Copyright stm Editores, S.A. Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol.
1, 2002, 77-88 Copyright Blackwell Munksgaard
PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)
ISSN 1695-1808
Tratamiento periodontal
no quirrgico
CONNIE HASTINGS DRISKO
Tratamiento contra la infeccin
El xito del tratamiento periodontal depende de los
procedimientos dirigidos a controlar la infeccin, eli-
minando los organismos patognicos que se encuen-
tran tanto en la placa dental asociada con la superfi-
cie del diente como en otros nichos de la cavidad oral
(9, 103, 104). Dado que la enfermedad periodontal es
una infeccin inducida por la placa, y la mayora de
los pacientes no tienen una gran habilidad para con-
seguir su eliminacin mecnica, la limpieza profesio-
nal est indicada en casi toda la poblacin para man-
tener la estabilidad del periodonto a largo plazo (22,
75). Muy pocos pacientes pueden mantener la salud
oral a lo largo de toda la vida sin la ayuda de una asis-
tencia odontolgica regular, que consiste principal-
mente en instruccin sobre higiene oral y tratamiento
no quirrgico contra la infeccin (69, 121, 122).
La terapia contra la infeccin incluye tanto el en-
foque mecnico como el quimioterpico para mi-
nimizar o eliminar la pelcula microbiana (placa bac-
teriana), etiologa primaria de la gingivitis y la
periodontitis. El tratamiento mecnico consiste en el
desbridamiento de las races mediante el uso meticu-
loso de instrumentos manuales, snicos o ultrasnicos,
para eliminar la placa, las endotoxinas, el clculo y otros
factores retentivos de placa. El trmino tratamiento
mecnico se refiere al raspado supra y subgingival y
al alisado radicular. En teora, estos procedimientos son
diferentes, pero segn el punto de vista de la mayora
de los profesionales, la diferencia entre raspado y ras-
pado y alisado radicular es slo una graduacin den-
tro de un mismo procedimiento clnico (17).
El trmino desbridamiento periodontal fue suge-
rido por Smart y cols. (102) para describir los suaves
movimientos superpuestos utilizados para trabajar so-
bre la raz con un instrumento snico o ultrasnico.
No obstante, otros han utilizado este trmino ms am-
pliamente para describir tanto la instrumentacin sub-
gingival manual como la snica o ultrasnica, que se
realiza de forma suave pero meticulosa, con el obje-
tivo de eliminar las sustancias txicas sin una instru-
mentacin excesiva ni la eliminacin intencional del
cemento. El objetivo final del desbridamiento perio-
PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 0906-6713
dontal es conseguir una superficie radicular biolgi-
camente aceptable que haga posible una insercin
sana (13, 14, 28, 52, 100-102, 114).
El uso de agentes quimioterpicos incluye la apli-
cacin tpica de antispticos (91, 96, 97) o medica-
mentos de liberacin sostenida diseados para preve-
nir la acumulacin de placa y desinfectar las superficies
radiculares y tejidos periodontales adyacentes (27, 43,
54, 105, 106). Tambin incluye el uso selectivo de an-
tibiticos o la modulacin por parte del husped de
las enzimas destructoras tisulares (19, 42). Una vez que
se ha controlado la infeccin y la inflamacin por pro-
cedimientos quirrgicos o no quirrgicos, la salud pe-
riodontal puede mantenerse durante largos perodos
de tiempo mediante el control diario de placa por parte
del paciente y el mantenimiento profesional peridico
por parte del odontlogo y el higienista dental (51, 55,
66, 77, 88, 89, 94).
Este artculo resume estudios representativos selec-
cionados de una extensa bibliografa sobre el uso del
tratamiento no quirrgico en las enfermedades perio-
dontales. Se comparan los resultados del tratamiento
segn se haya realizado instrumentacin manual o elc-
trica, y la evidencia que apoya las ventajas e inconve-
nientes del uso complementario de agentes farmaco-
lgicos (50) en dentfricos (20, 23, 35), colutorios (31,
39, 45, 49, 62, 71), soluciones irrigadoras/lavados ul-
trasnicos (10, 34, 48, 95), instrumentos para la libera-
cin local de medicamentos (27, 37, 38, 43, 46, 54, 90,
105, 106) y agentes moduladores del husped (19, 42).
Factores de riesgo que influyen
los resultados del tratamiento
no quirrgico
No todos los pacientes responden bien, ni son ca-
paces de mantener un periodonto estable durante lar-
gos perodos de tiempo tras un tratamiento perio-
dontal llevado a cabo con xito. Los factores que
aumentan la probabilidad de resultados indeseables
suelen incluir la poca colaboracin con los programas
de higiene oral y la falta de cumplimiento con las vi-
77
Drisko
sitas de mantenimiento periodontal (121, 122). Un des-
bridamiento insuficiente puede ser responsable de al-
gunos fallos del tratamiento o de reinfeccin, pero la
presencia de afecciones sistmicas o enfermedades
como la diabetes mellitus puede tener tambin un im-
pacto significativo en los resultados del tratamiento a
largo plazo (4, 48). La susceptibilidad gentica a la en-
fermedad periodontal no debe olvidarse, y es respon-
sable por lo menos de algunos casos de aparicin de
la enfermedad (30, 81, 82).
En aos recientes, el tabaco tambin ha demostrado
ser un factor de riesgo significativo de periodontitis.
Los fumadores muestran una respuesta inmunitaria
disminuida y curan peor tras el tratamiento quirr-
gico o no quirrgico que los no fumadores o ex fu-
madores (3, 113). La mayora de los pacientes que no
responden bien al tratamiento son fumadores (3), y
dado que los fumadores tienen recadas de la enfer-
medad con mayor frecuencia, la educacin y los pro-
gramas de cesacin del tabaco deben formar parte
integral del plan de tratamiento periodontal no qui-
rrgico.
Otros factores de riesgo que influyen en los resul-
tados del tratamiento no quirrgico son la presencia
de bolsas profundas persistentes y molares con afec-
tacin de la furca. Kadahl y cols. (55) han demostrado
que el tratamiento quirrgico de bolsas de 5 mm o
ms mediante colgajo o ciruga sea resulta en una
reduccin mayor de la bolsa que con raspado y ali-
sado radicular. Los dientes unirradiculares y los pos-
teriores con furcas intactas responden mejor y se man-
tienen ms fcilmente que los multirradiculares y los
molares con invasin de la furca. El desbridamiento
quirrgico en general permite un mejor acceso para
la eliminacin de placa y clculo en bolsas profundas
y furcas que el raspado y alisado radicular conven-
cionales. Los sitios profundos pueden beneficiarse
tambin de la ciruga de reduccin de la bolsa subsi-
guiente al tratamiento contra la infeccin, a fin de ha-
cerlos menos profundos y ms accesibles al manteni-
miento periodontal prolongado.
Principios generales del control
de la infeccin periodontal
La gingivitis y la periodontitis son infecciones aso-
ciadas a la placa que se inician por la acumulacin y
maduracin de la placa patgena sobre la superficie
de los dientes y las mucosas orales. La placa supra y
subgingival difieren ampliamente en cantidad y cali-
dad, y requieren enfoques sustancialmente distintos
para su eliminacin. Con regularidad diaria, el pa-
ciente puede eliminar la placa supragingival con pro-
cedimientos convencionales de higiene oral, inclu-
yendo cepillado, hilo de seda y otros artculos de
higiene oral. Sin embargo, los estudios muestran que
78
el seguimiento de los protocolos de higiene oral es re-
ducido y, por lo general, el paciente no posee la mo-
tivacin o la habilidad necesarias para mantener una
denticin libre de placa durante largos perodos de
tiempo. En consecuencia, los ensayos clnicos indican
que los programas basados slo en el autocontrol de
placa, sin la intervencin del refuerzo profesional, no
suelen tener xito a largo plazo para el control de la
gingivitis (22, 68, 69, 75).
Algunos sitios pueden sufrir una activacin de la
enfermedad periodontal y luego recobrarse espont-
neamente o incluso mejorar; sin embargo, el efecto
global de episodios repetidos de enfermedad activa
no tratada es el establecimiento de una lesin infla-
matoria que lleva finalmente a la destruccin perio-
dontal. Es necesaria una atencin constante por parte
del paciente y del profesional para mantener la mi-
crobiota subgingival bajo control, al menos hasta el
nivel en que se establezca un equilibrio con el hus-
ped que sea compatible con la salud. Controlar con
xito el proceso inflamatorio implica realizar un des-
bridamiento mecnico con instrumentos manuales,
snicos o ultrasnicos aproximadamente cada 3 me-
ses para interrumpir el restablecimiento de la placa
perjudicial y evitar cualquier dao a la insercin pe-
riodontal (66).
La eliminacin o supresin adecuada de los micro-
organismos periodontopticos putativos de la placa
subgingival es virtualmente imposible de conseguir
slo con el esfuerzo del propio paciente. La placa sub-
gingival es difcil de alcanzar, ya que forma el frente
de avance apical de las bolsas periodontales en ntima
proximidad con el tejido conectivo que se degrada y
el hueso alveolar. Sin embargo, el control de la placa
subgingival es crucial; sin el control de este micro-
cosmos organizado de bacterias periodontopticas, la
enfermedad periodontal se iniciar antes de los 30
aos en al menos el 10 % de los adultos, poniendo de
relieve la necesidad de conseguir la disrupcin inter-
mitente de la placa subgingival mediante la profilaxis
profesional (87).
Papel del tratamiento mecnico:
instrumentacin manual, snica
y ultrasnica
El desbridamiento subgingival meticuloso es un
procedimiento difcil que requiere un tiempo consi-
derable, y generalmente incluye el raspado y alisado
radicular mediante instrumentacin manual y/o des-
bridamiento periodontal con aparatos snicos o ul-
trasnicos (102). Precisa buenas aptitudes por parte
del paciente y del operador. El xito depende en gran
manera de la habilidad del profesional (6, 7) y la aten-
cin al detalle en la instrumentacin (17, 26, 28). Nu-

