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NDICE
ENVEJECIMIENTO
- Concepto-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------11
- DCL como Sndrome---------------------------------------------------------------------------------------------------14
- Exploraciones Complementarias-----------------------------------------------------------------------------------16
- Tratamiento-------------------------------------------------------------------------------------------------------------17
DEMENCIAS
- Historia--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------19
- Concepto-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------22
- Epidemiologa-----------------------------------------------------------------------------------------------------------24
- Clasificacin:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------25
Etiolgica
Dficit Neuropsicolgico/Neuroanatmico
Segn DSM IV y CIE 10
- Sintomatologa:---------------------------------------------------------------------------------------------------------32
Funciones Cognoscitivas-----------------------------------------------------------------------------------------32
Sntomas psicopatolgicos o sntomas no cognitivos----------------------------------------------------35
Sntomas Funcionales--------------------------------------------------------------------------------------------43
- Diagnstico:
Historia Clnica-Anamnesis--------------------------------------------------------------------------------------46
Exploracin Fsica
a) General---------------------------------------------------------------------------------------------------------48
b) Neuropsicolgica/Cognitiva-------------------------------------------------------------------------------48
c) Neurolgica----------------------------------------------------------------------------------------------------65
d) Psiquitrica-----------------------------------------------------------------------------------------------------70
Pruebas Complementarias:
a) De laboratorio-------------------------------------------------------------------------------------------------70
b) Determinaciones Genticas--------------------------------------------------------------------------------71
c) Test y Escalas de Evaluacin--------------------------------------------------------------------------------71
d) Pruebas Neurofisiolgicas----------------------------------------------------------------------------------72
e) Pruebas de Neuroimagen-----------------------------------------------------------------------------------73
Estadiaje--------------------------------------------------------------------------------------------------------------75
- Diagnstico Diferencial:
Envejecimiento------------------------------------------------------------------------------------------------------78
DCL---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------79
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Delirium--------------------------------------------------------------------------------------------------80
Trastorno Conversivo---------------------------------------------------------------------------------81
Trastorno Facticio-------------------------------------------------------------------------------------81
Esquizofrenia-------------------------------------------------------------------------------------------82
Depresin-----------------------------------------------------------------------------------------------82
Uso de Medicamentos o Drogas------------------------------------------------------------------90
ENFERMEDADES DEMENCIANTES-----------------------------------------------------------------------------90
BIBLIOGRAFA
ANEXO
Test Neuropsicolgicos:
- MMSE
- MEC
- NPI
- T Informador
- T Reloj
- Blessed
- Yesavage
- Barthel
- Lawton
- Zarit
Gua Rpida
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ENVEJECIMIENTO
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ENVEJECIMIENTO
A pesar de los numerosos trabajos no se ha conseguido establecer una diferencia ntida entre los
cambios cognitivos que se producen en el envejecimiento y la demencia incipiente. Las formas ms
frecuentes de demencia en el anciano comienzan, por lo general, por una acentuacin de los dficits
comunes con el envejecimiento.
Aunque los cambios cognitivos asociados a la edad varan segn los individuos, los jvenes y los ancianos
pueden diferenciarse por lo general por su rendimiento en las tareas de resolucin de problemas. Por
ejemplo, en las pruebas de identificacin de conceptos, los ancianos emplean estrategias menos eficientes,
cometen ms errores y cambian ms difcilmente de estrategia cuando advierten que la adoptada es
errnea.
Las personas mayores se quejan sobre todo de fallos de memoria. El estudio neuropsicolgico de estas
quejas revela que con la edad se conserva la memoria para la informacin relevante y bien aprendida, pero
declina la capacidad de procesar nueva informacin. As mismo debe tenerse en cuenta que existe una gran
variabilidad individual en la tolerancia a estos fallos, de manera que para un cierto nmero de personas
incluso el declive de memoria no patolgico resulta intolerable, y busca por ello ayuda mdica.
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Las dificultades para establecer un diagnstico diferencial entre demencia y envejecimiento normal, y la
necesidad de decretar un diagnstico precoz de sndrome demencial, han llevado a instaurar, de manera un
tanto artificiosa, diferentes entidades asociadas a dficits de memoria, pero cuya utilidad clnica no se ha
establecido con solidez.
En 1962 se presentaron los trminos olvido de la vejez benigno y olvido de la vejez maligno, con los
que se designaban sendos estados de disfuncin de la memoria en ancianos. El olvido de la vejez benigno
ha tenido ms fortuna y se ha empleado intermitentemente desde entonces. Se refiere a persona cuyo
funcionamiento mnsico es menor en la edad avanzada, pero que no presentan otras dificultades. Se
tratara de una diminucin funcional benigna que no se agrava y no progresa hacia demencia, aunque se
revela diferente de la prdida de memoria que ocurre con la edad. Sin embargo, la escasa definicin
operativa del concepto ha hecho inviable su desarrollo.
En 1986 un grupo de trabajo del NIMH ( National Institute of Menthal Health Work Group)
estadounidense introdujo el concepto de deterioro de la memoria asociado al envejecimiento (DMAE)
para designar una alteracin de la memoria que supone una prdida de esta capacidad que, medida por
test psicomtricos, se apartara ms de una desviacin tpica de los esperable en adultos jvenes sanos. Por
lo tanto, se trata de medir el deterioro de la memoria sin determinar a priori si se da en individuos sanos o
no. El trastorno afectara a personas de ms de 50 aos con alteraciones preferentemente de la memoria a
corto plazo y ausencia de otro tipo de deterioro cognitivo y de enfermedades neurolgicas, psiquitricas o
sistmicas que lo produzcan. Se ha criticado la amplitud de este concepto, ya que, segn las pruebas
empleadas, puede comprender a la mayora de los ancianos sanos. En un intento de superar este problema,
aos ms tarde, en 1989, Blackford y La Rue propusieron dividir en dos categoras el deterioro de la
memoria asociado al envejecimiento: a) Deterioro de la memoria consistente en la edad, para los sujetos
cuyo rendimiento se encuentra en el 75% o ms de las pruebas de memoria administradas dentro de una
desviacin tpica respecto al grupo de su misma edad, y b) el olvido de la vejez, aplicable a las personas con
un rendimiento entre una y dos desviaciones tpicas por debajo de su grupo etario en al menos el 50% de
las pruebas. Se intenta distinguir as entre un grupo de pacientes cuyas memorias parecen envejecer de a
cuerdo con lo normativamente esperado y otro grupo que probablemente ser del mayor inters para los
clnicos, y cuyo rendimiento debera ser seguido ms de cerca en investigaciones longitudinales y
terapeticas.
Ha habido otros intentos de superar las limitaciones del deterioro de la memoria asociado al
envejecimiento. En 1994 la Asociacin Internacional de Psicogeriatra (IPA) y la OMS apoyaron a un grupo
de trabajo que elabor el concepto de declive cognitivo asociado al envejecimiento, el cual presenta
varias diferencias con el anterior. En primer lugar, se elimina el criterio de edad lmite a partir de la cual
puede realizarse el diagnstico. El inicio del declive cognitivo ha de ser gradual y estar presente durante al
menos 6 meses. Puede afectar a cualquiera de las siguientes funciones: memoria y aprendizaje, atencin y
concentracin, pensamiento, lenguaje y funciones visuoespaciales, con un dficit de rendimiento superior
en una desviacin tpica de los controles pareados en edad, sexo, raza y nivel educativo. Estos dficits no
deben ser tan intensos como para que se cumplan los criterios de demencia.
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Memoria y aprendizaje
Atencin y concentracin
Pensamiento
Lenguaje
Funcin visuoespacial
Disminucin de las puntaciones de evaluacin del estado mental o de los test
neuropsicolgicos una desviacin estndar por debajo del valor del grupo control
El trastorno no tiene suficiente intensidad para establecer el diagnstico de demencia, ni
existe delirium
No existen procesos cerebrales, sistmicos o psiquitricos que puedan explicar el cuadro
Por otra parte hay varios procesos cognitivos que normalmente resisten bien el efecto del
envejecimiento. Por ejemplo, las personas de edad avanzada muestran una prdida escaso o nula de
vocabulario, de la capacidad para el lenguaje y la comprensin de la lectura, y de su acervo de
conocimientos. Adems, como se puede determinar mediante la Escala de Inteligencia para Adultos de
Wechsler, Revisada ( WAIS-R, Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised), la inteligencia general de los
ancianos slo se reduce ligeramente. Se mantienen estables en un mundo cambiante, las actividades
sociales y las creencias polticas y religiosas. Los ancianos hablan, leen y mantienen la misma capacidad de
erudicin que siempre, aunque es posible que todo ello lo hagan de una manera ms enlentecida.
Por ltimo el concepto de deterioro cognitivo leve incluye a pacientes que renen las siguientes
caractersticas: a) quejas de prdida de memoria; b) actividades de la vida diaria normales; c) funcin
cognitiva general normal; d) trastorno de memoria superior al normal para su edad y e) inexistencia de
demencia. Este grupo de pacientes puede diferenciarse tanto de la poblacin normal como de los que
sufren demencia incipiente, ya que, aunque su tasa de evolucin hacia la demencia es superior a la de la
poblacin normal, algunos individuos no desarrollan un sndrome demencial.
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Clsicamente se han ligado las alteraciones en un sistema neurotransmisor con un dficit funcional
determinado. As la disminucin de la actividad acetilcolinrgica cortical e hipocmpica se ha relacionado
con el dficit cognitivo de la vejez; a las alteraciones de la neurotransmisin dopaminrgica descritas en el
estriado se les suele asignar el papel de causantes disfunciones motoras y cognitivas de la vejez; el dficit
en la neurotransmisin serotoninrgica cortical se ha relacionado con una mayor predisposicin a padecer
depresin en la ancianidad; y el dficit de la neurotransmisin glutamatrgica se ha relacionado
fundamentalmente con las alteraciones del aprendizaje de los ancianos.
Desde hace algunos aos se ha venido estudiando en intensidad un aspecto nuevo: el modo en que un
neurotransmisor puede modular la transmisin mediada por otros, y verse a su vez, modulado por ellos. A
este hecho se la llamado interaccin entre neurotransmisores. Aunque la forma en que diferentes
neurotransmisores se modulan recprocamente en diferentes estructuras cerebrales todava no se
comprende bien, el concepto de interaccin de neurotransmisores podra ayudarnos a entender mejor el
funcionamiento del cerebro y sus alteraciones. Por ejemplo, la comprensin de que en el estriado existe un
balance entre la neurotransmisin dopaminrgica y la acetilcolnrgica ayud a buscar nuevos tratamientos
para la enfermedad de Parkinson. Recientemente, la revisin de esta interaccin entre dopamina y
acetilcolina, a la vista de los resultados sobre interaccin dopamina y cido glutmico, est abriendo una
nueva va sobre el tratamiento farmacolgico de la enfermedad de Parkinson. La alteracin en la
interaccin de neurotransmisores podra estar implicada tambin en la esquizofrenia.
El concepto de interaccin de los neurotransmisores tambin podra explicar mejor los cambios
funcionales que se producen en el envejecimiento. Por ejemplo, las alteraciones motoras que se observan
durante el envejecimiento, tradicionalmente ligadas a la alteracin aislada de la neurotransmisin
dopaminrgica en el estriado, puede entederse mejor como la consecuencia de una alteracin en la
interaccin de neurotransmisores en esta regin cerebral. De hecho, varios estudios han mostrado que la
modulacin recproca entre dopamina, acetilcolina, cido glutmico y GABA puede estar alterada en el
envejecimiento no patolgico. Se han descrito tambin alteraciones en la interaccin del cido glutmico y
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dopamina en la corteza prefrontal, donde estos cambios podran estar relacionados con alteraciones en
funciones cognitivas y de emocin y motivacin.
Aunque se han propuesto diferentes mecanismo neurobiolgicos para explicar el deterioro cognitivo
asociado a la edad, implicando mecanismos noradrnrgicos y colinrgicos, este tema, de enorme inters, se
encuentra a la espera de una respuesta ms convincente. Para ello es necesario establecer definitivamente
el patrn cognitivo del envejecimiento mediante una batera estandarizada de pruebas que lo especifique y
el seguimiento longitudinal de una poblacin representativa de individuos. Otra cuestin clave que queda
todava por resolver concierne a la identificacin de los sujetos en los que este tipo de trastornos se
transformarn posteriormente en demencia, as como el momento en que se debe iniciar un tratamiento,
ahora que existen terapias eficaces como los frmacos anticolinestersicos. La respuesta a estas cuestiones
pasar, probablemente, por una modificacin del concepto de demencia, disminuyendo el umbral de
deterioro necesario para su diagnstico y permitiendo el tratamiento de formas podrmicas.
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DETERIORO
COGNITIVO LEV E
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Pettersen RC en 1999, acua el concepto de Deterioro Cognitivo Leve y propone los siguientes criterios
diagnsticos:
1) Centrado en el problema mnsico, relacionado clnicamente con la presencia de una Enfermedad de Alzheimer incipiente.
( Prevalencia 31%)
2) Afectacin de mltiples reas cognitivas, incluyendo o no la memoria, originado por mltiples factores como
envejecimeinto, trastornos vasculares, EA( Prevalencia 57%)
3) Relacionado con atrofias focales, demencia frontotemporal, demencia vascular, demencia por cuerpos de Lewy, que se
caracterizaba por la presencia de una alteracin en un rea cognitiva otra que la memoria. ( Prevalencia 61%)
El DCL consiste en un cuadro de deterioro cognitivo que afecta a la memoria y a alguna otra rea de
funcionamiento intelectual, pero que no tiene la intensidad suficiente como para merecer el diagnstico de
demencia.
El trastorno cognitivo leve es una categora diagnstica incluida en la CIE 10 ( F06.7) que se caracteriza
por la presencia de una disminucin del rendimiento cognitivo que puede incluir deterioro de la memoria y
dificultades de aprendizaje o de concentracin. Estas anomalas suelen detectarse en las pruebas objetivas,
y su evolucin depende de la de la enfermedad casual. Este cuadro puede preceder, acompaar o suceder a
infecciones o trastornos somticos, cerebrales o sistmicos muy diversos. La propia Clasificacin establece
el carcter dudoso de los lmites de esta categora.
