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Revista Brasileira de Epidemiologia

Print version ISSN 1415-790XOn-line version ISSN 1980-5497

Rev.bras.epidemiol.vol.15no.2SoPauloJune2012

http://dx.doi.org/10.1590/S1415-790X2012000200007

ARTIGOS ORIGINAIS

Srie temporal da leishmaniose visceral em Aracaju,


estado de Sergipe, Brasil (1999 a 2008): aspectos
humanos e caninos

Marco Aurlio de Oliveira GesI; Cludia Moura de MeloII; Vernica de


Lourdes Sierpe JeraldoII

I
Ncleo de Vigilncia Epidemiolgica de Agravos transmissveis, Coordenao
Estadual de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria Estadual de Sade, Aracaju,
Sergipe
II
Laboratrio de Doenas Infecciosas e Parasitrias, Instituto de Tecnologia e
Pesquisa, Aracaju/SE

Correspondncia

RESUMO

INTRODUO: Considerada doena negligenciada pela OMS, a Leishmaniose


visceral (LV) tem se expandido e urbanizado, sendo sua transmisso e expanso
associadas a diversos fatores.
OBJETIVO: Avaliar aspectos epidemiolgicos da LV no municpio de Aracaju/SE,
por meio de estudo retrospectivo da srie histrica de LV humana e canina no
perodo de 1999-2008.
MTODOS: Foram utilizados dados secundrios do SINAN para os casos humanos,
e o resultado dos inquritos caninos e atendimentos da demanda passiva do Centro
de Controle de Zoonoses (CCZ).
RESULTADOS: Foram notificados 192 casos autctones de LV humana, sendo
63,5% do gnero masculino. Crianas entre 1 e 4 anos foram mais acometidas
(29,2%), seguidas de adultos entre 20-29 anos (15,6%) e de crianas entre 5-9
anos (15,1%). A letalidade geral foi de 8,9%, sendo mais acentuada em pessoas
entre 60 a 69 anos (60%); 32,3% dos casos autctones realizaram sorologia para
HIV, com positividade de 6,9%. A confirmao laboratorial foi realizada
principalmente mediante a imunofluorescncia indireta isolada (71,1%). Dos
58.161 ces que realizaram sorologia a positividade foi de 5,4%, sendo 87,0% dos
inquritos realizados anualmente pelo CCZ, com uma positividade de 4,4%. Dos
7.501 ces trazidos ao CCZ por diversas queixas, o exame sorolgico foi reagente
em 12,0%.
CONCLUSO: Os dados denotam o carter endmico da LV no municpio,
mostrando a necessidade de aes que permitam a diminuio do risco para a
populao, principalmente aquela onde a incidncia e a letalidade so maiores,
como melhorias no diagnstico da LV, assim como na co-infeco com HIV e no
monitoramento da populao canina, entre outros.

Palavras-chaves: Leishmaniose visceral. Perfil epidemiolgico. Urbanizao.


Doenas concomitantes. Zoonose. Letalidade.

Introduo

A leishmaniose visceral (LV) endmica em 70 pases de reas tropicais e


subtropicais de quatro continentes. Os principais focos de infeco humana esto
localizados especificamente no sudoeste asitico (300 mil casos em 2006), no oeste
da frica (cerca de trinta mil casos em 2006) e no continente americano (quatro mil
casos em 2006). Novos focos tm surgido e a incidncia no continente africano tem
aumentado, apesar das altas taxas de subnotificao2. No mundo, mais de 90% dos
casos ocorrem em seis pases - Bangladesh, Brasil, Etipia, ndia, Nepal e Sudo.
Segundo estimativas da OMS durante o ano de 2007, surgem aproximadamente
500.000 novos casos de LV por ano e mais de 50.000 bitos1,4. A letalidade mdia
no perodo de 1984 a 2004 foi de 6,3%, porm observa-se nesse perodo um
aumento de 100%, passando de 3,6% em 1984 para 7,4% em 20043.

O ciclo de transmisso essencialmente silvestre da LV em ambientes rurais, nas


ltimas dcadas, tem apresentado mudanas no seu padro em decorrncia de
alteraes socioambientais, tais como o desmatamento e o processo migratrio
produto do xodo rural para a periferia das grandes cidades. Esta dinmica
varivel, nos diferentes locais de ocorrncia, em funo das variveis relacionadas
aos parasitos, vetores, ecossistemas e processos sociais de produo e uso do
solo5. No Brasil, a LV atualmente est distribuda nas cinco regies, embora o
Nordeste ainda concentre aproximadamente 56% dos casos humanos,6. Por outro
lado, a LV como epidemia urbana tem sido observada em vrias cidades, sendo
verificada, inclusive, em infeces concomitantes e oportunistas, em indivduos
acometidos pelo HIV/AIDS, semelhana do que se observa no sul da Europa7,8.