merosos estudios desde la dcada de 1950 indican que
la instrumentacin manual suele tomar entre un 20 y
un 50 % ms de tiempo que los instrumentos snicos
o ultrasnicos para conseguir los mismos resultados
clnicos (6, 7, 16, 18, 59, 64, 123).
A medida que la profundidad de sondaje aumenta,
la instrumentacin se hace menos efectiva en la eli-
minacin de placa bacteriana y clculo (56, 92, 100,
101, 119). Sin embargo, el nuevo diseo de las puntas
de los instrumentos snicos y ultrasnicos ha incre-
mentado la capacidad del operador para alcanzar el
interior de las furcas de forma ms efectiva, y pene-
trar profundamente con mayor facilidad en la bolsa
periodontal (15, 25, 56, 60, 61, 85). Dragoo (25) com-
par puntas de ultrasonidos modificadas y sin modi-
ficar con las curetas manuales, investigando su capa-
cidad para alcanzar la parte ms apical de la bolsa
periodontal, con profundidades de sondaje de entre
5 y 8 mm. Observ que la distancia media desde el
lmite del instrumento y el fondo de la bolsa era de
0,78 mm con las puntas ultrasnicas modificadas (mi-
croultrasnicas), 1,13 con las no modificadas y 1,25
para las curetas manuales. Recientemente, Clifford
y cols. (15), han encontrado que las puntas estndar
ultrasnicas y microsnicas podan alcanzar y des-
bridar el borde apical de la placa en bolsas de 4 a
7 mm.
Cuando se utiliza la instrumentacin manual o
snica/ultrasnica en el tratamiento de bolsas sub-
gingivales, se observan profundos cambios en la com-
posicin de la flora microbiana (9, 13, 56, 65, 84). Cierta
evidencia apoya el efecto aadido de los ultraso-
nidos sobre la viabilidad bacteriana, que muestra re-
duccin de las espiroquetas y bacilos mviles in vitro
(8, 72, 111). Los cambios en los parmetros clnicos
que se suelen apreciar tras el raspado y alisado ra-
dicular se muestran en la tabla 1. Las reducciones
medias de la profundidad de sondaje van de 0,03 a
2,16 mm y la ganancia de insercin va de 0,34 a 1,19,
dependiendo de la profundidad del sondaje inicial an-
tes del tratamiento.
El tratamiento mecnico es generalmente el primer
modo de tratamiento recomendado para la mayora
de las infecciones periodontales (16). La American
Academy of Periodontology, en su Conferencia de Con-
senso de 1996, afirmaba que la instrumentacin s-
nica y ultrasnica haba mostrado efectos clnicos si-
milares al raspado y alisado radicular manual (63, 74).
Hay muy pocos estudios que utilicen una combina-
cin de tratamientos para la instrumentacin radicu-
lar, lo que deja sin respuesta algunas cuestiones so-
bre si el raspado manual o el snico/ultrasnico sern
capaces de producir el mejor efecto antiinfeccioso. Sin
embargo, estudios bien documentados indican que
ambos muestran una capacidad casi igual de limpiar
las superficies radiculares, e indican que puede ser
ventajoso utilizar instrumentos de formas diferentes
Tratamiento periodontal no quirrgico
y mecanismos de accin distintos durante el trata-
miento mecnico (16). Se ha sugerido que los instru-
mentos snicos/ultrasnicos solos o en combinacin
con curetas manuales pueden proporcionar los me-
jores resultados globales (17, 26, 27, 40, 100, 101).
Agentes tpicos antimicrobianos
para mejorar el control de la placa
Dada la incapacidad de la mayora de los pacientes
para alcanzar niveles elevados de control de placa,
se necesitan a menudo otras formas de quimiotera-
pia para mantener la salud gingival (70, 78, 79, 96) (ta-
bla 2). La mayor parte de los pacientes no tiene la
habilidad necesaria para conseguir una adecuada eli-
minacin de la placa, por lo que actualmente muchos
odontlogos incluyen uno o ms agente quimioter-
picos complementarios en su rgimen antiinfeccioso
o no quirrgico. No obstante, un desbridamiento me-
cnico cuidadoso suele ser suficiente por s solo para
tratar la mayor parte de las enfermedades periodon-
tales en sus estadios iniciales.
El trmino tratamiento antiinfeccioso se utiliz
por primera vez cuando los agentes tpicos como la
clorhexidina, el perxido de hidrgeno, el bicarbo-
nato o la povidona yodada se aplicaron profesional-
mente como complemento del desbridamiento me-
cnico (29, 96, 97). Estos estudios iniciales generaron
Tabla 1. Ganancia media de insercin clnica tras
raspado y alisado radicular en localizaciones no
molares a partir de 27 estudios (12)
Profundidad Reduccin Ganancia
de sondaje del sondaje de insercin
1-3 mm 0,03 mm 0,34 mm
4-6 mm 1,29 mm 0,55 mm
> 6 mm 2,16 mm 1,19 mm
Adaptado de Cobb (16).
Tabla 2. Fundamentos del uso complementario de
agentes antimicrobianos tpicos o sistmicos
El tratamiento mecnico por s solo puede no controlar
la infeccin de forma efectiva, particularmente en
bolsas profundas (57)
El control de placa deficiente aumenta la probabilidad
de reinfeccin de la bolsa (69, 99)
En las superficies radiculares, las amgdalas y otros
