LAMPIRAN 1

FORM Self Assessment

FORM SELF ASSESSMENT
REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER
Nama FKTP : Klinik Polres Payakumbuh
Alamat : Jl. Pahlawan No.33
Jenis FKTP : Puskesmas/Klinik Pratama/DPP/RS D Pratama (lingkari salah satu)
Waktu Assessment : Maret 2017 (isi dengan tanggal)
KC BPJS Kesehatan : PAYAKUMBUH

Dapat Tuntas Ditangani

No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Kode Clinical Pathway di Faskes Saudara Kendala
(pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
1 Abortus spontan komplit Unspecified abortion, O03.9 707 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
complete, without - . - .
complication - . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
2 Alergi makanan Dermatitis due to ingested L27.2 66 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
food - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
3 Anemia defisiensi besi pada Iron deficiency anaemia D50 693 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
kehamilan - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9 176 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
5 Asma Bronkial Asthma J45 431 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
 Dapat Tuntas Ditangani
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Kode Clinical Pathway
di Faskes Saudara Kendala
(pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Terapi tidak ada - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
Tidak ada alat untuk memeriksanya Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
7 Bell's Palsy Bells palsy G51.0 364 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1 481 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . Tidak, jika terlalu dalam
- . - .
- . - .
9 Benda asing di konjungtiva Foreign body on external eye, T15.9 209 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
part unspecified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . Tidak, jika ada komplikasi
- . - .
- . - .
10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9 427 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
 Dapat Tuntas Ditangani
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Kode Clinical Pathway
di Faskes Saudara Kendala
(pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
12 Buta senja Night blindness H53.6 196 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
13 Cutaneus larva migran Hookworm disease, B76.9 610 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91 79 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . Tidak rawat inap
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . Pasien harus dirawat
- . - .
- . - .
15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0 125 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
16 Dermatitis atopik (kecuali Atopic dermatitis L20 555 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
recalcitrant) - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24 571 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
 Dapat Tuntas Ditangani
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Kode Clinical Pathway
di Faskes Saudara Kendala
(pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
18 Dermatitis numularis Other atopic dermatitis L20.8 561 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21 552 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea B35.0 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
capitis - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea capitis B35.0 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
 Dapat Tuntas Ditangani
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Kode Clinical Pathway
di Faskes Saudara Kendala
(pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89 Ada di PMK no.5 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
tahun 2014 hal. - . - .
423 - . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- . - .
- . - .
- . - .
29 Diabetes melitus tipe 2 Non-insulin-dependent E11 635 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
diabetes mellitus - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
 Dapat Tuntas Ditangani
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Kode Clinical Pathway
di Faskes Saudara Kendala
(pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0 144 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
33 Exanthematous drug eruption Generalized skin eruption due L27.0 604 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
to drugs and medicament - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
34 Faringitis Acute pharyngitis, J02.9 411 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
35 Filariasis Filariasis B74 42 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
 Dapat Tuntas Ditangani
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Kode Clinical Pathway
di Faskes Saudara Kendala
(pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
36 Furunkel pada hidung Abscess, furuncle and J34.0 485 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
carbuncle of nose - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7 117 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
38 Gastroenteritis (termasuk Diarrhoea and gastroenteritis A09 133 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
kolera, giardiasis) of presumed infection origin - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
39 Gonore Gonococcal infection, A54.9 763 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
 Dapat Tuntas Ditangani
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Kode Clinical Pathway
di Faskes Saudara Kendala
(pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
42 Herpes simpleks tanpa Herpesviral infection, B009 517 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
komplikasi unspecified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication B02.9 514 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
45 Hipertensi esensial Essential (primary) I10 280 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
hypertension - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10 649 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
47 Hipoglikemia ringan hypoglycaemia unspecified E16.2 646 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
 Dapat Tuntas Ditangani
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Kode Clinical Pathway
di Faskes Saudara Kendala
(pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
48 HIV AIDS tanpa komplikasi Asymptomatic Human Z21 92 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Immunodeficiency Virus (HIV) - . - .
infection status - . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
49 Hordeolum Hordeolum and other deep H00.0 198 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