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Los pacientes con un profundo dficit de memoria pero sin otros dficits cognitivos, as como los
pacientes con pequeos dficits en varias reas cognitivas pero sin deterioro funcional domstico ni
laboral, no rene criterios para ser diagnosticados de demencia. Se considera que estos pacientes padecen
Deterioro Cognitivo Leve ( Mild Cognitive Impairment MCI). Este DCL constituye un estado transicional
entre el envejecimiento normal y la demencia leve. Estos pacientes suelen obtener en el Mini Mental State
Examination de Folstein ( MMSE) entre 24 y 28 puntos, pero a menudo lo hacen peor en el apartado
relativo a la memoria. Aproximadamente el 15% de ellos atraviesa cada ao la barrera que supone ya el
paso a la demencia, generalmente de tipo Alzheimer.
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El grupo de trabajo del European Consortium on Alzheimers Disease ( EADC) sobre DCL ha realizado
recientemente ( Marzo 2006) una revisin crtica del concepto, y propone un procedimiento nuevo de
diagnstico con tres pasos diferenciados:
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Son varias las escalas tiles para hacer un seguimiento del continuum que se establece entre el
envejecimiento normal y los diversos estadios de la demencia, pasando por el DCL:
Actualmente, el concepto de DCL se reduce exclusivamente al rea cognitiva, las alteraciones en las
distintas esferas cognitivas son el core de los distintos criterios y no contemplan otros factores que
pudieran llegar a completar el cuadro clnico. En la actualidad existen evidencias que nos hacen pensar que
el concepto debe de trascender de la esfera exclusivamente cognitiva a otras como la funcional,
psicomotriz o psiquitrica, pudiendo ayudar a su caracterizacin.
En este sentido, Modrego PJ (2004) mostr que la presencia de depresin aumenta en dos veces el
riesgo de transicin a demencia en sujetos con DCL. Robert PH (2006) evidenci que sujetos con DCL con
presencia del rasgo de apata rendan menos en los test de memoria que sus controles con DCL sin apata y
padecieron mayor deterioro de memoria al ao de seguimiento. El Cardiovascular Health Study ( Lyketsos
2002) mostr que el 45% de los sujetos con DCL presentaban sntomas neuropsiquitricos en el mes previo
a la entrevista, siendo la depresin ( 20%), la apata ( 15%) y la irritabilidad ( 15%) los ms prevalentes,
existiendo un claro gradiente en la tasa de prevalencia entre sujetos normales, con DCL y demencia en
trastorno psiquitricos tales como la depresin, agitacin, apata, irritabilidad o conducta motora
aberrante. Kluger A (1997) tambin mostr un gradiente en la ejecucin de tareas motoras finas y
complejas, entre sujetos normales, con DCL y demencia. Adems, Griffith HR (2003) evidenci que, pese a
que en sujetos con DCL se exige la ausencia de repercusin en AVD, cuando se evalan las actividades de la
vida diaria con altos requerimientos cognitivos stas ya se encuentran afectadas en personas con DCL.
A la vista de estos resultados, es razonable creer que la inclusin de dimensiones no cognitivas a los
criterios de DCL puede ayudar a la caracterizacin del constructo proporcionando informacin que
disminuya la variabilidad evolutiva del criterio. Posteriormente ser necesario acreditar las nuevas
propuestas mediante estudios clnicos y poblaciones longitudinales.
Si atendemos a la definicin de sndrome como cluster de sntomas relacionado con un curso temporal
caracterstico, existen dudas sobre si el DCL pudiera considerarse un sndrome, ya que es un concepto
clnico fundamentalmente heterogneo tanto en la caracterizacin como en la etiologa, presentando un
curso evolutivo incierto aunque con alta probabilidad de presentar una demencia a corto-medio plazo con
respecto a los controles sanos. Si bien no podemos considerar al DCL como un sndrome en el sentido
estricto, si trascendemos del mbito estrictamente neurobiolgico y entendemos el DCL como una
situacin de riesgo de eventos indeseables a corto-medio plazo relacionado con un estado de
vulnerabilidad del individuo, el concepto podra adquirir su pleno sentido. En personas con deterioro
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cognitivo existen dos fuentes de vulnerabilidad biolgica, una derivada de la afectacin del SNC y la
consiguiente disminucin de la reserva cerebral que incrementa el riesgo de presentar un sndrome
confusional agudo, especialmente cuando concurren presencia de comorbilidad y hospitalizacin. La otra es
que existen datos para pensar que los sujetos con DCL participan de un tipo de vulnerabilidad ms
sistmica, cuyo paradigma en el anciano es la fragilidad.
La fragilidad puede definirse como un sndrome biolgico asociado a la edad, caracterizado por el
descenso de la reserva biolgica y de la resistencia al estrs, resultado del declinar en mltiples sistemas
fisiolgicos que confiere al individuo una especial situacin de riesgo frente a pequeas agresiones y es
predictor de malos resultados ( discapacidad, muerte, hospitalizacin) ( Walston y Fried, 1999, Campbell y
Buchner, 1997, Rockwood y cols, 2000).
Marcadores de fragilidad son la baja actividad fsica ligada al envejecimiento, los cambios en la marcha y
prdida de masa muscular, fuerza, resistencia y equilibrio. Waltson y Fried en 1999 desarrollan un modelo
cuyas bases son la sarcopenia y el disibalance energtico, estableciendo una relacin de retroalimentacin
entre ellos, denominada ciclo de la fragilidad. Este ciclo tiene entradas mltiples como: cambios
fisiolgicos que conducen a la sarcopenia, enfermedades hipercatablicas que causan un balance
nitrogenado negativo, patologas que causan inmovilidad o anorexia, frmacos En la base del ciclo se
encuentran cambios fisiopatolgicos que se producen con el envejecimiento, como son la prdida de
capacidad anablica ( descenso de las hormonas sexuales, disminucin de la secrecin de GH entre otras) y
aumento de los procesos catablicos ( hipercortisolismo y disrregulacin inmunitaria con incremento de los
marcadores de la inflamacin : IL-6, TNF alfa, PCR entre otros). En la actualidad existen evidencias que
proporcionan una ligazn entre fragilidad y deterioro cognitivo. Tales hallazgos muestran, en sujetos con
deterioro cognitivo, un disbalance anablico/catablico y alteraciones en el sistema inmunitario que son el
ncleo fisiopatolgico de la fragilidad. As, los estudios de Ferrari y cols ( 2000), Murrialdo y col ( 2000),
Masera y cols ( 2002), muestran en sujetos con EZ un aumento de los niveles de cortisol y descenso de los
niveles de dihidroepiandrosterona ( DHEA), GH e IGF 1 y, como consecuencia, un aumento del cociente
cortisol/DHEA. Complementariamente, Licastro y cols ( 2001), Sun y cols ( 2003) y Teunissen y cols ( 2003)
evidencian una inflamacin de citokinas proinflamatorias en esa enfermedad.
En los ltimos aos, cuando se habla de deterioro cognitivo, los aspectos vasculares han tomado
relevancia no slo como determinantes de la demecia vascular, sino tambin como factores de riesgo de la
EA. Hasta el momento la relacin de estos trastornos y la presencia de DCL ha sido poco estudiada, pese a
que se presume que el componente vascular es un factor principal en el desarrollo de DCL. No obstante,
comienzan a aparecer estudios que muestran su relevancia en la caracterizacin del criterio. Se ha
observado que sujetos sin deterioro cognitivo con HTA o DM arrojan puntuaciones en los test inferiores a
sujetos sin esos factores ( Yaffe K, Vicario A). Hannon et al mostraron un relacin directa entre rigidez
arterial con el deterioro cognitivo leve y la demencia. Adems, existen indicios de que la presencia de
alteraciones vasculares puede ser un factor predictor de transicin a demencia ( Panza F, Solfrizzi V).
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Elena Daz Miranda
protena tambin relacionada con las hiperintensidades de la sustancia blanca ( Gurol ME 2006). Adems,
parecen existir evidencias de que la homocistena puede tener un papel relevante en los procesos de estrs
oxidativo, incrementando la presencia de radicales libres que favoreceran procesos del envejecimiento
global (Religa D 2003, Seshadri S 2002, Weiss N 2003). Estos hallazgos proponen a la homocistena como
otro factor que ligara la presencia de deterioro cognitivo con el padecimiento de una vulnerabilidad
biolgica en sujetos con DCL.
Si nuevos hallazgos confirman que el componente vascular es factor principal en el desarrollo de DCL,
avalaran la hiptesis de la presencia de vulnerabilidad biolgica de estos sujetos, ya que el factor vascular
es una componente reconocido de fragilidad, relacin que ya se ve incluso en la enfermedad vascular
subclnica ( Newman AB, 2001).
Por lo anteriormente expuesto, parecen existir bases para pensar que los sujetos con DCL presentan
vulnerabilidad biolgica cercana a la fragilidad y que son pacientes con una reserva cerebral disminuda,
que les confiere vulnerabilidad para desarrollar la presencia de sndrome confusional agudo; ambos hechos
sustentan la reflexin de considerar el DCL como un sndrome geritrico.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En estudios con PET se han demostrado dficits metablicos tempranos temporoparietales en individuos
con riesgo de Enfermedad de Alzheimer familiar, as como reduccin del cortex cingulado.
No existen datos definitivos en el uso de marcadores biolgicos para el diagnstico de DCL: Algunos
laboratorios han comprobado la existencia de niveles de protenas elevados y de niveles de Amiloide
significativamente bajos en el LCR en la Enfermedad de Alzheimer, y varios studios longitudinales han
comprobado que casi todos los sujetos con DCL que evolucionan hacia una Enfermedad de Alzheimer tiene
niveles altos de en el LCR, mientras que en el DCL no progresivo esos niveles de se mantienen bajos.
Esto indica que la determinacin de el LCR podra ser usado de manera eficaz en la identificacin de
sujetos con Enfermedad de Alzheimer incipiente entre pacientes clnicamente diagnosticados de DCL.
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TRATAMIENTO
No existe evidencia de que el DCL, una vez diagnosticado, pueda ser tratado con xito.
Se han considerado el uso de mltiples alternativas teraputicas, entre ellas los inhibidores de la
colinesterasa, hormonas ( estrgenos principalmente), inhibidores de la COX-2 ( Ciclooxigenasa-2),
antioxidantes como la vitamina E y el Ginkgo Biloba, pero los resultados siguen siendo contradictorios o
insuficientes.
Un estudio reciente de Petersen et al., publicado en la revista The New England Journal of Medicine,
demuestra que la Vitamina E ( administrada a dosis de 2000 UI/24h) no tiene sobre el DCL de tipo
amnsico ningn efecto diferente al de la administracin de placebo, y que la administracin de
donepezilo (10 mg / 24h) tiene efectos discretsimos y transitorio. Ninguno de estos tratamientos
puede ser considerado aun como eficaz e indicado para el DCL, hasta que existan suficientes ensayos
clnicos bien diseados que as lo confirmen.
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DEMENCIAS
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DEMENCIAS
HISTORIA
La psiquiatra ha sido histricamente la ciencia fundacional en el estudio y caracterizacin de
las demencias y han sido los psiquiatras los profesionales que se han ocupado con ms frecuencia
de stas.
Durante la Edad Media, la palabra demencia se aplicaba a cualquier estado de deterioro cognitivo y conducta
anormal incomprensible. Por eso se utilizaba a la par trminos como insania, imbecilidad, estupidez, idiotez
Empezaba as a diferenciarse el significado de demencia como un defecto del intelecto y del juicio, con un
comportamiento marcadamente irracional. Algunos autores distinguieron entre la insania de la vejez y la locura de
enfermos ms jvenes, sin aventurar que poda existir una relacin entre ambas.
La raz latina demens ( sin mente) adquiere una connotacin mdica a mediados del siglo XVIII segn puede
verse en la Enciclopedia Francesa. Se distingue ya bien de mana y de delirium, aceptndose su reversibilidad en
algunos casos, la posibilidad de presentacin a cualquier edad y su carcter plurietiolgico, con lo que queda
iniciada la visin sindromtica actualmente vigente.
Philippe Pinel ( XVIII) us el trmino demencia para designar una de las cinco enfermedades mentales que
conllevaba la abolicin de la facultad del pensamiento. Esta nosologa influy notablemente en su discpulo
favorito Jean Etienne Dominique Esquirol, con quien se inicia la importante colaboracin de los mdicos franceses
en el siglo XIX al tema de las demencias.
Esquirol usaba el trmino demencia (aguda, crnica y senil) para describir los estados de prdida de
razonamiento.
En 1822 Bayle present su trabajo clinicopatolgico en que demostraba que los sntomas fsicos y mentales de
la parlisis general progresiva eran debidos a una aracnoiditis crnica. Esto hizo cambiar el concepto de demencia
en el sentido de considerarla a partir de entonces como el resultado de una enfermedad orgnica, lesional,
estructural del cerebro.
De todas formas en 1838 Esquirol recapitul las diferencias entre el sujeto demente y el discapacitado mental
en este epigrama: El demente es un hombre que se ve privado de las facultades que anteriormente disfrut, es
un hombre rico que pasa a ser pobre. Sin embargo, el discapacitado mental ha vivido sin un duro y en la miseria
mental toda su vida.
En el Tratado de Psiquiatra escrito por Wilhelm Griesinger en 1845 se inclua una clasificacin de demencia
aptica bajo el ttulo general de estados de debilidad mental. La demencia senil era un ejemplo de tal condicin
que, se crea, estaba originada por enfermedad de las arterias cerebrales, punto de vista que persisti hasta los
tiempos de Alzheimer.
En 1852 Morel estableci el trmino demence precoce asociado al estado mental y comportamiento de
pacientes jvenes con estupor (stupidit). Entenda por demencia cualquier estado de incompetencia psicosocial
relacionado con un trastorno mental y a cualquier edad; el criterio de irreversibilidad no exista (Berrios).
Para cuando Kraepelin, que ciment el concepto moderno de Esquizofrenia, utiliza el trmino dementia praecox
el concepto general de demencia haba cambiado, adquiriendo un sentido diferente al de los tiempos de Morel.
Existe un abismo entre la demencia praecox de Morel y la de Kraepelin ( Minkowski).
