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Cundo es oportuna?
Cmo la iniciamos?
Ms alta en:
Ancianos frgiles
Con comorbilidades importantes,
Menor expectativa de vida,
Tendencia a hipoglicemia
Algoritmo MINSAL 2010
Catablico
Etapa 1 Cambios de estilo de vida (CEV) + Metformina*1
CEV + INS
3 meses
No se logran metas
DM-1 DM-2
Insulina 80,4 18
Antihipertensivos 28,1 60
Estatinas 0 9
UKPDS : 50 % de los pacientes requirieron insulina a los 6 aos de
tratamiento de su diabetes tipo 2
49% 56%
Pacientes que requirieron
60
insulina adicional (%)
Clorpropamida
Glipizida 53%
40
38%
20 35%
0
1 2 3 4 5 6
Aos desde la randomizacin
Adaptado de: Diabetes Care 2002;25:3306
Inercia clinica
A pesar de los beneficos de la insulina precoz,
existe una considerable inercia clinica16
El inicio de insulina se hace con retraso, a
pesar del control suboptimo 16
Riesgo de hipoglicemia y aumento de peso son
las principales causas del retraso de insulina
Mdicos
Desconocimiento del deterioro progresivo de la celula
Pobre conocimiento de la evidencia demostrada de los
beneficios del buen control glicmico
Temor al uso de la insulina, especialmente en el mbito
de la atencin primaria
Se requiere ms tiempo y realizar educacin
Barreras a la insulinoterapia
Los pacientes
Efectos adversos de tratamiento
Percepcion del paciente y su entorno acerca
de la insulina
Edad/comorbilidades (Depresin)
Nivel educativo
Condicin socioeconomica
Porqu no usar insulina ?
Desventajas
Hipoglicemias
Aumento peso
Requiere aprendizaje
Requiere monitorizacin
Costo variable
Inyectable
Agujas 4 mm 5 mm 8 mm 12.5 mm
Insulinas Humanas vs Anlogos
Humanas Anlogos
Similar a Insulina Humana Modificacin insulina
por bio-ingienera humana para modificar
curva de accin.
Rpidas: lentas, desfasadas,
variables. Rpidas: curva parecida a
prandial normal, inyeccin
Intermedias: Curva poco junto a comida, < variable, <
adecuada a vida diaria, hipoglicemia, igual A1c.
variable.
Prolongadas: Sin peak de
Amplia experiencia, bajo accin, reproducen mejor
costo, resultados A1c basal fisiolgico, <
similares variables,< hipoglicemia
Ms hipoglicemia nocturna, igual A1c,
Menos flexibles Mayor costo
CLASIFICACIN DE LAS INSULINAS SEGN SU TIEMPO DE
ACCIN
Accin ultrarrpida Lispro (Humalog)
(anlogos de insulina) Aspart (NovoRapid)
Glulisina (Apidra)
Accin rpida Cristalina,neutra corriente, o
regular (Actrapid,
Novorapid,HumulinR Insuman R
BioinsugenR)
Mantener la metformina
Evaluar en si se mantiene sulfonilurea u otros
(Inhibidores DPP4, Anlogos GLP1, SGLT2)
Control a los 3 meses
Si la A1c es < 7%
Continuar esquema y controlar la A1c cada 3 meses
Si la A1c es 7%
Si la glicemia de ayunas es > que el rango objetivo
Titular la insulina basal
Si est con NPH matinal solamente y glicemia pre cena alta, Intensificar el
tratamiento con otra dosis de NPH matinal y ajustar
Si la glicemia de ayunas y pre cena estn dentro del rango
objetivo 90-130 mg/dl, controlar a otras horas: Post desayuno,
almuerzo y cena
Si la A1c a los 3 meses es 7% y HGT post comidas
elevadas referir a atencin secundaria (norma Minsal)
Cuando agregar insulina prandial
La A1c permanece sobre las metas a pesar de:
Lograr glicemias de ayunas adecuadas
No se puede aumentar ms la glicemia basal por
presentar glicemias bajas nocturnas
Glicemias post comidas persistentemente elevadas
Esquemas ms complejos de insulinizacin
Controlar perodos post prandiales (2 hr) y actuar en
concordancia con el perfil.
Por ejemplo: AD 90-130mg/dl despus > 200 mg/dl ,
repetido, agregar 2- 4 U rpida 30 min antes del
desayuno
Si antes almuerzo <130 y post almuerzo >200mg/dl ,
pre cena y pos cena en meta: agregar 4 u de rpida
antes de almuerzo
Si todo en meta, salvo post cena elevada. Rpida pre
cena
Esquemas ms complejos de insulinizacin
Cada vez ms parecido a la sustitucin del
Diabtico tipo 1, con insulinemia basal y bolos
pre-prandiales.
Siempre que no haya contraindicacin y si
persisten elementos de Insulino resistencia,
mantener la metformina.
Se requiere 3-7 controles de HGT diarios
INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA
DSIS TOTAL
BASAL PRANDIALES
50-65 % 35-50%
3- 4 controles da
1 U cada 7-15 g Hde C - 1-2 U cada 50mg/dl de glicemia
Ms Fisiolgico
Dificultades en pacientes en insulinoterapia
1. Incapacidad de lograr un buen control pese a la titulacin de las dosis
Presencia de comorbilidades
Adherencia y aceptacin de la insulinoterapia