O papel do co como reservatrio domstico da LV bem estabelecido. A infeco


canina precede o aparecimento dos casos humanos. A maioria dos ces que tem
sorologia reagente no apresentam sintomas da doena, mas atuam como timos
reservatrios, com grande poder infectante para os vetores9. Por outro lado, em
rea urbana a enzootia canina tem se manifestado com maior prevalncia do que
no homem. No ambiente silvestre, os reservatrios preferenciais so as raposas e
os marsupiais10.

A LV, conhecida popularmente como calazar, apesar de se apresentar de forma


endmica em nosso meio, revela um potencial epidmico e de ocorrncia urbana. O
atual perfil epidemiolgico da LV, tanto em reas onde a transmisso ocorre em
focos enzoticos naturais, como naquelas com transmisso periurbana e
peridomiciliar, envolvendo reservatrios domsticos, diferente do observado anos
atrs11,12. A ocupao humana desordenada das reas perifricas das cidades, ainda
em contato com a mata silvestre, leva proliferao de habitaes precrias com
quintais onde se abrigam animais domsticos e de criao, favorece o contato
reservatrio-vetor-homem e, por conseguinte, o surgimento de casos, contribuindo,
desta forma, para o aumento da incidncia da doena13.

Em zonas urbanas de pases em desenvolvimento, o modo como a populao se


organiza em grandes aglomeraes, com moradias sem saneamento adequado, faz
aumentar a oportunidade de transmisso de doenas como as leishmanioses,
conduzindo ao que tem sido referido por alguns autores como "ruralizao das
condies de vida". De certa forma, este tipo de urbanizao contribui para o
aumento da morbidade global14,15. No processo de urbanizao da LV no Brasil,
alm das modificaes ambientais causadas por ao antrpica e da corrente
migratria rural-urbana, observa-se uma constante adaptao de Lutzomyia
longipalpis, principal vetor responsvel pela transmisso da doena, ao
peridomiclio humano10,16.

No Estado de Sergipe, desde a primeira descrio de um caso humano de LV por


Evandro Chagas, vm sendo periodicamente identificadas novas ocorrncias. Nas
dcadas de 30, 40 e 50 foram registrados 28 casos, no perodo de 1972 a 1998
foram notificados 1.874, enquanto de 1999 a 2006 foram notificados 433 casos de
LV em Sergipe. Neste ltimo perodo, at o ano de 2003 houve uma tendncia de
queda no nmero de casos, mas a partir de ento a incidncia mostrou-se
ascendente17,18.

Em vista da importncia da LV em Aracaju/SE, capital sob intenso processo de


expanso urbanstica, torna-se imprescindvel o melhor conhecimento sobre a
dinmica de transmisso desta infeco parasitria. Neste contexto, este estudo
teve como objetivo avaliar os principais aspectos epidemiolgicos da LV no
municpio de Aracaju/SE, no perodo de 1999 a 2008.

Mtodos

rea de estudo

O Municpio de Aracaju a capital do estado de Sergipe, localizado na regio


nordeste do Brasil. Aracaju possui populao de 460.898 habitantes, distribudos
em uma rea de 181,8 km e apresentando uma densidade demogrfica de
2.535,19 hab/km. Segundo dados do IBGE de 2000, 53% dos aracajuanos so do
gnero feminino, distribuindo-se segundo o grupo etrio em: 8,9% entre 0 a 4
anos; 8,8% entre 5 e 9 anos; 21,5% entre 10 e 19 anos; 20,1% entre 20 e 29
anos; 15,6% entre 30 e 39 anos; 11,2% entre 40 e 49 anos; 6,8% entre 50 e 59
anos e 7,1% maiores de 60 anos19.

A distribuio de chuvas mdia anual de 1.590 mm com uma temperatura mdia


anual de 26C. O perodo chuvoso compreende os meses de maro a agosto 20.