Emil Kraepelin, en 1899, en la sexta edicin de su tratado de Psiquiatra agrupa bajo la denominacin de
demencia precoz tres enfermedades independientes: la demencia paranoide, delimitada por el propio Kraepelin; 19
la catatona, segn el cuadro descrito por Kahlbaum; y la hebefrenia de Hecker. Para Kraepelin la demencia
praecox es una entidad morbosa autnoma, de causa desconocida, definida por unos sntomas particulares y una
evolucin progresiva o por brotes hacia el debilitamiento psquico parademencial, que Elena Dazcomo
describe Miranda
una serie de
sndromes clnicos cuya comn caracterstica la constituye la peculiar destruccin de la correlacin o armona
interna de la personalidad psquica con preferente participacin de la afectividad y de la voluntad( Kraepelin).
Estableci como ncleo de la personalidad esquizofrnica el embotamiento afectivo y la indiferencia.
En lo clnico, Bleuler fue un continuador de Kraepelin. El concepto de demencia precoz de este ltimo, era
transformado por Bleuler en esquizofrenia
Emil Kraepelin, (estudiante de Griesinger), acu el trmino de demencias orgnicas para designar todas
aquellas psicosis originadas por una enfermedad del sistema nervioso central. Binswanger introdujo el trmino de
demencia presenil en 1898. Por el cambio de siglo, ya exista una diferencia razonable entre demencia debida a
parlisis general progresiva, enfermedad arterioesclertica y senilidad patolgica. Sin embargo, el concepto de
demencia haba adquirido la connotacin de un trastorno mental irreversible e inexorablemente progresivo.
El concepto de seudodemencia apareci hacia 1880, se aplicaba a los casos de demencia que eventualmente
regresaban y se recuperaban. El nombre ms comn por aquella poca era el de demencia melanclica.
Hacia 1910 se tenda a incluir todas las demencias bajo el ttulo de trastornos mentales de la arteriosclerosis
cerebral. La hiptesis de una isquemia global crnica cerebral gan partidarios y lleg hasta nuestra poca. La
demencia apoplptica originada especialmente por reblandecimiento del cuerpo estriado, nsula y lbulo
temporal, ms frecuente si ocurran en el hemisferio derecho, fue un diagnstico frecuente, aceptado incluso por
Charcot, a finales del siglo XIX.
La palabra presbiofrenia ( Kahlbaum, 1863) se utiliz para designar una forma de parafrenia senil caracterizada
por amnesia, desorientacin, ideas delirantes y confabulacin. Lafora, en 1935, estim que la deshinibicin y la
conducta presbiofrnica estaban causadas por una combinacin de afecciones seniles y aterosclerticas.
En los primeros veinticinco aos del siglo XX ya se haba constituido el clsico cuarteto de la demencia presenil:
enfermedad de Huntington, enfermedad de Pick, enfermedad de Alzheimer y enfermedad de Creutzfeldt Jakob.
En la dcada de 1950 comienza en el mundo occidental un desarrollo imponente, con crecimiento exponencial,
del estudio de las demencias (neurlogos, psiquiatras, geriatras, neuropsiclogos, epidemilogos, neuropatlogos
y toda una legin de personal de laboratorio).
En la primera mitad del siglo XX el estudio de las demencias estuvo claramente descuidado. Era un tema que no
interesaba a la neurologa ni a la psiquiatra y tampoco a la incipiente geriatra. No haba inters por el diagnstico
y toda la bsqueda teraputica se centraba en combatir el proceso de envejecimiento cerebral. Esta situacin
qued bien reflejada en los tratados de neurologa de la poca. Otro tanto ocurra con los tratados de psiquiatra.
En la primera edicin del libro de Greenfield y cols., Neuropathology (1958), hay un esplndido captulo escrito
por mcMenemey. Este autor recomienda utilizar el trmino de enfermedad de Alzheimer independientemente de
la edad del enfermo cuando aparecen abundantes placas y ovillos neurofibrilares, reservando el diagnstico de
demencia senil para los pacientes ancianos en cuyos cerebros no se aprecian los cambios histopatolgicos
completos de la enfermedad de Alzheimer.
Sir Martin Roth, Tolimson y Blessed realizaron el trabajo capital que marca el inicio del estudio cientfico actual
de la demencia senil. De esta forma se comprob que la demencia senil en gran parte poda ser semejante a la
demencia presenil de Alzheimer.
A mediados de la dcada de 1970 se saba ya con certeza que la enfermedad de Alzheimer era la causa ms
frecuente de demencia senil. Se convirti en un modelo de demencia para estudiar todos sus aspectos clnico,
epidemiolgicos, sociales, bioqumicos, etiopatognicos etc.
20
Elena
En 1977 el Medical Research Council declar el estudio de las demencias como rea Daz Miranda
prioritaria. En 1981 el
Royal College of Physician nombr una comisin en su seccin de geriatra para examinar el conocimiento
existente entonces en el tema de las demencias.
Mientras creca el inters de los organismos pblicos sobre la investigacin de las demencias, en 1977 se
produjo el importante descubrimiento de la marcada deplecin colinrgica que aparece en determinadas
neuronas corticales del cerebro de sujetos con enfermedad de Alzheimer, tanto presenil como senil. Este mrito
dio pie para imaginar una teraputica colinrgica sustitutiva en la enfermedad de Alzheimer a la manera que ya
se haca con el dficit dopaminrgico en la enfermedad de Parkinson.
Desde 1980 en adelante tiene lugar un aumento espectacular de las publicaciones. Una gran mayora de toda
esta bibliografa se centra en la enfermedad de Alzhimer y en la demencia senil. A principios de 1980 se
descubre la prdida neuronal en el ncleo basal de Meynert y el locus coeruleus, causantes respectivamente en
apariencia del dficit colinrgico y del defecto noradrenrgico que existe en la enfermedad de Alzheimer. Aos
ms tarde se descubri que el dficit de neurotransmisores es mltiple y que el dao cortical neuronal es
primario.
Por tanto, aunque hay importantes referencias previas, como la de Esquirol, quien describe
sntomas de la enfermedad y cita la frecuente presentacin de sntomas psicticos y del humor en
estos pacientes, es Alois Alzheimer quien, en 1907, describe la enfermedad que lleva hoy su
nombre en un paciente con sntomas psicticos, trastornos del comportamiento y deterioro
cognitivo. En los aos setenta, Roth, Kay, Tomlinson y Blessed redescubren la enfermedad,
haciendo notar que los cambios anatomopatolgicos y el cuadro clnico de los pacientes con
demencia senil eran indistinguibles de los casos precoces descritos por Alzheimer. Durante los
ltimos 25 aos del pasado siglo, el paradigma sintomtico predominante era el cognitivo, ya que
este grupo de sntomas son generalmente ms precoces y ms sencillos de explorar y categorizar.
Las ltimas clasificaciones de la CIE 10 y el DSM IV han mejorado los criterios diagnsticos de las
demencias, aunque no han resuelto todas las lagunas de las clasificaciones anteriores.
21
Elena Daz Miranda
CONCEPTO
Sndrome adquirido de deterioro intelectual producido por una disfuncin cerebral. La
etimologa del trmino nos refiere a su origen latino:
Por ltimo, cabe considerar que la identificacin de un sndrome demencial no trae implcita
ninguna causa especfica, y la definicin puede aplicarse por igual a procesos de deterioro
reversibles o irreversibles.
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Elena Daz Miranda
EPIDEMIOLOGIA
La importancia clnica del sndrome demencial se debe a sus crecientes tasas de incidencia y
prevalencia, relacionadas con el fenmeno del envejecimiento de la poblacin mundial, mucho
ms acentuado en los pases desarrollados y especialmente en los europeos.
En cuanto a los Estudios Internacionales las cifras varan desde el 35% hasta el 28%.
Los estudios realizados en residencias de ancianos muestran tasas muy altas de prevalencia de
demencia, que pueden alcanzar hasta el 78%. En cambio, en estudios realizados exclusivamente
en ancianos residentes en la comunidad, la prevalencia de demencia da cifras mucho ms bajas,
en torno al 36-48%.
La tasa de conversin de pacientes con demencia leve o deterioro cognitivo importante a casos
confirmados de demencia se sita en el 10-12% anual. Existe, unanimidad en cuanto a que la tasa
de demencia depende sustancialmente de la edad, doblndose cada 5 aos desde el 1-2% a los 65
aos, hasta el 30% o ms despus de los 85 aos.
La incidencia global del sndrome demencial es de 0085-0088% para todas las edades, y del
1% para sujetos mayores de 65 aos. La incidencia tambin aumenta con la edad, y se duplica
cada 5 aos a partir de los 65 aos, pasando de al menos el 1% en el grupo de 65-70 aos al 6-9%
en el de ms de 85 aos.
Por lo que respecta a la distribucin por sexos, no parece que haya diferencias en la incidencia
global de demencias, pero las mujeres manifiestan una incidencia superior de enfermedad de
24
Elena Daz Miranda
Alzheimer a edades ms avanzadas, mientras que los hombres presentan una incidencia superior
de demencia vascular a edades ms tempranas.
CLASIFICACIN
1 ETIOLGICA
Degenerativa:
Enfermedad de Alzheimer
Demencia con cuerpos de Lewy
Enfermedad de Parkinson
Demencia Frontotemporal
Enfermedad de Huntington
Parlisis Supranuclear Progresiva
Enfermedad de Wilson
Demencia asociada a enfermedad de neurona motora
Esclerosis Mltiple
Vascular:
Demencia Multiinfarto
Estado Lacunar
Enfermedad de Binswanger
Postencefalopata:
Demencia Postraumtica
Demencia pugilstica
Demencia posthemorragia subaracnoidea
Demencia postanxica ( paro cardaco, intoxicacin con monxido decarbono)
Infecciosa:
Complejo Demencia-Sida
Enfermedad de Creutzfeldt Jakob
Neurosfilis
Txica:
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Elena Daz Miranda
Demencia alcohlica
Demencia postintoxicacin con metales pesados ( Pb, Mg, Bi, Hg)
Demencia postintoxicacin con disolventes orgnicos o agentes industriales (
tolueno, percloroetileno)
Procesos Expansivos:
Endocinometabolpatas:
Hiper-hipotiroidismo
Hiper-hipoparatiroidismo
Sndrome de Cushing
Enfermedad de Addison
Dficit de vitaminas ( B1, B6, B12)
Dficit de Folatos
2 ETIOPATOGNICA
Primarias:
Secundarias:
Vasculares
Infecciosas
Metablicas
Txicas
Carenciales
Traumticas
Hidrocefalia
Lesiones ocupantes de espacio
Enfermedades desmielinizantes
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Elena Daz Miranda
Enfermedades psiquitricas
Otras
2 TOPOGRFICO/NEUROANATMICO
Demencias Corticales:
Demencias Subcorticales:
Sndromes Extrapiramidales:
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Huntington
Parlisis Supranuclear Progresiva
Demencia Vascular:
Estado Lacunar
Enfermedad de Binswanger
Hidrocefalia a presin normal
Demencias Corticosubcorticales
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Elena Daz Miranda
Otro rasgo caracterstico de este tipo de demencias es la alteracin del afecto, con la aparicin
de sntomas depresivos, apata o falta de motivacin.
La evolucin del sndrome demencial tambin puede ser muy diferente segn la enfermedad
subyacente. El curso tpico de la enfermedad de Alzheimer se caracteriza por un inicio insidioso,
con una progresin gradual pero inexorable hasta la ruina completa de los procesos intelectivos en
5-15 aos. Sin embargo, otros trastornos por demencia pueden tener un curso clnico muy
diferente. Por ejemplo, la demencia causada por traumatismo craneal o por anoxia tiene un
comienzo brusco que se estabiliza o mejora con el tiempo. La evolucin de la demencia vascular
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Elena Daz Miranda
puede presentar escalones, reflejos de nuevos episodios de isquemia cerebral. Por ltimo, la
demencia alcohlica puede mejorar significativamente tras la abstinencia.
CORTICAL SUBCORTICAL
Memoria Alteracin de aprendizaje y Alteracin de la evocacin
evocacin
Orientacin Desorientacin progresiva: t e - p
Gnosias Agnosia
Praxias Apraxia
Funciones Ejecutivas Alteradas Disminuidas
(organizacin,
abstraccin, juicio)
Normal hasta fases avanzadas Bradicinesia
Velocidad Psicomotora Movimientos involuntarios
Humor Normal Depresivo
Exploracin Normal hasta fases avanzadas Alterada
Neurolgica (Hemipraesia motora pura,
signos bulbares.)
DSM IV CIE 10
290.xx Demencia tipo Alzheimer de inicio F00. Demencia en la Enfermedad de
temprano: Alzheimer:
- 290.10 No complicada - De inicio precoz
- 290.12 Con ideas delirantes - De inicio tardo
- 290.13 Con estado de nimo - Atpica o mixta
depresivo - Sin especificar
290.xx Demencia tipo Alzheimer de inicio F01. Demencia Vascular:
tardo: - De inicio agudo
- 290.0 No complicada - Demencia multiinfarto
- 290.20 Con ideas delirantes - Demencia vascular subcortical
- 290.21 Con estado de nimo - Demencia vascular mixta cortical y
depresivo subcortical
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Elena Daz Miranda
5 TERAPETICA
Irreversibles:
D. Degenerativas
D. Vasculares
Encefalopata anxica
D. pugilstica
Encefalopatas espongiformes
Complejo Demencia-Sida
Demencia postencefaltica y posmeningtica
Leucoencefalopata Multifocal Progresiva
Enfermedad de depsito
Enfermedad de Wilson
Demencias tumorales
Demencia de enfermedad desmielinizante
Potencialmente Reversible:
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Elena Daz Miranda
SINTOMATOLOGA
La demencia se caracteriza por la presencia de mltiples dficits cognoscitivos. La alteracin es
lo bastante grave como para interferir de forma significativa en las actividades laborales y sociales
y representa una carencia respecto al nivel previo del sujeto. La afectacin es cognoscitiva,
psiquitrica y funcional. Las manifestaciones psicopatolgicas pueden englobarse en los
siguientes apartados:
1) Funciones Cognoscitivas
Existe afectacin de las funciones cognoscitivas superiores como memoria, inteligencia,
orientacin, clculo, comprensin, juicio, pensamiento abstracto, razonamiento, capacidad
de aprendizaje o alteraciones sensoriales y de la atencin. Cursa con apraxia, afasia y
agnosia. Hay una reduccin del flujo de ideas y deterioro en el proceso de almacenar
informacin. Al paciente le resulta difcil prestar atencin a ms de un estmulo o cambiar
el foco de sta. El grado de afectacin de cada una de estas funciones es muy variable, as
como el ritmo de progresin del deterioro. La conciencia permanece intacta.