nichos de la mucosa oral anidan bacterias patgenas
que recolonizan las bolsas periodontales y pueden
actuar como fuente de reinfeccin (9)
Actinobacillus actinomycetemcomitans y otros organismos
invasores de los tejidos no se erradican fcilmente sin un
tratamiento antibitico concomitante (80)
79
Drisko
datos preliminares sobre el uso de diferentes anti-
microbianos en combinacin con el desbridamiento
mecnico para mejorar los efectos clnicos del trata-
miento no quirrgico. Desde entonces, otros autores
han realizado pequeos estudios piloto que general-
mente han confirmado esos hallazgos preliminares
(34, 91, 116).
Vandekerckhove y cols. (116) estuvieron entre los
primeros que publicaron un tratamiento innovador
de las infecciones periodontales utilizando un proto-
colo de desinfeccin parcial de la boca, que consiste
en la aplicacin cuidadosa supra y subgingival de clor-
hexidina (enjuagues, irrigaciones y cepillado lingual)
seguida del raspado y alisado radicular de los cuatro
cuadrantes realizados en el plazo de 24 horas. Cuando
se compararon estos sitios con aquellos tratados con
raspado y alisado tradicionales, instrumentando un
cuadrante cada dos semanas, sin aplicacin tpica
de clorhexidina, encontraron diferencias sustanciales
en la ganancia de insercin clnica (3,7 mm frente a
1,9 mm en el control). An fue ms interesante, en
este pequeo estudio clnico de 8 meses de duracin,
la ausencia de recesin gingival en el grupo experi-
mental (0,7 mm) frente a 1,9 mm de recesin en el
control. Se necesitan estudios ms amplios y de ma-
yor duracin para apoyar la validez de combinar los
agentes antimicrobianos con el tratamiento mecnico
para mejorar los resultados clnicos.
Tambin se han demostrado tiles como comple-
mento al cepillado y la higiene interproximal en pa-
cientes con gingivitis y periodontitis otros productos
antimicrobianos que debe aplicar el paciente, como
los aceites esenciales, el triclosn o la clorhexidina,
que pueden reducir la acumulacin de placa y la gin-
givitis entre un 0 y un 75 % (33, 39) (tabla 3). Los den-
tfricos que contienen flor, triclosn, clorhexidina y
otros agentes antimicrobianos han demostrado ser
efectivos en la reduccin de la acumulacin de placa
y la disminucin de la gingivitis y periodontitis entre
Tabla 3. Resumen de los resultados de reduccin de placa y gingivitis con agentes antimicrobianos utilizados
como mnimo en dos estudios de al menos 6 meses de duracin, que demostraron su eficacia clnica
Agente qumico Reduccin de placa
Clorhexidina 48-61 %
Aceites esenciales 19-35 %
Triclosn 0-30 %
Adaptado de Fine (33).
80
un 20 y un 50 % (67, 108, 109, 115). Furuichi y cols.
(35) informaron de una reduccin del sangrado al son-
daje de un 27,5 % tras el raspado y alisado radicular,
utilizando un dentfrico con triclosn/copolmero en
periodontitis recurrentes. Lindhe y cols. (67) y Triri-
tana y cols. (115) observaron una reduccin del ndice
gingival del 20-30 % en pacientes que utilizaban den-
tfricos con triclosn/Gantrez, en comparacin con un
control.
No es sorprendente la demostracin de que la su-
perficie radicular es capaz de anidar bacterias viables
que pueden ser un nicho para la repoblacin por
bacterias subgingivales (1, 41). Patgenos como Pre-
votella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Fu-
sobacterium nucleatum, Bacteroides forsythus, Pep-
tostreptococcus micros y Streptococcus intermedius
se encontraron en un 53,8 % de las races con afec-
tacin periodontal (41). Las races pueden conver-
tirse en un reservorio de bacterias a partir del cual
las bacterias patgenas periodontales pueden reco-
lonizar bolsas tratadas previamente y contribuir a
los fallos del tratamiento y a la recidiva de la enfer-
medad.
Otras fuentes de colonizacin bacteriana estn fuera
de las races y del periodonto. La lengua, las amgda-
las y nichos en la mucosa de la cavidad oral almace-
nan tambin grandes cantidades de organismos pe-
riodontopticos (9).
Los mecanismos de la recolonizacin de la placa
subgingival no se comprenden de modo exhaustivo,
pero se sabe que toma varios meses repoblar la bolsa
despus de un raspado y alisado radicular cuidado-
sos en presencia de una buena higiene oral diaria
por parte del paciente. No obstante, con un control
de placa deficiente, la microbiota se restablece a los
40-60 das despus del desbridamiento subgingival
(99). Las bolsas profundas son particularmente dif-
ciles de controlar, ya que la repoblacin por la placa
subgingival se produce a los 120-240 das, incluso
Reduccin de gingivitis Bibliografa
27-67 % Grossman y cols. (49)
Le y Schiott (70)
Le y cols. (71)
15-37 % DePaola y cols. (24)
Gordon y cols. (45)
Lamster y cols. (62)
20-75 % Cubells y cols. (20)
Denepitiya y cols. (23)
Garcia-Godoy y cols. (36)
Svatun y cols. (108)
Svatun y cols. (109)

