Borang Portofolio Kasus Bedah

Nama Peserta : dr. Eka Kumala Sari

Nama Wahana : RSUD Z.A Pagar Alam, Kab. Way Kanan

Topik : Appendisitis Akut

Tanggal (kasus) : No. RM :
Nama Pasien : Nama Pendamping :
- dr. Frida
Tanggal Presentasi : -
- dr. Yus Winarti
Tempat Presentasi :

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Laki-laki, 19 tahun, nyeri perut kanan bawah

Tujuan: Membahas mengenai diagnosis dan penatalaksanaan kasus appendisitis akut

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

1
Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
Nomor Registrasi:
Data pasien: Nama: Sdr. N / 19 th / BB 60 kg / TB 160 cm

Nama klinik: Terdaftar sejak: 18 September 2016

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/GambaranKlinis :
- Diagnosis :
Appendisitis akut
- Gambaran Klinis :
Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri awalnya dirasakan di ulu hati kemudian menjalar
ke perut kanan bawah. Pasien juga mengeluh demam tinggi sejak 2 hari ini, mual (+) , Muntah (+) sebanyak 2 kali warna kuning berisi
makanan, BAB dan BAK normal. Makan/minum mau.
- KU: tampak sakit sedang, GCS: E4V5M6, Nadi: 110x/m kuat regular, TD: 120/70, Tax: 38,8 OC, RR: 24x/m
- K/L : Anemi (-), Ikterik (-), Cyanosis (-) Pembesaran KGB coli (-)
Thorax : Cor/ S1 S2 tunggal, M (-), G (-), batas jantung kanan dan kiri dbn. Pulmo : Vesikular, Rh (-), Wh (-)
Abdomen : BU (+) normal, hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan dan nyeri lepas di titik McBurney, defans muscular (-), Rovsing sign (+),
Obturator sign (+), Psoas sign (+).
Pada pemeriksaan rectal toucher ditemukan nyeri tekan pada arah jam 9 dan jam 11.
Ekstremitas : Akral dingin, CRT < 2, edema (-)

2
- Hasil pemeriksaan penunjang :
DL : Hb: 12,7 g/dl/, Ht: 37%, Leukosit: 14.100/uL/, Trombosit: 312.000/uL Diff count : Gr / Lym / Mo 87% / 8% / 3,7 %
- Hasil Foto X Ray BOF dan LLD :
Tidak didapatkan gambaran udara bebas ekstra luminal
- ALVARADO Score : 9

2. Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat HT (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat MRS sebelumnya (-)

3.- Riwayat
Riwayat alergi (-) :
pengobatan
- Belum sempat di obati, pasien langsung masuk ke IGD RSUD.

4. Riwayat keluarga :

- Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.

5. Riwayat pekerjaan :

- Pasien kuliah di salah satu perguruan tinggi swasta di Surabaya

6. Riwayat kebiasaan :

- Pasien sering telat makan, 1-2 kali per hari

3
 Daftar Pustaka:
1. De Jong, Wim. 2004. Apendisitis Akut, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi II. Hal 640- 645. Jakarta: EGC.
2. Mansjoer, Arif dkk. 2000. Apendisitis, dalam Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid II. Hal 307-313. Jakarta: Media Aesculapius.
3. Rudi Ali Arsyad. 2006. Pemakaian Sistem Skor dalam Menegakkan Diagnosis Apendisitis Akut pada Anak Usia 6-14 Tahun di Bagian Bedah
Anak RS. DR. Sardjito Tahun 2004-2006. Diunduh dari http://arc.ugm.ac.id
4.

Hasil Pembelajaran:

1. Definisi appendisitis akut

2. Diagnosis appendisitis akut
3. Tatalaksana appendisitis akut

4
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subjektif :
Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri awalnya dirasakan di ulu hati kemudian menjalar ke perut
kanan bawah. Pasien juga mengeluh demam tinggi sejak 2 hari ini, mual (+) , Muntah (+) sebanyak 2 kali warna kuning berisi makanan, BAB dan BAK
normal. Makan/minum mau.