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Elena Daz Miranda
escribir una carta, colocarla en un sobre y enviarla. Si se les pide que copien una espiral con
tres volutas, dibujarn varias volutas ms. Si se les pide que ordenen alternativamente
fichas de dos colores, acabarn por colocar fichas slo de un color.
+ Pensamiento, capacidad de juicio y abstraccin. Se trata de una afectacin de carcter
general, que en el fondo es el paradigma de la propia demencia. De esta manera, los
pacientes pueden querer realizar actos inapropiados o fuera de lugar, no percibir la
inadecuacin de determinados comportamientos al contexto de un momento dado, o
sobresimplificar los hechos y situaciones, no pudiendo extraer conclusiones generales y
quedndose con la informacin concreta. Es caracterstico el rechazo a enfrentarse a
situaciones desconocidas aunque sean banales, expresin de su disminuida capacidad de
adaptacin y aprendizaje. Tambin suele ocurrir el empeo en seguir realizando
actividades que antes podan hacer, pero para las cuales ya no estn capacitados, como
cocinar e incluso vivir solos. Los test formales exploran estas capacidades mediante la
explicacin de refranes, pidiendo similitudes o diferencias entre dos nombres o conceptos,
o solicitando que reconozcan lo extrao en un relato con incongruencias.
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Elena Daz Miranda
+ Sntomas psicticos
La frecuencia de aparicin de delirios en la enfermedad de Alzheimer detectada con el
NPI (Neuropsychiatric Inventory) de Cummings es de aproximadamente el 20% de los
casos; el mismo trabajo sugiere una prevalencia de alucinaciones del 10% con gran
variabilidad en funcin de la gravedad de la enfermedad. La presencia de los sntomas
psicticos se correlaciona positivamente con una mayor sobrecarga, una pronta
institucionalizacin y un rpido deterioro del funcionamiento cognitivo. Entre los factores
asociados se observa que los delirios se asocian a mayor edad, peor estado de salud
general, agresin y uso de antihipertensivos; sin embargo, las alucinaciones estn
asociadas a un menor nivel cultural, demencia grave y uso de ansiolticos. La presencia de
ambos sntomas se relaciona con trastornos del sueo, alteraciones conductuales y
deambulacin incesante.
La presencia de sntomas psicticos es especialmente importante, por definicin, en la
demencia por cuerpos de Lewy, ya que estn incluidos en sus criterios diagnsticos. De
manera concordante, la prevalencia de estos sntomas psicticos en dicho tipo de
demencia alcanza en torno a las tres cuartas partes de todos los casos (delirios 78%,
alucinaciones 70%). Las alucinaciones visuales son especialmente constantes y aparecen
en el 70% de los casos, mientras que las auditivas se observan en un 50% de los pacientes.
Las ideas delirantes de las demencias son, por lo general, poco estructuradas, lo que
contrasta con los delirios que forman parte de otros trastornos psiquitricos; lo habitual es
que se presenten varios tipos de ideas delirantes de manera simultnea. Frecuentemente
aparecen convicciones delirantes de robo y ruina, y con menos frecuencia se observan
delirios de referencia. Excepcionales son los delirios de grandeza, los somticos o los de
control. La actividad delirante suele acompaarse de vociferaciones, conductas de
vagabundeo e inquietud psicomotora; adems, en algunos estudios longitudinales son los
mejores predictores de agresividad fsica.
Una de las manifestaciones psicticas ms tpicamente asociada a la demencia es la
identificacin errnea. En este sndrome se combina un error perceptivo (habitualmente
una ilusin o una mala identificacin, o menos frecuentemente una alucinacin), al cual el
paciente asocia inmediatamente un delirio secundario explicativo de tal anomala
perceptiva. Burns et al describen cuatro tipos principales de identificaciones errneas en
cuanto a su contenido: errores en la identificacin de otra persona (incluyendo a la pareja,
como ocurre en el sndrome de Capgras), creencia de que otras personas (extraos,
ladrones) cohabitan con el paciente en su casa, creencia de que lo mostrado en televisin
est ocurriendo en realidad, y creencia de que la imagen de uno mismo en el espejo es de
otros.
En el sndrome de Capgras existe la creencia delirante, transitoria, recurrente o
mantenida, de que una persona relacionada directamente con el paciente ha sido
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Elena Daz Miranda
+ Depresin
Los sntomas depresivos son muy frecuentes en los pacientes con demencia, sobre todo
en fases iniciales y medias; sin embargo, las cifras de prevalencia son muy diferentes en
distintos estudios. En algunos casos, la aparicin de dicha manifestacin afectiva no es sino
una manifestacin asociada a una cierta conciencia de enfermedad en la que el paciente
observa que pierde capacidades mentales. En otras muchas ocasiones la sintomatologa
constituye un reflejo del proceso neuroqumico degenerativo asociado al envejecimiento y
a la demencia. As, mientras los sntomas depresivos emergen en hasta dos terceras partes
de los pacientes, los casos de depresin mayor slo ocurren en un 10% de pacientes con
enfermedad de Alzheimer, un 30% de pacientes con demencia vascular o cerca de un 40%
de pacientes con demencia por cuerpos de Lewy. En la mayora de las revisiones se hace
patente que los sntomas depresivos en la enfermedad de Alzheimer son ms frecuentes
en la mujer. A veces los sntomas no son puramente de estirpe depresiva, y con frecuencia
aparece labilidad afectiva. La depresin grave se encuentra entre un 3 y un 19% en
distintos estudios epidemiolgicos, mientras que podemos encontrar sntomas depresivos
aislados hasta en un 50% de los pacientes. Los sntomas depresivos se incrementan cuando
la valoracin es realizada por la familia del paciente.
En un estudio polaco se encontr que la frecuencia de la depresin aumentaba en la
muestra estudiada, mientras que la gravedad del cuadro demencial se incrementaba hasta
un grado de intensidad moderada (GDS4), para comenzar a disminuir conforme la
evolucin avanzaba a una mayor gravedad.
Se ha demostrado que los pacientes con demencia tipo Alzheimer y depresin
presentan una preservacin de la actividad colinrgica de las distintas reas cerebrales, lo
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Elena Daz Miranda
que sugiere la existencia de un umbral colinrgico por debajo del cual no son posibles las
manifestaciones de la depresin. Este hecho permitira explicar que, en algunos estudios, la
prevalencia de depresiones en la demencia tipo Alzheimer sea menor que en otros tipos de
demencia, aunque tambin es posible que al incrementarse la prdida de neuronas
colinrgicas, se produzca un aplanamiento de las respuestas emocionales, con la
consiguiente dificultad en la deteccin de los sntomas depresivos.
Los pacientes con demencia tipo Alzheimer y depresin mayor concomitante presentan
una mayor degeneracin del locus coeruleus y de la sustancia negra en comparacin con
los pacientes que slo sufren demencia de tipo Alzheimer; as mismo, en los dementes
primarios deprimidos se detectan menores concentraciones de noradrenalina y de 5HT en
diferentes reas cerebrales. Una disminucin en la funcin noradrenrgica y
serotoninrgica puede ser un factor que influya en el desarrollo de depresin en los
pacientes con demencia, aunque otros autores opinan que la relacin de los sistemas
noradrenrgicos y serotoninrgicos con la depresin es ms compleja y depende ms de
un desequilibrio entre diversos neurotransmisores que de una simple disminucin de la
actividad.
Los sntomas depresivos que encontramos en las fases iniciales de la demencia son:
disforia, agitacin, anorexia, quejas somticas, ideas delirantes de culpa e hipocondriacas y
variaciones cicardianas del humor. En fases ms avanzadas de demencia observamos un
mayor nmero de signos que de sntomas: apariencia triste, apata, desinters, episodios
de agitacin, anorexia e hiperorexia, entre otros.
Los factores de riesgo de depresin en el demente no son muy distintos de aquellos en
otras poblaciones de pacientes: historia familiar o personal de depresin, nivel
socioeconmico bajo, acontecimientos vitales estresante, vivir solo, tabaquismo, sexo
femenino y duelo.
Las depresiones geritricas se suelen clasificar en depresiones de inicio precoz y de
inicio tardo. En las de inicio precoz, el primer episodio depresivo tiene lugar antes de los
60 aos; en las de inicio tardo, el primer episodio acontece con posterioridad a esta edad.
Los factores genticos y ambientales se asocian con las depresiones de inicio precoz. As
pues, en las depresiones de inicio tardo se observan con menor frecuencia antecedentes
familiares de depresin. Las diferencias entre ambos tipos de depresin tambin se
manifiestan en la presentacin clnica, con insomnio inicial, hipocondra, agitacin y
elevada incidencia de ideas delirantes como caractersticas clnicas de la depresin de
inicio tardo.
Las presentaciones atpicas tales como las depresiones enmascaradas tambin son ms
frecuentes en este tipo de trastorno afectivo de aparicin tarda. Los sntomas ms
habituales de las depresiones enmascaradas son los somticos y los cognitivos, mientras
que las manifestaciones psicolgicas de la depresin resultan escasas. Estos pacientes
tienden a negar los sentimientos de tristeza y ansiedad, o lo atribuyen a enfermedades
orgnicas. As mismo, se ha asociado una atrofia cerebral y un mayor volumen de los
ventrculos cerebrales en la depresin de inicio tardo.
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Elena Daz Miranda
+ Ansiedad
La mayor parte de los estudios muestran que los trastornos por ansiedad son menos
frecuentes en la poblacin geritrica. La ansiedad generalizada y las fobias son los
trastornos ms frecuentes en esta poblacin, mientras que el trastorno por angustia es
poco habitual. La agorafobia y el trastorno obsesivo compulsivo en la mujer puede
presentarse en edades avanzadas, mientras que la fobia simple, el trastorno obsesivo
compulsivo en el varn y el trastorno por angustia son continuacin de una patologa
instaurada en edades ms tempranas, o bien son secundario a otros trastornos mdicos y
psiquitricos.
Estudios comunitarios estiman que aproximadamente el 5% de las personas de edad
avanzada cumple criterios de trastorno de ansiedad generalizada, y que aproximadamente
un 20% relata algunos sntomas cognitivos o somticos de ansiedad, con mayor prevalencia
de sntomas somticos que cognitivos. En un 50% de casos, ansiedad y depresin se
manifiestan asociados.
La ansiedad se origina en numerosas afecciones mdicas y psiquitricas.
Hipertiroidismo, arritmias cardiacas y tromboembolismos pulmonares leves pueden
producir cuadros de disnea y ansiedad subjetivas. Muchos tratamientos farmacolgicos
pueden producir tambin ansiedad en personas de edad avanzada (cafena, efedrina,
anticolinrgicos, alcohol, ansiolticos). Por ltimo, la ansiedad es expresin fundamental de
numerosos trastornos psiquitricos, como la depresin mayor, los estados confusionales, la
hipocondriasis y la demencia, sobre todo en los estadios iniciales y medios.
En algunos casos, la ansiedad tiene una funcin adaptativa: muchas personas de edad
avanzada se exponen diariamente a situaciones que amenazan su seguridad, pueden tener
temor a ser atacados en la calle, perderse cuando se desplazan fuera de su domicilio, o no
tener la destreza adecuada al conducir por vas concurridas.
Es frecuente la ansiedad hacia el futuro, y que en casos extremos se manifieste como
una reaccin catastrfica, la cual se describe como una reaccin emocional intensa,
acompaada de sntomas vegetativos, que puede verse precipitada por el fracaso ante una
tarea intrascendente o por cualquier otra circunstancia relativamente anodina. El cuadro
clnico de la reaccin catastrfica puede oscilar desde pequeos episodios de angustia o de
intranquilidad hasta la presentacin de crisis de agitacin y agresividad graves, llegando
raras veces a producir daos a objetos. Mucho ms frecuente es la ansiedad leve o
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Elena Daz Miranda
+ Trastorno de personalidad
Se ha descrito la presencia de alteraciones de la personalidad en el 75% de las
demencias en fases iniciales, a veces de forma precoz y anterior a los dficit cognitivos. Por
lo general, los pacientes se muestran apticos y retrados, pierden sus intereses previos, y
pueden volverse repetitivos, tercos, imprudentes, suspicaces e irritables. Otros sntomas
de denominado cambio de personalidad son: moria, labilidad emocional y falta de
consideracin de los dems y sus normas, y acentuacin hacia el polo patolgico de rasgos
premrbidos de personalidad del paciente.
Si se tienen en cuenta los datos que apuntan que las lesiones anatomopatolgicas de
algunas demencias comienzan a formarse dcadas antes del comienzo de la enfermedad,
es razonable pensar que pequeos e inapreciables cambios en el carcter pueden ser
seales primigenias de la importante desestructuracin puesta en marcha. Por tanto, y
dada la elevada frecuencia de los cambios de carcter, podramos pensar que estos forman
parte del propio sndrome demencial.
Las demencias del lbulo frontal se caracterizan principalmente por un grave trastorno
de la conducta y de la personalidad del paciente. Muy a menudo estos sern los nicos
signos evidentes de enfermedad durante largo tiempo, y hasta estadios ms avanzados de
la enfermedad no se sumarn los trastornos de la esfera cognitiva y neurolgica.
