SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ

DIRECCIN DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO

ACTA DE VERIFICACIN DE CONSULTORIO

Jurisdiccin Sanitaria No. ____________ ACTA DE VERIFICACIN No. ______________

Con fundamento en los artculos 4, 14 y 16, de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos; 3 Fraccin I, 4
Fraccin IV, 13 Apartado A Fraccin II, 18, 34 Fracciones I, III y IV, 393, 399,400 y 401 Bis, de la Ley General de Salud; 31 Y
32 de la Ley No. 58 Orgnica de la Administracin Pblica del Estado de Veracruz-Llave; 3 Apartado A Fraccin V, 4 Fraccin
II, 12 Apartado A Fracciones IV y VI, 271, 274, 277, 278 y 279 de la Ley de Salud del Estado de Veracruz-Llave; 6 Fracciones III
y V de la Ley que crea el Organismo Publico Descentralizado Servicios de Salud de Veracruz; 1,3,10 y 233 del Reglamento de la
Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica ; Normas Oficiales Mexicanas y dems
disposiciones Legales aplicables.-------En la ciudad de _______________. Veracruz., siendo las ______ horas del da
_______del mes de____________ del 20____ el (los) suscrito (s) verificador ( es) sanitario (s)
C.C.______________________________________________________________________________________ se presenta (n)
en el establecimiento denominado _________________________________________________________________con domicilio
en _______________________________________________________Cdigo postal___________ Telfono________________
propiedad del (la) C.________________________________________________ en base a la orden de verificacin sanitaria
nmero _____________________ expedida por la autoridad sanitaria competente la cual se exhibe al
__________________________________________________________________en su carcter de
________________________________________________ y se le deja copia de la misma.

Acto seguido se procedi a practicar la verificacin para lo cual exhibo (imos) credencial (es) vigente (es)
No(s).________________________________ expedida (s) por la autoridad sanitaria competente y se requiri al
C._________________________________, con quien se entiende la diligencia, para que propusiera dos testigos, designando a
los C.C. ______________________________________________ y___________________________________________ ,
quienes tienen su domicilio en _____________________________________________________ y
____________________________________________, los cuales se identifican con _________________________________ y
__________________________________________, respectivamente.

Se neg a designar testigos, en razn de lo cual proced (mos) a designar a los C.C.
._________________________________________________ y _____________________________________________________
quienes se identificaron, mediante ___________________________________________ y
_______________________________________ y sealan por domicilio_________________________________________ y
_______________________________________ respectivamente.

CALIFICACIN: 0 NO CUMPLE - 1 CUMPLE PARCIALMENTE - 2 CUMPLE TOTALMENTE

DOCUMENTOS A SOLICITAR EN EL ESTABLECIMIENTO

1. AVISO DE FUNCIONAMIENTO CON SELLO DE RECEPCIN DE LA JUR. SANITARIA.
2. AVISO DE RESPONSABLE SANITARIO CON SELLO DE RECEPCIN DE LA JUR. SANITARIA.
3. EL PRESTADOR DE SERVICIOS CUENTA CON TITULO PROFESIONAL
4. EL PRESTADOR DE SERVICIOS CUENTA CON CEDULA PROFESIONAL
5. SI ES MEDICO ESPECIALISTA. CUENTA CON REGISTRO O CEDULA DE ESPECIALIDAD
6. LOS DOCUMENTOS SE ENCUENTRAN A LA VISTA DEL PUBLICO
7. CUENTA CON FORMATO DE RECETA MEDICA :
8. EL FORMATO DE RECETA CUENTA CON LOS SIGUIENTES DATOS:
A) NOMBRE DEL MEDICO

ACTA DE VERIFICACIN No. ______________

1
B) NOMBRE DE LA INSTITUCIN QUE EXPIDI EL TITULO PROFESIONAL
C) NUMERO DE CEDULA PROFESIONAL
D) NUMERO DE CEDULA O REGISTRO DE ESPECIALIDAD
E) DOMICILIO DEL ESTABLECIMIENTO
F) FECHA DE EXPEDICIN.
EL ESTABLECIMIENTO CUENTA CON ROTULO

ESPECIFIQUE EL CONTENIDO DEL ROTULO _____________________________________________________________

FISICAMENTE CUENTA CON EXPEDIENTES CLNICOS. (ART. 32 RSAM)

SE ENCUENTRAN COMPLETOS
*Revisin de 3 expedientes elegidos al azar para calificar cada rubro.
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE
FICHA DE IDENTIFICACIN
HISTORIA CLNICA
ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
NOTAS DE EVOLUCIN
REGISTRO Y NOTAS DE ENFERMERA EN SU CASO
SE CONSERVAN CUANDO MENOS POR UN PERIODO MNIMO DE 5 AOS.
EXISTEN REGISTROS EPIDEMIOLGICOS DE NOTIFICACIN OBLIGATORIA DE ENFERMEDADES
INFECTO-CONTAGIOSAS. (ART. 134 Y 138 LGS, 19 FRACC. IV, 35 Y 144 FRACC. I RSAM) .