O municpio para fins de ateno sade est dividido em oito regies e possui
uma cobertura de aproximadamente 90% da estratgia de sade da famlia.
Fontes de dados

Para a avaliao da LV humana foram utilizados os dados relativos aos casos


confirmados notificados no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(SINAN) durante um perodo de dez anos (1999 a 2008), oriundos da Coordenao
de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria Municipal de Sade de Aracaju.

Os dados relativos infeco canina no perodo de 1999-2008, originados da


demanda passiva e de busca ativa (inquritos caninos), foram obtidos juntamente
ao Centro de Controle de Zoonoses (CCZ) de Aracaju, vinculado Secretaria
Municipal de Sade.

A populao humana do municpio em estudo utilizada nos clculos dos ndices de


incidncia foi obtida nos bancos de dados do IBGE e suas projees. Os dados
relativos s populaes dos bairros e rea geogrfica foram obtidos junto a
Secretaria Municipal de Planejamento. Estes dados esto agrupados segundo as
oito regies de sade, utilizadas pela Secretaria Municipal de Sade para
planejamento e execuo das aes relacionadas sade pblica do municpio.

Anlise Estatstica

Os dados foram extrados do SINAN com a utilizao do aplicativo TABWIN


(DATASUS). Foi realizada uma anlise descritiva a partir de grficos e tabelas,
calculados coeficientes de incidncia, de risco relativo (RR) e de distribuio de
frequncias. Aplicou-se teste de correlao de Pearson para verificar possveis
correlaes entre faixa etria, gnero e coeficientes de incidncia, utilizando-se
intervalo de confiana de 5%.

Resultados e Discusso

A srie temporal da LV em Aracaju/SE, compreendida entre 1 de janeiro de 1999 e


31 de dezembro de 2008, revela a notificao de 270 casos humanos, sendo 192
(71,1%) autctones. A mdia anual de 19,2 casos classifica o municpio como uma
zona de transmisso intensa de LV. O coeficiente de incidncia anual variou de 1,1 a
9,0 casos por 100 mil habitantes durante o perodo estudado (Figura 1A),
apresentando um comportamento epidemiolgico cclico verificado na LV, com
aumento no nmero de casos a cada cinco anos. Na maior parte do decnio, o
coeficiente de incidncia manteve-se mais elevado do que a mdia anual brasileira,
que de 2 casos para cada 100 mil habitantes8.
A correlao entre o surgimento de casos humanos de LV e perodos sazonais
bastante dificultada devido ao longo perodo de incubao da doena, s
manifestaes clnicas subagudas e ao tempo decorrido entre o aparecimento dos
primeiros sintomas at o diagnstico. A curva anual de aparecimento da doena
mostra que a LV ocorreu em todos os meses do decnio (Figura 1B), com maior
concentrao de notificaes no ms de janeiro. Assim como em outros estudos,
observa-se distribuio homognea dos casos durante os meses do ano,
independente das alteraes metereolgicas, o que dificulta o estabelecimento de
um momento mais apropriado para as intervenes de controle vetorial, baseado
apenas na ocorrncia de casos humanos21-24.

Dos 192 casos autctones de LV humana em Aracaju, 63,5% (122) foram do


gnero masculino. Excetuando-se os anos 2003 e 2007, em todos os outros anos
da srie o risco relativo de adoecimento por LV foi maior no gnero masculino (RR
= 1,98, p < 0.00001). Quando avaliados os coeficientes de incidncia e gnero dos
indivduos acometidos pela LV, foi encontrada uma forte correlao entre o gnero
masculino e o aumento no CI (p < 0,028). Vrios estudos apontam para a maior
suscetibilidade do gnero masculino a esta parasitose; no apenas
proporcionalmente, mas tambm quando se avaliam os coeficientes de incidncia
anuais por gnero (Figura 2A). No entanto, essa suscetibilidade diferencial entre os
gneros no foi observada em crianas com menos de quatro anos. Fatores
hormonais e ligados exposio ao vetor tm sido responsabilizados pelo aumento
do risco do gnero masculino em maiores de quatro anos6,22,25.
A LV se apresentou com maior frequncia nas crianas entre 1 e 4 anos, com
29,2% (56) do total de casos, seguida de adultos entre 20 a 29 anos com 15,6%
(30) e de crianas entre 5 e 9 anos, com 15,1% (29) (Tabela 1). Os coeficientes de
incidncias anuais foram mais elevados em crianas at 9 anos, confirmando o risco
de adoecimento por LV nessa faixa etria em quase todos os anos dessa srie
histrica (Figura 2B). A razo da maior suscetibilidade das crianas tem sido
explicada pelo estado de relativa imaturidade imunolgica celular agravada pela
desnutrio, to comum nas reas endmicas de LV no Nordeste26. Ao se calcular a
incidncia na faixa etria de 1 a 4 anos no perodo estudado, confirma-se o risco
aumentado em quatro vezes deste grupo populacional, com 152,9 casos por 100
mil habitantes. O teste de correlao de Pearson mostrou uma correlao negativa,
que demonstra que com o aumento da faixa etria, diminui a incidncia da LV (p <
0,001).