Desde el punto de vista conductual, en pacientes con demencia frontal pueden
encontrarse alteraciones que hacen referencia a cualquiera de los tres sndromes frontales
conocidos: orbitofrontal, dorsolateral y cingulado anterior, segn la localizacin de las
zonas anatmicas afectadas. Ello da lugar a tres subtipos sindrmicos:
Subtipo desinhibido o pseudomanaco: caracterizado por una desintegracin
social progresiva; el paciente se vuelve desconsiderado y grosero, comete
indiscreciones sexuales en pblico, descuida su higiene personal, fcilmente se
distrae por falta de atencin y fijacin, y presenta impulsividad en sus decisiones,
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Elena Daz Miranda
Entre el 20 y el 60% de los pacientes con demencia pueden mostrarse inquietos; resulta
frecuente identificar el sntoma denominado vagabundeo, o deambulacin incesante sin rumbo
fijo (wandering), cuando el paciente intenta repetidas fugas, realiza un seguimiento excesivo del
cuidador o presenta acatisia.
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Elena Daz Miranda
Cohen Mansfield tiene en cuenta estos factores y resume las diversas teoras propuestas para
las causas de la agitacin utilizando cuatro modelos: impacto directo de la demencia con sus
alteraciones neurobiolgicas, necesidades no satisfechas, vulnerabilidad conductual y
vulnerabilidad ambiental. En general podemos considerar el comportamiento agitado como la va
final de la respuesta ante unos estmulos fsicos y ambientales en unos sujetos con capacidad de
respuesta restringida y rgida.
El cuarto modelo sugiere que la agitacin surge cuando el paciente demenciado es incapaz de
adaptarse al ambiente que lo rodea. El entorno puede denotar una cualidad fsica, por ejemplo si
existe una escasa o excesiva estimulacin, o bien una situacin en la cual el paciente es incapaz de
hacer frente a las demandas por su limitada o rgida capacidad de respuesta a dicha exigencia.
Por ltimo, la agitacin puede presentarse asociada a un cuadro confusional agudo, por lo que
ante la aparicin de este sntoma es preciso plantearse tal posibilidad diagnstica, sobre todo si se
acompaa de deterioro en la capacidad funcional y de las alteraciones en el nivel de conciencia o
en la capacidad de atencin/concentracin.
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Elena Daz Miranda
Por lo general, los pacientes con demencia presentan indiferencia ante la actividad sexual, lo
que para algunos sera un sntoma deficitario ms; sin embargo, en ocasiones la alteracin toma el
signo opuesto y se presenta de forma ms llamativa como desinhibicin sexual, que puede ser
difcil de tratar y conlleva repercusiones mdico-legales significativas.
Existen diversas modalidades de trastornos de la conducta alimentaria, entre las que destaca el
cambio de preferencia por las comidas, el aumento (25-30%) de la ingesta, y el consumo de
sustancias no comestibles (3%). Las alteraciones de la conducta alimentaria contribuyen en gran
medida a la frecuente desnutricin observada en estos pacientes, as como a la exasperacin de
los cuidadores.
Volicer et al. encontraron en una muestra de demencias que un 32% de pacientes tienden a
atragantarse, un 25% rechaza la comida, un 18% requiere ser alimentado y un 24% come por s
mismo. Hay que tener en cuenta que cada tipo de alteracin alimentaria requiere un abordaje
diferente. La Eating Behaviour Scale de Tully et al puede ser til para la evaluacin clnica de los
trastornos alimentarios en las demencias.
Entre un 45 y un 50% de los pacientes con demencia sufre alteraciones del sueo. Tanto la falta
de sueo como el uso ulterior de medicaciones hipnticas suelen conducir al deterioro del estado
de alerta y el funcionamiento diurno.
Los trastornos del sueo ms comnmente informados son: fragmentacin del descanso
nocturno, tiempo de sueo de onda lenta disminuido, aumento del nmero de despertares,
agitacin nocturna, incremento del nmero de apneas del sueo y alteraciones del ritmo
cicardiano
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Elena Daz Miranda
3) Sntomas Funcionales
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Elena Daz Miranda
DIAGNSTICO
El diagnstico del sndrome demencial requiere un proceso de evaluacin que debera incluir al
menos los siguientes aspectos:
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Elena Daz Miranda
Anamnesis
Examen Fsico
Exploracin Neurolgica
Examen del Estado
No No demencia
Deterioro Cognitivo
Afectando a varias reas
S Dubitativo
Pruebas
Neuropsicolgicas
Delirio o Depresin S Tratamiento
No
S Prdida de memoria y de
No
al menos otra rea
No
No
Deterioro funcional a travs
Demencia S de un observador
Anlisis de sangre
Neuroimagen
Pruebas Optativas
Diagnstico Etiolgico
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Tratamiento y seguimiento
Elena Daz Miranda
Los problemas de memoria del paciente y su tendencia a minimizar los dficits o a rellenar
las lagunas mnsicas obligan a recoger la informacin con la ayuda de los familiares o
cuidadores que conozcan bien al enfermo. Las entrevistas debern hacerse con el paciente a
solas y con la familia, ya que la calidad y la cantidad de datos obtenidos en estas dos
situaciones puede diferir.
En general, la informacin que se pretende obtener debe incluir, al menos, los siguientes
puntos:
A- Antecedentes:
a) Personales. Lugar de nacimiento, problemas obsttricos durante el parto, consecucin
de hitos del desarrollo psicomotor y cognitivo, escolarizacin y grado alcanzado,
problemas de aprendizaje, desarrollo psicosexual, matrimonio o relaciones, estado civil
actual y familia.
b) Mdicos. Los factores de riesgo vascular sern de especial importancia en este
contexto. Tambin es importante obtener una historia, si existe, de TCE, meningitis,
encefalitis o epilepsia. Es muy importante tambin establecer las capacidades
sensoriales ( auditivas y visuales). Enfermedades metablicas, endocrinas o infecciosas.
c) Psiquitricos. Debe descartarse la presencia de antecedentes de enfermedad
depresiva, especialmente de inicio tardo.
d) Consumo de frmacos y de sustancias txicas, en especial alcohol.
Es de especial inters anotar la presencia de frmacos que tienen un efecto nocivo
sobre las funciones cognitivas, sobre todo la memoria, tales como los que poseen
efectos anticolinrgicos, o bien los narcticos y benzodiacepinas.
e) Antecedentes forenses. Se refiere a contactos previos con las instancias legales,
arrestos, condenas, estancias en prisin especialmente cualquier episodio de
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violencia, ya que puede influir en la valoracin del riesgo que el paciente pueda
suponer para los dems.
f) Situacin laboral y social. Historia profesional, situacin laboral actual, ingresos,
susidios, pensiones, o ayudas recibidas, lugar y tipo de residencia, personas con las que
convive y su relacin con el paciente, y ocupacin del cnyuge o pareja, si lo tiene.
g) Antecedentes familiares de enfermedades mdicas y psiquitricas.
h) Historia familiar de demencias y Sdme de Down.
B- Historia Actual:
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Elena Daz Miranda
C- Evolucin:
a) Cmo y cuando se iniciaron los sntomas
b) Ritmo de progresin
c) Carcter fluctuante, progresivo o estacionario
d) Agravamientos de la sintomatologa percibidas por el entorno
e) Empeoramientos recientes y factores relacionados
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Elena Daz Miranda
2- EXPLORACIN +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
A) GENERAL
B) NEUROPSICOLOGICA / COGNITIVA
1- Sistemas atencionales
Es la funcin cognitiva que activa los procesos de orientacin, filtra y selecciona
aferencias sensoriales, prepara para la accin y permite pensar de forma coherente.
Modernamente se ha considerado que los sistemas atencionales se dividen en tres
redes principales:
a- Red de activacin y alerta: Es el que nos despierta y el que valora el medio externo
en busca de estmulos novedosos. Est mediado por:
Sistema reticular ascendente a travs del tronco y del tlamo
Proyecciones corticales y lmbicas de los sistemas colinrgico, serotoninrgico, dopaminrgico,
adrenrgico y gabargico.
Por regla general, los trastornos que afecten al cerebro de forma aguda y difusa
sern los que alterarn este sistema atencional. Desde el punto de vista clnico y
sindrmico, estos pacientes presentan cuadros de confusin agudos o delirium.
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Desde el punto de vista clnico, los pacientes con trastornos de memoria de trabajo
tienen dificultades de concentracin, lapsos de atencin y problemas de registro de la
informacin o de repeticin de instrucciones. En la consulta, slo es factible la
valoracin del ejecutivo central y del asa fonolgica. Tradicionalmente el test por
excelencia de memoria de trabajo es el test de expansin de dgitos. Su versin hacia
delante o antergrada es sensible a la alteracin del asa fonolgica. Se pide al paciente
que repita Inmediatamente y en el mismo orden las cifras que recita el examinador. Se
empieza generalmente con tres dgitos, y se va aadiendo dgitos de uno en uno, cada
vez que el paciente supere la cantidad anterior. Los dgitos se administran a razn de
uno por segundo, evitando recitarlos como se suele hacer con los nmeros telefnicos,
ya que eso ayudara al paciente.
926
8415
37294
816352
9417368
Si el paciente se equivoca en una secuencia, se administra una segunda secuencia del mismo
nmero de dgitos. Si el paciente la pasa se contina con la secuencia siguiente superior. Si falla,
la expansin de dgitos del paciente ser la correspondiente a la ltima secuencia repetida
correctamente. La expansin de dgitos normal se considera 6 +/- 2.
18
471
5813
64915
915827
6285194
51
Elena Daz Miranda
Este tipo de memoria se subdivide a su vez, en dos tipos principales: la memoria episdica y
la memoria semntica.
a- Memoria episdica
Es la utilizada para recordar eventos o episodios experimentados o vividos
personalmente. Est mediada por el sistema lmbico-dienceflico y por sus dos estructuras
ms importantes, el hipocampo y el tlamo. El hemisferio derecho se ocupa de informacin
no verbal, mientras que el izquierdo lo hace de la informacin verbal.
Existen dos componentes en este tipo de memoria, uno antergrado, que permite el
aprendizaje, y uno retrgrado, que permite recordar informacin previamente almacenada.
Las personas con dficit de memoria episdica se presentan clnicamente con olvidos de
memoria reciente:
Sndrome amnsico
Psicosis de Korsakoff (relacionada con el alcohol)
Sndrome de Korsakoff (cualquier cosa no relacionada con el alcohol)
Demencia de tipo Alzheimer (especialmente en fases iniciales)
Trastorno Cognitivo Leve de tipo amnsico
Infarto talmico
Infarto en la rodilla de la cpsula interna
Encefalitis por herpes simple
TCE
Lobectoma temporal
Anoxia cerebral
Aneurisma de la arteria comunicante anterior
Hipoglucemia
Frmacos ( anticolinrgicos)
Amnesia Psicgena
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Elena Daz Miranda
El subtest de memoria del MEC en el que se pide al paciente que recuerde tres
palabras a los pocos minutos de su presentacin es una forma de valoracin muy
empleada. Sin embargo, puede no ser suficientemente sensible en pacientes con un
trastorno leve, ya que el intervalo entre presentacin y recuerdo no es lo suficientemente
largo.
Otra prueba muy empleada a la cabecera del paciente es el test de nombre y direccin,
en el que se administra al paciente un nombre y su primer apellido, y una direccin
compuesta por calle, nmero, ciudad y provincia ( en total siete datos) hasta que pueda
repetirlos sin problema. A los 5-10 minutos se le pide que los recuerde. Una puntuacin
inferior a 5 sera indicativa de alteracin de la memoria episdica antergrada. Este test
forma parte del Addenbrookes Cognitive Examination ( ACE) y de su versin revisada.
b- Memoria Semntica
Es la que se usa para hechos, conocimiento general, y para los significados de las
palabras. Es la que nos permite, por ejemplo, saber lo que es un camello, reconocerlo
cuando lo vemos, y describirlo a alguien que no lo ha visto jams. Su sustrato
anatomofuncional es la corteza temporal anterior.
La memoria semntica puede evaluarse mediante los test simples tales como:
- Fluidez verbal semntica: Se le pide al paciente que diga tantos ejemplos de palabras de
una categora semntica especfica (animales, flores) durante un minuto. Menos de 15
ejemplos es indicativo de cierto grado de disfuncin. Los pacientes con alteracin de la
memoria semntica tienden a presentar una discrepancia entre el rendimiento en el test
de fluidez verbal semntica ( peor rendimiento) con respecto al de fluidez verbal fonmica
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Elena Daz Miranda
( produccin de ejemplos de una categora fonmica, es decir, palabras que empiecen por
una letra determinada, usualmente F, A o S.
De qu color es la paja?
Finalmente, es preciso indicar que el nivel educativo y cultural del paciente tiene un
papel muy importante en su rendimiento en test de memoria semntica.
4- Lenguaje
La prdida o alteracin del lenguaje se denomina afasia o disfasia y est causada por
problemas en sus componentes lingsticos. Cabe resear que los trastornos del lenguaje
deben diferenciarse de los trastornos de la articulacin o disatria, del mutismo, de la
diprosodia ( alteraciones en la inflexin, entonacin, musicalidad) y de los trastornos de la
forma del pensamiento.
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Elena Daz Miranda
- Fluidez verbal
- Comprensin
- Repeticin
- Denominacin
- Escritura
- Lectura
Fluidez verbal
No Fluda Fluda
Produccin verbal disminuida y difcil Produccin verbal normal o aumentada
Problemas articulatorios (disatria) Articulacin normal
Disprosodia Prosodia preservada
Frases de longitud reducida Frases de longitud normal
Agramatismo ( habla telegrfica) Parafasias
Circunlocuciones
Habla factualmente vaca
Comprensin
Su valoracin formal debe abordarse de forma gradual con instrucciones simples y despus
complejas:
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Elena Daz Miranda
Seale el techo
Seale el telfono
Repeticin
Se pide al paciente que repita palabras y frases exactamente como las expresa el examinador:
Hipoptamo
Acorden
Esprrago
Catstofre
Berenjena
Permetro
Ni s, ni no, ni pero
Denominacin
Se valora pidiendo al paciente que denomine objetos especficos que se le ensean ( realeso
dibujados). En la denominacin existe un efecto de frecuencia de uso por el que las palabras que
se emplean de forma cotidiana no estn tan afectadas como las que no se emplean con tanta
frecuencia. Por ejemplo, bolgrafo o reloj son palabras de uso frecuente y, a no ser que el
paciente est muy afsico, puede que se denominen correctamente en comparacin con otras
como pa, hebilla o boquilla. La incapacidad de denominar objetos se conoce como anomia.