inflammation of eyelid - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
50 Infeksi pada umbilikus Omphalitis of newborn with P38 49 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
or without mild haemorrhage - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
51 Infeksi saluran kemih Urinary tract infection, site N39.0 666 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
not specified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
52 Influenza Influenza, virus not identified J11 408 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
53 Insomnia Insomnia non organik pada F51 396 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
psikiatri - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
 Dapat Tuntas Ditangani
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Kode Clinical Pathway
di Faskes Saudara Kendala
(pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
54 Intoleransi makanan Malabsorption due to K90.4 120 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
intolerance - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9 52 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
56 Kehamilan normal Single spontaneous delivery, O80.9 678 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0 378 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of T62.2 63 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
plant(s)) - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9 201 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
 Dapat Tuntas Ditangani
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Kode Clinical Pathway
di Faskes Saudara Kendala
(pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
61 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30 53 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
62 Leptospirosis (tanpa komplikasi) Leptospirosis, unspecified A27.9 39 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9 307 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
65 Luka bakar derajat 1 dan 2 burn and corrosion, body T30 613 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
region unspecified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
 Dapat Tuntas Ditangani
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Kode Clinical Pathway
di Faskes Saudara Kendala
(pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
66 Malaria Unspecified malaria B54 35 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
67 Malnutirisi energi-protein Unspecified protein-energy E46 662 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
malnutrition - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
68 Mastitis Inflammatory disorders of N61 742 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
breast - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
69 Mata kering Otherdisorders of lacrimal H04.1 193 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
gland - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
70 Migren Migraine, unspecified G43.9 313 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
 Dapat Tuntas Ditangani
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Kode Clinical Pathway
di Faskes Saudara Kendala
(pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
72 Miopia ringan Myopia H52.1 216 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1 521 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
74 Morbili tanpa komplikasi Measles without complication B05.9 29 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
(Measles NOS). - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
75 Napkin eczema Diaper (napkin) dermatitis L22 575 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.9 246 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
 Dapat Tuntas Ditangani
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Kode Clinical Pathway
di Faskes Saudara Kendala
(pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0 249 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
79 Parotitis Mumps B26 172 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
80 Pedikulosis kapitis Pediculosis due to Pediculus B85.0 531 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
humanus capitis - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
81 Penyakit cacing tambang Ankylostomiasis B76.0 180 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
82 Perdarahan subkonjungtiva Other specified disorders of H57.8 207 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
eye and adnexa - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
83 Pertusis *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- . - .
- . - .
- . - .
 Dapat Tuntas Ditangani
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Kode Clinical Pathway
di Faskes Saudara Kendala
(pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
84 Pitiriasis rosea L42 582 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0 541 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
86 Pneumonia, bronkopneumonia Bronchopneumonia, J18.0 457 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
87 Presbiopia Presbyopia H52.4 218 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, T78.2 74 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
89 Reaksi gigitan serangga Venom of other arthropods T63.4 524 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
 Dapat Tuntas Ditangani
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Kode Clinical Pathway
di Faskes Saudara Kendala
(pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
90 Refluks gastroesofageal Gastro-oesophageal reflux K21.9 114 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
disease without oesophagitis - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
91 Rhinitis akut Acute nasopharyngitis J00 487 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
(common cold) - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, unspecified J30.4 494 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 491 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
94 Ruptur perineum tingkat 1-2 First degree perineal O70.0 733 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
laceration during delivery - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2 259 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
 Dapat Tuntas Ditangani
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Kode Clinical Pathway
di Faskes Saudara Kendala
(pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
96 Skabies Scabies B86 528 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9 184 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
100 Tension headache Tensiontype headache G44.2 309 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
