DIRECCI GEERAL DE LA POLICA Y LA GUARDIA CIVIL

COMADACIA DE
PUESTO DE
Guardia Civil
EXPEDIETE :

ACTA DE INSPECCIN, SOBRE PRESUNTA TOLERANCIA AL CONSUMO DE ESTUPEFACIENTES, L.O 1/92.

1.- FUERZA ACTUATE

TIP: TIP: TIP: TIP:
TIP: TIP: TIP: TIP:

2.- DATOS DEL ESTABLECIMIETO PBLICO

RAZN SOCIAL: ACTIVIDAD:
NOMBRE DEL LOCAL: DOMICILIO:
CATEGORA: LOCALIDAD:
TELFONO: PROVINCIA:
AFORO APROXIMADO EN EL ESTABLECIMIENTO EN EL MOMENTO DE LA INSPECCIN:

3.- DATOS TITULAR / RESPOSABLE ESTABLECIMIETO

PROPIETARIO: RESPONSABLE:
DNI: DNI:
DOMICILIO: DOMICILIO:
TELFONO: TELFONO:

4.- PERSOAS IDETIFICADAS E EL ESTABLECIMIETO

FILIACIN EMPLEADO/CLIENTE RESULTADO

g
 5.- ISPECCIOES REALIZADAS
Existen indicios de consumo de estupefacientes en el establecimiento?: Cuales? _____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Existen indicios de trfico de drogas en el establecimiento?: Cual? ______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Se ha aprehendido algn tipo de sustancia estupefaciente?: Cual? _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Se ha aprehendido algn tipo de arma u objeto peligroso para la integridad fsica?: Cuales? __________________________
__________________________ _______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

6.- IFRACCIOES OBSERVADAS

7.- MAIFESTACI DEL TITULAR O RESPOSABLE

8.- FIRMA DE LOS PRESETES

FIRMA DE LOS AGETES Que en testimonio de lo actuado, los Agentes denunciantes, estando presente FIRMA DEL DEUCIADO
DEUCIATES D._____________________________________, con DI ___________________, (O IMPLICA COFORMIDAD)
actuando en calidad de ________________, se extiende la presente ACTA, en
triplicado ejemplar, la cual consta de un folio escrito dos las dos caras y que es
leda y firmada al hallarla conforme en todos sus extremos por los que en ella
han intervenido, y la cual ser remitida a la Autoridad competente en la
materia a los efectos que en justicia procedan.
SELLO UIDAD
En___________( ), a las______horas del da ____de__________de 2.010.