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Elena Daz Miranda
Sin embargo, un dficit de denominacin puede no ser debido a un trastorno del lenguaje. El
diagnstico diferencial de la anomia es el siguiente:
- Agnosia visual perceptiva: El paciente puede denominar el objeto, describir su uso o imitar
su accin mediante su identificacin a travs de otra modalidad sensorial ( por ejemplo el
tacto).
- Dficit semntico: Todo el conocimiento sobre el objeto se ha perdido, por lo que el
paciente no lo puede denominar ni puede imitar su uso ni describir su funcin.
- Afasia nominal: El paciente no puede denominar el objeto, pero puede describirlo o imitar
su uso.
Lectura
Escritura
Los trastornos adquiridos de la escritura se denominan agrafias y pueden ser debidos tanto a
un problema del lenguaje como a un problema relacionado con los aspectos motores de la
escritura. Se valorar mediante escritura espontnea y mediante escritura al dictado de letras,
palabras y frases
Clculo
Aunque los trastornos del clculo no estn todos causados por trastornos del lenguaje, se
tratarn en esta seccin por razones didcticas.
La capacidad de clculo se valora pidiendo al paciente que escriba nmeros al dictado, que
lea nmeros en voz alta, que copie nmeros y que lleve a cabo operaciones aritmticas, tales
como sumas, restas, multiplicaciones y divisiones.
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Elena Daz Miranda
5- Praxis
Apraxia ideacional
Se valora pidiendo al paciente que muestre, mediante imitacin, la capacidad de realizar una
tarea compleja. Un ejemplo clsico sera el de colocar una carta dentro de un sobre, cerrarlo,
escribir la direccin, ponerle un sello y echarla al buzn.
Apraxia ideomotora
- Imite gestos hechos por el examinador (tanto con sentido como sin l).
- Realice gestos a demanda del examinador.
- Imite el uso de objetos especficos.
Signo de autostop
Signo de la victoria
Saludo militar
Enseme cmo corta papel con unas tijeras o enseme cmo se cepilla los dientes
Consiste en la alteracin de movimientos faciales o bucales en respuesta a una orden por parte
del examinador. Se valora pidiendo al paciente que realice actos motores con la boca y cara:
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Saque la lengua
Sople
Tosa
Representa un trastorno del habla no causado por disfasia ni disatria, en el que existen errores
en la articulacin con esfuerzo productivo y alteraciones en la prosodia (ritmo, tono).
Anatmicamente se relaciona con lesiones en la nsula y la zona frontal inferior izquierda, y en
regiones subcorticales. Es frecuentemente un sntoma inicial de trastorno como la afasia
progresiva no fluente o la degeneracin corticobasal.
Apraxia ptica
+ Las funciones visuoespaciales nos permiten saber nuestra propia localizacin en el espacio, la
localizacin de los dems y la de los objetos que nos rodean, as como quienes o qu son estas
personas y objetos. La informacin procesada en la corteza occipital es transferida mediante una
va dorsal a la corteza parietal, donde se asocia a informacin sobre orientacin y posicin
espacial, y a la corteza temporal ( mediante una va ventral), donde se almacena la informacin
semntica, es decir, el conocimiento que tenemos sobre los objetos y el mundo general.
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Elena Daz Miranda
El paciente ignora todo lo que se halla en la parte del cuerpo afectada o la que se halla en el
espacio externo del lado afectado. Ocurre con lesiones en el hemisferio contralateral (
generalmente en la regin parietal inferior derecha-negligencia izquierda). Los sntomas tpicos
son comer slo lo que est en la parte dercha del plato o dibujar slo un lado de un objeto.
Agnosia visual
Prosopagnosia
Es la incapacidad de reconocer las caras de personas muy familiares para el paciente, aunque la
identificacin puede realizarse a menudo a travs de otras caractersticas de la persona tales
como su voz, forma de andar El conocimiento semntico de la cara que no se reconoce se halla
preservado, es decir, el paciente puede describir las caractersticas fsicas del rostro de la persona.
En esos casos tambin suelen observarse problemas en la distincin de objetos procedentes de
una categora determinada, por ejemplo marcas de coche o razas de perros.
La prosopagnosia suele ocurrir con lesiones bilaterales de las cortezas de asociacin visual
inferomesiales ( circunvoluciones lingual y fusiforme) y con lesiones en la regin occipitotemporal
inferior derecha, y puede acompaarse de defectos de campo visual, como acromatopsia o alexia
pura.
+ Por su parte, las funciones visuoconstructivas deben valorarse mediante tareas que requieren la
copia de dibujos o figuras de dificultad progresiva. Pueden usarse, una figura tridemensional
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Elena Daz Miranda
como por ejemplo un cubo o la silueta de una casa. Tambin puede emplearse el test del dibujo
del reloj, en el que se pide al paciente que dibuje un reloj, coloque los dgitos de las horas y site
las manecillas a las cinco menos diez. Por supuesto que esta tarea refiere tambin funcin
ejecutiva. Durante la realizacin de estos test, debe prestarse atencin a la presencia de signos de
negligencia, fragmentacin o desorganizacin al abandonar la tarea.
7- Funcin Ejecutiva
Las funciones ejecutivas estn relacionadas con la corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL) y con el
circuito frontosubcortical del mismo nombre, adems de otras reas laterales de la corteza
prefrontal y de los aspectos anteriores de la circunvolucin cingulada anterior. La CPFDL regula el
sistema de memoria de trabajo, y controla toda una serie de habilidades denominadas funciones
ejecutivas que nos permiten navegar por el mundo en que vivimos, es decir, que estas funciones
permiten al individuo formular nuevos planes de accin y seleccionar, programar y monitorizar
secuenciales de accin apropiadas. En este sentido, estas funciones permiten:
La mayora de las actividades que realizamos en la vida diaria (planear la compra, escoger las
prendas de vestir, preparar una entrevista, devolver una mercanca defectuosa) y la mayora de
las decisiones que tomamos requieren este input ejecutivo.
Se ha propuesto que estas funciones deben diferenciarse de aquellas que estn determinadas por
el estado de motivacin, emotivo, visceral, y por la voluntad y los deseos del individuo, y que
vendran reguladas por las zonas ms mediales de la corteza prefrontal.
Un modelo alternativo de control de las funciones ejecutivas viene definido por la presencia de un
sistema que regula la conducta que podramos denominar automtica ( por ejemplo, parar en un
semforo en rojo o cepillarse los dientes), denominado por Norman y Shallice contention
scheduling system, y por un sistema ms sofisticado, denominado por los mismos autores sistema
de supervisin atencional, que modulara las actividades de forma flexible y adaptativa a las
necesidades del individuo, el cual tambin podra inhibir o detener actividades inapropiadas o
irrelevantes.
El sustrato neuronal de las funciones ejecutivas recaera sobre una red formada por las reas
laterales de la corteza prefrontal ( dorsal y ventral) y las partes dorsales de la circunvolucin
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Elena Daz Miranda
cingulada. Estas reas interaccionaran con las partes ms posteriores de la corteza parietal y,
sobre todo, con varias estructuras subcorticales ( estriado, plido, tlamo), con las que forman el
circuito frontosubcortical dorsolateral.
En condiciones normales, no es posible valorar todas las funciones que consideraramos como
ejecutivas, y deberemos dejar a los neuropsiclogos su valoracin en profundidad. Sin embargo,
un nmero importante de funciones ejecutivas son susceptibles de ser valoradas de forma ms o
menos simple. A continuacin se decriben.
Los test de fluidez verbal se hallan normalmente afectados en pacientes con disfuncin ejecutiva.
- Los test de fluidez verbal semntica suelen estar relativamente afectados en estos pacientes.
- Los test de fluidez verbal fonmica son ms sensibles a disfuncin ejecutiva. El paciente debe
producir el mayor nmero de ejemplos de palabras que empiecen por una letra determinada en un
minuto. Varios estudios han sealado que la produccin de al menos 15 palabras por letra en un
minuto sera un rendimiento normal, mientras que menos de 10 palabras sera definitivamente un
rendimiento patolgico.
Los pacientes con disfuncin ejecutiva tienden a rendir mal en ambos tipos de test de fluidez
verbal, pero tienden a rendir mucho peor en los test de fluidez fonmica, ya que se trata de una
tarea que demanda ms recursos ejecutivos. Este patrn de peor rendimiento fonmico con
relacin al semntico es tpico de los trastornos frontales y subcorticales, tales como la demencia
frontotemporal, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntington, y la demencia
vascular subcortical entre otros. Esto estara en contraposicin al patrn que se observa en la
enfermedad de Alzheimer ( y tambin en la demencia semntica), en la que la fluidez verbal
semntica se halla ms alterada que la fonmica.
La recuperacin de la informacin es otra funcin ejecutiva. Los pacientes con disfuncin ejecutiva
pueden presentar problemas para recordar informacin previamente aprendida. Este problema
se observa objetivamente en las tareas de recuerdo, como la del MEC. Al contrario de lo que
ocurre en pacientes con amnesia causada por lesiones temporales mediales o dienceflicas (
talmicas), por ejemplo en el sndrome amnssico o en la enfermedad de Alzheimer, en los que
existen problemas de codificacin y almacenamiento de la informacin, en pacientes con
problemas de la recuperacin, la dificultad estriba en el acceso a la informacin que ha sido
correctamente codificada y almacenada.
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Elena Daz Miranda
Los pacientes con trastornos frontales o subcorticales tienden a presentar problemas de memoria
relacionados con la recuperacin de la informacin que pueden ser superados en estas medidas,
al contrario de los que ocurre en pacientes con sndrome amnsico o enfermedad de Alzheimer,
en los que estas medidas raramente son eficaces.
La estimacin cognitiva es otra funcin ejecutiva, y consiste en la capacidad de dar una respuesta
a una cuestin determinada cuando no se conoce la respuesta exacta, es decir, es la habilidad de
usar el conocimiento semntico que se posee sobre el mundo junto con la experiencia personal
para estimar una respuesta.
En relacin con la pregunta de los camellos holandeses, respuestas del tipo ninguno o tres
mil seran estimaciones incorrectas, mientras que una respuesta de entre 10 y 100 sera
correcta, ya que considera la posibilidad de la presencia de camellos en zoolgicos.
Para evaluar las capacidades de razonamiento y de pensar de forma abstracta, se han usado test
de interpretacin de proverbios, pero se han ido abandonando debido a que se apoyan
enormemente en el nivel cultural y educativo de la persona, lo que los hace poco idneos para su
uso en sociedades ulticulturales. Sin embargo, los test de similaridades parecen ms idneos.
Consisten en presentar al paciente un par de palabras pertenecientes a la misma categora
semntica, y pedirle que diga cul es la caracterstica fundamental que las relaciona.
Generalmente se empieza con un nivel de abstraccin bajo y se termina con un nivel alto, por
ejemplo:
Pera y naranja
Perro y gato
Poema y escultura
Tristeza y alegra
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Elena Daz Miranda
Para valorarla, se puede seguir una programacin recproca , por ejemplo, cuando yo golpee la
mesa una vez, usted la golpea dos veces, y cuando yo la golpee dos veces usted la golpea una
vez. Tambin pueden utilizarse secuencias manuales, como la secuencia manual de Luria,
primero copiando al examinador y despus en solitario ( palma-puo-lado).
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Elena Daz Miranda
C) NEUROLGICA
1) Movimientos Oculares
En el mbito que nos ocupa, nos interesaremos especialmente por la mirada conjugada. En este sentido,
se explorarn diversos movimientos.
Los movimientos de seguimiento son los que se realizan al fijar la mirada conjugada en un estmulo u
objeto que se mueve en varias direcciones ( por ejemplo, el dedo del examinador). Estos movimientos
estn controlados por centros en la corteza occipital.
Los movimientos sacdicos son movimientos rpidos de la mirada conjugada desde un punto de fijacin
a otro. Estn controlados por los campos visuales de la corteza frontal. Generalmente se exploran pidiendo
al paciente que mire en una direccin determinada, y despus en otra, etc.
2) Signos Extrapiramidales
stos son frecuentes en trastornos que afectan a los ganglios basales, y su clara delineacin ser til en
el diagnstico diferencial de algunos tipos de trastorno cognitivo.
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Elena Daz Miranda
El tono muscular se explora mediante la movilizacin pasiva de las extremidades y de la cabeza en todos
sus ngulos posibles de movimiento. En algunos casos ser necesario utilizar maniobras de distraccin para
conseguir la relajacin de la extremidad ( por ejemplo, contar hasta atrs desde 100, o bien realizar
movimientos con la extremidad contralateral). El incremento del tono muscular se llama hipertona, que
puede deberse a disfuncin piramidal ( espasticidad) o extrapiramidal ( rigidez).
La presencia del signo de Froment no es inusual en estos casos. Ocurre cuando se observa un incremento
del tono en la extremidad explorada al mismo tiempo que la extremidad contralateral produce una
actividad motora voluntaria, por ejemplo, elevar y bajar el brazo de forma repetitiva.
La hipertona puede estar tambin causada por oposicin o resistencia al movimiento por parte del
paciente. Esto se denomina paratona, o bien Gengenhalten, y se observa en una gran variedad de
trastornos cerebrales en fase de evolucin de moderada a grave, especialmente cuando existe afectacin
frontal bilateral. Tambin se observa en la catatona.
El trmino miotona se refiere a la lenta relajacin del tono despus de una contraccin muscular. Es
tpica de la distrofia miotnica. Se observa pidiendo al paciente que cierre el puo y que, seguidamente,
extienda la mano.
La bradicinesia denota el enlentecimiento del movimiento tpico del parkinsonimo. Se explora mediante
la realizacin de movimientos alternantes de la mano, tales como rotaciones o tocar cada dedo con el
pulgar de la misma mano de forma sucesiva. En caso de bradicinesia se observa una disminucin progresiva
en la amplitud del movimiento, as como ausencia o disminucin del balanceo de los brazos al caminar y
marcha enlentecida.
La marcha tpica de la enfermedad de Parkinson ( shuffling gait) consiste en pequeos pasos con arrastre
de los pies, que casi no se levantan del suelo y producen un sonido de arrastre. Generalmente, se
acompaa de una postura inclinada hacia delante y festinacin, que es una aceleracin progresiva de la
marcha que puede terminar con una cada.
