Presin arterial

Existen diversas causas que producen hipertensin arterial, sin embargo el 90% de las
hipertensiones arteriales se produce por causas desconocidas (idioptico), a pesar de
que conozcamos gran cantidad de factores que aumenten la probabilidad de riesgo. El
10% restante es producido por causas muy conocidas e investigadas, por ejemplo
hipertensin derivada del embarazo o hipertensiones producidas por efectos de
frmacos.

El tratamiento de la hipertensin arterial al igual que muchas enfermedades tienen

dos protocolos o esquemas que se usan en cnica, el primero de ellos es el protocolo
no farmacolgico y el segundo el farmacolgico

Tratamiento no farmacolgico: Consiste en introducir cambios en el estilo de vida del

paciente hipertenso, estas modificaciones consisten principalmente en mejorar la
dieta y establecer plan de ejercicios por lo menos tres veces a la semana y con una
duracin mnima de media hora. Se usa principalmente para tratar los casos de
hipertensin moderada o leve, las hipertensiones severas usarn este protocolo ms
otros que sern comentados. Lo ideal es eliminar la sal, los cigarrillos, el alcohol y
manejar bien el stress.

Tratamiento farmacoterapeutico: Consiste en administrar medicamentos

antihipertensivos. Este protocolo se suma al esquema anterior, pero no lo reemplaza.

Presin arterial: La presin arterial no es ms que una ecuacin matemtica que se

describe como el gasto cardiaco por la resistencia vascular perifrica, dicho de otra
forma cualquier alteracin que aumente el gasto o la resistencia perifrica provoca un
aumento de la presin arterial.

Gasto cardiaco: Es uno de los objetivos de algunos frmacos para reducir la

presin arterial. A mayor fuerza contrctil o mayor frecuencia cardiaca o mayor
sea el volumen sanguneo circulante aumenta el gasto cardiaco.
Resistencia vascular perifrica

Ambos factores claves estn modulados por dos mecanismos o sistemas los cuales son
el sistema parasimptico y el sistema RAA (Sistema renina angiotensina aldosterona),
nos los nicos dos pero son los ms relevantes.

Un aspecto importante es que las hipertensiones leves pueden ser controladas con tan
solo un frmaco antihipertensivo (monoterapia), en cambio las hipertensiones severas
requiere por lo menos la asociacin de dos frmacos antihipertensivos.
Ahora nos pondremos en el caso contrario, cuando hay una disminucin importante de
la presin arterial se produce un desmayo en el paciente, esto sucede porque la
presin arterial sufre una baja, pero no tan fuerte como para provocar un shock. El
paciente que sufre un desmayo no se morir nunca, debido a que se ponen
inmediatamente a trabajar mecanismos compensatorios que intentan devolver la
presin, es por esto que no se debe suministrar ningn tratamiento a menos que el
paciente sufra una patologa asociada.

Cuando una persona se desmaya existen distintos tipos de mecanismos

compensatorios:

La actividad compensatoria determina un aumento de la actividad del sistema

simptico, lo que se traduce en un estmulo de receptores 1 (localizados en el
corazn) provocando aumento del gasto cardiaco, frecuencia cardiaca y de
fuerza contrctil lo que se traducir en el aumento de la presin sangunea.
La segunda forma tambin es va simptica y es por la activacin de receptores
1 ubicados en el musculo liso de los vasos sanguneos, esto provocar
vasoconstriccin que se traduce a la ves en un aumento de la resistencia
vascular perifrica, teniendo la misma finalidad de aumentar la presin

(En amarillo, la
respuesta es mediada
por sistema simptico)

Tambin est el sistema RAA: Cuando un paciente se desmaya disminuye el

flujo sanguneo renal, a lo que el organismo reacciona aumentando la
liberacin de renina en el rin. Al subir la renina lo que sucede es un aumento
de la secrecin de angiotensina II (el ms potente agente vaso constrictor que
existe en el ser humano), por lo tanto aumenta la resistencia vascular perifrica
y con esto la presin sangunea. La angiotensina II tambin cumple un rol de
liberacin y regulacin de la aldosterona si la angiotensina II aumenta, tambin
lo har la aldosterona), la cual tambin es llamada hormona antidiurtica, su
efecto es provocar la retencin de sodio y/o agua, lo que finalmente dar un
 aumento en el flujo sanguneo circulante y por lo tanto que aumente el gasto
cardiaco.