INSTITUCIN A QUIEN REPORTA

CUENTA CON PROGRAMA DE DESECHOS DE RESIDUOS PELIGROSOS BIOLGICO-

INFECCIOSOS. NOMBRE DE LA EMPRESA
CONTRATADA:_______________________________________________

No. DE COMPROBANTE DEL LTIMO SERVICIO: ______________ FECHA:_______________

( )
(ART. 139 FRACC. VI LGS Y 144 FRACC. IV RSAM, NOM-087 ECOL-SSA)
EL CONSULTORIO CUENTA CON LAS REAS ADECUADAS

DE RECEPCIN
ENTREVISTA DEL PACIENTE
EXPLORACIN FSICA
INSTALACIONES SANITARIAS
LAVAMANOS
ILUMINACIN ADECUADA
SE CUENTA CON UN BOTIQUN DE URGENCIAS
STE BOTIQUN CUENTA CON LOS INSUMOS Y MEDICAMENTOS MNIMO INDISPENSABLES.
( )
Apndice H Normativo, Materiales, Medicamentos, e Instrumental para el Botiqun de Urgencias

LOS MEDICAMENTOS E INSUMOS ESTN VIGENTES (ART. 233, 376 LGS, 95 RSAM,34 RIS)

CUENTAN CON REGISTRO SANITARIO

PERTENECEN AL SECTOR SALUD:

OBSERVACIONES
_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

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 ACTA DE VERIFICACIN No. ______________

DESCRIPCIN
MATERIAL DE CURACIN
Apsitos Vendas elsticas diversas medidas

Gasas Jeringas diversas medidas

Algodn 500 g Vendas de yeso

Sutura nylon 000 Guantes de hule estriles

Tela adhesiva Campos estriles

MEDICAMENTOS DEL CATALOGO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

DE UNO A TRES DE LOS GENRICOS CORRESPONDIENTES

Para desinfeccin Para inmunoalergias

Para anestesia local Para intoxicaciones

Para cardiologa Para psiquiatra

Para analgesia

INSTRUMENTAL
Mango de bistur Pinzas de Kelly rectas

Hojas de bistur Pinza de Kelly curvas

Pinzas de campo Porta agujas

Tijeras quirrgicas rectas
Pinza de diseccin sin dientes

Pinza de diseccin con dientes

Los materiales de construccin, instalaciones elctricas, hidrulicas y sanitarias cumplen con las Normas
Oficiales Mexicanas aplicables
El establecimiento cuenta con lo necesario para un acceso directo, rpido y seguro, incluyendo lo
necesario para las personas con discapacidad y adultos mayores. NOM-001-SSA2-1993
Se encuentra seguro el suministro de los insumos energticos y de consumo necesarios.
(NOM-001-sede-1999 y la NOM-127-SSA1-1993)
Energa elctrica.
( )
Circuitos e interruptores adecuados.
( )
Calidad del agua potable para uso y consumo humanos.
( )

La distribucin del rea de exploracin fsica permite realizar las actividades clnica de una manera
eficiente y segura para el paciente
Para la exploracin fsica se cuenta con la infraestructura, el mobiliario y el equipamiento necesario

OBSERVACIONES
_______________________________________________________________________________________________
_________

________________________________________________________________________________________________________

3
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MOBILIARIO, EQUIPO E INSTRUMENTAL PARA EL CONSULTORIO DE MEDICINA GENERAL Y DE

ESPECIALIDAD
(APENDICE A NORMATIVO NOM-178-SSA1-1998)

MOBILIARIO

Asiento para el mdico

Asientos para el paciente y acompaante

Mueble para escribir

Guarda de medicamentos, materiales o instrumental

Sistema para guarda de expedientes clnicos

Asiento para el mdico en la exploracin del paciente

Banqueta de altura o similar

Mesa de exploracin con aditamento para las piernas

Mesa de mayo, pasteur o similar, de altura ajustable

Cubeta o cesto para bolsa de basura municipal y para residuos peligrosos

equipo

Esfigmomanmetro mercurial, aneroide o electrnico con brazalete de tamao que requiera para su actividad
principal (1)(2)

Estetoscopio biauricular

Estetoscopio pinard

Estuche de diagnstico (oftalmoscopio opcional)(2)

Bscula con estadmetro (1)(2)

Bscula pesa beb (1)(2)

Lmpara con haz direccionable

instrumental

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 ACTA DE VERIFICACIN No. ______________

caja con tapa para soluciones desinfectantes

espejo graves 1.9 x 7.5 cm

espejo graves 3.2 x 10 cm

espejo graves 3.5 x 11.5 cm

histermetro sims

martillo percusor

pinza de anillos

pinza estndar, estriada, sin dientes

pinza, recta, fenestrada, estriada

pinza, tipo mosquito, curva

pinza para sujetar cuello de matriz

pinza, curva, con estras transversales

porta aguja, recto, con ranura central, y estras cruzadas

pinza, longitud 24 cm

rin de 250 ml

tijera recta

mango para bistur

torundero con tapa

VARIOS

termmetro clnico

cinta mtrica

lmpara de bateras

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 ACTA DE VERIFICACIN No. ______________