contando con un control meticuloso de la placa su-
pragingival y mltiples sesiones de desbridamiento
subgingival.
Debido al inevitable restablecimiento de la placa
microbiana, el control qumico de la placa en toda la
boca tiene fundamento, ya que se ha establecido que
la microbiota subgingival se origina de la placa supra
y subgingival, as como de otros nichos intraorales en
la lengua, amgdalas y mucosas. Los resultados de va-
rios estudios muestran que controlar la placa supra-
gingival durante 2 a 4 semanas con enjuagues de clor-
hexidina o aceites esenciales dos veces al da, despus
del raspado y alisado, promueve una mejor curacin
y generalmente prolonga los efectos positivos de la te-
rapia mecnica (32).
El tratamiento antimicrobiano tpico no est
exento de problemas. Numerosos estudios muestran
que se requieren concentraciones muy elevadas de
medicamentos para obtener actividad bactericida
contra muchos de los peridontopatgenos conocidos.
Por ejemplo, el digluconato de clorhexidina debe es-
tar en contacto con Porphyromonas gingivalis durante
10 minutos, a una concentracin del 0,5-2 % (86). Ac-
tualmente slo existen dos productos con estas con-
centraciones, el gel de clorhexidina al 0,5 o 1 % (no
disponible en Estados Unidos) y el chip de clorhexi-
dina (PeriochipTM) que contiene un 2 % de clorhexi-
dina. La povidona yodada es otro excelente antimi-
crobiano tpico activo frente a la mayora de las
bacterias, virus, hongos y algunas esporas, pero debe
estar en contacto con estos patgenos al menos 5 mi-
nutos a concentraciones del 0,5-10 % para alcanzar
actividad bactericida (12). El triclosn, un agente am-
timicrobiano con base fenlica, ha demostrado tam-
bin efectos antimicrobianos en experimentos de la-
boratorio. La clorhexidina y el triclosn, as como los
aceites esenciales, son capaces de penetrar in vitro
pelculas bacterianas simuladas con niveles de xito
variables (120).
Tabla 4. Comparacin de reducciones en profundidad de sondaje (mm) de varios ensayos clnicos extensos
(n > 100) utilizando liberacin local de frmacos
Sistema Raspado y alisado radicular
Fibras de tetraciclina (n = 105) 1,08
Newman y cols. (83)
Chip de clorhedixina (n = 447) 0,65
Jeffcoat y cols. (54)
Gel de minociclina (n = 103) 1,70
Van Steenberghe y cols. (117)
Gel de tetraciclinas (n = 105) 1,30
Ainamo y cols. (2)
Polmero de doxicilina (n = 882) 1,30
Garrett y cols. (37)
Adaptada de Greenstein y Polson (47).
Tratamiento periodontal no quirrgico
Papel de los agentes antimicrobianos
de liberacin local sostenida
En las ltimas dos dcadas se han descubierto va-
rios agentes antimicrobianos de libracin local dise-
ados para mejorar la curacin y estabilizar la salud
periodontal. Varios agentes farmacuticos han de-
mostrado su capacidad para suprimir o erradicar la
microbiota patgena, mejorar los niveles de insercin
y reducir la profundidades de sondaje y el sangrado al
sondaje (27, 37, 38, 57, 90, 93, 106, 107, 112) (tabla 4).
En sitios enfermos que son ms difciles de contro-
lar, productos para la liberacin local de frmacos
como los chips de clorhexidina (PeriochipTM) o gel de
doxiciclina al 10 % (AtridoxTM) pueden colocarse di-
rectamente adyacentes al sitio afectado. El objetivo de
utilizar agentes antimicrobianos es matar o reducir
qumicamente la placa en la pelcula biolgica de la
bolsa. Al poner un antibitico o antisptico en con-
tacto directo con la superficie radicular, organismos
patgenos que no eran accesibles a la eliminacin me-
cnica manual o snica/ultrasnica pueden ser redu-
cidos o eliminados.
Radvar y cols. (93) y Kinane y cols. (58) compara-
ron tres tipos de productos para la liberacin local, las
fibras de tetraciclina, el gel de metronidazol y el gel
de minociclina en combinacin con el raspado y ali-
sado radicular, y el raspado y el alisado solos. Todos
los tratamientos mejoraron los niveles de insercin
durante los 6 meses del estudio, pero no hubo dife-
rencias significativas entre los tratamientos (tabla 5).
Los pacientes ms comnmente seleccionados para
el tratamiento incluan aquellos con periodontitis del
adulto y bolsas aisladas de ms de 5 mm que sangra-
ban al sondaje. Cuando el raspado y alisado (desbri-
damiento periodontal) no han tenido xito, o existe
reinfeccin, a menudo est indicado el tratamiento
local. Las principales contraindicaciones son: alergia
al agente, embarazo y lactancia.
Monoterapia Terapia combinada
* 1,81
* 0,95
* 1,40
1,50 *
1,30 *
81
Drisko