Existen varias formas (4 o 5) que tienen los antihipertensivos para disminuir la presin
arterial las cuales son:

Diurticos (disminuyen el volumen sanguneo circulante)

Bloqueadores adrenrgicos ( 1)
(Pueden considerarse como una sola forma)
Bloqueadores adrenrgicos
Frmacos que modifican sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA)
(bloquean angiotensina II, disminuyendo la resistencia vascular perifrica y
tambin aumentando la diuresis)
Bloqueadores de canales de calcio

Diurticos: Los ms utilizados son los diurticos tiazidas (el frmaco prototipo es el
hidroclorotiazida). Tambin existen los furosemidas (demasiado potentes) y los
ahogadores de potasio, estos ltimos dos no prestan importancia para el tratamiento
de la hipertensin arterial

Actan aumentando la excrecin de sodio y agua, lo que produce una disminucin del
volumen plasmtico que resulta en una reduccin del gasto cardiaco y este ultimo la
disminucin de la presin arterial.

Los diurticos tiazidas tienen un efecto adicional, este es que cuando se usan por
tiempos prolongados como en el uso del tratamiento contra la hipertensin arterial
tambin provocan disminucin de la resistencia vascular perifrica, de tal manera que
las tiazidas disminuyen el gasto cardiaco (80% del efecto) y la resistencia perifrica
para lograr disminuir la presin.

RAM de las Tiazidas: Ya no se usan mucho estos frmacos por la presencia de estas
RAM, aunque se siguen usando pero en dosis mucho menores a lo que eran hace unos
aos antes

Electrolitos: En tratamientos prolongados producen hipopotasemia e

hipomagnesemia, su uso debe ser cuidadoso en pacientes predispuestos a
arritmias cardiacas
Metablicos: Elevan niveles de glicemia, cido rico, colesterol y triglicridos.
Contraindicados en diabticos, gotosos e hiperlipidmicos.

Bloqueadores: Como ya se ha visto, existen 3 tipos.

No selectivos: Propanolol
Selectivos: Atenolol
 Bloqueadores 1, 2 y adems 1: Labetalol y Carvedilol

Mecanismos de accin:

Cuando se bloquea 1 disminuyen la presin sangunea al reducir el gasto cardiaco

(fuerza contrctil del miocardio y frecuencia cardiaca (Este es el principal efecto).

Inhiben la liberacin de Renina en el rin, lo que disminuye la formacin de

angiotensina II y la secrecin de aldosterona

Usos clnicos del propanolol:

Como antihipertensivo
Tratamiento de pre infarto o angina de pecho o insuficiencia coronaria
Reduce demanda de oxigeno
En infarto del miocardio
Anti arrtmico (se usa en arritmias cardiacas)

En momento de urgencia se usa el propanolol a pesar de no ser selectivo por sobre un

frmaco selectivo como el atenolol porque es el nico bloqueador que permite via
de ingreso parenteral

Ram de propanolol: Son principalmente otorgadas por el perfil no selectivo, el hecho

de que acte sobre 1 y 2 le atribuye una serie de reacciones adversas que tienen
que ver bsicamente por la accin en 2.

- A nivel cardiovascular el propanolol y todos los frmacos antihipertensivos

siempre producen bradicardia (exagera su efecto til de ser antihipertensivo),
lo que no es malo si esta bradicardia est dentro de un rango funcional.
- Hipotensin: todos los antihipertensivos tienen como reaccin adversa la
hipotensin, ya que se produce una cada brusca de la presin, sobre todo
provoca hipotensiones ortostaticas que es la que se produce cuando se pasa de
estar acostado a estar parado, provocando desmayos.
 - A nivel respiratorio el propanolol bloquea a 2 produciendo bronco
constriccin, por lo que propanolol est contraindicado para un tratamiento
arterial en un paciente que es hipertenso y que adems sufre de asma
bronquial o alguna enfermedad obstructiva.
- Bloqueos de 2 en hgado: disminuye la glicemia, grave en pacientes diabticos
que se encuentran bajo un tratamiento antidiabtico provocando un shock
hipoglicmico al administrar propanolol por una exageracin del efecto.
- Eleva los triglicridos y colesterol de modo que est contraindicado en
pacientes que tienen un perfil lipdico alterado.
- Disfuncin sexual: reduce potencia sexual en el hombre.
- En el sistema nervioso central produce sedacin, disminuye la tensin
emocional, produce fatiga y trastornos del sueo.