2. Objektif :
KU: tampak sakit sedang, GCS: E4V5M6, Nadi: 110x/m kuat regular, TD: 120/70, Tax: 38,8 OC, RR: 24x/m
K/L : Anemi (-), Ikterik (-), Cyanosis (-) Pembesaran KGB coli (-)
Thorax : Cor/ S1 S2 tunggal, M (-), G (-), batas jantung kanan dan kiri dbn. Pulmo : Vesikular, Rh (-), Wh (-)
Abdomen : BU (+) normal, hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan dan nyeri lepas di titik McBurney, defans muscular (-), Rovsing sign (+), Obturator
sign (+), Psoas sign (+).
Pada pemeriksaan rectal toucher ditemukan nyeri tekan pada arah jam 9 dan jam 11.
Ekstremitas : Akral dingin, CRT < 2, edema (-)

3. Assessment
Colic Abdomen e.c susp Appendisitis Akut

Definisi
Appendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks vermiformis, penyebab sumbatan lumen yang paling sering adalah fecolit,
diikuti hiperplasia jaringan limfoid submukosa yang dikenal dengan gut associate limphoid tissue (GALT), tumor, parasit usus atau benda asing seperti biji
buah-buahan atau bubur barium dari pemeriksaan radiologi sebelumnya. Faktor lain yang sangat berperan dalam perjalanan penyakit appendisitis akut

5
adalah kuman dalam lumen appendiks. Kuman yang ada dalam lumen apendiks sama dengan kuman yang ada di dalam kolon, seperti kuman E.coli,
Klebsiella, Pseudomonas, Peptostrepcoccus, dll.
Setelah terjadi obstruksi lumen, appendiks akan menyerupai suatu kantong tertutup yang disebut closed loop, di dalam lumen akan terjadi
penumpukan sekret appendiks dan pada saat bersamaan terjadi perkembangbiakan kuman-kuman dalam lumen, yang mengakibatkan terjadinya reaksi
peradangan dan distensi appendiks. Distensi ini mengakibatkan bendungan aliran limfe, aliran vena dan arteri, yang pada akhir proses peradangan ini akan
mengenai seluruh dinding appendiks.

Patogenesis
Pada tahap awal terjadinya reaksi peradangan appendiks, yang mengalami iritasi baru mukosa dari appendiks sehingga pada saat ini keluhan nyeri
semata hanya akibat distensi dari appendiks atau akibat kontraksi otot polos appendiks dalam usaha menghilangkan sumbatan lumen tadi. Secara patologi
stadium ini disebut stadium kataral atau akut fokal. Jika reaksi peradangan telah sampai ke serosa disertai adanya proses supuratif akibat ekspansi kuman
ke dinding disebut appendisitis supurativa. Stadium selanjutnya bila telah terdapat daerah yang mengalami gangren makan disebut appendisitis akut
stadium gangrenosa, yang jika tidak dilakukan pertolongan akan menjadi appendisitis perforasi.
Perjalanan penyakit appendisitis akut bisa terhenti pada stadium akut fokal, namun mukosa yang telah mengalami iritasi akan menyisakan jaringan
parut dalam proses penyembuhannya, sehingga hal ini akan mengakibatkan keluhan nyeri sekitar pusar berulang, secara patologi stadium ini disebut
appendisitis kronis. Pada stadium supuratif gangrenosa atau mikroperforasi akibat adanya daya tahan tubuh yang baik yang salah satu tandanya adanya
proses pendindingan dari appendiks yang meradang oleh omentum (walling off) makan akan terbentuk suatu infiltrasi di kanan bawah yang disebut
appendisitis infiltrat.

Manifestasi Klinis
Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik
yang dirasakan di daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks dan usus halus mempunyai persarafan
yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal. Secara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan

6
terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah
terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.
Hampir tujuh puluh lima persen penderita disertai dengan vomitus akibat aktivasi N.vagus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan
vomitus hanya sekali atau dua kali. Penderita apendisitis juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa penderita mengalami diare,
hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks pelvikal yang merangsang daerah rektum. Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu
antara 37,50 38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.

Pemeriksaan Fisik
Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney. Nyeri lepas muncul karena rangsangan peritoneum, sementara
rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-
tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney. Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan
palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. Dengan pemeriksaan Rectal Toucher akan ditemukan nyeri tekan pada arah jam11. Pemeriksaan uji
psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks. Rigiditas psoas dapat ditemukan bila appendiks
letak retrocaecal, terutama bila appendiks melekat pada otot psoas.
Pemeriksaan jumlah leukosit membantu menegakkan diagnosis apendisitis akut. Pada kebannyakan kasus terdapat leukositosis, terlebih pada kasus
dengan komplikasi.