minociclina, han ofrecido resultados contradictorios.

Tabla 5. Ganancia de insercin clnica
Algunos estudios observan cambios clnicos peque-
comparando tres tratamientos de liberacin local
os pero estadsticamente significativos, y otros no
Ganancia de Ganancia de Ganancia de
Grupo de insercin a insercin a insercin a muestran un beneficio aadido clnicamente relevante
tratamiento las 6 semanasa los 3 mesesb los 6 mesesc cuando los geles de metronidazol o minociclina se
Raspado slo 0,292 0,544 0,537 usan como complemento al raspado y alisado (2, 117)
(n = 20) (tabla 4).
Raspado + gel de 0,323 0,417 0,573 Hay que destacar que los cambios medios en pro-
minociclina fundidad de sondaje y nivel de insercin que se han
(n = 21)
apreciado con muchos de estos agentes de liberacin
Raspado + fibras 0,673 0,729 0,687
de tetraciclina sostenida de antimicrobianos son muy modestos, pero
(n = 19) incluso pequeos cambios pueden ser importantes en
Raspado + gel de 0,404 0,543 0,541 el curso global del proceso de la enfermedad. Si la in-
metronidazol feccin est controlada y la insercin se estabiliza tras
(n = 19)
el tratamiento de liberacin de frmacos, este trata-
No significativo, a p = 0,121.
No significativo, b p = 0,378.
miento, en s mismo, debe considerarse un gran xito,
No significativo, c p = 0,768. sin importar lo pequeo del cambio en nivel de in-
Adaptado de Kinane y Radvar (58).
sercin y profundidad de sondaje.
Si la actividad de la enfermedad es generalizada y
hay muchos sitios perdiendo insercin, la liberacin
local puede no ser el tratamiento de eleccin. En ca-
sos de periodontitis juvenil o periodontitis generali-
zada grave del adulto, el tratamiento con antibiticos
Tabla 6. Frecuencia de ganancia de
sistmicos puede ser el ms eficaz y coste-efectivo. Las
insercin/reduccin de sondaje de 2 mm tras
dos aplicaciones de doxiciclina (Atridox) a lo bacterias que se asocian con la periodontitis juvenil y
largo de 9 meses la periodontitis del adulto de progresin rpida se en-
Mes 4 Mes 9 cuentran con frecuencia en el tejido conectivo, y ra-
Ganancia de insercin
ramente se eliminan sin la ayuda de desbridamiento
Atridox (n = 371) 26 % 30 % quirrgico y antibiticos sistmicos. Los agentes de li-
Raspado y alisado (n = 404) 27 % 31 % beracin controlada no han mostrado, en general, ser
Reduccin de sondaje beneficiosos en estos casos (29).
Atridox (n = 826) 29 % 37 %
Raspado y alisado (n = 1.027) 32 % 37 %
Adaptado de Garrett (38).
Papel de los antibiticos
en el tratamiento no quirrgico