La micrografa es otro signo neurolgico tpico de la enfermedad de Parkinson. Consiste en una escritura
anormalmente pequea y apretada, que empequeece progresivamente a medida que la enfermedad
avanza.
Por su parte, el temblor de reposo es un movimiento rtmico y alternante, con una frecuencia de entre 4
y 7 Hz, que tiende a mejorar con el movimiento voluntario. Se observa tpicamente en la enfermedad de
Parkinson, aunque el 30% aproximadamente, de los pacientes con esta enfermedad no lo presenta. Los
sntomas extrapiramidales de la enfermedad de Parkinson suelen iniciarse de forma unilateral o claramente
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Elena Daz Miranda
asimtrica. Los pacientes que inicialmente presentan esos sntomas de forma bilateral y simtrica
probablemente sufren otras formas de parkinsonismo.
Adems del temblor de reposo, el otro gran trastorno extrapiramidal del movimiento que es inters en
el campo de las demencias es la corea. Se trata de un movimiento arrtmico, rpido y con sacudidas. A
menudo se combina con la llamada atetosis, un movimiento ms lento, reptante, irregular y semirotatorio,
que ocurre ms frecuentemente en manos y muecas. La corea se observa tpicamente en la enfermedad
de Huntington, pero puede ser una caracterstica de trastornos inducidos por frmacos,( especialmente
neurolpticos, en cuyo caso sera un fenmeno tardo), enfermedad cerebrovascular, enfermedad de
Wilson y trastornos metablicos. La corea tambin puede observarse en fases on en la enfermedad de
Parkinson.
3) Mioclono
Se trata de contracciones sbitas, breves e involuntarias de un grupo muscular que causan una sacudida.
Se clasifica, segn su distribucin, en focal, multifocal o generalizado. Tambin puede deberse a estmulos o
bien a acciones especficas.
4) Signos piramidales
Suelen ser ms tpicos de los cuadros relacionados con enfermedad cerebrovascular. Los signos de
afectacin piramidal son espasticidad, reflejos osteotendinosos vivos, reflejos plantares en extensin (
Babinski) y reflejos equivalentes al de Babinski positivos ( por ejemplo, signo de Gordon, Chaddok u
Oppenheim). En una exploracin neurolgica breve, los elementos que mejor discriminan son el signo de
Babinski y el test de Barr.
La extremidad afectada se mueve con un propsito y el paciente suele percibirla como fuera de su
control; como si tuviera vida propia. Existen varias formas clnicas de extremidad ajena.
6) Signos Cerebelosos
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Elena Daz Miranda
Se explorarn los movimientos oculares en busca de nistagmo en la mirada lateral y vertical, as como los
movimientos oculares de seguimiento y sacdicos. Tambin un habla disrtrica puede estar causada por
trastorno cerebeloso. Los test de coordinacin tales como el dedo-nariz y el de tal-rodilla-tobillo pueden
resaltar la presencia de dismetra o de temblor de intencin. Finalmente, debe explorarse la macha de
paciente, especialmente su habilidad de caminar poniendo un pie inmediatamente delante del otro tal y
como si estuviera caminando sobre una lnea ( marcha en tndem).
Los sntomas y signos cerebelosos son especialmente prominentes n los trastornos neuropsiquitricos
relacionados con el consumo crnico de alcohol, y en muchas enfermedades degenerativas como las
ataxias espinocerebelosas, la enfermedad de Huntington, los trastornos por priones y las atrofias
multisistmicas.
Los reflejos primitivos o de desinhibicin frontal son normales en recin nacidos y tienden a desaparecer
con la maduracin cerebral. Su presencia en personas adultas menores de 6 aos indica falta de inhibicin
cortical de esos reflejos subcorticales y, en general, denota un trastorno frontal. En personas mayores de
65 aos esos reflejos pueden volver a emerger como parte del proceso del envejecimiento. Sin embargo, en
la mayora de los pacientes ancianos, esos reflejos se asocian a la presencia de patologa cerebral, sobre
todo lesiones frontales o sndromes degenerativos como las demencias.
El grasping es positivo si el paciente agarra la mano del examinador cuando ste le estimula la palma. El
examinador debe pedir claramente al paciente que suelte su mano. La forma correcta de explorar el reflejo
es mediante la estimulacin de la eminencia tenar de la mano. Se han descrito varios tipos de grasping. El
grasping simple corresponde a la descripcin anterior. El grasping de traccin se da cuando el examinador
intenta soltarse del agarre del paciente y ste responde aumentando la fuerza del agarre y resistindose a
la maniobra del examinador. Finalmente, si hay magnetismo ( groping), la simple visualizacin de la mano o
del brazo del examinador, o un leve contacto de la mano del examoinador con el brazo del paciente,
inducen a ste a agarrarse, como si se tratase de un imn. La presencia de grasping denota alteracin en la
corteza frontal medial y, si es unilateral, tiene valor localizador. El grasping bilateral es ms propio de
trastornos que afectan a la corteza cerebral de forma difusa.
El reflejo de succin se produce con la estimulacin de los labios del paciente, que efectan movimientos
de succin.
8) Anosmia
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Elena Daz Miranda
La exploracin del nervio olfatorio ( PC I) raramente se lleva a cabo en la prctica clnica diaria, a pesar
de que la anosmia no causada por trastornos perifricos, se asocia a varios trastornos neuropsiquitricos.
Adems, los nervios olfatorios, bulbos y vas olfatorias se encuentran en las partes ms inferiores y
mediales de los lbulos frontales, por lo que esas estructuras son susceptibles de sufrir daos por
traumatismos o compresin (por ejemplo, tumores en la zona). Por otra parte, la anosmia se observa en
varios trastornos neurodegenerativos como la enfermedad de Alzheimer, o sinucleinopatas como la
enfermedad de Parkinson o la demencia con cuerpos de Lewy.
D) PSIQUITRICA
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Elena Daz Miranda
3- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS++++++++++++++++++++++++++++++
A) DE LABORATORIO
Se suele recomendar una serie de determinaciones de forma sistemtica, que constituyen un
cribado para la deteccin de formas reversibles de demencias como las de origen metablico,
infeccioso o carencial, o de otras enfermedades que cursan con disminucin de la funcin mental
Determinaciones habituales:
- Hemograma completo, VSG
- Bioqumica bsica con iones y enzimas hepticos
- Lpidos: Colesterol y triglicridos
- Urea y creatinina
- Hormonas tiroideas ( imprescindible TSH)
- Vit B 12 y cido flico
- Serologa de les
- Examen bsico de orina
B) DETERMINACIONES GENTICAS
Diferentes acuerdos de consenso han establecido que en el momento actual de los
conocimientos, estas determinaciones han de quedar reservadas al campo de la investigacin o han
de ser realizadas con fines diagnsticos en casos muy seleccionados, ya que aun no tienen
suficiente poder discriminativo como para ser realizadas de forma generalizada.
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Elena Daz Miranda
Intermedios
- Cambridge Mental Disorders of the Erderly Examination ( CAMDEX)
- Alzheimers Disease Assessment Scale ( ADAS)
- Test Barcelona Abreviado (TBA)
- Escala de evaluacin de la demencia de Blessed (BDRS)*
2. EVALUCIONES GLOBALES
- Global Deterioration Scale ( Reisberg, GDS)
- Functional Assessment Staging ( Reisberg, FAST)
- Clinical Dementia Rating Scale (Hughes, CDR)
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Elena Daz Miranda
4. DEPRESION
- Escala de Depresin Geritrica ( Yesavage GDS)*
- Escala de Depresin de Hamilton (HIDRS)
6. CUIDADORES
- Burden Interview (BI)
- Escala de Sobrecarga del Cuidador de Zarit*
D) PRUEBAS NEUROFISIOLGICAS
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E) PRUEBAS DE NEUROIMAGEN
1. Pruebas de Neuroimagen Estructural: Para efectuar el diagnstico de demencia, especialmente de
enfermedad de Alzheimer, se suele buscar el apoyo de la neuroimagen estructural (Resonancia
Magntica o Tomografa Computerizada). Aunque en la investigacin la neuroimagen ha
proporcionado informacin relevante cuando se ha realizado en series largas, los datos que aporta
no suelen ser concluyentes para el diagnstico de los casos individuales. Su realizacin no siempre
est justificada, ya que discrimina mal entre los enfermos y los ancianos si deterioro cognitivo,
sobre todo en el caso de la enfermedad de Alzheimer. Las pruebas de neuroimagen estn
claramente justificadas si se las considera necesarias para establecer el diagnstico diferencial y
probablemente dejan de estarlo en las demencias graves, establecidas ya hace ao, si su resultado
no va a cambiar el manejo o el tratamiento del paciente. Las pruebas de neuroimagen estructural
pueden ser tiles para discriminar formas de demencia distintas a la enfermedad de Alzheimer y
otros procesos, entre las que se encuentran las lesiones vasculares extensas, las demencias
frontales, los tumores cerebrales y otras lesiones ocupantes de espacio, como los abscesos o los
hematomas, la hidrocefalia y otras formas de demencia potencialmente reversibles.
Esencialmente la TAC es la prueba de eleccin para descartar la mayor parte de las afecciones
que causan demencia; no obstante, en ausencia de lesiones patolgicas, el patrn de atrofia
cerebral no permite diferenciar claramente a los individuos normales de aquellos aquejados de
demencia.
La RMN tiene un poder de resolucin mayor que la TAC, por lo que es fcil diferenciar la
sustancia blanca de la gris y del LCR, a la vez que se ha demostrado su sensibilidad para la deteccin
de anormalidades en la sustancia blanca, fundamentalmente al utilizar el T2. La RM se utiliza ms
en el diagnstico de la demencia vascular, ya que las lesiones que la producen, como son los
infartos y las lagunas, se visualizan mejor. La presencia de hiperintensidades ( leucoaraiosis) en esta
prueba sugiere trastorno vascular difuso, aunque no es patognomnica de ella.
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RMN de Alzheimer
Demencia Vascular
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4- ESTADIAJE++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
La utilidad de clasificar por estadios o de definir las distintas fases de la demencia es evidente,
ya que ayuda al diseo teraputico y a la planificacin de los cuidados. Sin embargo, este hecho
tiene como contrapunto la dificultad que supone la gran heterogeneidad clnica de la enfermedad,
tanto por sus distintas etiologas como por la propia presentacin clnica, especialmente en el caso
de la Enfermedad de Alzheimer. Por lo tanto, la diferenciacin en estadios puede no ser siempre
tan clara y aplicable como sera deseable. El nmero de instrumentos de estadificacin
desarrollados hasta la actualidad es elevado, sin que pueda decirse que existe uno de eleccin. La
prctica ha llevado a una cierta diferenciacin entre los que se usan habitualmente con una
finalidad clnica y los que se emplean en la investigacin farmacolgica.
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Relacin del grado de deterioro de Escala GDS con la puntuacin del MEC de Lobo
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Sin prdida de Olvidos consistentes Prdida de memoria Grave prdida de Grave prdida de memoria,
Memoria memoria. leves: recuerdo moderada, ms marcada para memoria; retencin slo quedan fragmentos.
Olvidos de poca parcial de acontecimientos recientes; el exclusiva de material
importancia. acontecimientos. defecto interfiere con muy importante;
Olvidos "benignos". actividades diarias. prdida rpida de
material nuevo.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
ENVEJECIMIENTO+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
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El DCL se refleja en pacientes con un profundo dficit de memoria pero sin otros dficits cognitivos, as
como los pacientes con pequeos dficits en varias reas cognitivas pero sin deterioro funcional domstico
ni laboral, no rene criterios para ser diagnosticados de demencia.
Este DCL constituye un estado transicional entre el envejecimiento normal y la demencia leve.
Aproximadamente el 15% de ellos atraviesa cada ao la barrera que supone ya el paso a la demencia,
generalmente de tipo Alzheimer.
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DELIRIUM++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Es un trastorno de carcter agudo o subagudo ( horas, das o semanas), que se caracteriza por la
presencia simultnea de trastornos de la conciencia, la atencin, la percepcin, el pensamiento, la
memoria, la psicomotilidad, las emociones y el ciclo sueo-vigilia. Se trata de un sndrome cerebral
inespecfico polimorfo, cuyo rasgo fundamental es el descenso del nivel de conciencia, con una capacidad
disminuida para focalizar, mantener o variar la atencin.
El delirium es muy frecuente en pacientes hospitalizados, con una prevalencia en este medio estimada
entre el 30-50% de los sujetos de edad igual o superior a 70 aos.
Delirium Demencia
- Fecha de inicio determinada, - Inicio gradual que no puede fecharse,
instauracin en horas o das meses o aos de evolucin
- Nivel de conciencia cambiante, en - El nivel de conciencia no est
general disminuido, a veces alterado, excepto en situacin
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TRASTORNO CONVERSIVO++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
La histeria puede imitar virtualmente cualquier enfermedad, lo que incluye tambin la demencia. De
este modo los pacientes pueden presentar desconexin con el medio, abandono de las actividades
cotidianas o dficit de memoria. Generalmente se dan datos de inconsistencia de los dficits en la
exploracin clnica, que pueden fluctuar o no ser congruentes con lo esperado para la disfuncin de las
distintas reas cerebrales. Son frecuentes los dficits selectivos de memoria, con lagunas que afectan a
determinadas pocas o a acontecimientos que tienen especial significado emocional. La sospecha
diagnstica no suele ser difcil ya que en las formas histricas los sntomas suelen aparecer bruscamente,
en breves espacios de tiempo y con relacin a algn desencadenante emocional. El dato fundamental es la
presencia de un beneficio secundario a travs de los sntomas, que mantiene la sintomatologa.
TRASTORNO FACTICIO+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Los individuos que intentan simular una prdida de memoria, lo hacen de manera errtica e
inconsistente. En la verdadera demencia , la memoria para el tiempo y el lugar se pierde antes que la
memoria para las personas, y la memoria reciente se pierde antes que la memoria remota.