Se promueve que la mujer acuda a consulta con su pareja o familiar. (Para integrar a la familia al control
de la embarazada)

Promocin de la lactancia materna exclusiva

Promocin y orientacin sobre Planificacin Familiar

Medidas de auto-cuidado de la salud

Establecimiento del diagnstico integral

La unidad de atencin proporciona a la mujer embarazada un carnet perinatal que contenga:

Identificacin, antecedentes personales patolgicos, evolucin del embarazo en cada consulta,
resultados de exmenes de laboratorio, estado nutricional, evolucin y resultado del parto, condiciones
del nio al nacimiento, evolucin de la primera semana del puerperio, factores de riesgo y mensajes que
destaquen la lactancia materna, planificacin familiar y signos de alarma durante el embarazo.

Se utiliza el carnet como documento de referencia y contrarreferencia

Los dictmenes del comit y grupo de estudio incluyen acciones de prevencin hacia los factores y las
causas que ocasionan las muertes maternas y perinatales.

La embarazada de bajo riesgo, recibe como mnimo cinco consultas prenatales:

1er consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas.
2 consulta: entre 22-24 semanas
3 consulta: entre 27-29 semanas
4 consulta: entre 33-35 semanas
5 consulta: entre 38-40 semanas

En los casos en que se prolonga el embarazo despus de 40 semanas se efectan consultas semanales.

PREVENCIN DEL BAJO PESO AL NACIMIENTO

Se cuenta con procedimientos escritos para la prevencin, deteccin oportuna del riesgo y manejo
adecuado de la prematurez y el bajo peso al nacimiento.

ACTIVIDADES PARA EL CONTROL PRENATAL

Disponen de un instrumento normativo que permita calificar durante el embarazo, el riesgo obsttrico.

Elabora historia clnica.

Se identifican signos y sntomas de alarma. (cefalea, edemas, sangrados, signos de infeccin de vas urinarias y
vaginales).

Se registra peso y talla (interpretacin y valoracin).

Medicin y registro de la presin arterial.

Valoracin del riesgo obsttrico.

Valoracin del crecimiento uterino y estado del feto.

Se solicita en la primera consulta determinacin de Biometra Hemtica completa, glucemia y VDRL.

Determinacin de grupo y RH. (con RH negativo determinacin RH o antgeno d y su variante)

Solicitud de examen general de orina en la primera consulta. ( as como en semanas 24, 28, 32 y 36).

Deteccin del virus de la inmunodeficiencia adquirida humana (vih), bajo conocimiento y consentimiento.

Prescripcin profilctica de hierro y cido flico.

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Aplicacin al menos de dos dosis de toxoide ttanico.

Durante la consulta se realiza orientacin nutricional.

 ACTA DE VERIFICACIN No. ______________

El C._____________________________________________ haciendo uso del derecho que le confiere el artculo 401 Fraccin
IV , de la Ley General de Salud y su correlativo numeral 279, fraccin IV, de la Ley de Salud del Estado de Veracruz-Llave
manifiesta:_______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Dada la gravedad de las irregularidades sealadas, y en virtud de que en este establecimiento se infringi lo dispuesto por
los artculos:
____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________, con fundamento en los artculos 397, 401
Fraccin III, 402, 403, 404 Fracciones VII , X y XIII, 411, 412 y 414 de la Ley General de Salud; 275, 279 Fraccin III, 280, 282
Fracciones VII y VIII, 289 y291 de la Ley de Salud de Estado de Veracruz-Llave, se procede a aplicar la medida de seguridad
consistente ______________________________, colocndose para tal efecto _____________________________________
sellos del nmero _____________________________________ al nmero________________________________ en
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Se apercibe a la persona con quien se entendi la diligencia, sobre las penas en que incurre la persona o personas que quebranten
los sellos impuestos por la autoridad sanitaria, de conformidad con el artculo 265 del Cdigo Penal para el Estado Libre y
Soberano de Veracruz-Llave en vigor.
No habiendo ms hechos que hacer constar, se da por terminada la visita de verificacin, siendo las _______________horas del
da de la fecha de inicio de la misma. Levantndose la presente acta, que previa lectura y ratificacin de su contenido, la firman
al margen y al calce quienes en ella intervinieron para legal y debida constancia, dejndose copia de la misma en poder del
interesado para los efectos legales a que hubiere lugar.

Verificado Verificador

______________________________________ _____________________________________
Nombre Nombre.

Testigo Testigo

_______________________________________ ______________________________________
Nombre Nombre