A taxa de letalidade global no perodo foi de 8,9% (17), sendo mais acentuada em
indivduos com 60 a 69 anos com 60% e entre 50 a 59 (55,8%). Em adultos jovens
(20 a 29 anos) foi observada uma alta letalidade (20%), semelhante aos relatos de
outras capitais como Belo Horizonte (8-17%), So Lus (6,7%), Natal (9,0%) e
Braslia (9,2%)34. Nos ltimos anos, a letalidade da LV no Brasil vem aumentando
gradativamente, passando de 3,2% no ano de 1994 para 6,9% em 2005, o que
representa um incremento de 117%8,27. Entre os principais fatores que contribuem
para o aumento da letalidade esto o diagnstico tardio e a expanso da epidemia
acometendo grupos de indivduos com comorbidades, sendo que as complicaes
infecciosas e as hemorragias so os principais fatores de risco para a morte na LV25,
27-30
.

No perodo estudado, apenas 32,3% (62) dos casos autctones de LV humana


apresentaram sorologia para HIV, com uma positividade de 6,9% (4). A co-infeco
pelo HIV tem sido descrita em 212% dos casos de LV no mundo, entretanto pode
atingir ndices de 15-30%, como na Etipia4,31,32. No Brasil, de acordo com dados do
SINAN, o nmero de casos de coinfeco LV/HIV aumentou de 21 em 2001 para 86
em 2005; os estados onde essa associao foi notificada com maior frequncia
foram Maranho (16,5%), Minas Gerais (14,8%), So Paulo (13,6%) e Mato Grosso
do Sul (9,1%). Estes achados indicam o risco cada vez mais presente de uma
superposio das reas de importncia epidemiolgica da LV e do HIV/AIDS no
Brasil8,33.

A sintomatologia mais frequente nos casos notificados de LV em Aracaju/SE foi


febre (95,8%), seguida de esplenomegalia (83,2%), emagrecimento (78,2%),
sensao de fraqueza (76,5%), hepatomegalia (68,1%) e tosse (52,1%). Em zona
endmica, todo quadro clnico que se apresente com hepatoesplenomegalia febril
deve ser investigado como quadro suspeito de LV. Achados com linfadenomegalia,
comuns na ndia e no Sudo, no foram descritos nos casos estudados, assim como
em outros estudos realizados no Brasil22,39,34.

O principal critrio de confirmao dos casos suspeitos de LV foi a resposta positiva


na tcnica de imunofluorescncia indireta (IFI) isoladamente (71,4%) ou associada
ao exame parasitolgico (6,3%), seguido do parasitolgico (mielograma) isolado
(5,8%). Merece destaque o fato de que, em 29 pacientes (15%), a confirmao do
caso foi baseada apenas em parmetros clnicos e epidemiolgicos.

Um percentual de 81,6% dos 38 bairros de Aracaju apresentou pelo menos um


caso de LV humana na srie temporal estudada. Na primeira regio de sade, zona
de expanso do municpio, no perodo de 1999-2003, observou-se 45,7% (43) dos
casos de LV autctones de Aracaju, com uma incidncia neste perodo de 84,06
casos por 100 mil habitantes. No entanto, no perodo de 2004 a 2008 houve uma
reduo de casos humanos de LV nesta regio, sendo notificados 26,5% (26) do
total de casos, com incidncia de 35,37 casos por 100 mil habitantes. Na quarta
regio de sade observou-se fenmeno inverso, tanto no aumento do percentual do
nmero de casos, ampliando-se de 11,7% (11) para 24,5% (24), quanto no
aumento do coeficiente de incidncia, de 15,17 para 30,70 casos por 100 mil
habitantes, mostrando uma mudana no padro epidemiolgico de transmisso.
Esta mudana pode ser devida a alteraes do perfil paisagstico do municpio,
especialmente na rea do bairro Mosqueiro, localizado na primeira regio de sade,
que se caracterizava como rea periurbana de aspecto rural e vem gradativamente
se transformando em rea residencial, o que tem provocado desmatamento da rea
e possvel migrao de vetores da LV.