Diagnosis
Skor Alvarado
Semua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado dan diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: skor <6 dan >6. Selanjutnya
dilakukan Appendectomy, setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan Appendix dan hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu:
radang akut dan bukan radang akut.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien pada kasus ini, dapat dilakukan penilaian Alvarado score:
Migration of pain : 1
Anorexia :-
Nausea/vomiting : 1

7
 RLQ tenderness :2
Rebound :1
Elevated Tax :1
Leukocytosis :2
Left shift :1
Total points :9
Dari penilaian Alvarado score dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien ini kemungkinan besar menderita Appendisitis akut.

4. Plan
Pengobatan:
- IVFD RL 20 tpm
- Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Inj Ranitidin 2x1 amp IV
- Pro USG Konfirmasi
- Konsul dokter Spesialis Bedah

Penatalaksanaan
Bila diagnosis appendisitis telah ditegakkan, maka tindakan yang paling tepat adalah appendektomi dan merupakan pilihan terbaik. Penundaan
tindakan bedah sambil pemberian antibiotik dapat mengakibatkan abses dan perforasi. Pada appendisitis yang diagnosisnya tidak jelas sebaiknya dilakukan
observasi, maka dianjurkan melakukan pemeriksaan laboratorium dan ultrasonografi
Penatalaksanaan pasien yang dicurigai Appendicitis :
- Puasakan
- Berikan analgetik dan antiemetik jika diperlukan untuk mengurangi gejala (penelitian menunjukkan bahwa pemberian analgetik tidak akan
menyamarkan gejala saat pemeriksaan fisik)
- Pertimbangkan KET terutama pada wanita usia reproduksi
- Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang membutuhkan Laparotomy
- Perawatan appendicitis tanpa operasi
Penelitian menunjukkan pemberian antibiotika intravena dapat berguna untuk Appendicitis acuta bagi mereka yang sulit mendapat intervensi operasi
(misalnya untuk pekerja di laut lepas), atau bagi mereka yang memilki resiko tinggi untuk dilakukan operasi :
- Rujuk ke dokter spesialis bedah

8
 - Antibiotika preoperative
Pemberian antibiotika preoperative efektif untuk menurunkan terjadinya infeksi post operasi. Diberikan antibiotika broadspectrum dan juga untuk gram
negative dan anaerob. Antibiotika preoperative diberikan dengan order dari ahli bedah. Antibiotik profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai.
Biasanya digunakan antibiotik kombinasi, seperti Cefotaxime dan Clindamycin, atau Cefepime dan Metronidazole. Kombinasi ini dipilih karena frekuensi
bakteri yang terlibat, termasuk Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Streptococcus viridans, Klebsiella, dan Bacteroides.

Prognosis
Kematian dari appendisitis di Amerika Serikat telah terus menurun dari tingkat 9,9 per 100.000 pada tahun 1939, dengan 0,2 per 100.000 pada 1986.
Diantara faktor-faktor yang bertanggung jawab adalah kemajuan dalam anestesi, antibiotik, cairan intravena, dan produk darah. Faktor utama dalam kematian
adalah apakah pecah terjadi pengobatan sebelum bedah dan usia pasien. Angka kematian keseluruhan untuk anestesi umum adalah 0,06%. Angka kematian
keseluruhan dalam apendisitis akut pecah adalah sekitar 3%-peningkatan 50 kali lipat. Tingkat kematian appendisitis perforasi pada orang tua adalah sekitar
15% peningkatan lima kali lipat dari tingkat keseluruhan

Pendidikan:
Kepada pasien dan keluarganya dijelaskan penyebab timbulnya penyakit yang dideritanya dan menjelaskan tindakan yang seharusnya diambil jika anggota keluarga
yang lain mengalami gejala-gejala awal appendisitis akut.

Konsultasi:
- Kontrol post-operasi : tiga hari setelah pulang dari rumah sakit, dan jika diperlukan kunjungan lagi tiga hari berikutnya.
- Nasihat setiap kali kunjungan dengan harapan meningkatkan kualitas hidup pasien