Aunque el gel de doxiciclina se prob primero como
producto nico, se sabe que, en general, debe usarse
en combinacin con el raspado y alisado o como un
complemento del tratamiento de mantenimiento
cuando los sitios no han respondido al raspado y ali-
sado previos. Ensayos clnicos controlados de 9 me-
ses muestran que la aplicacin subgingival de un gel
reabsorbible de doxiciclina (Atridox) resulta en una
reduccin significativa de la bolsa de 1,3 mm y una
ganancia media de insercin de 0,8 mm. La magnitud
del cambio es equivalente a la que se consigue me-
diante raspado y alisado en estos 9 meses de estudio
(37) (tabla 6).
Otros productos de liberacin sostenida con agen-
tes antibiticos han demostrado su utilidad para in-
crementar el efecto del raspado y alisado en pacien-
tes con periodontitis del adulto. Sin embargo, los
trabajos publicados sobre cambios en los parmetros
clnicos y microbiolgicos tras el tratamiento con dos
de estos productos, el gel de metronidazol y el gel de
El desbridamiento periodontal con o sin quimiote-
rpicos aplicados localmente suele ser efectivo para
controlar las lesiones periodontales iniciales o mode-
radas, pero los casos ms avanzados pueden requerir
antibiticos tras del desbridamiento periodontal si las
localizaciones periodontales no han respondido como
se esperaba (29, 44, 54, 73, 76, 118). El tratamiento no
quirrgico por s solo no siempre es capaz de conte-
ner la enfermedad en pacientes diagnosticados de for-
mas agresivas de periodontitis del adulto o periodon-
titis de inicio temprano.
Se ha observado la regeneracin radiogrfica del
hueso y regeneracin periodontal tras el desbrida-
miento periodontal ms la administracin de anti-
biticos sistmicos en algunos casos de periodontitis
juvenil localizada (80); sin embargo, estos casos no
ofrecen la suficiente evidencia como para apoyar una
regeneracin predecible del periodonto perdido des-
pus de procedimientos no quirrgicos en pacientes
con periodontitis avanzada.