101 Tetanus Other tetanus A35 327 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
 Dapat Tuntas Ditangani
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Kode Clinical Pathway
di Faskes Saudara Kendala
(pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03 421 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
103 Tuberkulosis paru tanpa Respiratory tuberkulosis, A15 13 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
komplikasi bacteriologically and - . - .
histologically confirmed - . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
104 Urtikaria (akut & kronis) Urticaria L50 599 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
106 Varisela tanpa komplikasi Varicella without complication B01.9 32 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
(Varicella NOS) - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
107 Vertigo (Benign paroxysmal Dizziness and giddiness R42 319 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
positional vertigo) - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
 Dapat Tuntas Ditangani
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Kode Clinical Pathway
di Faskes Saudara Kendala
(pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
108 Veruka vulgaris Viral warts B07 511 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
110 Gangguan somatoform Somatoform disorders F45 387 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
111 Trikiasis Entropion and trichiasis of H02 229 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
eyelid - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
113 Mabuk perjalanan *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- . - .
- . - .
- . - .
 Dapat Tuntas Ditangani
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Kode Clinical Pathway
di Faskes Saudara Kendala
(pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
114 Ulkus mulut (aptosa, herpes) Stomatitis and related lesions K12 108 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
115 Pielonefritis tanpa komplikasi Acute tubulo-interstitial N10 669 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
nephritis (applicable to: acute - . - .
pyelonephritis) - . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
116 Fimosis Phimosis N47 673 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
117 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
118 Sindrom duh (discharge) genital Complication associated with N98.9 751 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
(gonore dan nongonore) artificial fertilization, - . - .
unspecified - . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
119 Infeksi saluran kemih bagian Urinary tract infection, site N39.0 666 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
bawah not specified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
 Dapat Tuntas Ditangani
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Kode Clinical Pathway
di Faskes Saudara Kendala
(pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0 767 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
121 Salpingitis *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- . - .
- . - .
- . - .
122 Abses folikel rambut atau *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
kelenjar sebasea Klinis di KMK - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- . - .
- . - .
- . - .
123 Cracked nipple Cracked nipple associated O9212; 748 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
with the - . - .
puerperium; Cracked nipple - . - .
associated with lactation O9213
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
124 Inverted nipple Retracted nipple associated O92.02; 745 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
with the O92.03 - . - .
puerperium; Retracted nipple - . - .
associated with
- . - .
lactation
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- . - .
- . - .
- . - .
 Dapat Tuntas Ditangani
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Kode Clinical Pathway
di Faskes Saudara Kendala
(pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- . - .
- . - .
- . - .
127 Anemia defisiensi besi Iron Deficiency Anemias 280 88 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
128 Ulkus pada tungkai Varicose veins of lower I83.0; 618 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
extremities with ulcer; Ulcer L97 - . - .
of lower limb, notelsewhere - . - .
classified
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
129 Sifilis stadium 1 dan 2 *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- . - .
- . - .
- . - .
130 Impetigo Impetigo L01 544 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
131 Impetigo ulseratif (ektima) Impetigo L02 545 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
 Dapat Tuntas Ditangani
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Kode Clinical Pathway
di Faskes Saudara Kendala
(pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
132 Folikulitis superfisialis Pioderma L08.0 544 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, furuncle L02 544 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
and carbuncle - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
134 Eritrasma Erythrasmay L08.1 584 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
135 Erisipelas Erysipelas A46 549 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and A18.4 587 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
subcutaneous tissue - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
137 Kandidosis mukokutan ringan Candidiasis unspecified B37.9 52 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
 Dapat Tuntas Ditangani
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Kode Clinical Pathway
di Faskes Saudara Kendala
(pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
138 Pedikulosis pubis Pthiriasis B85.3 535 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0 594 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
140 Hidradenitis supuratif Hidradenitis suppurativa L73.2 590 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0 578 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
142 Vulnus laseratum, punctum Open wound of unspecified T14.1 303 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
body region - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
143 Kekerasan tumpul *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- . - .
- . - .
- . - .
 Dapat Tuntas Ditangani
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Kode Clinical Pathway
di Faskes Saudara Kendala
(pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- . - .
- . - .
- . - .

, .2017
Pimpinan Puskesmas..

Stempel
Puskesmas

..
NIP.