 1999; 108 ( 2): 119-27.
der menschlichen stimmlippe. Laryngorhinootologie.
1993;72:215-24. 11. Woo P, Casper J, Colton R, Brewer D. Diagnosis and
treatment of persistent dysphonia after laryngeal surgery:
4. Courey MS, Gardener GM, Stone RE, Ossoff RH. a retrospective analysis of 62 pacientes. Laryngoscope.
Endoscopic vocal fold microflap: a three-year experience. 1994; 104: 1084 - 91.
Ann. Otol. Rhino. Laryngol.. 1995; 104: p.267-73.
12. Sheppard LM. Effect of steroids or precooling on edema
5. Sataloff RT, Spiegel JR, Heuer RJ. Laryngeal and tissue thermal coagulation after CO2 laser impact. Lasers
minimicroflap: a new technique and reassessment of Surg. Med.. 1992; 12: 137-46.
microflap saga. J. Voice. 1995; 9: 198-204.
13. Garrett CG, Reinisch L. New-generation pulse carbon
6. Courey MS, Garrett CG, Ossoff RH. Medial microflap dioxide laser: comparative effects on vocal fold wound
excision of benign vocal fold lesions. Laryngoscope. 1997; healing. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.. 2002; 111: 471-6.
107 (3): 340-4.
14. Garrett CG, Coleman JR, Reinisch L. Comparative
7. Hirano S, Tateya I, Omori K. Steriod injection for Reinke`s histology and vibration of the vocal folds: implications for
edema using fiberoptic laryngeal surgery. Acta Otolaryngol. experiemntal studies in microlaryngeal surgery.
2003; 123 (3): 417-20. Laryngoscope. 2000; 110: 814-24.

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