O calculo da densidade de casos de LV por rea no municpio revelou que as


maiores densidades so observadas nos bairros de Novo Paraso (9,91 casos/km2),
Amrica (8,92 casos/km2), Cirurgia (8,05 casos/km2) e Pereira Lobo (7,85
casos/km2).

O co o principal reservatrio responsvel pelo ciclo epidemiolgico de


transmisso da LV em ambiente urbano, e sabe-se que a infeco canina precede a
ocorrncia de casos humanos. No perodo do estudo, 58.161 ces foram
submetidos a exame sorolgico para leishmaniose, com uma positividade global de
5,4%. Do total de ces examinados, 87,0% (50.660) foram levantados por meio de
inquritos anuais realizados pelo Centro de Controle de Zoonoses (CCZ), com uma
positividade de 4,4%. Dos 7.501 ces trazidos passivamente ao CCZ por diversas
queixas, o exame sorolgico foi reagente em 12,0% (897). Essa maior positividade
apresentada pela demanda passiva pode ser atribuda aos casos caninos que so
levados ao CCZ j apresentando alguma sintomatologia. Os inquritos anuais no
foram realizados em todos os bairros, pois seguem o planejamento da Secretaria
Municipal de Sade, baseado na situao epidemiolgica local. Desta forma, os
percentuais apresentados no presente estudo no refletem a prevalncia canina, j
que os ces examinados no fazem parte de uma amostra representativa de todo o
municpio.

Observa-se que, tanto na demanda passiva quanto nos inquritos caninos


realizados pelo CCZ, houve incremento na positividade para leishmaniose, com
aumento de 2,7 vezes na demanda passiva e 3,5 vezes na busca ativa, quando
comparados os perodos de 1999 a 2003 e 2004 a 2008 (Tabela 2). Nas regies de
sade que concentraram o maior nmero de casos de LV humana, foram
observados os maiores ndices de positividade, tanto nos inquritos caninos como
na demanda passiva (Figura 3). Outro aspecto importante da LV canina que os
ces nem sempre parecem doentes no incio da infeco, e mesmo assintomticos,
podem ser igualmente infectantes para os vetores12.
Embora as informaes apresentadas neste estudo sejam relevantes, no sentido de
classificar o municpio de Aracaju como regio de transmisso ativa de LV, alguns
fatores limitam o delineamento do perfil epidemiolgico na capital sergipana. No
Brasil, existe um elevado percentual de subnotificao de LV humana, bem como
disparidades nos dados secundrios quando analisados diferentes sistemas de
informao (SINAN, SIH, SIM), o que pode interferir nos indicadores
epidemiolgicos36. No caso da LV canina, o sub-registro reflexo de a procura de
ces positivos (busca ativa) em determinadas reas ser realizada apenas quando
existe notificao de casos humanos no local. Por outro lado, a falta de estudos em
relao aos ndices de infestao do vetor e sua positividade dificultam uma
discusso mais abrangente em relao aos principais elos epidemiolgicos da LV.

A leishmaniose visceral constitui um importante problema de sade pblica no


municpio de Aracaju, com alto coeficiente de incidncia de casos humanos, alta
letalidade e ampla distribuio nos diversos ambientes da cidade. Alm disso, a
soropositividade canina tambm se apresenta distribuda em todo o territrio,
sendo que a zona de expanso da cidade apresenta os mais altos coeficientes de
incidncia, mas, por representar 43% da rea territorial da capital sergipana,
apresenta uma baixa densidade de casos humanos. Tendo em vista as alteraes
que vm ocorrendo na rea com a crescente expanso imobiliria, importante
que as autoridades de sade mantenham a vigilncia epidemiolgica no sentido de
detectar e atuar frente a possveis ocorrncias de surtos de LV.

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Correspondncia:
Vernica S. Jeraldo
Av Murilo Dantas, 300 - Farolndia
Aracaju, SE CEP 49032-490.
E-mail: veronica_sierpe@hotmail.com

Recebido em: 23/11/2009


Verso final apresentada em: 09/06/2010
Aprovado em: 11/04/2011

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