Todas estas RAM del propanolol se minimizan o desaparecen cuando se utilizan

bloqueadores selectivos al bloquear solo 1 y no se a provocar efecto a nivel del
hgado, lpidos, bronquios, etc.

En la actualidad se utiliza ms el atenolol solo por ser ms selectivo en

pacientes hipertensos que sufren de asma, diabetes, lipemias.

Bloqueadores 1, 2 y 1: labetalol y carvedilol

Carvedilol: usado ms frecuentemente como antihipertensivo.

Bloqueadores 1: doxasosina

Mecanismo de accin

Acta bloqueando receptores 1 en los vasos provocando vasodilatacin disminucin

de la resistencia arterial perifrica y por ende disminucin de la presin arterial.

Frmacos que modifican el sistema renina angiotensina aldosterona

Existen 2 subgrupos:

I.E.C.A: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina. Captopril

primer frmaco IECA.
Antagonistas de receptores de angiotensina, como losartan.

IECA

Bloquean enzima responsable de la conversin de la angiotensina 1 (inactiva) a

angiotensina 2 (muy activa).
Mecanismo de accin

La angiotensina tiene un precursor que se llama angiotensinogeno que es un

polipptido que circula en la sangre. Cuando se agrega renina esta transforma al
angiotensinogeno que se encuentra circulando en la sangre en angiotensina 1 que es
inactiva, al ser transformada en angiotensina 2 (activa) por accin de la ECA (enzima
transformadora de la angiotensina) se convierte en el ms potente agente
vasoconstrictor, produciendo aumento de la resistencia arterial perifrica y aumento
de la presin arterial y adems controla la liberacin de aldosterona.

Al bloquearse la produccin de angiotensina 2 disminuye la accin antidiurtica de la

aldosterona a nivel de la excrecin de orina, iones y agua y se produce el efecto en el
lumen sanguneo, provocando una disminucin en el gasto cardiaco y disminucin de
la presin arterial.

Usos clnicos IECA

Antihipertensivo: hipertensin arterial en cualquier tipo de pacientes jvenes y

particularmente en pacientes que sufren de asma, hiperlipidemia, etc.
Claves en tratamiento de la insuficiencia cardiaca.
Infarto agudo al miocardio. Al lado de propanolol casi siempre est el captopril
Manejo en enfermedades aterosclerticas.

Ram IECA:

- 20 a 30% de personas que al consumir IECA como captopril o enalapril sufren

de tos seca.
- Angioedema.
- Producen en el feto malformaciones, alteraciones teratognicas que
determinan que sea absolutamente contraindicado administrar IECAS durante
el embarazo.

Antagonistas de receptores de angiotensina

Tienen el mismo efecto final que los IECAS pero a travs de un mecanismo distinto, los
IECAS actan bloqueando la sntesis de la angiotensina 2, los antagonistas ocupan el
receptor a la cual se une la angiotensina 2.

Este grupo son los mejores antihipertensivos en la actualidad por su

selectividad, al actuar directamente en el receptor.

Efectos de los antagonistas de receptores de angiotensina:

- Producen vasodilatacin al bloquear a la angiotensina 2

- Bloquean la liberacin de aldosterona
 - No producen tos, ni angioedema al actuar sobre el receptor.
- Siguen produciendo efectos teratogenicos, por lo que tambin est
contraindicado en pacientes embarazadas.

ECA: responsable de la produccin de angiotensina 2 (potentes

vasoconstrictora) y de la inactivacin de la cininas (potentes vasodilatadoras),
esto significa que cuando un paciente ingiere captopril o enalapril se bloquea la
angiotensina 2 con todo su perfil positivo y se bloquea la inactivacin de las
cininas, provocando una acumulacin de cinina, y esta acumulacin es
inflamatoria produciendo angioedema y esto produce la tos.
Por esta razn los antagonistas de receptores de angiotensina no producen tos,
ya que no tienen relacin con las ECAS, ni las cininas, son totalmente
independientes actuando a nivel del receptor.
Frmacos ms usados: Losartan, Valsartan.