82
 Tratamiento periodontal no quirrgico

El efecto de dosis subantimicrobianas de doxiciclina

Tabla 7. Cambio medio por paciente, a los 9
en combinacin con raspado y alisado en el trata-
meses, en profundidad de sondaje y ganancia
de insercin clnica tras el tratamiento miento de la periodontitis del adulto ha sido probado
con 20 mg de doxicilina (Periostat) en ensayos clnicos aleatorizados de 9 y 12 meses de
0-3 mm 4-6 mm 7 mm duracin, y se ha encontrado que aumenta el nivel
Prdida de insercin clnica
de insercin y disminuye la profundidad de sondaje
Periostat 0,25 1,03 1,55 (tabla 7).
Placebo 0,20 0,86 1,17 Aunque las diferencias clnicas medias entre los
Sondaje tratamientos son pequeas, los sitios profundos de
Periostat 0,16 0,95 1,68 7 mm ganaban 1,55 mm de insercin cuando se ad-
Placebo 0,05 0,69 1,20
ministraban dosis diarias de doxiciclina de 20 mg dos
Sitios con 2 mm de prdida de insercin clnica
Periostat 1,9 % 1,3 % 0,3 % veces al da, a continuacin del raspado y alisado,
Placebo 2,2 % 2,4 % 3,6 % comparando con 1,17 mm con el raspado y alisa-
Adaptado de Caton (11). do solos. nicamente el 0,3 % de los sitios que per-
dieron 2 mm estaban en el grupo de la doxicicli-
na, mientras que 3,6% de los sitos profundos perdi
2 mm en el grupo placebo. Las indicaciones y con-
traindicaciones del tratamiento se presentan la ta-
Papel de los frmacos moduladores bla 8. No se ha observado el crecimiento de bacterias
del husped oportunistas, utilizando dosis bajas de doxiciclina.
Dado que la dosis es subantimicrobiana, parece ser
Otro enfoque no quirrgico incluye el uso de una do- un rgimen inofensivo. De acuerdo con Thomas y cols.
sis sistmica subantimicrobiana de doxiciclina (Perios- (110), no aparece sobrecrecimiento o reemplazo por
tat), que tiene como objetivo la destruccin de los te- flora oral oportunista.
jidos que bloquean las enzimas bacterianas y derivados
del husped que estn asociados con la prdida de
hueso alveolar y tejido conectivo (19, 42). Algunos en- Papel de la enfermedad periodontal
sayos clnicos han comparado el efecto de regmenes en el mantenimiento de la salud general
con diferentes dosis subantimicrobianas de doxiciclina
y placebo en pacientes que han recibido varios trata- Al igual que el control de la insulinemia es esencial
mientos complementarios no quirrgicos. Ashley (5) en la salud a largo plazo de los diabticos, detener el
observ, en un resumen de varios estudios, que dosis proceso inflamatorio en los pacientes periodontales
subantimicrobianas de doxiciclina, como comple- es esencial para la salud periodontal del paciente a
mento al raspado y alisado o raspado supragingival y largo plazo. Tambin es bien sabido que la infeccin
profilaxis dental, conseguan la reduccin de los nive- periodontal es un factor de riesgo significativo en los
les de colagenasa en el lquido crevicular y en biopsias pacientes con diabetes (4, 48). La presencia de infec-
gingivales. Tambin se demostr que se aumentaban y cin periodontal sin tratar o mal controlada afecta ne-
mantenan la ganancia de insercin clnica y la reduc- gativamente el control de la glucemia en los pacien-
cin de la profundidad de sondaje y del sangrado al tes diabticos.
sondaje, y se evitaba la prdida de altura del hueso al- La periodontitis puede aumentar tambin el riesgo
veolar. de desarrollar enfermedades cardiovasculares, inclu-

Tabla 8. Indicaciones y contraindicaciones de Periostat

Indicaciones Contraindicaciones
Pacientes que no han respondido al tratamiento no quirrgico Alergia a la tetraciclina
Pacientes con sitios generalizados recidivantes de 5 mm o ms, que sangran al sondaje
Pacientes con periodontitis leve o moderada del adulto y alta susceptibilidad a la progresin
rpida de la enfermedad
Advertencias: puede causar lesiones fetales si se administra a mujeres embarazadas; puede producir un aumento del nitrgeno ureico en sangre
(BUN) que no se ha observado en pacientes con funcin renal alterada; fotosensibilidad que puede manifestarse como quemaduras solares exa-
geradas.
Precauciones: posible sobrecrecimiento de bacterias oportunistas, aunque no se ha informado de ningn caso hasta el momento; el uso de tetra-
ciclinas puede aumentar la candidiasis vaginal; las interacciones con otros medicamentos incluyen una absorcin deficiente cuando se toman con
anticidos que contengan aluminio, calcio o magnesio, y con preparaciones que contengan hierro o subsalicilato de bismuto. Los barbituratos, car-
bamazepina y fenitona disminuyen la vida media de la doxiciclina; el uso concurrente de tetraciclina y Penthrane puede resultar en toxicidad re-
nal fatal; el uso concurrente con anticonceptivos orales puede hacer a estos ltimos menos efectivos.

