DEPARTAMENTO DE PREVENCION DE RIESGOS

DECLARACION DE SALUD OCUPACIONAL

(IMPORTANTE: La entrega de la informacin solicitada en los Items I - IV y VII es de carcter obligatorio y la del Item V voluntaria)

I.- IDENTIFICACIN (Debe ser llenada por el postulante)

1.- Apellidos: .................................................................................... Nombres: .........................................................................................

2.- R.U.T. N: .................................-.. 3.- Edad : aos 4.- Fecha de Nacimiento: ........ de ................................. de 19......
5.- Profesin u Oficio: ..................................................................
6.- Domicilio: ................................................................................
17.- En caso de Emergencia avisar a: ..........................................................................................................................................................
II.- INFORMACION OCUPACIONAL INTERNA (Debe ser indicada por el entrevistador)
1.- Cargo: ................................................................. 2.- Depto./Seccin/Obra:.......................................... 3.- Desde:................................
III.- EXPUESTO A RIESGO PROFESIONAL DE: (Debe ser indicada por el entrevistador)

No ..... Si ..... (En caso afirmativo indicarlo) ..................................................................................................................................................

IV.- HISTORIA OCUPACIONAL (Debe ser indicada por el postulante)

Comenz a trabajar el ao ................, a la edad de ........... aos.
N EMPLEADORES ACTIVIDAD EMPRESA CARGO OCUPADO DESDE HASTA
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4
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V.- ANAMNESIS (Historial de Salud debe ser llenada en forma voluntaria por el postulante)

Afecciones Si No Afecciones Si No Afecciones Si No

1.- Accidentes no laborales 12.- Epilepsia 23.- Prdida de Audicin
2.- Asma 13.- Epistaxis 24.- Prdida de Visin
3.- Bronquitis Obstructiva 14.- Fracturas 25.- Problemas Cardacos
4.- Ceguera al Color 15.- Gota 26.- Sangra Fcilmente
5.- Citica 16.- Hemorroides 27.- Sincope
6.- Diabetes 17.- Hernia 28.- Sinusitis
7.- Disnea 18.- Hipertensin Arterial 29.- Tuberculosis
8.- Enf. Columna Cervical 19.- Infarto 30.- Ulcera Pptica
9.- Enf. Columna Lumbar 20.- Lipotimia 31.- Vrices
10.- Enf. Renales 21.- Mareo 32.- Vrtigo
11.- Enf. Reumticas 22.- Neurosis 33.-
Otros Antecedentes
Ha fumado? Fuma Actualmente? Accidentes del Trabajo?
Grupo Sanguneo ( Indicar RH) (Acc. En caso positivo detallar en punto IX)

Deportes que practica:

OBSERVACIONES: ( Deben ser indicadas por el entrevistador)

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DECLARACION DE SALUD OCUPACIONAL

VI.- EXAMEN PRE-OCUPACIONAL (Si procede)

Fecha: ....... de ...................................... de 20 ..... Informado por: Mutual ...... FONASA .....
Resultado: Apto ..... Apto con indicaciones ..... No apto .....
Indicaciones:

VII.- DECLARACIN ( Debe ser hecha por el postulante)

Fecha: ....................................................

Yo, .........................., R.U.T. N -, por este acto vengo a declarar, que

la informacin entregada en la presente ficha de Declaracin de Salud Ocupacional, en los Items I , IV, V y VII es absolutamente veraz,
por lo que asumo la responsabilidad absoluta sobre el particular, en cumplimiento a lo establecido sobre la materia en el Titulo Segundo
Artculo 13, del Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad.

......................................................................
(Impresin Dgito Pulgar Derecha)
Firma Trabajador

VIII ,- OBSERVACIONES ADICIONALES ( De uso interno)

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IX.- ACCIDENTES DEL TRABAJO ANTERIORES A LA POSTULACION (De uso interno)

INDICAR LESION SUFRIDA FECHA APROX. ORGANISMO QUE LO ATENDIO