Bloqueadores de canales de Calcio, verapamilo, Diltiazem y Nifedipino

Mecanismo de accin

Bloquean canales de calcio. El calcio es el ion fundamental para la contraccin de los

msculos. Este efecto se aprovecha para lograr una accin antihipertensiva.

Los bloqueadores de canales de calcio bloquean la actividad muscular del musculo

cardiaco, as como la de los msculos de los vasos sanguneos.

Al administrar alguno de estos medicamentos se produce vasodilatacin y se produce

una disminucin del gasto.

Estos frmacos tienen un efecto potente como antihipertensivo, por lo que solo
se utilizan en situaciones particulares como por ejemplo en las personas de la
tercera edad.

Usos clnicos:

- Hipertensivo til en pacientes que sufren de asma, diabetes, hiperlipidemia y

de la tercera edad.
- Anti arrtmicos al bloquear la actividad del musculo del corazn.
- Antianginoso

Medicamentos vasodilatadores

Ms potentes frmacos que bajan la presin arterial, pero no prestan ninguna utilidad
en el tratamiento de la hipertensin, solo se usan a nivel hospitalario, en urgencia
cuando llegan pacientes con crisis hipertensivas donde hay que disminuir rpidamente
la presin arterial para que no se produzca una hemorragia cerebral o incluso la
muerte del paciente. Estos medicamentos se administran solo por va intravenosa.

Hidralazina: Ms potente relajador del musculo liso de los vasos, de modo que cuando
se administra por va intravenosa a los 3 segundos ya estn todos los vasos dilatados,
por lo que es el frmaco usado en la crisis hipertensiva.

Usos clnicos:

- Tratamientos de urgencia
- Crisis hipertensivas como las que se presentan en la preeclampsia durante el
embarazo que genera alzas de presin que pueden significar la muerte del nio
y de la madre.
- Glomerulonefritis aguda que es un cuadro en el rin que produce alzas a 300 -
350 la presin sistlica.

Tratamiento de la hipertensin durante el embarazo

Durante el embarazo no se puede administrar ningn antihipertensivo y uno de los

ms peligrosos es el captropril.

Con el nico medicamento que se puede tratar la hipertensin durante el embarazo es

el metildopa, en caso de que no haya se puede usar el labetalol, y por ltimo la
hidralazina que se utiliza solo en casos de urgencia.

Como se maneja a un paciente con crisis hipertensivas en una clnica odontolgica

Crisis hipertensiva: presin sistlica superior a 220- 230 y diastlica superior a 150.

En crisis hipertensivas hay que tener cuidado los pacientes:

- Cardipatas
- Consumidores de cocana y antidepresivos triciclicos: por inhibicin de la
recaptacin.

Protocolo de tratamiento de la emergencia odontolgica hipertensiva

Protocolo preventivo:

- Usar anestsico local sin vasoconstrictor y si por razones de ciruga fuese

necesario utilizar un anestsico local con vasoconstrictor usar un agonista 1,
que contraen el vaso sanguneo.
Protocolo teraputico:

- El tratamiento ms efectivo y fcil es administrar captropril en dosis de 25mg (1

comprimido) o 50 mg. A travs de la va sublingual, ya que se evita el primer
paso y llega a la sangre en seg y a los 15 seg ya est dilatando todos los vasos,
dando tiempo al profesional para que lo traslade.
- En un paciente hipertenso controlado: control adecuado del dolor a travs de
tcnicas anestsicas locales ptimas, ya que el dolor es un estmulo
desagradable y produce aumento de la presin arterial.
- Reduccin del estrs y la ansiedad: administrar ansiolticos que son frmacos
que disminuyen la tensin emocional. Diazepam, para lo liberar la adrenalina.
- Precaucin con el uso de vasoconstrictores.
- Reconocer las interacciones de medicamentos sobre todos con los AINES, ya
que algunos de ellos interfieren con la accin de los medicamentos
antihipertensivos.
- Conocimiento apropiado de las reacciones adversas de los medicamentos.