83
Drisko
yendo la coronariopata y las embolias, as como au-
mentar la probabilidad de tener recin nacidos pre-
maturos de bajo peso (4). La osteoporosis y la osteo-
penia son menos comprendidas, pero merecen mayor
consideracin, particularmente cuando los pacientes
presentan una periodontitis avanzada en presencia de
densidad sea disminuida (4).
Retencin de los dientes
y calidad de vida
En las ltimas dos dcadas, los descubrimientos
cientficos han llevado al desarrollo de nuevos pro-
ductos de venta sin receta que han beneficiado mu-
cho la capacidad del paciente periodontal para con-
trolar su enfermedad. El desafo para los profesionales,
sin embargo, consiste en administrar tratamientos
costo-efectivos que puedan tener efectos prolonga-
dos, y tratamientos basados en la prevencin que sean
sencillos y consigan buenos resultados estticos a la
vez que mantengan una denticin completa.
La salud sistmica est ntimamente relacionada orales en casa, se obtiene una reduccin significativa
con la salud oral y la calidad de vida. Retener los dien-
tes propios naturales aumenta la calidad de vida al
mantener la capacidad de masticar y digerir los ali-
mentos, mejorando la capacidad propia de relacio-
narse socialmente. La salud oral es vital para la salud
total y la calidad de vida global.
Resumen
Los cuidados domsticos regulares realizados por
el paciente, unidos a la eliminacin profesional de la
placa subgingival, suelen ser muy efectivos para con-
trolar la mayora de las enfermedades periodontales
inflamatorias. Cuando hay una recada de la enfer-
medad, a pesar de los controles y profilaxis frecuen-
tes, se puede atribuir casi siempre a una falta de con-
trol de placa supra y subgingival suficientes y a otros
factores de riesgo que influyen en la respuesta del
husped, como la diabetes o el tabaco.
Los factores causales que contribuyen a la recidiva de
la enfermedad incluyen bolsas profundas inaccesibles,
restauraciones desbordantes, mrgenes de coronas mal
ajustados y clculo retentivo de placa. En la mayora de
los casos, simplemente un desbridamiento periodontal
meticuloso bajo anestesia local detendr la progresin
de la enfermedad y resultar en una mejora de los sig-
nos y sntomas clnicos de actividad de la enfermedad.
Si, a pesar de ello, persisten los signos de enfermedad
activa tras una cuidadosa terapia mecnica, como por
ejemplo el aumento de la profundidad de sondaje, pr-
dida de insercin y sangrado al sondaje, deben consi-
derarse otros tratamientos quimioterpicos. Mejorar el
raspado y alisado radicular o las visitas de manteni-
84
miento con agentes quimioterpicos como tratamiento
complementario para controlar la placa y la gingivitis
podra ser tan sencillo como poner al paciente en un
rgimen de enjuagues antimicrobianos y/o dentfricos
con agentes tales como fluoruros, clorhexidina o triclo-
sn, por nombrar algunos. La placa subgingival reapa-
rece a las pocas horas o das tras su eliminacin, por lo
que es importante que el paciente tenga acceso a pro-
ductos quimioterpicos alternativos efectivos que pue-
dan ayudarle a conseguir un control adecuado de la
placa supragingival. Por ejemplo, estudios recientes han
documentado el efecto positivo del dentfrico con tri-
closn en el mantenimiento a largo plazo de los pa-
cientes con gingivitis o periodontitis.
La irrigacin diaria con irrigadores elctricos con o
sin agentes antimicrobianos tambin es til para dis-
minuir la inflamacin asociada a la gingivitis y perio-
dontitis. No se esperan cambios clnicamente signifi-
cativos en profundidad de sondaje y nivel de insercin
slo con irrigacin. Sin embargo, trabajos recientes in-
dicaran que, cuando la irrigacin diaria con agua se
aade a los procedimientos habituales de cuidados
de la profundidad de sondaje, el sangrado al sonda-
je y el ndice gingival. Tambin aparece una reduccin
significativa de los niveles de citocinas (interleuci-
na-1 y prostaglandina E2), que estn asociadas a los
cambios destructivos en los tejidos inflamados y a la
reabsorcin sea (21).
Si la aplicacin de la terapia antimicrobiana por
parte de los pacientes es insuficiente para prevenir,
detener o hacer revertir la progresin de la enferme-
dad, entonces se debe considerar la aplicacin profe-
sional de agentes antimicrobianos, incluyendo pro-
ductos de liberacin local sostenida de frmacos. Otros
agentes farmacolgicos de base ms amplia pueden
estar indicados cuando hay mltiples sitios afectados.
Tales agentes incluyen antibiticos sistmicos o fr-
macos reguladores del husped utilizados en conjun-
cin con el desbridamiento periodontal.
Los tipos ms agresivos de periodontitis juvenil o
periodontitis del adulto grave de progresin rpida
suelen requerir una combinacin de intervencin qui-
rrgica y antibiticos sistmicos, y por lo general no
se controlan adecuadamente slo con el tratamiento
no quirrgico antiinfeccioso.
Hay que destacar, sin embargo, que hasta el mo-
mento ningn producto o sistema para el cuidado
oral realizado por el mismo paciente consigue, a largo
plazo, controlar o eliminar completamente la placa
patgena asociada con las enfermedades periodon-
tales. Los cuidados personales diarios y visitas de
mantenimiento frecuentes son an de la mayor im-
portancia para conseguir el xito a largo plazo. El tra-
tamiento no quirrgico sigue siendo la piedra angu-
lar del tratamiento periodontal. La atencin a los
detalles, la colaboracin del paciente, y la seleccin
 Tratamiento periodontal no quirrgico

apropiada de los agentes antimicrobianos comple-

mentarios para el control continuo de la placa son
importantes elementos para conseguir buenos re-
sultados a largo plazo. La reevaluacin frecuente y el
control cuidadoso permiten al profesional intervenir
precozmente en la evolucin de la enfermedad, para
subvertir o detener la progresin de la enfermedad
periodontal mediante un meticuloso tratamiento an-
tiinfeccioso no quirrgico.

Periodontology 2000, Vol. 25, 2001, 77-88

Bibliografa

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