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ESQUIZOFENIA++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
+ De Inicio Precoz: La Esquizofrenia fue denominada originalmente demencia precoz, ya que produce un
deterioro cognitivo a edades tempranas. Hoy se sabe que no hay problemas globales en la inteligencia,
aunque los pacientes esquizofrnicos presentan alteraciones cognitivas, relacionadas sobre todo con el
lbulo frontal. A pesar de que la esquizofrenia conlleva, a veces, una menor supervivencia de los pacientes,
muchos sujetos con esquizofrenia alcanzan una edad avanzada, lo que suele darse en un estado de
empobrecimiento personal y social que puede llegar a confundirse con una verdadera demencia si no se
investiga suficientemente. En general, no es difcil diferenciar ambos sndromes, sobre todo atendiendo al
momento de la aparicin de los sntomas y a su evolucin en el tiempo.
+ De Inicio Tardo: Algunas formas de psicosis de inicio en la edad avanzada poseen una singular
importancia. Hasta el presente han sido difciles de clasificar, y han recibido nombres como psicosis tarda,
esquizofrenia tarda, esquizofrenia del anciano y parafrenia tarda. Recientemente se ha llegado a un
concenso en la caracterizacin de estos estado psicticos y reciben la denominacin de psicosis de tipo
esquizofrnico de inicio muy tardo ( very late onset schizophrenia like psychosis) si comienzan ms tarde de
los 60 aos, o de inicio tardo ( late onset shizophrenia) si se manifiestan entre los 45 y los 60 aos.
El empleo de las modernas tcnicas de neuroimagen ha ido demostrando que los pacientes con
trastorno psictico en la edad avanzada tienen una mayor prevalencia de anormalidades cerebrales que los
controles de similar edad, pero que es menor que el encontrado como promedio en la demencia.
DEPRESIN++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Se pueden resumir las posibles interacciones entre depresin y demencia en tres situaciones clnicas
fundamentales:
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Epidemiologa
La presencia de un cuadro que cumpla todos los criterios de la depresin mayor es menos
frecuente que la aparicin de sntomas depresivos de menor intensidad y duracin y que podran
ser incluidos dentro del calificativo depresin menor ( Sultzer 1992) o incluso como sntomas
depresivos aislados La prevalencia es mayor en poblacin que vive en residencias de ancianos,
85%.
Etiologa
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Existe una clara reduccin de neuronas en el locus ceruleus y por ende en los marcadores de
neurotransmisin noradrenrgica. Tambin se ha sealado la existencia de dficits
serotoninrgicos, principalmente una reduccin celular en el ncleo dorsal del rafe y de dficits
dopaminrgicos a nivel de la sustancia negra, vinculados directamente a la degeneracin de la
enfermedad. Pero lo que resulta realmente relevante es que estos dficits neuronales y de
neurotransmisin son an ms acentuados en pacientes con enfermedad de Alzheimer y
depresin que en los que no se deprimen. Estos hallazgos, en especial en lo que se refiere a los
dficits serotoninrgicos, se han sealado tambin en pacientes con demencia vinculada a
enfermedad de Parkinson que se deprimen.
Clnica y Diagnstico
El diagnstico de la depresin que aparece en la demencia no siempre es fcil, ya que suele dar
un solapamiento de sntomas. Fenmenos como la bradipsiquia, disminucin de apetito o peso,
problemas de sueo, lentitud en la psicomotricidad, disminucin de la sociabilidad, mayor
emotividad e incluso dificultades cognitivas, se dan tanto en la demencia como en la depresin
cuando aparecen aisladamente. En la valoracin clnica es importante atender a la velocidad de
instauracin de estos cambios. As, ellos pueden ser normales si evolucionan en un periodo de 6 o 9
meses, pero no si se instauran en 6 o 9 semanas. Conviene explorar tanto los sntomas vegetativos
de la depresin como los propios intrapsquicos, que habitualmente estn presentes a pesar del
deterioro que produce la demencia.
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Los sntomas depresivos se han asociado a un incremento de los trastornos de conducta entre
los pacientes dementes, puesto que aumenta la inquietud, las cadas, la agitacin, la suspicacia, las
alucinaciones y la incontinencia.
En el diagnstico, sern de ayuda tanto los sntomas que refiere el paciente como los signos que
el clnico pueda observar. Los ms indicativos estn relacionados con la apariencia, el grado de
reactividad emocional, el inters por el entorno, la aparicin de agitacin o por el contrario la
lentitud de habla y movimientos, y los sntomas tpicos de la depresin mayor como son el
despertar precoz, la disminucin del apetito y el empeoramiento diurno de los sntomas
depresivos.
La informacin que da el paciente ha de ser siempre contrastada por la que aporta la familia o
cuidadores. Al igual que en la persona sin demencia, el episodio depresivo puede tener
desencadenantes psicosociales ( cambios en el lugar o modo de vida, ingreso en una Residencia,
problemas familiares o econmicos) que es preciso investigar y tener en cuenta.
Las escalas de evaluacin pueden ser tiles, pero es preciso aplicarlas por precaucin. As, tanto
la escala de Hamilton, como el GDS de Yessavage pueden aportar informacin errnea en esta
situacin clnica, siendo preferible aquellas desarrolladas especficamente para estudiar la
depresin en la demencia, como es la escala de Cornell.
Los pacientes con demencia avanzada tambin pueden padecer un episodio depresivo. Aunque
esta circunstancia sea quizs algo ms infrecuente. Los datos que orientarn al diagnstico sern
probablemente ms de tipo no verbal que comunicados espontneamente. Entre ellos podemos
citar la disminucin o ausencia de reactividad al entorno, que ocurre de manera excesiva al grado
de deterioro. As mismo se puede encontrar una apariencia permanentemente entristecida o seria,
signos de ansiedad emocional, como el llanto, miedo a situaciones no angustiosas o mnimamente
intranquilizadoras, y una cualidad demandante o implorante del lenguaje y de la manera de
comunicarse con los dems. Si el problema es de mayor entidad, pueden aparecer tambin
conductas alteradas que evidencian un grado de malestar que el paciente tiene dificultad en
expresar verbalmente. Entre ellas est el caminar asustado, retorcimiento de manos o
autoagresiones como pellizcarse, tirarse del pelo, golpearse o gritar.
Los pacientes con demencia presentan delirios con frecuencia. En el caso de que estos tengan
contenido afectivo, orientarn hacia el diagnstico de una depresin y habr de buscarse otros
sntomas de sta.
Las funciones cognitivas que parecen afectarse en mayor medida son la atencin, vigilancia, la
velocidad de respuesta psicomotora y, de la memoria, aquella que est ms cargada de contenido
afectivo significativo para el paciente. De todos modos, aunque el eventual deterioro cognitivo
producido por la aparicin de la depresin no siempre est presente o pueda ser medido, es ms
claro que se produce un incremento en el deterioro funcional del paciente. El empeoramiento es
ms evidente cuanto ms avanzado sea el estadio de la demencia. El tratamiento de la depresin
puede mejorar tanto la sintomatologa afectiva como el deterioro cognitivo o funcional adicional
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producida por sta, siempre que el frmaco antidepresivo no produzca empeoramiento cognitivo
por s mismo, como puede ocurrir con los antidepresivos tricclicos.
Un problema clnico interesante es la depresin primaria que puede ser confundida con un
trastorno demencial. Un trastorno depresivo, a cualquier edad y por lo tanto tambin en la edad
avanzada, suele cursar con determinadas dificultades cognitivas, principalmente referidas a
procesos atencionales y de registro mnsico. Estas dificultades, sumadas a la inhibicin tpica de los
procesos depresivos, puede llevar al diagnstico errneo de demencia. El trmino
Pseudodemencia se ha hecho popular en ambientes mdicos no psiquitricos para aludir a esta
situacin clnica, pero es en s mismo confuso. As, si en un paciente con quejas cognitivas no se
encuentran los dficits neuropsicolgicos tpicos de la demencia, el paciente ya no es diagnosticado
de demencia sino de pseudodemencia, a la que se hace errnea y automticamente sinnima de
depresin.
Por lo tanto el diagnstico ha de hacerse dentro de alguna de las categoras de los trastornos
afectivos y olvidar el trmino Pseudodemencia o bien denominarlo como Sndrome demencial de la
Depresin.
Los primeros criterios utilizados para definir y diagnosticar la seudodemencia fueron los siguientes:
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- Los pacientes se esfuerzan poco para - Los pacientes se enorgullecen de los logros
ejecutar las tareas, incluso las simples Los pacientes luchan para ejecutar las tareas
- Los pacientes habitualmente
transmiten un fuerte sentimiento de - Los pacientes se basan en notas, agendas, para
malestar y angustia estar al da. Con frecuencia aparentan
- Humor triste, llanto, anhedonia, despreocupacin
prdida de apetito, insomnio, con - nimo normal, ligeramente hipertmico o
escasas fluctuaciones fcilmente cambiante ( irritabilidad)
- Prdida de habilidades sociales - Habilidades sociales frecuentemente
frecuentemente temprana y conservadas
destacada - .
- Conducta frecuentemente - Conducta frecuentemente compatible con la
incongruente con la gravedad de la gravedad de la disfuncin cognitiva
disfuncin cognitiva - .
- Infrecuente acentuacin nocturna de - Frecuente acentuacin nocturna de la
la disfuncin disfuncin
Manifestaciones Clnicas relacionadas con las Manifestaciones Clnicas relacionadas con las
disfunciones de la memoria, cognitivas e disfunciones de la memoria, cognitivas e intelectuales:
intelectuales: -
- Atencin y concentracin - Atencin y concentracin habitualmente
habitualmente bien conservadas deficientes
- Tpicas respuestas no lo s - Frecuentes respuestas por poco
- Prdida de memoria para los - Prdida de memoria para acontecimientos
acontecimientos recientes y remotos recientes habitualmente ms grave que para los
habitualmente grave acontecimientos remotos
- Lagunas de memoria para periodos - Lagunas de memoria para periodos especficos
especficos o acontecimientos infrecuentes
frecuentes -
- Marcada variabilidad para la ejecucin - Rendimiento consistentemente malo para la
de tareas de dificultad similar ejecucin de tareas de dificultad similar
- En las pruebas de orientacin, los pacientes a
menudo toman lo infrecuente por frecuente
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Puede la depresin evolucionar a demencia?. Entre los autores que se han ocupado de esta
cuestin, destacaremos a Alexopoulos (1993). Estudia una muestra de pacientes que presentan
depresin junto a dficits cognitivos relacionados con ella ( es decir, el antiguo concepto de
pseudodemencia) que son tratados eficazmente y por tanto mejoran de ambos tipos de sntomas (
depresivos y cognitivos) y los compara con una muestra pareada de depresivos que no presentaron
signos cognitivos inicialmente y que tambin mejoran con el tratamiento antidepresivo. Al realizar
un seguimiento posterior de al menos tres aos, el grupo con sntomas depresivos y cognitivos
iniciales tienen una mayor probabilidad de desarrollar demencia que aquellos que sufrieron una
depresin sin alteracin cognitiva alguna.
Berger en 1999 realiz un seguimiento de tres aos a 222 ancianos mayores de 74 aos,
inicialmente sin demencia, aunque una parte de ellos mostraba sntomas depresivos al comienzo
del seguimiento. Su trabajo demuestra que los pacientes que desarrollan una demencia a los largo
de este tiempo de seguimiento, tienen mayor posibilidad de haber padecido sintomatologa
depresiva al inicio del seguimiento. Los pacientes haban mostrado fundamentalmente sntomas
depresivos en la esfera motivacional, como falta de inters, prdida de energa y problemas de
concentracin. Sin embargo, la aparicin de demencia era independiente de la presencia de quejas
iniciales de dificultades cognitivas.
No todos los estudios alcanzan a mostrar esta relacin temporal entre depresin y demencia.
Por ejemplo Chen et al ( 1999) realizaron un seguimiento de dos aos a una muestra comunitaria
de 1366 pacientes y encontraron una mayor prevalencia de depresin en pacientes con demencia
establecida, pero no una mayor incidencia de demencia en pacientes inicialmente depresivos.
Sin embargo, sabemos que un determinado nmero de dementes inicia la enfermedad con
sntomas depresivos, siendo mayor el deterioro cognitivo a mayor gravedad de la depresin. Estos
datos avalan la hiptesis de que los sntomas depresivos de inicio tardo pueden ser las primeras
manifestaciones de demencia, ms concretamente de demencia tipo Alzheimer.
La presencia de los que actualmente se llama depresin vascular s que parece acompaarse
claramente de un riesgo incrementado de padecer demencia. Se trata de pacientes con un lecho
vascular cerebral comprometido, que puede ser puesto en evidencia mediante estudios de
resonancia nuclear magntica en los que aparecen la hiperintensidades en la sustancia blanca
tpicas de la enfermedad vascular cerebral ( Greenwald 1996). Son enfermos que comenzara por
hacer sntomas de tipo depresivo y que continuaran con un deterioro cognitivo que evolucionara
finalmente a demencia franca de perfil vascular- en un nmero significativo de casos. Es
caracterstico de estos casos la aparicin de episodios confusionales si reciben medicacin con
propiedades anticolinrgicas, como son los antidepresivos tricclicos, incluso a muy bajas dosis.
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Los pacientes con trastornos afectivos tanto unipolares como bipolares tienen una incidencia de
demencia superior a los pacientes con esquizofrenia y neurosis. Todos los grupo, a su vez, tienen un
mayor riesgo de demencia que la poblacin general.
En cualquier caso, la consecuencia clnica ms importante que ha de extraerse es que ante todo
cuadro de deterioro cognitivo, debe de pensarse siempre en la posibilidad de desarrollo de una
depresin de forma primaria o secundaria. La deteccin es importante ya que cabe la posibilidad de
que se empeore el deterioro funcional del paciente y progrese ms rpidamente el deterioro
cognitivo. As mismo, en el caso de aparicin de depresin en un paciente anciano, especialmente si
sucede por primera vez en la edad tarda, se ha de tener en cuenta la posibilidad de que aparezcan
signos de deterioro cognitivo en la evolucin ulterior, lo que posibilitar la deteccin precoz del
trastorno.
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ENFERMEDADES DEMENCIANTES
Enfermedad de Alzheimer
Demencias Frontotemporales
Enfermedad de Parkinson
Demencia Vascular
Corea de Huntington
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BIBLIOGRAFA
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